IPG. Arellano Rosana

IPG. Aranguren Bárbara

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación UniversitariaUniversidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales

“Rómulo Gallegos”IVSS Hospital “José A. Vargas”

Peritoneo, Peritonitis y Abscesos Intraabdominales

Dr. Winston Salcedo

PERITONEO - Definición

PORCIÓN TORÁCICA

PORCIÓN ABDOMINAL(propiamente dicha)

PORCIÓN PELVIANA

• La cavidad peritoneal es el espacio extravascular mas grande del organismo.

• La membrana serosa embriológicamente deriva del mesénquima. Formado por un tejido conectivo laxo.

• Superficie total de 1,72 – 2,1 mt².

• El liquido peritoneal esta compuesto por agua, electrolitos, proteínas, algunas macromoléculas y también algunos tipos de células

Aspectos Generale

s

Peritoneo PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERAL

• PPA: tapiza la superficie profunda de la pared abdominal anterolateral

inmediatamente por detrás de la facia transversal.

• PPS: tapiza la cara inferior del diafragma excepto una zona alargada en sentido

transversal situada por debajo del hígado.

• PPP: y la pared posterior del abdomen se forma el espacio retroperitoneal.

• PPI: entre este y el diafragma pélvico, se forma el espacio infraperitoneal ocupado

por las vísceras pélvicas.

PPS

PPA PPP

PPI

PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERALREPLIEGUES

1- MESO: 2- EPIPLON: 3- FASCIA: 4- LIGAMENTOS:

MESO

Peritoneo

PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERALREPLIEGUES

1- MESO: 2- EPIPLON: 3- FASCIA: 4- LIGAMENTOS:

EPIPLON FASCIA DECOALESCENCIA

Peritoneo

CLASIFICACION DE LOS ORGANOS: (Según su relación con la serosa peritoneal)

1- PERITONEALES O PERITONIZADOS: Son aquellos que tienen serosa visceral(la mayoría de lós órganos de la cavidad tóraco-abdomino-pelviana) 2- EXTRAPERITONEALES: Son aquellos que se encuentran por fuera de la bolsa peritoneal, por ende no tienen peritoneo visceral, se apoyan por detrás o por debajo del visceral: se dividen en: a- Retroperitoneales: por detrás del peritoneo parietal posterior: riñón, uréteres, grandes vasos, etc. b- Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal inferior: vejiga, útero, vagina, tercio inferior del recto3- RETROPERITONIZADOS: Son aquellos que tienen peritoneo visceral, pero que

por rotación y por coalescencia, este se fusionó al peritoneo parietal y parecen ser extrañeritoneales: complejo duodeno páncreas.

4- INTRAPERITONEALES: Son órganos que están dentro de la bolsa peritoneal, sin peritoneo visceral: sólo el ovario.

EPIPLON MENOR

GASTRO-HEPATICO. Se extiende desde la curvatura menor del estómago al hilio hepático.

Presenta tres bordes y dos caras: Borde gástrico, hepático y libre y cara anterior y posterior.

Presenta tres partes: Pars pediculada: que contiene el pedículo hepático, formado por la vena porta hacia atrás, el conducto hepatocolédoco hacia delante y la derecha y la arteria hepática principal hacia delante y la izquierda. Pars fláccida

Pars condensa, por donde corre la arteria hepática izquierda, accesoria e inconstante, rama del tronco celíaco.

EPIPLON MAYOR O GASTROCOLICO (indirectamente)

EPIPLON MENOR

EPIPLONGASTROESPLENICO

BULBO

VENA CAVA

PARS FLACCIDA

PARS CONDENSA

PARS PEDICULADA

LOBULO SPIEGEL

PEDICULO HEPATICO

EPIPLON MAYOR

GASTRO-COLICO Es un repliegue de peritoneo que cae desde la curva tura mayor del estómago, por debajo del colon transverso. Se fija a la curvatura mayor, al colon transverso y después cae.

Anastomosis de las arterias gastroepiploicas izquierda (rama de la esplénica) y la derecha (rama de la gastroduodenal)

Está formado por cuatro hojas:

Una anterior

Segunda que desciende de la cara posterior del estómago

Tercera, que asciende continuando a la segunda, rodea al complejo duodeno páncreas y desciende como hoja cuarta que a su vez se continúa con la hoja 1

EPIPLON MAYOR O GASTROCOLICO (indirectamente)

EPIPLON MENOR

EPIPLONGASTROESPLENICO

BORDE ADHERENTE

BORDE LIBRE

MESENTERIORepliegue de peritoneo que une el peritoneo visceral del Intestino delgado con el peritoneo parietal posterior. Lleva a la arteria mesentérica superior.

