SANGRADO EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Jairo Andrés Castro PeñalozaEstudiante de Medicina Octavo SemestreUniversidad Icesi

ABRUPTIO PLACENTAEEs la separación prematura de una

placenta previamente implantada normalmente.

Puede ser evidente o estar oculta.Puede ser total o parcial.

IMPORTANCIA CLÍNICAPuede variar de sangrado leve con pocas

consecuencias o ninguna a ser masiva produciendo muerte fetal y morbilidad materna severa.

Implicada en 10% de partos pretérmino.Riesgo del feto: severidad y edad

gestacional.Riesgo de la madre: severidad.La alta mortalidad perinatal se debe a la

prematurez.

IMPORTANCIA CLÍNICAEs indicativo de parto pretérmino

iatrogénico.Puede privar al feto de oxígeno y nutrición,

produciendo secuelas a largo plazo.Asociado a ruptura prematura de

membranas.Asociado a RCIU.Madre: CID, falla renal, hemorragia

obstétrica, necesidad de transfusiones, histerectomía y muerte.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGOTrombofilias.Cesarea previa.Edad materna avanzada.Trauma.Sangrado en el primer trimestre.Hidramnios.Abruptio de placenta previo.

FISIOPATOLOGÍASe desconoce en su totalidad.Resulta de hemorragia en la interfase

deciduo-placentaria.Vasoespasmo agudo precede la separación

placentaria.Trombosis de vasos deciduales que produce

necrosis decidual y hemorragia.Es un proceso agudo en algunos casos.Trauma, hidramnios, embarazo gemelar.

FISIOPATOLOGÍAParece ser que en la mayoría de los casos

es consecuencia de un proceso que empieza probablemente desde el primer trimestre.

Invasión trofoblástica inadecuada.Asociación con Preeclampsia.RCIU- Insuficiencia uteroplacentaria.Sangrado en los primeros dos semestres

aumenta más el riesgo.

FISIOPATOLOGÍATrombina produce contracciones.Se activa cascada de coagulación.CID.Continúa el consumo de factores de

coagulación y el sangrado.Sangrado en miometrio.

MANIFESTACIONES CLÍNICASAsintomáticas- muerte fetal y morbilidad

materna severa.Sangrado vaginal y dolor abdominal.La cantidad del sangrado vaginal se

correlaciona poco con el grado de abruptio.Severidad depende de localización, si es

revelada o no, y el grado de abruptio.Cuanto la separación es mayor al 50% se

asocia a mortinato.

MANIFESTACIONES CLÍNICASUsualmente el útero esta hipertónico y hay

contracciones de baja amplitud.Útero doloroso y duro a la palpación.Dolor dorsal si la localización es posterior.Estado fetal no satisfactorio.Puede presentar como un parto pretérmino

idiopático.Desaceleraciones variables o tardías

recurrentes, variabilidad disminuida, bradicardia.

Shock hipovolémico.

DIAGNÓSTICOClínicaSospechar en mujeres que se presentan

con sangrado vaginal y/o dolor abdominal, historia de trauma o trabajo de parto pretérmino inexplicable.

Diferencial incluye todas las causas de dolor abdominal y sangrado. Placenta previa, apendicitis, infecciones del tracto urinario, parto pretérmino, patología ovárica y dolor muscular.

ULTRASONOGRAFÍA

EXAMEN DE KLEIHAUER-BETKESe realiza en pacientes que se sospecha.Permite la cuantificación de transfusión

fetomaterna para guiar la dosis de inmunoglobulina Rh en mujeres Rh negativas.

MANEJO

MANEJO

EN EL SIGUIENTE EMBARAZO….Intervenir en fumadoras y consumidoras de

cocaína y otras sustancias.Control cada 4 semanas a partir del

segundo trimestre.

PLACENTA PREVIAPlacenta que cubre o esta próxima al

orificio cervical internoPuede ubicarse total o parcialmente en el

segmento uterino inferior.

PLACENTA PREVIACompleta: Placenta cubre totalmente el

orificio cervical interno.Parcial: Placenta cubre parcialmente el

orifico cervical interno.Marginal: Alcanza el orificio cervical interno

pero no lo cubre.Baja implantación: Se ubica en el segmento

uterino inferior pero no alcanza el orificio cervical interno.

IMPORTANCIA CLÍNICASangrado anteparto.Histerectomía.Adherencia mórbida de la placenta.Hemorragia intraparto.Hemorragia post parto.Transfusiones.Septicemia.Tromboflebitis.

IMPORTANCIA CLÍNICACarga emocional para la paciente.Aumenta parto pretérmino.Aumenta morbilidad y mortalidad perinatal.Malformaciones congénitas.

EPIDEMIOLOGÍAComplica 0.3%-0.5% de los embarazos.Incidencia anual de 4.8 por 1000

nacimientos.

FACTORES DE RIESGOHistoria de cesárea previa.Terminación de un embarazo.Cirugía uterina.Fumar.Edad.Multiparidad.Cocaína.Embarazo múltiple.

