HemostasiaDiciembre 2009

Hospital Angeles del PedregalCurso de Medicina Interna

Dr. Edurdo BoninDr. Rafael Hurtado

Dr. Bernardo Lanza ReynoldsMIP Francisco Garzón G.

Etimologia:

◦ Haima = Sangre

◦ Stasis = Detener

Proceso de formación de la barrera contra la pérdida de sangre y limitación del sitio lesionado

Definición

Definición Fase Vascular

Fase Plaquetaria◦ Hemostasia Primaria

Tapón hemostático primario (Plaquetas)

Fase Plasmática◦ Hemostasia Secundaria

Tapón hemostático secundario (Fibrina)

Fibrinólisis

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Fase Vascular

Estructura◦ Luz central .- Flujo sanguíneo◦ Cels. Endoteliales.- Capa simple (arteriolas, GAP)

Glucocalix.- Mucopolisacaridos Subendotelio

◦ Venas.- Tejido elástico◦ Arterias.- Células musculares lisas

Vasos sanguíneos

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos

http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/15-2.jpg

Funciones: Constricción.- Inicio inmediato, corta

duración◦ Mecanismo desconocido

(Neurogénico, serotonina, tromboxano A2, endotelina)

Vasodilatación.- Cels. Endoteliales producen PGI2 “Prostaciclina”, mecanismo contrarregulador en arteriolas (enrojecimiento) y en vénulas (edema)

Vasos sanguíneos

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Las cels. Endoteliales secretan diversas sustancias, hemostáticas y no hemostáticas, algunos ejemplos:

Vasos sanguíneos

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Hemostáticas.- Sulfato de heparina, PGI2, tPA, Endotelina, Factor de Von Willebrand, tromboplastina tisular

◦ No Hemostáticas.- Elastina, fibronectina, laminina, vitronectina

La exposición de los tejidos subendoteliales durante la lesión, activa diversos procesos en las plaquetas y proteínas de la coagulación.

Vasos sanguíneos

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos Antitrombótica:

◦ Poseen cargas negativas de superficie que repelen a las plaquetas y, por lo tanto, inhibe la agregación plaquetaria.

◦ Además, el endotelio tiene actividad ADPasa y secreta antitrombina 3.

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Antiagregante : ◦ Prostaciclina o prostaglandina I2 y el Óxido Nítrico

(NO). Profibrinolítica:

◦ Por medio de t-PA (activador tisular de plasminogeno).

Vasos sanguíneos

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Subendotelio

Tiene componentes que estimulan la agregación plaquetaria (protrombótica) por interacción con receptores al colágeno, factor tisular ( ó factor III), GAG, etc.

Vasos sanguíneos

Fase Plaquetaria

Desarrollo

Plaquetas

4 etapas

◦ Megacarioblasto

◦ Promegacariocito

◦ Megacariocito

◦ Megacariocito maduro

Plaquetas

Estructura◦ Forma de disco con superficie lisa y tubulos

profundos (semejante a esponja)◦ 4 zonas.- Periférica, Estructural, Organelos y

Sistema de membranas

Plaquetas

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Zona Periférica◦ Membrana citoplasmática◦ Externa: glucocálix (factores de coagulación V,

VIII y fibrinógeno)◦ Glucoproteínas

Ib (Receptor FVW) (adhesión plaq. Por trombina y ristocetina)

IIb-IIIa.- Receptor para fibrinógeno y adhesinas, este complejo aparece cuando se activa la plaqueta

Estructura de las plaquetas

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Zona Estructural

◦ Microtúbulos y proteínas, dar forma a la plaqueta Microtúbulos:

tubulina, 8 a 24 fascículos alrededor

Proteínas: Actina, relación en M. Liso 7:1, en Plaq.100:1

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Zona de Organelos◦ Cuerpos densos: ADP (Act. Plaq.) ATP, nucleótidos,

fosfatos inorganicos, Calcio y serotonina

◦ Gránulos Alfa: 2 Gpos: Prot. Hemostáticas: Fibrinógeno, factor V, vWf, PAI1,

Alfa 2 Antitripsina

Prot. No Hemostáticas: Quimiotaxis y agragacion plaquetaria (tromboglobulina, factor de crecimiento derivado deplaquetas, etc.)

◦ Gránulos lisosómicos.- Hidrólisis

Estructura de las plaquetas

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Sistema de Membranas

◦ Sistema canalicular abierto conectado a la superficie, rodea los túbulos y es remanente del megacariocito

◦ Sistema de tubular denso, se origina en el RE y su función es almacenar calcio, estos no se comunican con la superficie

◦ Se unen y forman los complejos de membrana

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Tapón hemostático primario◦ Adhesión de las plaquetas

Contacto con el subendotelio: fibras de colagena, vWf (subendotelio y gránulos alfa) y glucoproteína Ib de la plaq (deficiencia = Enf. Bernard Soulier).