MESENTERIOLa raiz del mesenterio es el borde adherente de este, esdecir el sitio donde el peritoneo parietal deja la pared para hacerse visceral a ir a alcanzar luegoal intestino delgado.

RAIZ DEL MESENTERIO: Se extiende desde el ángulo duodeno-yeyunal, a nivel de la 2ºL hacia abajo y la derecha hasta elángulo entre el ileon y el colon.Mide en entre 15-18 cm. de lon gitud y 15 cm de alto. Atravieza: tercera porción del duono, aorta, vena cava, ilíaca primi-tiva y nacimiento de ilíaca ext.

El borde libre o vis-ceral, mide 6,5 mts.

Peritonitis

Etiología

Infecciones

Sustancias químicas irritantes

Cuerpos extraños.

Antígenos endógenos y exógenos

Agentes físicos

Microbiología

Estomago: Estreptococo, Lactobacilo, hongos.

Intestino Delgado: Enterobacterias, Bacteroides

Vías biliares: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter ,

Pseudomona, Enterococos

Colon: Bacteroides fragilis, Eubacterias, E. coli,

Enterococos, Cocos anaerobios, clostridium

Factores de Riesgo

Penetración Abdominal o trauma.

Pancreatitis.

Ulceras Pépticas.

Colitis

Diverticulitis

Deficiencia Inmunológica

PatogeniaCOMPROMISO LOCAL

Contaminación e Irritación del Peritoneo

Aumento de la Permeabilidad Capilar

Respuesta inflamatoria

Exudación Intracavitaria y Necrosis de la Serosa

Colonización Bacteriana

Hipermotilidad

Ileo Adinámico

Lesión de la barrera y translocación

Bacteriana

Contractura Muscular Ileo Vesical

Patogenia

Ascenso de la presión Intraabdominal

Hipoperfusion Esplácnica

Isquemia de la mucosa

PatogeniaCOMPROMISO GENERAL

Aumento de la Permeabilidad Vascular

Pasaje de Toxina y Bacterias a la Sangre

Liberación de Mediadores

Liberación de Aminas y Hormonas

Cascada de Acido Araquidonico y coagulación

Secuestro de Liquido

Depresión Hidroelectrolitica - proteica

Shock Hipovolemico

Patogenia

Participación bacteriana

Shock Séptico

Shock Hipovolemico – Déficit de perfusión tisular

Falla Multiorgánica

Muerte

Clasificación

Según Su Evolución

Clínico Quirúrgic

a

Según La Extensió

n

Según Su

Origen

Clasificación

Clínico Quirúrgica

- Hay participación de Gérmenes.

- Puede ser espontanea o provocada.

Peritonitis Asépticas

Peritonitis Sépticas

- Contacto de la serosa con agentes Irritantes.

- Agentes químicos.

Sépticas

Asépticas

1. Peritonitis de origen séptico no perforativo

2. Peritonitis de perforación de vísceras Huecas

3. Peritonitis de origen Traumático

4. Peritonitis por perforación o rotura de órganos macizos

5. Peritonitis de origen vascular

1. Derrame de líquidos naturales

2. Sustancias antisépticas irritantes

3. Productos químicos introducidos por vía vaginal

4. Exposición prolongada del contenido abdominal

5. Cuerpos extraños

Clasificación

SEPTICOS

Echerichia coli

Estreptococo

Estafilococo

Neumococo

Pseudomona Aeuroginosa

Agentes No Bacterianos ASEPTICAS

•Líquidos asépticos (jugo gástrico, bilis, orina, jugo pancreático

•Líquidos patológicos: (hepáticos o de contenido de una cavidad quística)

Cuerpos Extraños

Agentes Agresores

SEGÚN SU EXTENSIÓN

DIFUSA O GENERALIZADASSe halla afectada toda la

cavidad

CIRCUNSCRITA O LOCALIZADAS

El compromiso es parcial

Clasificación

Clasificación

Según El Origen

No se demuestra una fuente de contaminación existente.

Las fuentes posibles son múltiples abarcando enfermedades, traumatismo, lesiones o

complicaciones quirúrgicas

Cuadros difusos, relacionados con un foco séptico oculto.

Primarias

Secundarias

Terciarias

Clasificación

TIPO CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS

Primarias Extra abdominalInfección Respiratoria, otitis, Cirrosis,

SecundariasSubsecuentes a sepsis

Abdominal AgudaPerforación gastroduodenal, apendicitis.

TerciariasSubsecuentes a sepsis

Abdominal CrónicaPeritonitis post operatoria, Abscesos entre asas.

