Hematología Clínica I

Laboratorio de Hemostasia

Hemostasia

Coagulación

Fibrinolisis

Hemostasia

Plaquetas Endotelio

vascular

Trombina Plaquetas

Endotelio

TROMBO

Sistema fibrinolítico

Lesión

Formación del tapón hemostático

• 1. Vasoconstricción• 2. Adhesividad y agregación

plaquetaria• 3. Activación del sistema de

coagulación• 4. Activación del sistema

fibrinolítico

LESION

Adhesividad Plaquetaria

Agregacion Plaquetaria

Relación Endotelio Vascular/Plaquetas

SISTEMA DE FLUJO MEDIO

Fibrina

Plaquetaria Relación Endotelio Vascular/Plaquetas

Plaquetas SISTEMA DE ALTO FLUJO

Plaquetaria Agregación Plaquetaria Relación

Adhesividad Plaquetaria Agregación

LESION

SUBENDOTELIO

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

Von Willebrand

GP Ib-IX-V

GP IIb-IIIa

(IIbβ3 )Plaqueta

Alto Flujo >>>

Farmacología

Celula Endotelial

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Prostaciclina

Prostaciclina sintetasa

PG G2 PGH2

Plaqueta

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Tromboxano A2

Tromboxano sintetasa

PG G2 PGH2

ASPIRINAAINE

• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)

• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA

• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2

• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP

• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS

NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

TROMBINA

COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA

ENDOTELIO FACTOR TISULAR

Serino Proteasa

1

Zimógeno

Serino Proteasa

2

Péptido de activación

MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA

Resumen de la cascada

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolipidos

X Va CalcioFosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolipidos

XVa Calcio

Fosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Ca

ANTITROMBINA

PROTEINA CPROTEINA S

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

TFPI

ANTITROMBINA

PROTEINA C

PROTEINA S

TROMBINA

ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA

PLAQUETAS

FIBRINOGENO

FIBRINA

F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa

PROTEINA C

PROTEINA Ca

TAFI

INHIBE

ACTIVATRANSFORMA

TrombomodulinaEPCR

Factor V

Factores Vitamina K dependientes

Gama carboxilacion

Información Genetica

Aminoacidos Sintesis Proteica

Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.

Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES

VITAMINA K

DICUMARINICOS

inhibe

VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES

Factor VII Proteina C Factor X Factor IX Factor II Proteina S

6 horas 6 horas 48 horas 30 horas 72 horas 50 horas

TIEMPO DE PROTROMBINA

Expresion

A. CONCENTRACION

B. TASA

C. INR (Razon Internacional Normatizada)

Intensidad de la Anticoagulacion

Eve

ntos

Clin

icos

Ventana Terapeutica

Hemor

ragi

asTrom

boembolias

50

PLASMINATROMBINA

AUMENTA

DISMINUYE

TROMBOSIS

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA

t-PA

PLASMINÓGENO PLASMINA

Prouroquinasa

Uroquinasa

pdfFIBRINA

PK KK

XII

PAI-1

PAI-1

2APHRG

t-PA

Uroquinasa

XII

SK2macroglobulina

MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO

PLASMINA

lisislisis

DÍMERO - D PDF

FIBRINOGENO

A A B B

NH2terminal

COOH terminal COOH terminal

COOH terminal COOH terminal

E

D

E

E

D

E

DD

E

DD

E DD

ED

DE

E DD

ED

DE

D DD

E

D

D

D D

D

plasmina

plasmina

plasmina

trombina

A + B

F XIIIa

Xfp

Yfp

X0

Y0

DIMERO D

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

Mecanismos de Hemostasia

InteracciónEndotelio-Plaquetas

Mecanismo Fibrinolítico

Extrínseca (Explosión)

Intrínseca (Ampliación)

Lesión AdhesiónAgregación

Laboratorio de Hemostasia

Tiempo de Protrombina

Equipamiento y Muestra

Técnica• Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y

tromboplastina cálcica• En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o

hemólisis• Agregar 50 µ de PPP• Incubar 30 segundos• Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro• Detener el cronometro cuando se visualiza la formación

del coagulo.

Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos

Curva de Calibración

Pool Buffer Porcentaje Tiempo

0,100 ml 0 100

0,70 ml 0,30 ml 70

0,50 ml 0,50 ml 50

0,25 ml 0,75 ml 25

Log de cc (%)

Tpo. (seg)

RIN

• RIN = Fórmula para expresar el TQuick en

pacientes anticoagulados con ACO que nos

independiza de la tromboplastina de trabajo

• RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI

• MNPT: Media Geométrica del tiempo de Quick de 20 normales del día de la calibración de la tromboplastina de

trabajo • PT pac: Tiempo de Quick del paciente

TP prolongado

• CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DÉFICIT

• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica

sindromes de mala absorción, etc.

• Hepatopatías: Obstructiva,funcional.

• Inhibidores.

La anticoagulación con ACO se controla con el RIN

TP. prolongado

TP Prolongado

Corrección c/plasma Normal

Corrige No corrige

Déficit de factores InhibidoresDosar

Factores

Repetir

Secuencia de Trabajo

Corrección con Plasma Normal

• El TQuick se puede prolongar por déficit de los factores o por presencia de inhibidores.• Se hace una mezcla de partes iguales del plasma problema y de un normal de concentración

conocida, • se hace el TQuick de la mezcla• Corrige si el valor en % es igual o mayor que el promedio de los TQuick del paciente y el normal• TQuick teórico (%paciente +% normal) 2• Ejemplo de corrección• Plasma problema (P) TQuick de 50%• Plasma normal (N) TQuick de 80%• Mezcla P + N TQuick de 65% o más

KPTT o APTT

• Es la prueba más sensible• Es la prueba más reproducible• Es sensible a los déficit de factores de fase

de contacto, IX y VIII• Es sensible a inhibidores neutralizantes• Es sensible a inhibidores de interferencia• Es sensible a la heparina

Fundamento

Se incuba el PPP del paciente con una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto entre 2 a 4 minutos y se recalcifica con CL2Ca 25mM

Técnica

• En baño termostatizado a 37ºC Colocar un tubo de hémolisis o Khan

de vidrio Agregar 100µl de PPP y 100µl de

Reactivo de aPTT• Incubar según indicación del

fabricante• Agregar 100µl de CL2Ca 25mM y

disparar el cronómetro• Detener el cronómetro cuando

aparece el coágulo

Utilidad

El aPTT se utiliza para el seguimiento de pacientes heparinizados con heparina regular

Algoritmo de corrección

• Índice de Rosner

• (aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT paciente).100

• < de 10% corrige

• ≥ de 10% no corrige

Aplicación del Índice de Rosner

CORRIGE• Dédicit de factores de la vía intrínseca

NO CORRIGE• Inhibidor contra factor • Inhibidor de interferencia • Heparina

DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA

Es un aPTT modificado

• En un baño termostatizado colocar un tubos de vidrio

• Agregar 50µl de plasma diluido • 50µl de plasma deficiente• 50µl de reactivo de aPTT• Incubar según indicación del fabricante• Recalcificar con 50µl de CL2Ca 25mM• Cronometrar• Interpolar en la curva de calibración

• Graficar en papel log-log tiempo vs concentración

Evaluación de la Vía final común

Tiempo de Trombina• Mide el tiempo que tarda en coagular una alícuota (100µl) de PPP por el agregado de una alícuota (100µl) de trombina de a 37ºC.• Se informa tiempo del paciente/normal• TT prolongado•Afibrinogenemia•Hipofibrinogenemia•Disfibrinogenemia•PDF/pdf muy elevados•Paraproteínas•Heparina

Criterio de Corrección del TT

• TT de normal al medio N/2• TT de la mezcla P+N• Corrige si el TT de P+N es ≤

TT de N/2

• Ejemplo:TT paciente↑ TT P+N > N/2 TT cálcica Normal 18segTT cálcica Paciente 19seg

Dimero D

Dimero D

Etapa pre analítica