Neumonía AtípicaInterna VI Nathalie Fierro

Internado Medicina Interna

Neumonía• Inflamación de espacio alveolar

con acumulación de celular inflamatorias y secreciones en el espacio del mismo que dificultan el intercambio gaseoso.

• Generalmente debido a una infección, que en este caso corresponden a:

1. Neumonía adquirida en la Comunidad

2. NosocomialLionel A Mandell, Richard G Wunderink, Antonio Anzueto,, et Al - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus

guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsClinical Infectious Diseases 2007 vol. 44 Suppl 2 pp. S27-72

EtiologíaTípicos Atípico

s (20%)

Mycoplasma

Clamidia

Legionella

Pneumoniae

Según el FR pueden ser otras posibilidades

Manual CTO

Cuadro clínicoTípica Atípica

Gérmenes NeumococoHaemophilusKlebsiellaMoraxella

Mycoplasma ChlamydiaLegionellaCoxiella

Curso Inicio bruzco Inicio insidiosoManifestaciones

Fiebre AltaTos productivaDolor pleurítico

Fiebre no altaTos secaClínica sistémica similar a Sd. gripal

Rx Infiltrado alveolarSegmento o lóbuloBroncograma aéreo

Infiltrado intesticialBilateralVidrio esmerilado

Manual CTO

Diagnóstico

Clínica Radiografía

¿Etiología?

Estudio Etiología• Pruebas serológicas: Ig de elección en N. atípica• Detección antígenos bacterianos

– Legionella en orina (elección)– Neumococo en orina

• Hemocultivos coincidiendo con pick febril• Cultivo secreciones respiratorias

– Esputo: habitual– Broncoscopia si mayor agresividad en diagnóstico necesaria– Biopsia pulmonar: excepcional

(transtorácica/videotoracoscopia/quirúrgica)

Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención.

Estudios extranjeros

Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011

Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente

hospitalizado en Chile y el extranjero

Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011

NEUMONÍA ATÍPICA

Neumonía que no sigue el curso clínico ni radiológico habitual, y que no responde a antibióticos

habituales.

Caracterización clínica de las neumonías atípicas

• Disociación clínico-radiológica• Manifestaciones respiratorias variadas• Manifestaciones clínicas

extrarespiratorias variadas• Complicaciones y letalidad muy variables• Mala respuesta al tratamiento con beta-

lactamicos

Caracterización radiológica de las neumonías atípicas

• Imágenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados

• Lesiones no se limitan según segmentación pulmonar

• Imágenes intersticiales, alveolares o mixtas

• Progresión radiológica rápida

Bacterias Virus OtrosHabitualmente se presenta como atípica:Mycoplasma PneumoniaeChlamydia sppLegionella sppCoxiella burnetiiLeptospira interrogans

Influenza, parainfluenzaAdenovirusVRSHantavirusEB,CMV, Virus Sarampion, Varicela

Ascaris lumbricoidesTrichinella spiralisPneumocystis carinii (jirovecii)Cryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum

Ocasionalmente se presenta como atípicaMicobacterium tuberculosisHaemophilus influenzaeStaphilococcus aureusStreptococcus PneumoniaeBacilos Gram negativos

Mycoplasma Pneumoniae• Microorganismo pequeño, filamentoso, móvil,

pleomorfo, de vida libre.• Patogenia: Estructura terminal con centro

electrodenso. Factor de fijación: Proteína (P1) Producción de oxidantes - cilioestasis. Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B, Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes.

• Afecta a gente más joven (5-35 años). • Las epidemias se producen especialmente en

grupos cerrados como estudiantes, personal militar y familias.

14Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición

Epidemiología– Epidemias tienden a difundirse lentamente– Aparece con mayor frecuencia en la primavera

Incubación– 2-3 semanas con periodos de circulación prolongados

Clínica– Síntomas leves 1-3 semanas el cuadro y pueden ser más intensos.– Tos tormentosa, seca o productiva. – Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia, calofríos, nausea o

vómitos. – Los síntomas empeoran paulatinamente y el acceso de tos se hace productiva.

