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Diagnóstico y seguimiento de las masas anexiales Cod: PE-OBS-28
Fecha: 09/10/2013
Edición: 01
PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS
MASAS ANEXIALES
COD. PE-OBS-28
Elaborado por: Raúl Cardenal Tarascón Fecha 01/07/2013
Revisado por: Manuel Lozano Sánchez Fecha: 01/08/2013
Aprobado por: JC Maañón di Leo Fecha 09/10/2013
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Edición: 01
ÍNDICE
1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE. ............................................................................................................................................ 3
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ...................................................................................................... 3
4. RESPONSABILIDADES. ................................................................................................................... 4
5. DESCRIPCIÓN. ............................................................................................................................. 5-12
6. ANEXOS. ............................................................................................................................................ 13
Control de cambios
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1. OBJETIVO.
Discriminar correctamente entre masas anexiales benignas y malignas es el punto de
partida esencial para la óptima gestión de estos procesos. La mayoría de las mujeres con
una masa anexial no tienen cáncer. La identificación de las mujeres con patología benigna
es importante con el fin de evitar la innecesaria morbilidad, así como costes innecesarios.
Por el contrario, el reconocimiento de la presencia de un cáncer significa que el tratamiento
no se retrasa y la puesta en escena adecuada puede llevarse a cabo con equipos de
entrenamiento adecuado.
2. ALCANCE.
EL protocolo será de aplicabilidad en toda el AIG de Obstetricia y Ginecología de la EPES Hospital Costa de Sol.
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
MASA ANEXIAL� aumento tamaño del anejo uterino (ovario o trompa) que se puede detectar por la exploración pélvica bimanual o por algún método de imagen TRANSCENDENCIA � 5-10% riesgo cirugía x masas anexiales EEUU - 2º Cáncer Ginecológico en frecuencia - Causa más común de muerte por Cáncer ginecológico Mundo 3er Cáncer Ginecológico (2º algunos países desarrollado) Ca ovario: 75% se presentan en fases avanzadas Supervivencia hasta el 90% en estadíos I Importancia en su diagnóstico precoz = Disminuir morbi-mortalidad DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Masas ováricas
- Quistes simples - Quistes hemorrágicos(foliculares, cuerpo lúteo..) - Endometrioma - Quistes teca-luteínicos - Benignas, malignas o borderline (epiteliales, germinales, cordones sexuales.....) - Metastásica (mama, colon, endometrio....)
Masas no ováricas - Gestación extrauterina - Absceso tubo-ovárico/hidrosalpinx - Quistes paraovario-quistes pseudoperitoneales - Miomas pediculados - Abscesos diverticulares. Abscesos vs tumores apendiculares - Cáncer de trompa - Procesos inflamatorios y malignos intestinales Riñón pélvico y otros procesos nefro - urológicos Masas retroperitoneales
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4. RESPONSABILIDADES.
Sera responsabilidad del RU de Ginecología observar el cumplimiento de la aplicación del
protocolo.
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5. DESCRIPCIÓN.
