HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICASéptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

Juan José Orozco GutiérrezCardiologo INC “Ignacio Chávez”Residente de Cardiologia Intervencionista HCS PEMEX PICACHO

Determinantes de la presión arterial

Presión arterial

Volumen circulante

Gasto cardiaco

Resistencias

periféricas

Determina sistólica

Determina diastólica

Clasificación de la Tensión Arterial

CLASIFICACIÓN DE PRESION ARTERIAL

PAS mmHg

PADmmHg

Normal < 120 y <80

Prehipertensión 120-139 o 80-89

Estadio 1Hipertensión

140-159 o 90-99

Estadio 2Hipertensión

>160 o >100

Clasificación de la Tensión Arterial

Optima Sistólica < 120 mmHg / diastólica < 80 mmHg

Normal Sistólica 120-129 mmHg / diastólica 80-84 mmHg

Normal elevada Sistólica 130-139 mmHg / diastólica 85-89 mmHg

Hipertensión Grado 1: sistólica 140-159 mmHg / diastólica 90-99 mmHg Grado 2: sistólica 160-179 mmHg / diastólica 100-109 mmHg Grado 3: sistólica >180 mmHg / diastólica >110 mmHg Hipertensión sistólica pura: > ó = a 140 mmHg

European Societies on Hypertension and Cardiology. 2007.

Diagnóstico

Se diagnostica cuando:

2 tomas, con 5 minutos de diferencia, en consultorio por arriba de 140/90 mmHg

1 Emergencia hipertensiva▪ No secundaria a EVC isquémico

1 Urgencia hipertensiva mayor de 220/125 mmHg

Diagnóstico – Estudios adicionales

Hematocrito

Examen general de orina

Química sanguínea

Electrolitos séricos

Filtración glomerular

Perfil de lípidos

Electrocardiograma

Ecocardiograma Hipertrofia

ventricular

Hipertensión Esencial (primaria) Más común en adultos, hombres de raza negra e

hispanos

Por aumento de la actividad simpaticomimética, con aumento de la respuesta beta adrenérgica.

Hay aumento de la actividad de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoides.

Influencia genética Mayor sensibilidad al Na y a la angiotensina II

Estilo de vida Tabaquismo, alcoholismo, anticonceptivos,

obesidad, dieta rica en Na, Ca, K.

Reducción del riesgo global, corrigiendo todos los factores de riesgo presentes

Inducir cambios en el estilo de vida

Asegurar el apego al tratamiento

Elección de los fármacos / combinaciones

Aumentar las tasas de conocimiento, tratamiento y control

Supervisar todo el proceso

Estrategias antihipertensivas

Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Fármaco (s) para las situaciones específicas

Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o contraindicaciones

específicas

Modificación del estilo de vida

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg)

Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones

(generalmente diuréticos tiazídicos y

IECA, o ARA, o BB, o CCB)

Hipertensión grado 1

(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg). Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar

IECA, ARA, BB, CCB, o combinación

Sin indicaciones o contraindicaciones

específicas

No se consiguen los objetivosde presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en

hipertensión.

Evidencias del efecto de la pérdida ponderal

La PA 1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido

La pérdida de 10 kg de peso se asocia a: 20-25% de la mortalidad

total

50% de riesgo de desarrollar diabetes

30% de la concentración de TG

10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD

Evidencias del efecto del ejercicio en la HAS

Los efectos fisiológicos del ejercicio dinámico: Mejoría de la función

cardiaca

Disminución crónica de la PAS y PAD

Modulación de la respuesta adrenérgica

Mejoría de la resistencia a la insulina

Hipertensión arterial sistémica

Modificación Recomendación

Reducción aproximada de la presión en

mmHg

Reducción de peso

Mantener peso ideal (IMC,18.5 a

24.9 kg/m2)

5 -20 mmHg por cada 10 kg de baja de peso

Dieta especial

Dieta rica en frutas, vegetales, bajas en grasas

saturadas

8 – 14 mmHg

Dieta baja en Na

No más de 100 meq/dia (2.4 gr de Na o 6 gr de

ClNa)

2 – 8 mmHg

Actividad físicaEjercicio aeróbico

regular (30 min/dia)

4 – 9 mmHg

Ingesta de alcohol

moderada

No más de 2 copas/día 2 - 4 mmHg

Tratamiento Farmacológico La reducción de la presión sanguínea es el

mayor determinante en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión

Valorar respuesta al manejo con un fármaco: Inmediata Moderada Sin respuesta

▪ Se asocian dos o mas fármacos

La combinación de tiazidas con IECAS o ARB (bloqueador del receptor de angiotensina II) tiene un efecto sinérgico y controla la presión en un 85% de los pacientes.

