OFICINA DE REGISTROS ESTUDIANTILES

PLANILLA OREMED-05RETIRO DE ASIGNATURA PARA LA ESCUELA DE MEDICINA

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Nacionalidad:

DATOS ACADÉMICOS

PERIODO ACADÉMICO: EXTENSIÓN:

FIRMA DEL SOLICITANTE

SOLO PARA USO DEL FUNCIONARIO ORE

FECHA DE SOLICITUD: FIRMA DEL AUTORIZADO Y SELLO

Nº de Cédula Fecha de Solicitud:

ESCUELA:CODIGO:

CODIGO Y NOMBRE DE LA ASIGNATURA SECCIÓN

SI NO¿ESTA REITRANDO TODO EL AÑO?