Radiología– Infiltrado reticular desde el hilio hacia las bases. – Condensación de aspecto atelectásico, > frecuencia unilateral y basal.

Derrames pequeños (20%)

Laboratorio– Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.

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Diagnóstico• Crioaglutininas, Fijación de complemento, Anticuerpos IgM, IgG (IF o

ELISA), PCR, Cultivo.

Complicaciones • Hiperreactividad de V.A.; cardíacas; SNC; articulares; hematológicas;

cutáneas.

Tratamiento • Macrólidos: Eritromicina o Claritromicina a 21 días, vía oral.

Azitromicina: 3 a 5 días

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17

18

Chlamydia Pneumoniae (TWAR) Patógeno intracelular-RNA y DNA

Bacteria con morfología especial:cuerpo elemental en forma de pera a microscopía electrónica. DNA: homología diferente a otras Chlamydias

Transmisión: a través de secreciones respiratorias . De da todo el año.

Patología endémica - Brotes epidémicos - Reinfecciones comunesIncubación larga ( 1-3sem )

Clínica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera, fiebre de curso bifásico

19Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición

Enfermedades: – Neumonía; bronquitis; sinusitis; otitis

Radiología: – Lesión única subsegmentaria

Laboratorio: – VHS alta

Evolución: – Generalmente benigna en niños, a veces grave en adultos

Complicaciones: – Hiperreactividad de V.A.; pericarditis; S. Guillain Barré; meningorradiculitis; eritema

nodoso

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Dg. Específico: – MIF, PCR, Cultivo. FC (no específica)

Tratamiento: – Niños: Macrólidos por 14 días

– Adultos: Tetraciclina, azitromicina, levofloxacino,

moxifloxacino.

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Legionella spp• Bacilo Gram – • Legionellosis• Puede presentarse como neumonía típica o enfermedad febril

sin focalización pulmonar denominada Fiebre de Pontiac• Incubación 2-10 días• Reservorio agua• Epidemiología

– Verano– Brotes epidémicos: piletas de natación, spas, duchas,

humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas• Alta tasa de mortalidad

Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición

Factores de Riesgo• Tabaquismo• Enfermedades subyacentes (ERC, DM,

EPOC)• Medicamentos que inhiben el sistema

inmunitario (QT, RT)• Enfermedades que afectan al sistema

inmune (Cáncer, OH, Edad avanzada)• Uso prolongado ventilador

• Clínica: – Primeros 4-6 días intensos y mejoran en 4-5 días. Presenta:

rigidez, mialgia, artralgia, astenia, CEG, fiebre, escalofrios, tos ocasionalmente productiva, expectoración hemoptoica, disnea, dolor torácico, diarrea, estertores y crepitos.

• Radiografía– Infiltrado• Tratamiento:– Precoz: Quinolonas Respiratorias, Macrolidos– Otros: reposición hidroelectrólitica, O2• Complicaciones: Insuficiencia respiratoria, muerte

Influenza• Virus Influenza 3 tipos A, B y C(rara), RNA

• Transmisión: gotitas, tos, estornudos y contacto mano a mano.

• Incubación 18-72 horas

• Replicación 4-6 horas con rápida liberación de nuevos virus o células, propagando la infección a nuevos focos. A las 48 horas ya se produjo toda la replicación viral.

Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo

y prevención

• Clínica:– Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofríos,

debilidad generalizada, tos odinofagia, fotofobia, ardor y dolor ocular.

– Ex. Pulmonar generalmente normal o a veces síndrome obstructivo y excepcionalmente condensación

• Diagnóstico– Test rápidos, IFI, Cultivos, PCR, Serologías

Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo

y prevención

• Influenza B : tiene brotes menos extensos y menos graves, que la A.

• Ocurren escuelas, recintos militares y hogares de ancianos.

