Post on 29-Dec-2015
Definición:• Herida:
– Solución de continuidad en un tejido. Ya sea causada por traumatismo o intervención quirúrgica.
• Cicatrización:
– Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo, fibrosis o por regeneración de los propios tejidos afectados.
– Proceso curativo y de reparación de una herida que da como resultado una cicatriz.
Importancia:
• Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano.
• Existen en todo acto quirúrgico.• Frecuente consulta de emergencia.• Cosmética.• Funcional. • Evitar complicaciones.
Delimitación del tema:• Definición.• Importancia.• Reseña histológica.• Fuerzas de tensión en los tejidos.• Respuesta del tejido a la lesión y su
FSP. • Objetivo del cirujano.• Clasificación de heridas.• Factores que influyen en la cicatrización.• Tipos de cicatrización.• Complicaciones.
Reseña histológica
• LA PIEL:• Está formada por tres capas: • epidermis • dermis • tejido celular subcutáneo.
Fuerza del tejido
• Tejido: • grupo o capa de células con
grado de especialización similar.
• Los diferentes tejidos del cuerpo tienen diferentes características.
• Fuerza de tensión. (carga x área)
• Fuerza de ruptura. (carga , que produce una herida)
• A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogenética que cicatrizan por regeneración, en el hombre la cicatrización se lleva a cabo mediante una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: Inflamación, Epitelización, Granulación y Fibroplasia
Respuesta del tejido a la lesión. – Respuesta inflamatoria.
– Fase proliferativa.– Angiogénesis– Fibroplastia.– Contracción de la herida.
– Remodelación.
Fase inflamatoria• 1 a 5 días.• Aflujo de célular.• Fibroblastos, leucocitos.• Extravasación de células sanguíneas.• Liberación de citoquinas y mediadores
(IL1,2 6; TGF beta, etc).
• Secreción de factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):
– Mitogénesis.– Quimiotaxis.
• Activación de la cascada de coagulación.
Fase inflamatoria.• Formación de coágulo de fibrina.
• Plaquetas:– Activación, adhesión y
agregación .– Liberación de fibrinogeno,
fibronectina y F. WV, ADP, Txa2,etc.
– Formación de tapón plaquetario.
– Uso de AAS y la trombocitopenia altera estos procesos.
Fase inflamatoria.
• Aflujo de leucocitos.• Rol principal de los neutrófilos.(pocos días)
• La contaminación prolonga su presencia.
• Neutropenia= prolongación de cicatrización.
• Monocitos, macrófagos:• Secreción de factores de crecimiento.• Fagocitosis.• Inducción a la Angiogénesis.• Formación de tejido de granulación.
Fase proliferativa.
• 5 a 14 días.• Reepitelización.• Angiogénesis.• Fibroplastia.• Contracción de la herida.
Reepitelización• Existe en los epitelios.• Migraciones celulares.• Colágeno tipo 3 y 4. • laminina.• Rol de los fibroblastos.• Rol de factores de
crecimiento.(TGF b).• En vez de reepitelización,
se puede producir fibrosis, cuando existe excesiva producción del colágeno.
Angiogénesis
• Proceso de neovascularización.• Migración de células endoteliales. • Múltiples factores de crecimiento y
quimiotacticos.• TGF α y β, VEGF, PDGF.• Proliferación de nuevos vasos.• Aumento del aporte de oxígeno y
nutrientes.• Hipoxia:
– estímulo para síntesis de colágeno.
– TGF B.
Fibroplastia• Formación de tejido de granulación.
• Constituido por vasos neoformados y fibroblastos.
• Formación de una matriz de fibronectina (soporte).
• Rol principal del fibroblasto:• Producción de colágeno.• Secreción de sustancias de la matriz.• Contracción de la herida (transformación a
miofibroblastos)..
• Anoxia y falta de vit c, altera la síntesis de colágeno y formación de la matriz.
Contracción de la herida• Depósito de suficiente colágena para poder resistir la tensión normal.
• Existen fuerzas contráctiles en el tejido de cicatrización.• Proteínas contráctiles de los miofibroblastos.• Se alinean siguiendo las líneas de tensión.
• Duración de esta fase varia según el tejido (a partir de los 14 días).
• Rol de la Fibronectina y el colágeno.
• Su magnitud, depende del numero de fibras de colágeno y del tamaño de la herida.
Contracción de la herida• En esta fase el tamaño de la herida puede disminuir hasta en un
40%.
• En algunas heridas, por su extensión o su localización anatómica, la contractura cicatrizal no es deseable.
Se evita colocando injertos (de piel), o con técnicas quirúrgicas adecuadas para evitar la pérdida de función del tejido (estenosis).
Fase de modelado
• Degradación de sustancias en exceso de la matriz.
• Cambios en la matriz del tejido.• La cantidad de fibras de colágeno
llegan a su máximo (3sem).• Al mes de la injuria la resistencia del
tejido es de un 40%.• Su máximo de recuperación : 70 al
90% aprox. dependiendo del tejido.(resistencia del tejido).
Fase de modelado
• El colágeno tipo 3 es substituido por el tipo 1.– Colagenasas– Duración de 1 año o mas.
• Cambios en la orientación de las fibras de la cicatriz.
• Quedando paralelas a las líneas de tensión.
• Disminuyen las moléculas de agua y glicosaminoglucanos.
• Todas las colagenasas necesitan del ion calcio para funcionar.
Rol del macrófago en la cicatrización.
