María Pujol RodríguezR2 ORL Hospital General Castellón

Patología ORL en APLa patología del área otorrinolaringológica (ORL) es

una de las más frecuentes a las que se enfrenta el médico de familia en su labor diaria.

Síntomas más frecuentes del área ORLSe hace especial hincapié en delimitar aquellos casos

que pueden ser solventados por el médico de familia frente a las indicaciones de la derivación especializada

TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN EN ORL

Exploración otológicaPabellón auricular :

Piel: color, calor, neoformaciones, deformaciones, ulceraciones, manchas epidérmicas, soluciones de continuidad, etc

CAE: Permeabilidad: tapones de cerumen, cuerpos extraños, exóstosis,

edemas, etc. Piel: dermatitis secas, descamativas, eccematosas húmedas,

edemas de la pared, neoformaciones, inflamaciones, infecciones, sangre, pus, etc.

Tímpano: IntegridadColor InclusionesVascularización superficialCuadrantesTransparenciaReflejo luminosoAudición

Exploración rinológicaPirámide nasal:

Coloración y morfología de la pirámide nasal Piel: manchas, protrusiones, inflamaciones, tumores, úlceras,

soluciones de continuidad, cicatrices, etc. Ventanas nasales. Movilidad de los cartílagos nasales y la rigidez de la porción ósea.

Puntos dolorosos a la presión digital

Interior de las fosas nasales : Mucosidad: color, consistencia, olor, etc. Sangre, o búsqueda de puntos sangrantes. Cuerpos extraños. Neoformaciones obstructivas de la luz nasal, pólipos. Rectitud del tabique nasal: desviaciones, espolones, crestas,

engrosamientos u otras anomalías obstructivas. Tamaño y el grosor de los cornetes inferiores Coloración y el estado de la mucosa nasal. Función ventilatoria de cada fosa nasal.

Exploración de la cavidad oral y faringe

Superficie epidérmica y mucosa de labios, encías y cavidad oral

Número, implantación y estado de las piezas dentarias en ambos maxilares.

Lengua: superficie y movilidadSuelo de la bocaPaladar blando y duroPosición y tamaño de la úvulaOrofaringe

Exploración cervico-facialPiel de la cara y el cuello.

Palpación puntos dolorosos en la cara y el cuello: senos paranasales y articulaciones témporo-mandibulares.

Palpación: nodulaciones, bultomas, quistes, fístulas, adenopatías, etc., estructuras anatómicas más importantes que se encuentran en estas regiones: ganglios linfáticos, glándulas salivales, glándula tiroides, laringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios del cuello.

Patología otológica

Otalgia OTALGIA DE RECIENTE APARICIÓNOtoscopia patológica

Tapón de cerumen Como único hallazgo: extraer tapón Sospecha de patología tras el tapón: tratar patología y derivar

a ORL para extracciónInflamación del CAE:

Otitis externa difusa bacteriana Otitis externa circunscrita Otitis externa fúngica

Inflamación del tímpano: Otitis vírica/ miringitis bullosa Otitis media aguda bacteriana

Contraindicaciones del lavado de oidoPerforación del tímpano Antecedentes recientes de

una intervenciónAntecedente reciente de

herida o traumatismo en el oído.

Sospecha de otitis media aguda detrás del tapón de cerumen.

Otitis externa difusa bacteriana Otalgia muy intensa, otorrea Aspiración –limpieza del CAE Colocar una gasa de bordes impregnada en

Celestoderm con Gentamicina®

Leve: Local CIPROFLOXACINO GOTAS: Baycip ®

Cetraxal ® Cetraxal plus ® Ciproxina ® AMINOGLUCÓSIDO: Colirsusí Gentadexa ®

ANALGESICO / ANTINFLAMATORIO

Severo (Fiebre – afectación Estado General) Ciprofloxacino V.O 500mg/12 hrs 7 – 10 días

Evitar entrada de agua Calor seco local

Otitis externa circunscritaInfección de un folículo piloso por gérmenes Gram+,

generalmente por estafilococo aureus.TTO:

AINEs ATB vo: amoxicilina-ácido clavulánico, cloxacilina,

ciprofloxacino.Calor seco local Drenaje del absceso ORL

Otitis ext. Fúngica Otorrea, prurito óticoAspergillus niger, Candida sp.