¿Como detectamos una masa anexial? 1. Síntomas: inespecíficos (dolor, aumento perímetro abdominal, pérdida de peso….) 2. En el transcurso de una exploración pélvica al realizar screenning Ca cérvix 3. De forma casual mediante algún método de imagen por otro motivo …
5.1 FUNDAMENTAL
1. Descartar cuadro clínico agudo (gestación ectópica, torsión, etc.) 2. Excluir malignidad (diferenciar entre masas anexiales benignas y malignas) 3. Determinar localización-organicidad
Protocolo Manejo Masa Anexiales
Evaluación integral
Hª Clínica
Edad-Status menopausia
Factores de Riesgo
Sintomatología
Examen pélvico
Ecografía TV/AbdMorfología
Doppler
Marcadores tumorales
Categorizamos pacientes en 3 grupos de riesgo Alto-Medio-Bajo
Premenopausia
Postmenopausia
RMN si dudas
Umbrales relativos
1. Diagnostico sospecha
2. Actitud mas adecuada
5.2 Historia Clínica-Exploración física Es interesante conocer la edad de la paciente como apoyo a la orientación diagnostica, así
- Niñas-adolescentes. Son menos frecuentes siendo las mas habituales las tumoraciones de celulas germinales (35%)
- Premenopausia; son mas frecuentes las tumoraciones benignas (funcional, endometrioma) y menos el cancer de ovario
- Postmenopausia. El cancer de ovario aumenta con la edad(edad media 63 años) También debemos tener en cuenta los factores de riesgo como BRCA1, BRCA2 mutación gen, Síndrome de Lynch, etc Respecto a la sintomatología, en ocasiones aparece
- Dolor pélvico-abdominal - Sensación de presión - Hemorragia genital - Dismenorrea-Dispareunia
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Exploración Física
Examen Pélvico
- Tamaño- Consistencia-homogeneidad (dura, heterogénea)- Características superficie (irregular)- Adherencia (fija)- Lateralidad (bilateral)- Ocupación fondo saco Douglas (frecuente, nodularidad)- Afectación estructuras vecinas- Ascitis- Afectación de estructuras extra pélvicas
Valor limitado para discriminar entre una masa
benigna y maligna
5.3 Ecografía Es la técnica de elección (realizada en tiempo real). Además es más barata y no utiliza radiaciones ionizantes
IOTA group (Internacional Ovarian Tumor Analysis)
Confirmar presencia de lesiones
Determinar origen de la masa y si está o no torsionada
Estudio morfológico de la masa
Determinar presencia y cantidad de tejido ovárico sano
Vascularización del tumor
Presencia/Ausencia de asctitis
Estudio ovario contralateral y otras alteraciones tubáricas-uterinas
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Sensibilidad (%) Especificidad(%)
Examen pélvico 45 90
Eco TV 86-91 68-83
Eco TV + Doppler 86 91
RMN 91 88
TAC 90 75
PET 67 79
Ca 125 78 78
Estudio morfológico. Reglas simples. UpToDate 2013
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En cuanto al tamaño al parecer no hay diferencias significativas en el tamaño entre benignas y malignas. En general un quiste simple <30mm en premenopausia y <10mm en postmenopausia se consideran hallazgos normales Según la bibliografía actual el tamaño aproximado para considerar sospecha de malignidad es >10cm (o al menos un indicación quirúrgica), por tanto en el caso de quiste simple <10cm es posible el seguimiento.
5.4 Características Doppler de sospecha de malignidad
Distribución Central Heterogenea
Velocidad altaIR-IP bajos
IR <0.4IP < 1
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Establecer la Categoría de riesgo
Combinar Ecografia TV + Doppler color y pulsado
Alto Riesgo
Solido-Papilas
Paredes irregulares
Septos gruesos
Doppler
Ascitis
Nódulo-Masa peritoneal
Intermedio riesgo
No totalmente anecoica y/o unilocular pero sin criterios de malignidad
Endometrioma, C. Luteohemorragico, etc
Bajo riesgo
Unilocular
Anecoico
Pared fina
Resonancia Magnética Nuclear. Es la segunda prueba de imagen en rendimiento diagnostico tras la ecografía TV Se realiza solo si hay dudas con la ecografía así como para valorar infiltración a órganos vecinos y planificar el tipo de tratamiento ante sospecha de malignidad. TAC útil sobre todo para valorar la extensión de la enfermedad en abdomen-pelvis.