AGUDAS

Producen Procesos, Infecciosos

Gérmenes o bacterias

CRONICAS

Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo

Según Su Evolución

Clasificación

Dolor Abdominal

Nauseas

Vómitos

Hipo

Trastornos intestinales

(diarrea, estreñimiento)

Anorexia

Sed

Manifestaciones Clínicas

Síntomas

Signos

Aspecto

General

Temperatura

Respiraciones

Ictericia

Shock

INSPECCION Distensión

PALPACIONHipersensibilidadContracturaDolor a la descompresión (signo de Blumberg)

PERCUSIONTimpanismo

AUSCULTACION Silencio

Semiología

Diagnostico

Clínico

- Interrogatorio, antecedentes

- Inspección, Auscultación, Palpación

-Tacto rectal

De imagen

-Ecografía Abdominal

-Rx Simple de tórax

Laboratorio

-Hematológica completa: Leucocitosis > 17000 –

20000/mm

Complicaciones

Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas

Abscesos, fístulas, bridas y adherencias,

evisceraciones

Septicemia

Shock

Insuficiencia hepatorrenal

Insuficiencia cardiaca

Obstrucción intestinal

Locales

Generales

Íleo paralítico, mecánico, vascular

Cólicos

Hemorragias internas

Procesos agudos pancreáticos

Procesos agudos torácicos

Diagnostico Diferencial

Tratamiento

Control de la volemia.

Tratamiento antimicrobiano.

Tratamiento Quirúrgico:

Lavado intra-operatorio de volumen alto y

laparotomía.

TIPO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS

Secundaria Extra

hospitalaria

Cefotaxima o Ceftriaxona + Metronidazol

Clindamicina + Gentamicina o

Cefoxitina +/- Gentamicina o

Ciprofloxacina + Metronidazol o clindamicina

SecundariaIntrahospitalaria

Piperazilina-tazobactam Ampicilina- sulbactan. Imipenem- cilastatina

Terciaria Imipenem o Meropenem +

Vancomicina, Fluconazol

Ceftazidima + Metronidazol + Vancomicina +/- Anfotericina B

Tratamiento

Lavado intraoperatorio de volumen alto.

Lavado intraoperatorio amplio de la totalidad de la cavidad abdominal.

LAPAROTOMIA.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Definición

Es una colección bien definida, que se desarrolla

como introducción de la flora normal a sitios corporales

habitualmente estériles, aislada del resto de la cavidad

peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del

intestino y mesenterio, epiplón mayor u otras vísceras

abdominales.

Microbiología

Anaerobios AerobiosEstreptococo.Bacteroides.Clostridium.

E. Coli.Estafilococos.Klebsiella.Proteus.Pseudomonas.

Manifestaciones Clínicas Generales

1.Fiebre.

2.Dolor espontáneo a la

palpación.

3.Distensión abdominal.

4.Anorexia y pérdida de peso.

5.Vómitos.

Clasificación

Abscesos Subfrenicos.

Abscesos intraperitoneales. Abscesos Pélvicos. Abscesos abdominales medios.

Abscesos retroperitoneales Retroperitoneales

anteriores.

Abscesos perirrenales.

Abscesos esplénicos. Abscesos viscerales. Abscesos pancreaticos Abscesos hepáticos.

Abscesos intraperitonealesAbscesos Subfrenicos:

Es mas común en los hombres y en

los ancianos

60% de los abscesos se lo localizan

a la derecha

25% a la izquierda

15% son bilaterales

Colección purulenta subdiafragmatica, que puede ser Subfrenicos Verdadera (Derecha e Izquierda )

Las afecciones que mas comúnmente producen un absceso

1.1- Subfrénico derecho: Rotura de un absceso

hepático.

Operaciones de estomago o

duodeno.

Operaciones de vías biliares.

Operaciones de apéndice.

Evolución de una peritonitis

1.2- Subfrénico Izquierdo: Esplecnotomias.

Pancreatitis.

Derrame de una víscera.

Residual a una peritonitis.

1- Subfrénico:

46

El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico

o con catéter percutáneo. Los antibióticos tienen

un papel complementario pero no sustituyen al

drenaje. La nutrición adecuada tiene importancia

crítica durante el curso hospitalario muchas veces

prolongado.

Tratamiento

Rotura de un divertículo de colon.

Enfermedad inflamatoria pélvica.

Apéndice perforado

Residual a una peritonitis.

Abscesos Pélvicos

Fiebre y dolor abdominal bajo.

Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al

colon, pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede

provocar polaquiuria y micción imperiosa.

Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se

suele palpar en la exploración vaginal o rectal.

Resulta típica la presencia de leucocitosis.

Síntomas

Consiste en drenaje quirúrgico (a través de la vagina o el

recto)

Antibióticoterapia CLINDAMICINA MÁS UN AMINOGLUCÓSIDO,

CEFALOSPORINA MÁS METRONIDAZOL

a la espera de los resultados de los cultivos.