◦ Activación Bioquímica: secreción de gránulos y aumento de Ca

Intracelular Forma: El Ca alcanza el umbral y se forman los

pseudópodos Receptores: activación del receptor GP IIb/III a (enlace a

fibrinógeno) Orientación de fosfolípidos en la membrana

Funciones de las plaquetas

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Funciones de las plaquetas◦ Agregación:

Por contacto, ADP y exposición de sitios de unión de GP IIb/IIIa

◦ Secreción Contenido de los gránulos

Hemostasia secundaria◦ Actividad procoagulante:

Capa de fosfolípidos, sitios de enlace, se conoce como factor 3 de las plaquetas

◦ Retracción del coagulo

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estudios de laboratorio Conteo de plaquetas

◦ Manuales, Automáticos◦ 130-400 * 10^3

Tiempo de sangrado◦ Valora la hemostasia

primaria “in vivo”◦ Incisión y se mide el

tiempo que tarda en detenerse

◦ 1-3 min

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Agregación plaquetaria◦ Valoracion “in vitro” de la función◦ Agregación frente a ciertos agonistas◦ ADP, Adrenalina, Colágeno, Ristocetina

Se analiza con espectofotómetro y se interpretan las curvas

Estudios de laboratorio

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Fase Plasmática

Origen◦ La mayoría de los factores de la coagulación se

sintetizan en el hígado◦ Se cree que el factor de Von Willenbrand se

sintetiza en las cels. Endoteliales y megacariocitos

Factores de la coagulación

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Grupos◦ Protrombina: II, VII, IX, X (Dependientes de la

vitamina K)◦ Fibrinógeno: I, V, VIII, XIII, se consumen durante la

coagulacion, no se encuentran presentes en el plasma

◦ Grupo de contacto: IX, XII, cininógenos de alto peso molecular (Activación de la vía intrínseca)

Factores de la coagulación

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Cascada de la coagulación

Control◦ Depuración hepática.- Se retiran los factores act.◦ Inhibición por retroalimentación◦ Inhibidores bioquímicos

Antitrombina III Cofactor 2 de la heparina Inhibidor de la vía del factor tisular Prot C y S Alfa 2 Macroglobulina

Cascada de la coagulación

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Video

Cascada de la coagulación

Fibrinólisis

Plasminogeno◦ Beta globulina, sintetizada en el hígado, se

adsorbe en grandes cantidades en la masa de fibrina

Plasmina◦ Enzima que se forma a partir del plasminogeno

mediante la acción de varios activadores, puede digerir al factor V y VII, asi como a la fibrina y al fibrinógeno

Sistema fibrinolítico

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Activadores:◦ Intrínsecos: Factor XIIa, precalicreína◦ Extrínsecos: Activador tisular del plasminogeno (t-

PA), activadores del plasminogeno similares a urocinasa (u-PA)

◦ Exógeno: Estreptocinasa

Digestión de la fibrina◦ La plasmina es encargada de la degradación

asimétrica y progresiva de la fibrina, se liberan fragmentos que interrumpen la nueva formación de la misma

Sistema fibrinolítico

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Inhibición de la coagulación:◦ Union e inactivación de plasmina y plasminogeno

Alfa 2 Antiplasmina Alfa 2 Macroglobulina

◦ Inhibidor del Activador del plasminogeno(IAP)1, 2 y 3 IAP 1.- inhibe t-PA (granulos alfa de plaq.) IAP 2.- inhibe t-PA y u-PA (menos efectivo, placenta) IAP 3.- inhibe u-PA

◦ Otros.- ATIII, Alfa 1 antitripsina, etc.

Sistema fibrinolítico

Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el tiempo de Quick).◦ Mide la actividad en la coagulación extrínseca y

sirve para el control de la anticoagulación oral, ya que el primer factor que se agota al actuar los anticoagulantes orales es el factor VII.

Laboratorios

Laboratorios Tiempo de

tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina-kaolin). ◦ Mide la actividad de la

coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina.

Tiempo de trombina.◦ Mide la actividad del

fibrinógeno.

¿Dudas?

“ Erase una vez la vida de las plaquetas”

¡Gracias!Diciembre 2009

Hospital Angeles del PedregalCurso de Medicina Interna

MIP Francisco Garzón G.