Grupos de antihipertensivos

Diuréticos

-bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Calcioantagonistas

Antagonistas de receptores de AT II

Antagonistas alfa 1-adrenérgicos

Agonistas alfa 2- adrenérgicos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOPRIMERA LÍNEA

Diuréticos: Tiazidas

Mecanismo de Acción: Bloquea transportador Na-Cl en Túbulo

Contorneado Distal Bloquea reabsorción de cloro y sodio▪ Hidroclorotiazida: Esidrix®▪ Clortalidona: Higroton®

Efectos secundarios: Hiperkalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia,

hiperuricemia, hiperglicemia, aumento de LDL, hipertrigliceridemia, rash y disfución eréctil

Volumen circulante

Diuréticos

Bloqueadores Beta Adrenérgicos Mecanismo de Acción:

Selectivos: Bloquean la conducción en nodo auriculoventricular resultando en cronotropismo negativo▪ Atenolol▪ Metoprolol

No selectivos: Ocasionan broncocostricción, disminución del estimulo beta sobre las células Beta del páncreas

Gasto cardiaco

Bloqueadores Beta Adrenérgicos

Efectos secundarios: Bradicardia, bloqueo A-V,

broncoespasmo, disfunción eréctil, descontrol glucémico, OCULTAN LOS SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA (Fase neurogénica)

Contraindicados en DM, ancianos y asma

Bloqueadores Beta Adrenérgicos

Metroprolol: Seloken Zok®

Atenolol: Tenormin®

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina

Mecanismo de Acción: Bloquean la conversión de Angiotensina I II Aumentan los niveles de bradicinina en pulmón

Efectos secundarios: Tos, hipotensión, vértigo, IR, hiperkalemia,

angioedema, alteraciones del gusto, rash, raro es la proteinuria, discrasia sanguínea, pancreatitis, Tertatogénicos

Contraindicados en embarazo, HTAS renovascular y nefropatía avanzada (??)

Resistencias

periféricas

De acción corta

De acción intermedia

De acción larga

Captopril Enalapril Ramipril

Lisinopril Quinapril

Benazepril Perindopril

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Captopril: Capotena®

Enalapril: Renitec® Lisinopril: Zestril®Menos

Tos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSEGUNDA LÍNEA

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Mecanismo de Acción: Bloquean receptores de Angiotensina II

en vasos y arteriola eferente

Efectos secundarios: Hiperkalemia, IR, angioedema Contraindicados en embarazo, HTAS

renovascular y nefropatía avanzadaResistenc

ias periférica

s

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Losartan: Cozaar® Candesartan:

Atacand® Telmisartan: Micardis® Idersartan: Araton® Valsartan: Diován®

Calcio antagonistas: Dihidropiridinas

Mecanismo de Acción: Bloqueadores de los Canales Lentos de

Calcio que se encuentran en los vasos sanguíneos

Efectos secundarios: Edema, vértigo, palpitaciones, secreción

nasal, cefalea, hipotensión, taquicardia, molestias GI, aumento de la frecuencia urinaria, deterioro de la clase funcional de la ICC

Resistencias

periféricas

Calcio antagonistas: Dihidropiridinas

-Nifedipino: Adalat® -Amlodipino :Norvas®-Felodipino: Plendil®-Nimodipino: Nimotop®

Antagonistas alfa 1 adrenérgicos

Mecanismo de Acción: Bloquean los receptores Alfa 1-

adrenérgicos en los vasos sanguíneos

Efectos secundarios: Sincope, hipotensión postural, vértigo,

palpitaciones, cefalea, disfunción sexual, efectos anticolinérgicos, incontinencia urinaria