Objetivo del cirujano Mantener los tejidos lesionados en aposición. Utilización medios mecánicos de ser necesario. Selección de materiales adecuados. Decidir si cerrar o dejar abierta una herida. Evitar complicaciones.
• Ya sea en una cirugía electiva o en un procedimiento de urgencia, el objetivo es el mismo:
Cerrar la herida.
Tipos de heridas
• Heridas limpias(75%).• Heridas limpias-contaminadas.• Heridas contaminadas.• Heridas sucias e infectadas.
Heridas limpias
• 75%• En general electivas.• No tiene propensión a infectarse.• Se cierran por unión primaria.• Técnica aséptica.• No se deja drenaje.• No se llega a cavidad orofaríngea,
tractos respiratorio, digestivo, genitourinario.
Heridas limpias contaminadas
• En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos.
• Riesgo de infección.
• Apendicectomía , cirugías vaginales .
• Tracto orofaríngeo, respiratorio, digestivo, genitourinario o biliar ,etc.
Heridas contaminadas
• Heridas traumáticas.• Laceraciones.• Fracturas expuestas.• Heridas penetrantes.• Existe salida de contenido ,de algún
tracto: gastrointestinal, biliar, genitourinario (orina).
Heridas sucias e infectadas• Son heridas muy contaminadas o infectadas por
traumatismos, cirugías o lesiones previas. • Vísceras perforadas.• Abscesos.• Heridas traumáticas, con tejidos desvitalizados, o
material extraño.• Una herida contaminada se puede infectar en menos de
6 horas.
Factores que influyen en la cicatrización de las heridas• Edad del paciente.• Obesidad.• Estado nutricional del paciente.• Deshidratación y trastornos electrolíticos.• Aporte sanguíneo al sitio de la herida.• Respuesta inmunológica del paciente.
Factores que influyen en la cicatrización de las heridas• Presencia de enfermedades crónicas.• Presencia de neoplasias .• Presencia de infecciones localizadas.• Corticosteroides.• Inmunosupresores. • Quimioterapia, radioterapia• Uso de determinadas hormonas.
Principios quirúrgicos
• Mantener técnica aséptica y estéril para prevenir la infección.
• Manipular con suavidad los tejidos favorece una cicatrización mas rápida.
• Mantener una buena hemostasia, para evitar hematomas.
• Mantener los tejidos húmedos.
Principios quirúrgicos
• Eliminación de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños.
• Utilizar material de sutura que produzca menos injuria y menor reacción tisular en el tejido.
• Eliminación del espacio muerto en la herida.• Cierre con suficiente tensión.• Inmovilización de la herida (reposo).
Tipos de cicatrización
Tipos de cicatrización
Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida, • Hemostasis, • Afrontamiento correcto de sus bordes, • Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
Tipos de cicatrización
• Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.
Tipos de cicatrización
• Cicatrización por Tercera Intención. Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Tipos de cicatrización
• Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de
injertos cutáneos.
Manejo inicial de una herida
• Todo depende de la herida, • Detener la hemorragia • Lavar muy bien el sitio de la lesión con SF y
jabón. • Aplicar un antiséptico local, tipo ISODINE o tipo
clorhexidina. • Jamás se debe aplicar alcohol.
Cuándo se debe suturar o dejar abierta una herida?
Suturar: • Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se
encuentre en condiciones asépticas .
• Dejar abierta : Cuando se encuentra algún tipo de contaminación.
Cuando existe una gran brecha.
Como es una curación ideal de la herida?
• Técnica aséptica estricta• Remover el tejido muerto.• NO USAR CITOLITICOS
( OH - YODO).• Curaciones periódicas.
Complicaciones
• Formación deficiente de cicatriz• Formación excesiva de componentes de la
reparación• Aparición de contracturas.
Complicaciones
• Formación insuficiente de tejido de granulación:– 2 complicaciones:– Dehiscencia de la herida
(por aumento de la tensión).– Ulceración
( falta de vascularización).
Complicaciones
• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:
• Queloides o cicatrices hipertróficas.– Por acumulo excesivo de colágeno.– Predisposición individual.– Mas frecuente en la raza negra.
– Los mecanismos no están bien aclarados.
Complicaciones
• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:
• Granulación exuberante:– Formación excesiva de tejido de
granulación.– Impide reepitelización.
Complicaciones
• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:
• Desmoides o fibromatosis agresivas:• Proliferación exuberante de fibroblastos
y de tejido conjuntivo.
Complicaciones
• Contractura:• Es una retracción exagerada de la herida y los tejidos
circundantes.• Dan compromiso funcional y estético.
• Frecuente en :– palmas de manos ,– planta de pie, – región anterior del tórax.– Quemaduras graves.
Complicaciones• Infección:
– Complicación severa.– No cerrar una herida contaminada.– Origen bacteriano mixto, en gral.– Se debe realizar cultivos.– Debridamiento e higiene de la herida.– Tratamiento antibiótico adecuado
• Infección.
• 1. Cavidad cerrada. • 2. Agente infeccioso. • 3. Huésped susceptible.
• El tratamiento debe ser dirigido al agente, según contexto de la herida.
• Bibliografía:• Patología funcional y estructural, Robbins.
• Cirugía general, Sabiston.
• Cirugía, Michans.
• Procedimientos quirúrgicos de Marfan.
• Manual de cierre de heridas de Ethicon.
• Sciencephoto library.
• Muchas gracias