Limpieza y aspiración del CAEEvitar entrada de aguaSoluciones tópicas de antifúngicos

Fungowax ® (ciclopirox) 3-3-3 21 d

Colircusi Gentadexa ® 3-3-3 7d

Miringitis bullosaVesículas hemorrágicas

dolorosas en la cara externa del tímpano- otorragia

En el transcurso de una infección vírica, como catarro común

TTO:AINEsATB: amoxicilina en < 36

meses; > 39º; > 48 horas sin respuesta a AINEs.

Otitis media agudaOtalgia progresiva pulsátilSensación de taponamiento óticoAutofoníaFiebreTTO:

ATB vo: Amoxi-clav, Cefuroxima , EritromicinaSi otorrea: gotas ATB (si perforación: ciprofloxacino tópico)AINEs

OtalgiaOTOSCOPIA NORMALDisfunción de la ATM:

AINE. Miorrelajante. Calor seco local. Remitir al odontólogo o cirujano máxilo-facial.

Odontalgia refleja: AINE. Antibiótico: amoxi-clavulánico. Remitir al odontólogo.

Faringitis/amigdalitis:AINE. Antibiótico: penicilina, amoxi-clavulánico. Consultar al ORL si absceso..

Otalgia Otalgia aguda en un paciente con otitis crónica.

Otalgia de larga evoluciónSe puede establecer un diagnóstico

Tto igual que una otitis Alcohol boricado a saturación (para secar el oído)

No se puede establecer un diagnóstico AINEs Remitir regladamente al ORL

Otorrea Otorrea mucosa: Otitis seromucosa

IndoloraAcúfenos Persiste días o semanas después de un proceso de

infección aguda del oído medio o de vías respiratorias altas.

+ frec en niñosTTO:

Lavados nasales con suero fisiológico Antihistamínicos Corticoides nasales

Remitir al ORL

Otorrea Otorrea purulenta:

De reciente aparición OE OMA

De larga evolución o en un paciente con otorrea crónica Remitir al ORL:

se sospeche evolución anómala complicación no prevista carece de informe ORL.

Otorrea Otolicuorrea: líquido claro, transparente

Antecedentes TCE o de intervenciones otológicas, neuroquirúrgicas o de base de cráneo, tanto recientes como antiguas Fístula de LCR Evitar la entrada de agua. Evitar bucear. Remitir siempre al ORL

Otorragia Remitir al ORLEspontánea

SilenteSintomática

OE Miringitis bullosa OMA/OMC

Tras manipulación o traumatismo Evitar entrada de aguaATB tópico/oralPruebas de imagen

Hipoacusia De reciente aparición

Tapón de cerumenCuerpo extraño ORLHipoacusia súbita ORLOtoscopia patológica: sensación de autofonía,

taponamiento ótico Otitis seromucosa /ototubaritis

Unilateral crónica: descartar ca. Cavum Niños: hipertrofia adenoidea

Otoscopia normal ORLDe larga evolución ORL

Ya estudiadaNo estudiada

Acúfenos

Percepción auditiva no musical y no verbal de origen interno

Paralelo y proporcional a pérdida auditivaCualquier causa que origine hipoacusia transmisión o

aumento del flujo sanguíneo localOtoscopia:

Patológica: ttoNormal ORL

Audiovit

Prurito óticoOcasional

Persistente o recidivanteDº no concluyente ORL/ DERMAOtoscopia dª: dermatitis eccematosa ORL/DERMA