Resistencias

periféricas

Antagonistas alfa 1 adrenérgicos

Prazocin: Minipress®

Agonistas alfa 2 adrenérgicos Mecanismo de Acción:

Falso neurotransmisor en receptores presinápticos centrales

Efectos secundarios: Sedación, sequedad de boca, disfunción

sexual, cefalea, bradiarritmias Dermatitis de contacto con parche de

clonidina Metil dopa puede causar hepatitis, anemia

hemolítica y fiebre

Resistencias

periféricas

Agonistas alfa 2 adrenérgicos

Alfa metildopa: Aldomet® Clonidina: Kataprex®

Hipertensión arterial sistémica

Indicación Medicamento

Falla cardíaca sistólica IECA, Beta bloqueador, diurético, antagonistas de

aldosterona

Post infarto al miocardio IECA, beta bloqueador, antagosnista de aldosterona

Falla renal crónica proteinúrica

IECA y / o bloqueadores de receptores de angiotensina

(ARB)

Riesgo elevado de enfermedad coronaria

Diurético, tal vez IECAS

Diabetes Mellitus (sin proteinuria)

Diurético, tal vez IECAS

Angina pectoris Betabloqueadores, bloqueadores de los canales

de Ca

Fibrilación auricular Betabloqueadores, bloqueadores de los canales

de Ca

Hipertensión arterial sistémica

Indicación Medicamento

Hiperplasia prostática benigna

Alfabloqueadores

Tremor esencial Betabloqueadores

Hipertiroidismo Betabloqueadores

Migraña Betabloqueadores, bloqueadores de los canales

de calcio

Osteoporosis Diuréticos tiazidas

Hipertensión perioperatoria

Betabloqueadores

Síndrome de Reynaud Bloqueadores de los canales de calcio

Hipertensión arterial sistémica

Indicaciones Medicamento

Contraindicaciones

Angioedema Alfa bloqueador

Enfermedad broncoespastica Betabloqueador

Depresión Reserprina

Enfermedad hepática Metildopa

Embarazo IECAS, ARB

Bloqueos AV 2o y 3er gdo. Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio

Condición de riesgo

Diuré-

ticos-B IECA ARA

IICA Esp.

Insuficiencia cardiaca

Post-infarto

Riesgo elevado

Diabetes

Nefropatía crónica

Prevención de EVC recurrente

Indicaciones obligadas de fármacos en la HAS (JNC VII)

Tratamiento combinado

IECA

-bloqueadores

-bloqueadores Calcioantagonistas

Diuréticos

ARA II

Descontinuar la terapia…

Se debe realizar bajando la dosis de los fármacos gradualmente

En pacientes con tendencia a la hipotensión

En pacientes que se controlaron por mejorar dieta y hábitos

JNC 8

Preguntas

1.- ¿En adultos con hipertensión, el inicio de la terapia antihipertensiva a un umbral específico de presión arterial mejora los resultados de salud?

2.- ¿En adultos con hipertensión, el tratamiento farmacológico dirigido a metas específicas mejora los resultados de salud?

3.- ¿Diferentes fármacos y/o clases terapéuticas se diferencian en beneficios comparativos y efectos colaterales en resultados específicos de salud?

RECOMENDACIONES 1.- En la población general de 60 años o más,

iniciar tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg con una meta de PAS <150 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg . (Recomendación fuerte – Grado A)

2.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAD < 90 mm Hg. (Para edades entre 30 a 59 años, recomendación fuerte – grado A; Para edades de 18 a 29 años, Opinión de expertos – Grado E).

3.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).

RECOMENDACIONES

4.- En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).

5.- En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y una meta de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).

6.- En la población general, excepto raza negra, incluidas aquellas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA (Recomendación moderada – Grado B).

RECOMENDACIONES 7.- En la población raza negra, incluidos los diabéticos,

el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC. (Para la población general raza negra: Recomendación Moderada – Grado B; y en aquellos con diabéticos: Recomendación débil – Grado C).

8.- En la población de 18 años o más con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada – Grado B)

9.- El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tiazídico, BCC, IECA o BRA).

JNC 8