INSUFICIENCIA VENOSA

Omar Jaime Leal

Jorge Alberto Carranza Ayala

6-2

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUAFACULTAD DE MEDICINA

Dr. César Hernández López

CIRUGÍA

OBJETIVOS

Conocer el concepto de insuficiencia venosa y sus diferentes formas de presentación.

Conocer los factores que predisponen a una trombosis venosa.

Recordar cuestiones sobre anatomía del sistema venoso.

Conocer las indicaciones terapéuticas y el diagnóstico de los diferentes trastornos venosos.

INSUFICIENCIA VENOSA. DEFINICIÓN

Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a:

• necesidades del drenaje de los tejidos,

• termorregulación y

• reserva hemodinámica,

• con independencia de su posición y actividad

INSUFICIENCIA VENOSA

Su manifestación más característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo.

La hipertensión venosa puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica.

La existencia de una presión venosa en maléolo elevada tras ejercitar la bomba muscular se denomina hipertensión venosa dinámica y es la característica esencial de la insuficiencia venosa.

El patrón oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa es la medición cruenta de la presión venosa.

El incremento de la presión venosa ambulatoria se correlaciona de forma lineal con la incidencia de ulceras venosas:• Nula, cuando la presión es inferior a 30 mmHg

• Afectando al 100% de los pacientes con presiones de mas de 90 mmHg.

INSUFICIENCIA VENOSA

Es debida a la obstrucción del drenaje venoso o a la existencia de reflujo o a una combinación de ambas.

INSUFICIENCIA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA (TROMBOSIS VENOSA)

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO

Las venas de las extremidades se dividen en tres sistemas:

• Por debajo del nivel de la fascia muscular.• Las válvulas dirigen el flujo sanguíneo hacia el corazón.• Acompañan a las arterias principales.

Profundo

• En el tejido subcutáneo de las extremidades.• Válvulas• Venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus

tributarias.Superficial

• Une el sistema superficial con el profundo.• Válvulas: hace que el flujo sanguíneo vaya de la

superficie a la profundidad.• Venas perforantes.

Venas comunicantes

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO

El flujo sanguíneo en las venas es fásico con la respiración. La presión abdominal aumenta durante la

inspiración = flujo venoso disminuye Durante la espiración, la presión abdominal

disminuye = flujo venoso aumenta

La «bomba muscular de la pantorrilla» facilita el flujo de sangre de regreso al corazón.

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO

Con cada contracción de los músculos de la pierna la sangre es impulsada hacia las venas orientadas en sentido longitudinal.

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO

Válvulas venosas no son competentes

Contracción muscular

Empuja la sangre en todas

direcciones

Cambios en la piel:oDepósitos de hemosiderina.oUlceración.

Subcutáneos:oEdema esponjosooFibrosis

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO

TROMBOSIS VENOSA O TROMBOFLEBITIS. DEFINICIÓN

Presencia de un trombo en una vena superficial o profunda y su respuesta inflamatoria.

Trombos Arterias Gris Plaquetas

Trombos Venas Rojos Fibrina y eritrocitos

TROMBOSIS VENOSA O TROMBOFLEBITIS. DEFINICIÓN

FACTORES QUE PREDISPONEN A TROMBOSIS VENOSA

Hipercoagulabilidad

EstasisDaño endotelial

Grupos con alto riesgo de sucesos trombóticos

Pacientes que se someten a operaciones mayores (procedimientos ortopédicos, siendo el principal la prótesis total de rodilla)

Pacientes con tumores malignos. Traumatismo mayor (fracturas de columna

vertebral, pelvis, fémur y tibia) Inmovilización (Infarto al miocardio o ICC) Antecedente de TVP.

Embarazo, personas bajo tratamiento con anticonceptivos orales, sustitución hormonal en la posmenopausia.

Enfermedades que originen hipercoagulación generalizada.

Grupos con alto riesgo de sucesos trombóticos

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El diagnóstico y tratamiento precoz de la TVP es importante debido a su frecuente asociación con el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual presenta una elevada tasa de mortalidad.

El signo directo más fiable de diagnostico de TVP lo constituye la visualización directa del trombo y la ausencia de compresiblidad de la vena.

SINTOMAS DE LA TVP

La flebografía con contraste es la «norma de oro» entre las pruebas.

El US doppler es útil cuando el paciente presenta síntomas o el trombo en el segmento femoral.

DIÁGNOSTICO DE LA TVP

Se basa en reposo y anticoagulación. Administración de dosis bajas de heparina

subcutánea, o de heparina de bajo peso molecular.

Anticoagulación con warfarina en pacientes que se someten a procedimientos de sustitución articular mayor.