Fase seca Soluciones hidratantes Pomadas corticoides

Fase húmeda Evitar entrada de agua Povidona yodada Pomada corticoide

Patología del equilibrio

Patología el equilibrioANAMNESISAntecedentes personales y familiaresActividades habituales y tipo de trabajo del pacienteMotivo ppal de la consultaSintomatología secundaria y accesoriaHistoria del cuadro vertiginoso

Patología del equilibrioNo se trata de patología del equilibrio

Se trata de patología del equilibrio:Analítica completa VÉRTIGOOtoscopia MAREO

Exploración neurológica DESEQUILIBRIOExploración vestibular

Acrofobia Agorafobia

Vértigo a las alturas Cinetosis

Dispepsias Lipotimias y síncopes

Hipotensión Ortostatismo

Hipoglucemia Anemia

Afecciones de la visión Psicosis

Simuladores

Patología del equilibrioSíndrome vestibular periférico Síndrome vestibular centralTipo rotatorio o giro del medio Inestabilidad, mareo, dificulta marcha

no rotatorio

Inicio rapido o subito Progresivo

Periodo intercrisis de normalidad Permanente, sin periodo intercrisis

Cortejo vegetativo (sudor, palidez, palpitaciones, nauseas, vomitos

Puede o no haber cortejo vegetativo

Duracion menor de 2 semanas Crisis muy prolongadas

Sintomatologia coclear:hipoacusia o acufeno

Sintomatologia central:diplopia, disartria, transtorno de conciencia, desorientación, ataxia, alteracion de otros pares craneales

Nistagmus unidireccional, horizontorrotatorio

Nistagmus multidireccional, vertical

Vértigo SÍNDROME VESTIBULAR CON PROBABLE ORIGEN EN APARATO

VESTIBULAR

Primer episodioSedantes vestibulares: Sulpiride: Dogmatil® (mantener 3 días)Diazepan 5mg /24hAntieméticos: Primperan® (cuidado con la asociación y el riesgo de

extrapiramidalismo) Biodramina , SERC ® , Torecan ®Ejercicios de rehabilitación vestibular si VPPBReposoSolicitar consulta urgente al ORL si existe sintomatología otológica

aguda relevante o si la clínica no mejora con el tratamiento adecuado.

VPPB Sdr de Meniere Neuronitis vestibular Laberintitis

Vértigo Vértigo recidivante y de larga evolución

Tratar cada crisis como un episodio de vértigo de aparición súbita.

No emplear sedantes vestibulares más de 7 días. Seguir las indicaciones del informe ORL. ORL como consulta reglada para revisión en los

vértigos recidivantes no estudiados o que han modificado su sintomatología si ya han sido estudiados.

Desequilibrio Probable etiología SNCPrimer episodio:

Realizar pruebas de imagen (TAC, RMN). No prescribir sedantes vestibulares. Solicitar consulta urgente con el neurólogo.

De larga evolución: NEURO

Procesos expansivos tumorales Procesos vasculares

Procesos infecciosos Procesos traumáticos

Procesos metabólicos Procesos degenerativos

Mareo CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SÍNDROMES

VESTIBULARES PROPIOCEPTIVOS O POR DISFUNCIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Propia indefinición como síntoma. Exploración ORL normal. Exploración neurológica normal. Sintomatología vegetativa irrelevante. Pruebas vestibulares normales. Nucalgias extendidas a occipucio y hacia los hombros,

parestesias de los dedos de las manos de los miembros superiores, visión borrosa y escotomas brillantes. Se incrementan con los movimientos de la cabeza.

MareoSÍNDROME VESTIBULAR CON PROBABLE ORIGEN

PROPIOCEPTIVO O POR DISFUNCIÓN EN EL SNCPrimer episodio

Rx simple lateral de cuello.No sedantes vestibulares inefectivos. Tratamientos ansiolíticosSolicitar consulta reglada con el traumatólogo, rehabilitador o

fisioterapeuta.