Los abscesos grandes se pueden drenar a través de

catéteres percutáneos.

Tratamiento

3. Abscesos abdominales medios:

Situados entre el colon transverso y pelvis,

comprenden los abscesos de la Fosa Iliaca derecha e

Izquierda y los situados entre las asas intestinales.

Abscesos Abdominales Medios

Abscesos Retroperitoneales

1. Abscesos retroperitoneales:

Es una afección poco frecuente caracterizada por

la acumulación de pus en el sitio comprendido que ocupa

dicho espacio anatómico. Su curso clínico es insidioso y

sus síntomas muy variados.

Tratamiento percutáneo con punción lumbar bajo

anestesia local

1. Abscesos Renales y Perirrenales:

NO son frecuentes

0,02% de las hospitalizaciones

Mas del 75% de los abscesos renales y perirrenales se

forman a partir de una infección inicial de las vías urinarias

Abscesos Viscerales

Nefrolitiasis

• Anomalías anatómicas de las vías urinarias

• Antecedentes de traumatismo o de

intervención urología

Factores de riesgo

E. Coli

Especies de proteus y especies de

klebsiella

Cándida

Manifestaciones:

Dolor abdominal

El 50% de los pacientes están afebriles

Diagnostico:

Ecografia

TC abdominal

Microorganismos mas frecuentes

2. Absceso EsplénicoEs una rara entidad la cual se ha reportado con una

frecuencia de 0.14-0.7% en series de autopsia, los rangos

de mortalidad son del 47%, El manejo oportuno disminuye

la mortalidad a 14%.

Absceso esplénico tiene

etiología diversa:

Más común es por vía hematogena

Abscesos Viscerales

Clínico y radiológico,

TAC

Tratamiento: Se realiza a base de antimicrobianos,

Técnica de drenaje percútaneo

Esplenectomía.

Diagnostico

Absceso Pancreático

Se considera absceso pancreático a toda colección de pus

bien localizada, ubicada en la región pancreática o

peripancreática.

Ocurre debido:

Infección de una colección líquida (seudoquiste)

pancreática o peripancreática

Necrosis pancreática, incluido el flemón

Pancreatitis aguda  

Manifestaciones clínicas

Un 85% fiebre mayor de 38°C,

Un 80% padecen de dolor creciente,

Hasta un 33% presenta una lesión palpable y

Casi un 100% de casos se observa una leucocitosis

mayor de 10,000 cel/mm3 (5).

Los pacientes aparecen tóxicos, con taquicardia,

escalofríos e hipotensión.  

CLINICA

PARACLINICOS

RX DE ABDOMEN

ECOGRAFÍA

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNÉTICA

Exámenes complementarios

Después de una aspiración son infrecuentes (6%) e

incluyen

• Hemorragia,

• Superinfección de colecciones previamente

estériles

• Pancreatitis necrotizante severa. 

Complicaciones

61

Tratamiento

Drenar y debridar

Antibioticoterapia

Imipenem, Ofloxacino y Metronidazol

Absceso Hepático

Se define como una colección localizada de pus en

el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con

destrucción del parénquima y el estroma hepático, siendo

en orden de frecuencia:

BACTERIANO (piógeno),

MICÓTICOS (Candida Albicans),

AMEBIANO (Entamoeba Histolítica).

Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes

aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con

mayor frecuencia:

Absceso Piógeno

Escherichia coli ,

,Klebsiella y Proteus bulgaris.

Los estafilococos

La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 años, con mayor predilección por el sexo

femenino.

Vías de diseminación

a) BILIAR: (40%)

b) PORTAL: (25%)

c) IDIOPÁTICOS: (20%)

d) POR CONTIGUEDAD: (25%)

Absceso Piógeno

Manifestaciones Clínicas

Fiebre en picos

Dolor en el cuadrante superior derecho con

postración

Shock.

Aumento de PMN;

Fosfatasa Alcalina en suero aumentada;

VSG muy alta;

PCR positiva,

Hipoalbulinemia y

Prolongación del tiempo de protrombina.

Hallazgos de Laboratorio

RX DE ABDOMEN, ECOGRAFÍA

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNÉTICA

Hallazgos radiológicos

Absceso amebiano

METRONIDAZOL750 mg cada 8 horas por un mínimo de 10 días

Absceso Piogeno

METRONIDAZOL O CLINDAMICINA

300 mg cada 8 horas, por un mínimo de 10 días

El drenaje percutáneo

El abordaje quirúrgico

Tratamiento

“UN BUEN CIRUJANO

DIAGNOSTICA NO OPERA”

GRACIAS