• Síntomas leves, escasas manifestaciones graves, con predominio síntomas generales y una gran postración

• Manejo:– Sintomático– Antivirales• Oseltamivir 75 mg c/12 horas• Zanamivir 5 mg c/12 horas|

–No aspirina menos 18 (Sd Reye)

Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo

y prevención

Hantavirus• Virus RNA. Familia Bunyaviridae.• Transmisión: a través de un roedor Oligorizomys

longicaudatus (ratón de cola larga) por inhalación aerosoles a partir de orina, o inoculación a través de mucosas, o excepcional por ingestión de alimentos o agua contaminada con secreciones o mordedura de roedor.

• Actividades riesgo: Aseo bodegas, galpones, casas cerradas o sin ventilación, desmalezamiento, tala de bosques, actividades campestres o excursiones.

• Incubación: 1-6 semanas (~15 días)• Epidemiología: estacional primavera-verano

epi.minsal.cl/epi/html/public/GuiaClinicaHanta.pdf

• Cuadro: fiebre, mialgia, cefalea, síntomas gastrointestinales y dificultad respiratoria.

• FR: antecedentes exposición a roedores silvestres en 6 semanas previa al inicio.

• Laboratorio: trombocitopenia, leucocitosis

• Rx Torax: infiltrado intersticial uni o bilateral

• Diagnóstico: IgM o PCR

Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición

• Manejo:–Monitorizar PA, Sat O2– Tratamiento UCI:• Insuficiencia Respiratoria Aguda• Inestabilidad hemodinámica

Resumiendo ….

Anamnesis

Clínica

Limpieza de lugares abandonados, cerrados

Piletas de natación, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas

Hacinamiento

Familiares con cuadro similar (Edades), o grupos cerrados (estudiantes, militares)

Hábitos: Tabaquismo

Antecedentes Mórbidos (Enfermedad predisponga, Inmunosupresión, medicamentos a tomar)

Edad

Brotes

Contexto epidemiológico / Época del año

Mycoplasma

Legionella

Hantavirus

ClínicaInicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5°C,

CEG, signos altos

Atelectasias

Derrames

Condensación

Lesiones subsegmentarias

Infiltrado de hilio a bases

Sospecha Diagnósti

ca

FIN

Clínica: Inicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5°C, CEG, signos altos

Mycoplasma

Incubación 14 días

Todo año - Primavera

Estudiantes, militares y

familiaTos seca, CEG,

Mialgia, odinofagia, otalgia, fiebre Rx: Infiltrado reticular

hilio a base, condensación aspecto atelectasico. Unilateral. Derrames

pequeños

Manejo

Chlamidia

Incubación 1-4 semans

Todo año (endemia, epidemia,

reinfecciones)

FR

Tos, odinofagia, ronquera, fiebre curso

bifásico

Rx: única subsegmentaria

Manejo

Legionella

Incubación 1-10 días

Verano – brotes epidemicos

(humidificadores, ducha)Tabaco, Enf asoc,

medicamenos y enf afectan sistema inmune, ventilador.

CEG, fiebre, tos, mialgia,

artralgia, astenia, disnea, expectoración hemoptoica,

diarrea.

Rx: infiltrado

Manejo

Laboratorio

Rx Tórax

Virus Más Frecuentes Ocasional Infrecuentes Rinovirus Resfrío común Exacerbación de EPOC

y asma Neumonía

Coronavirus Resfrío común Exacerbación de EPOC y asma

Neumonía y bronquiolitis

VRS Neumonía y Bronquiolitis sobre todo en los niños.

Resfrío común Neumonía (anciano)

Virus parainfluenza

Croup y enferm. Tracto respiratorio

Faringitis y resfrío común

Traqueobronquitis

Adenovirus Resfrío común Brotes agudos (reclutas)

Neumonía

Virus influenza A Influenza Neumonia Neumonía

Virus influenza B

Influenza Rinitis y Faringitis Neumonía

Enterovirus Enfermedad aguda indiferenciada

Rinitis y Faringitis Neumonía

Virus herpes simple

GingivoestomatitisFaringoamigdalitis ( adultos )

Traqueítis y Neumonía Infección diseminada