Larga evoluciónTratar cada episodio como se trata el mareo de aparición súbita.Seguir las recomendaciones de los informes. Solicitar consulta reglada con el traumatólogo, rehabilitador o

fisioterapeuta si se carece de informe o si la sintomatología presenta modificaciones o características nuevas.

Patología nasal

Insuficiencia respiratoria nasalAguda

Cuerpo extraño: rinorrea unilateral ORLPólipos ORLRinitis infecciosa: rinorrea acuosa/ purulenta

Analgesia Descongestionantes nasales: oximetazolina, fenilefrina (cuidado

en HTA) Lavados nasales con SF ATB si precisa

Rinitis alérgica: rinorrea acuosa (ALERGIA/ORL) Sprays nasales con corticoides: Avamys ®, Nasonex ® (2 puff en

cada fosa/24h) Antihistamínicos

De larga evolución ORLComo único síntomaAcompañada de sangrado contínuo

Sinusitis Síntomas mayores:

Dolor/ presión facialObstrucción nasalHiposmia – AnosmiaRinorrea Ant – PostFiebre

Diagnóstico:Hª clínica y exploración

física (no Rx senos)Concluyente si 2

síntomas mayores o 1 mayor y 2menores

Síntomas menores: cefalea, tos, halitosis, cansancio, otalgia

•Tratamiento:•ATB:amoxi-clavulánico , cefalosporina, levofloxacino 14días•Lavados nasales•Sprays corticoide tópico

Patología oral-facial-cervical

Dolor de gargantaAGUDOPatología de la cavidad oral: dientes, encía, mucosa oral, lengua, estructuras salivales

Aftas bucales Aftex ®, Aloclair ® Enjuagues con clorhexidina Triamcinolona acetónido al 0,1% en excipiente adhesivo oral

en cantidad suficiente para 15g Sialolitiasis ORL

Dolor tipo cólico Tumefacción dolorosa submandibular o preauricular en relación con las comidas Tto: Rhodogil ® + Buscapina compositum ®

Dolor de garganta Faringitis:

AINEs Ingesta abundante de líquidosEvitar irritantes externos

Amigdalitis:ATB: Amoxi-Clavulánico, Penicilina Benzatina 1.200.000 UU IMCorticoides 1mg/kgAnalgesiaAntipiréticos Complicaciones ORL

Absceso periamigdalino

DE LARGA EVOLUCIÓNFaringitis crónica:

AINESAuxina A masiva, Inmunoglukan

Disfonía AGUDALaringitis aguda por esfuerzo vocal

Reposo vocalAINE

Laringitis aguda infecciosaAINEReposo vocalATB si sospecha de sobreinfecciónCorticoides 1mg/kg

Disfonía por traumatismo ORLCorticoides 1mg/kgATB

Enf. por reflujo faringolaríngeo (ERFL) ORLPicor faríngeo, carraspeo, sensación de cuerpo extrañoOmeprazol 40mg 2 meses

Parálisis facial periféricaORLConfirmar que es periférica: parálisis de la

musculatura frontal (borramiento de los surcos de la frente)

Otoscopia: si vesículas Sdr de Ramsay-HuntTTO:

Corticoides 1mg/kg vo en pauta descendente 10dAciclovir 500mg/5h 8d si vesículasProtección ocularHidroxil b1,b6,b12Ejercicios mímicaSi no mejora en 3 semanas: EMG

Tumoración cervicalDerivar al ORLInflamatoria:

Quiste branquial :borde anterior del ECMQuiste del conducto tirogloso: línea media cerca de hiodes Quiste dermoide: generalmente en línea mediaLaringocele/piolaringoceleDivertículo faringoesofágico (Zencker), emerge por la parte baja e

interna del cuelloAdenopatía inflamatoria aguda, secundaria a:

VEB, sífilis, toxoplasma, VIH, turalemia, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, linfoma…

No inflamatoria: ParagangliomasTumor glándula salivarTumor neurogénico

GRACIAS