FACTORES DE RIESGOLos RR aumentan con cada cesárea, desde

4.5 en mujeres con una cesárea previa a 44.9 con 4 cesáreas previas.

FISIOPATOLOGÍANo esta claro.Cicatrización uterina predispone a

implantación baja.Más del 90% que son detectadas de forma

temprana se alejan del cérvix y del segmento uterino inferior.

FISIOPATOLOGÍA

CONTRACCIONES Y BORRAMIENTO CERVICAL

SEPARACIÓN DE LA PLACENTA

SANGRADO

PRESENTACIÓN CLÍNICASangrado no doloroso en el segundo

trimestre tardío o el tercer trimestre temprano.

Sangrado doloroso.No sangrado antes del parto.También puede producir mala presentación

fetal.

ENFOQUE DIAGNÓSTICOLa mayoría se diagnostican durante

ultrasonografía rutinaria en mujeres asintomáticas usualmente en el segundo trimestre.

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL VS TRANSABDOMINAL 1- Transabdominal requiere llenado vesical lo que

aproxima las paredes anterior y posterior del segmento uterino inferior, resultando en falsos positivos.

2- Las sondas vaginales se acercan más a la región de interés y se obtienen imágenes de mejor resolución.

3-El orificio cervical interno y el borde inferior de la placenta son difíciles de ver en el procedimiento transabdominal

4-La cabeza del feto puede bloquear la vista del borde inferior de la placenta cuando se hace ultrasonografía transabdominal.

5- Con la ultrasonografía transabdominal es difícil ver una placenta previa posterior.

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINALNumerosos estudios demuestran que es

segura para el diagnóstico de placenta previa.

No aumenta el sangrado.

MANEJOEn el pasado era parto por cesárea

inmediato.La alta mortalidad perinatal se debe a la

prematurez.Manejo conservativo y expectante.

MANEJOMujer que presente sangrado en la segunda

mitad del embarazo debe estudiarse con ultrasonografía para localizar la placenta antes de realizar cualquier examen digital.

Examen digital en placenta previa puede producir hemorragia grave.

MANEJOHospitalizar en caso de sangrado agudo o

presencia de contracciones.Hemograma, estudios de coagulación.Prolongar la gestación al máximo.Banco de sangre con capacidad de respuesta.Inmunoglubulina Rh en mujeres Rh negativas.Test de Kleihauer-Bettke.Tocolísis.Maduración pulmonar.Manejo agresivo con transfusiones.

PLACENTA ACCRETAPlacenta anormalmente adherida al útero.Placenta increta: Invasión del miometrio.Placenta acretta: Invasión de miometrio, serosa

e incluso órganos adyacentes.

IMPORTANCIA CLÍNICA Puede producir sangrado masivo.Complicaciones: CID, histerectomía, heridas

quirúrgicas, dificultad respiratoria aguda, falla renal e incluso muerte.

Perdida de 3000 a 5000mL.Incidencia va en aumento por el mismo

aumento de cesáreas.Rara vez hay ruptura uterina.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO1 en 2510 embarazos.La incidencia aumenta por la tasa de cesáreas.24% en mujeres con una cesárea previa, 67%

con 3 o más cesáreas previas.Alfa fetoproteína materna.Cesárea previa.

FISIOPATOLOGÍAAlteraciones en la capa esponjosa de la decidua

y falla en reconstrucción del miometrio por incisión trofoblástica.

DIAGNÓSTICOEcografía: Presencia de lagunas y apariencia de

queso suizo.Doppler: Flujo turbulento en lagunasRNM.

MANEJO

Idealmente histerectomía total Manejo multidisciplinario Minimizar perdidas de sangre y asegurar

reemplazo de perdidas adecuadamente.

VASA PREVIA

Condición en la cual los vasos sanguíneos fetales del cordón umbilical o placenta cruzan entrada de canal de parto por debajo de presentación fetal.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Incidencia de 1: 2500 partos. Mortalidad perinatal del 60% en condición no

diagnosticada. En la ruptura de membranas los vasos sanguíneos

tienen alta probabilidad de ruptura.

FACTORES DE RIESGOPlacenta previa.Placenta con lóbulos accesorios.Multiparidad.Fertilización in vitro.

DIAGNÓSTICORuptura de membranas acompañada de sangrado

vaginal y alteraciones o muerte fetal.Diagnóstico se confirma por inspección de

placenta posterior a su expulsión. Amnioscopia (visualización directa de los vasos

sanguíneos fetales).Kleihauer-Bettke.Sospechar si hay desaceleraciones, bradicardia

fetal o patrón sinusoidal.

MANEJO

Resultados favorables dependen de diagnóstico prenatal

Realizar cesárea antes de ruptura de membranas.

Ausencia de Diagnóstico prenatal mortalidad perinatal 56%.

Diagnóstico prenatal 97% de supervivencia fetal.

Considerar hospitalización a partir de las 30-32ss y administrar corticoesteroides para inducción de maduración pulmonar.

MUCHAS GRACIAS!!!!!

BIBLIOGRAFÍA