5.5 Biomarcadores séricos. Son inespecíficos, el más utilizado CA125
Mas estudiado-Mas Usado-Aprobado FDA
Monitorización del tratamiento (FDA)
Único en la Valoración inicial de riesgo de Masa anexial
<= 35 U/ml (normal) 35-200 U/ml (elevado) >200 U/ml (muy alto)
Baja Sensibilidad y Especificidad
Menos rendimiento en estadios iniciales 50% Ca ovario estadio I
Mejor rendimiento diagnostico en Postmenopausia
Inespecífico
Estirpe epitelial (puede no elevarse en mucinosos, germinales, cordones sexuales…)
Por si solo no valido para toma decisiones
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CA 19.9
Menos usado en manejo de Masas
anexiales
Diagnostico establecido de cáncer
Estirpe mucinoso
Neoplasias Digestivas
AFP y B-HCG. Expresión en tumores de células germinales, Seno endodérmico, Coriocarcinoma en pacientes jóvenes Solicitaremos: CA125 en Postmenopausia siempre y en Premenopausia en casos de intermedio y bajo riesgo ecográfico CA 19.9 según sospecha diagnostica. AFP y B-HCG en tumoraciones anexiales en pacientes de < 30 años
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Edición: 01 5.1. Esquema diagnóstico
Diagrama de flujoManejo de masas anexiales (grado de recomendación 2C)
Masa anexial
Evaluación integral
H Clínica (1)Examen pélvicoEcog. TV / Abd (2)RMN solo en caso de dudas diagnósticasMarcadores tumorales (3)
1. H Clínica: Edad, estatus menopáusico2.Ecog. TV / Abd: morfología , doppler3. Marcadores tumorales: en premenopausia solo casos de alto riesgo o seleccionados
Categorización de riesgo
Bajo
intermedioPremenopausia
Post menopuasia
Categorización de riesgo
Bajo
intermedio
Alto
Alto
cirugía
Ca 12.5 >200Sospecha TC germinales Cordones sexuales
Factores de riesgo
cirugía
Seguimiento
cirugía
Seguimiento
Ca 12.5 >35SintomatologíaFactores de
riesgo
NO
SI
NO
SI
5.2. Seguimiento
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En el seguimiento de las masas anexiales Los cambios se refieren a
1. Conversión ecográfica en alto riesgo 2. Aumento tamaño > 10cm 3. > CA125 4. Aparición o empeoramiento de la sintomatología
Si la tumoración disminuye seguir controles hasta el alta o hasta que desaparezca El seguimiento de quistes <10cm no está asociado a transformación maligna del tumor La exéresis de quistes persistentes funcionales no disminuye el riesgo de cáncer de ovario Es posible el seguimiento de masas anexiales simples <10cm en pre y postmenopausia siempre que no existan factores de riesgo, elevación de CA125 o cambios morfológicos.
Embarazo.
- La mayoría se resuelven espontáneamente en el segundo trimestre - Las persistencias y procesos malignos son raros (10%) - Riesgo de torsión y rotura - La cirugía se contempla con poco riesgo para el embarazo en el segundo trimestre - Si descubrimos un proceso maligno realizar correcto estadiaje, conservar útero
grávido y anejo contra lateral.
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6. ANEXOS.
1. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol. 1994;55(3 Pt 2):S4.
2. Cancer statistics, 2012. Siegel R, Naishadham D, Jemal A CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10.
3. Global cancer statistics.Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69.
4. UptoDate, 2013. Michael G. Muto
5. Management of Adnexal Mass. Agency for Healthcare Research and Quality.2006
6. Liu J, Xu Y, Wang J Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol. 2007;62(3):328.
7. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130 Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD February 2006.
8. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women. Jermy K, Luise C, Bourne T
9. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(2):140.
10. Brown DL, Doubilet PM. Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology. 1998;208(1):103.
11. Levine D, Brown DL. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement.
R Radiology. 2010 Sep;256(3):943-54. Epub 2010 May 26.
12. Transvaginal colour flow imaging: a possible new screening technique for ovarian cancer.
Bourne T, Campbell S, Steer C, Whitehead MI, Collins WP BMJ. 1989;299(6712):1367.
13. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Folkman J, Watson K, Ingber D, Hanahan D Nature. 1989;339(6219):58.
14. Dodge JE. Gynecol Oncol 2012
15. Canney PA. CA 19.9 as a marker for ovarian cáncer. Br J Cancer 1985