Post on 13-Jan-2017
Infecciones cervicales profundas
Gabriel Alejandro Aguilera Aguilera Residente II año, ORL HCUSATutor: Dr. Pedro Blanco
Introducción
Las Infecciones cervicales profundas(ICP):son procesos infecciosos en forma de celulitis o de abscesos que afectan uno o varios de los espacios cervicales, delimitados entre las hojas de fascia cervical. se caracterizan por ser:
Potencialmente mortales por sus complicaciones: Locales: Vía aérea, Necrosis. Proximas: Mediastinitis, Trombosis de yugular interna. Sistémicas: Sépsis, TEP.
Impredecibles en cuanto a su progresión y extensión hacia otros espacios cervicales profundos.
Introducción
Por lo general son infecciones polimicrobianas de origen odontogénico en la población adulta.
Origen faringoamigdalar en población pediátrica.
Otras causas menos frecuentes: Traumatismos Cirugía sobre TADS Patología obstructiva de glándulas salivales Cuerpos extraños
Espacios cervicales
Espacios cervicales
Compartimentos profundos delimitadas por las capas de fascia cervical
En cada espacio se ubican diferentes estructuras anatómicas
Fascia cervical
La fascia es una condensación de tejido conectivo muy resistente que se extiende por todo el cuerpo como una red tridimensional.
Clásicamente dividida en: Fascia cervical superficial Fascia cervical profunda
Fascia cervical
La fascia cervical profunda, es aquella que nos limitará los espacios cervicales profundos con su respectivo contenido.
Se subdivide en 3 capas : FCP Superficial FCP Media FCP Profunda
Capas de la fascia cervical
División anatómica para estudio de espacios
Cuello Suprahioideo: Conjunto de espacios cervicales por sobre el hueso hioides ,que se extiende hasta la base de cráneo.
Cuello Infrahioideo: Conjuntos de espacio cervicales bajo el hueso hioides, que se extiende en algunos casos hasta mediastino.
Parafaríngeo
Espacio central forma de semiluna, rodeado por otros cuatro espacios CSH, delimitada desde base de cráneo – astas menores del hioides.
Formado predominantemente de grasa
Las lesiones primarias son raras en este espacio. Las tumoraciones o infecciones derivan generalmente de espacios contiguos, sobretodo del retrofaríngeo.
Primariamente afectación faringo amigdalar y dentario.
Parafaringeo
Parafaringeo
Mucofaringeo
No es un espacio verdadero, no rodeado completamente por fascia.
Desde base de craneo, techo y region posterior nasofaringe, incluye suelo S.esfenoidal , Clivus agujero rasgado (ACI).continua con mucosa orofaringea e hipofaringea
Contenido mas importante: Mucosa, Anillo linfático de Waldeyer
Mucofaringeo
Mucofaringeo
Mucofaringeo
Sublingual
Área situada en zona profunda de la lengua, supero medial al Milohioideo, no cubierta por fascia y se comunica vaciándose al espacio submandibular
Infección mas frecuente de origen odontogénico (raíz sobre M.M)y ocasionalmente de afectación glándulas SM.
Contiene: Nervio lingual, IX y XII par ,Glándulas sublinguales, parte de las submaxilares y sus conductos.
submandibular
Espacio en forma de herradura ubicado bajo el M. Milohioideo, cubierto por capa superficial de FCP y platisma.
Este se comunica con espacio sublingual y parafaringeo.
Etiología más frecuente es de origen odontógeno(bajo M.M) y en otras ocasiones como complicación de sialoadenitis submaxilar
Contiene: glándulas submandibulares, y ganglios submentonianos(Ia) y submandibulares (Ib),venas y arterias faciales, grasa y vientre anterior del digastrico.
Angina de Ludwig
Complicación frecuente y grave cuando se presenta infección de espacios mandibulares.
Celulitis gangrenosa de rápida progresión que afecta rápidamente desde el espacio sublingual al resto de los espacios mandibulares
Clínicamente: Odinofagia, dolor e inmovilidad lingual Dificultad para deglución Disnea progresiva Cuadro generalizado séptico
Masticador
Representado por los 4 músculos masticadores y la rama V3 del trigémino.
La principal afección de este espacio es por procesos infecciosos, sobretodo las adontogénicas.
El signo más constante al afectarse este espacio es el trismus, cobra importancia la imagen cuando es severo.
Masticador
Parotideos
Su principal contenido es la Gl.Parótida , acompañada por ramas de C.externa, Y.externa,VII, y ganglios.
Dividida en lóbulo superficial y profundo por el VII. división intraparotidea en sus ramas terminales.
Parotiditis infecciosa, más común víricas.
Carotideo
Atraviesan el cuello supra e infra hioideo, recubiertas por las 3 capas de fascia.
ECSH contiene CI,YI,PC IX,X,XI,XIIECIH contiene CC,YI,X.
Lemierre por afectación VYI general émbolos sépticos y sepsis.(fusubacterium)
Pseudoaneurisma carotideo con posibilidad de rotura.
Retrofaringeo
Este espacio se subdivide anatómicamente por la fascia alar en: ERF (verdadero) y Espacio peligroso.
Contenido principalmente ganglios linfáticos y grasa
La infección de este espacio es mucho mas frecuente edad pediátrica.
Etiopatogenia : En niños: adenitis supurada de procesos infecciosos que afectan las vías respiratorias altas. En adultos: traumatismo penetrantes, cuerpos extraños, inmunodepresión.
Si se encuentra infección de este espacio, es imperativo para el radiólogo abarcar cortes hasta mediastino por diseminación atreves de espacio peligroso.
Mediastinitis
Definida como la inflamación o la infección del tejido conectivo que rodea a las estructuras mediastínicas.