TRATAMIENTO DE LA TVP

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

Síndrome postrombótico o posflebíticoConsecuencia de insuficiencia valvular

principalmente, en algunas ocasiones puede ser secundaria a una TVP.

La fisiopatología subyacente consiste en la recanalización del sistema venoso con la incompetencia consecuente de las válvulas.

FISIOPATOLOGÍA

Presión venosa elevadaPérdida de líquido y

proteína hacia el tejido subcutáneo

Fibrosis subcutánea

Secundaria a la oxigenación insuficiente

y el metabolismo alterado del tejido.

Liposclerosis Edema esponjoso

CLINICA

La hemorragia microscópica crónica hacia los tejidos produce el depósito de hemosiderina y la pigmentación parda característica.

EF: mayor circunferencia de la pierna, edema y varices superficiales en ella.

Ulceración , que suele localizarse por arriba del maléolo interno.

El edema crónico predispone al paciente a brotes recurrentes de celulitis.

TRATAMIENTO

Suele ser de apoyo inicialmente (medidas generales):Medias compresivas.Reposo en cama con elevación de piernas.Disminuir de pesoCaminarNo permanecer mucho tiempo de pieEvitar agua caliente durante el baño.Humectar abundantemente las piernas.

Tx quirúrgico se reserva para los pacientes con ulceración persistente a pesar de las medidas conservadoras adecuadas.

En una IVC no complicada, el tratamiento quirúrgico más utilizado se basa en la safenectomía con ligadura de venas perforantes (abordaje subfascial); previa confirmación de permeabilidad de los sistema profundo y superficial; con los siguientes estudios:

• La reconstrucción venosa está indicada en bajo porcentaje de pacientes con ulceraciones que no cicatrizan.

Flebografía ascendente Descendente

Medición de la presión venosa

TRATAMIENTO

OTRO TIPO DE TROMBOSIS VENOSA

• No produce embolias pulmonares.• Se asocia a la inserción de catéteres e inyecciones

intravenosas.• Se produce en las venas varicosas y puede

desarrollarse asociada a TVP.• Los pacientes presentan dolor localizado en el

lugar del trombo.• EF: cordón rojo, caliente, doloroso que se

extiende a lo largo de una vena superficial.• Tx: de sostén

Tromboflebitis superficial

VENAS VARICOSAS

Son venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por defectos de la estructura y función de las válvulas de las venas safenas.

Por debilidad intrínseca de la pared venosa, por aumento de la presión intraluminal.

• Se originan en el sistema superficial.• Mujeres • Mitad de los pacientes con antecedentes

familiares.Primarias

• Insuficiencia venosa profunda e insuficiencia de las venas perforantes

• Oclusión de las venas profundas que producen agrandamiento de las venas superficiales que actúan como colaterales.

Secundarias

VENAS VARICOSAS

Los pacientes suelen estar preocupados por la estética de sus piernas.

Síntomas: dolor o sensación de presión en las piernas tras estar mucho tiempo de pie.

Dolor desaparece = elevación de las piernas. Piernas pesadas y a veces se desarrolla un edema maleolar

leve. Rara vez una várice se rompe y sangra. Inspección de la pierna en posición de declive = confirma la

presencia de venas varicosas.

VENAS VARICOSAS

• Tx. conservador

• Medias elásticas

• Métodos de ablación como escleroterapia, láser endovenoso y cirugía.

VENAS VARICOSAS

RESUMEN

El principal desenlace adverso de la TVP, sin embolia pulmonar, es la aparición del síndrome posflebítico, que ocurren en más de la mitad de los pacientes con TVP.

El síndrome posflebítico es un efecto adverso tardío de la TVP que se debe a lesión permanente de las válvulas venosas de las piernas, las cuáles se vuelven insuficientes y permiten la exudación anormal del líquido intersticial del sistema venoso.

El tratamiento de inicio en todo trastorno venoso es conservador.

CONCLUSIONES

Es importante reconocer los diferentes grupos con alto riesgo de trombosis para sospecharla ante síntomas y signos clínicos.

Hay que realizar un diagnóstico precoz de la TVP para evitar complicaciones graves como el tromboembolismo pulmonar, y para ello deberemos usar los estudios de imagen que son hoy en día de elección.

BIBLIOGRAFÍA Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA.

7ª Edición. Editorial interamericana McGraw-Hill paginas 591-599

CAPITULO DE DIAGNOSTICO VASCULAR NO INVASIVO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR; GUIA BÁSICA PARA EL DIAGNOSTICO NO INVASIVO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA; Dr. J. Fontcuberta García Complejo Hospitalario Virgen de la Salud (Toledo); http://www.cdvni.org/pdf/GuiaIVenosa.pdf

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser; Harrison Principios de Medicina Interna; 17ª edición; Vol II; Editorial Mc Graw Hill; 2009; México, D.F.