Una de las causas más frecuente es secundaria a la infección del espacio retrofaríngeo. El descenso infeccioso es favorecida por: Fuerza de la gravedad presión negativa intratorácica
Sintomatología
Historia
Odinofagia, disfagia (afección E.M), voz engolada
Fiebre, malestar general, disnea
Asimetría facial, dolor cervical.
Signos
trismus
Co y Of: protrusión pared latero faríngea, inmovilidad lingual, dolor al palpar el suelo de la boca.
Palpación cervical dolorosa con aumento de volumen, tortícolis
NFC. Protrusión y/o asimetría paredes faríngeas , edema de hipo faringe,
Estudio del cuello ante sospecha de infecciones
cervicales
Estudio del cuello ante sospecha de infecciones cervicales
En la actualidad el estudio por imagen representa una herramienta objetiva , con un papel fundamental para:
Delimitar la extensión anatómica del proceso infeccioso. Identificación de la fuente de infección.
No pretende sustituir el criterio clínico, si no mas bien ser un apoyo para el manejo del paciente.
Estudio del cuello ante sospecha de infecciones cervicales
TAC + C: Actualmente considerada el pilar para el estudio de las infecciones de cabeza y cuello.
La rapidez para su realización elimina casi por completo los artefactos de los movimientos Deglución y Respiración
Idoneo para estudios de urgencia
Estudio del cuello ante sospecha de infecciones cervicales
La TAC + C presenta un buen rendimiento para estudiar cuerpos extraños y litiasis de los de glándulas salivales mayores, que pueden ser la fuente de la infección.
Eficaz para el estudio del mediastino.
Estudio del cuello ante sospecha de infecciones cervicales
La RNM.tiene una ventaja inherente para el estudio de los tejidos blandos en comparación con el TAC. No es un método recomendable para estudios de urgencia.
La ultrasonografía, puede desempeñar un papel complementario en la población pediátrica. Buen rendimiento de la patología litiásica glándulas sub
mandibulares
Descripción estadística
Localización más frecuente
Estudio retrospectivo de 365 casos.Afectación más frecuente submandibular y
Parafaríngeo.
Etiología
La fuente de infección fue identificada en 297 pacientes (81,4%), no se determinó en 69 pacientes.
Causa más común era una faringitis(n = 119; 32,6%), Infección dental (n = 102; 27,9%), Sialoadenitis submandibular (n = 39; 10,7%), Parotiditis(n = 23; 6,3%), linfadenitis cervical (n = 7;1,9%),
ICP y comorbilidades
Infección y DM
Estudio retrospectivo 65 pacientes en 10 años.
DM presente 17 de los 65 6 de los 38 infecciones
localizadas(16%) 11 de los 27 infeeciones
difusas(41%) Estadísticamente significativa
p<0,05. (Prueba de Fisher) Distribución bimodal en
abscesos retrofaringeos (infantil/adulto con DM)
Asociación de factores potencialmente mortales en las ICP
Complicaciones
Microbiología
Microbiología
Estudio retrospectivo de 77 pacientes en 15 años.
Se aislaron más de un germen en el 75% de los casos, en concordancia con una naturaleza polimicrobiana de la infección.
Peptoestreptococcus y Clostridium anaerobios mas aislados.
Manejo
Tratamiento: Manejo de la vía aérea.
La obstrucción aguda de la vía aérea es una complicación letal de las ICP. Frecuentes en:
Multiples espacios cervicales Angina de Ludwig Abscesos retrofaríngeos Parafaríngeos
La traqueotomía ha demostrado ser efectiva, considerada como el estándar para el manejo del compromiso de la vía aérea en ICP.
Tratamiento: Manejo de la vía aérea.
La intubación orotraqueal puede intentarse antes de la traqueotomía, Sin embargo es difícil de realizar debido a:
La anatomía distorsionada de la vía aérea Trismus que limita el acceso a la boca.
Al Comparar con pacientes traquetomizados, los IOT han mostrado tener:
Mayores estancias hospitalarias. Permanecer más tiempo en la UCI. Mayor mortalidad por pérdida de la vía aérea.
Tratamiento: Manejo de la vía aérea.
Deben usarse incisiones separadas para la traqueotomía y cervicotomia, para evitar diseminación infecciosa al mediastino.
Tratamiento: Antibióticoterapia.
Todos los pacientes con ICP deben recibir terapia antibiótica empírica hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles.
La terapia empírica debe ser efectiva contra las bacterias aerobias y anaerobias involucradas.
Combinación de penicilina + un inhibidor de la beta-lactamasa (amoxicilina con ácido clavulánico)
Antibiótico beta-lactamasa resistente (cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem)
Combinada con un fármaco altamente efectivo contra la mayoría de los anaerobios (como clindamicina o metronidazol)
La vancomicina como terapia empírica en pacientes con abuso de drogas intravenosas por el riesgo de infección por S aureus meticilino- resistente
Tratamiento: Pasos generales drenaje absceso cervical lateral
Tratamiento: control
Lavados diarios con agua oxigenada o antisépticos por el drenaje.
Valorar requerimientos de la vía aérea con parámetros ventilatorios
Seguimiento de PCR , serie blanca, y marcadores de sepsis.
Control TAC 3 a 7 días.
Conclusiones:
Las ICP son una entidad presente en nuestra población con una prevalencia no despreciable.
Evolución clínica es impredecible y en algunos casos mortal.
Actualmente el TAC + C es el estudio de imagen de elección.
Factores como DM,MEC,NECROSIS, conllevan más probabilidad de complicación de las ICP.
El manejo de la vía aérea es prioritario.
La Antibióticoterapia inicialmente empírica, debe cubrir un amplio espectro y anaerobios.
El drenaje quirúrgico, sigue siendo la piedra angular de tratamiento en abscesos de espacios profundos del cuello.