Post on 05-Jul-2020
Score pronóstico en
pacientes con obstrucción
intestinal maligna
María Vieito Villar, Nieves Martinez Lago, Juan Ruiz Bañobre, Santiago Aguín Losada,
Francisco Javier Baron Duarte, Isabel Galriza Neto, Rafael Lopez Lopez,
Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela, Hospital da Luz, Lisboa
La realidad de la obstrucción intestinal
Frecuencia 10% de los pacientes con cáncer
avanzado
Mal pronóstico (34% Cirugías Mediana 80 días)
Complejidad
Importante seleccionar a los pacientes
Manejo fundamentalmente médico
1. Chakraborty A, Selby D, Gardiner K, Myers J, Moravan V, Wright F. Malignant bowel obstruction: natural history of a heterogeneous patient
population followed prospectively over two years. J. Pain Symptom Manage. 2011 Feb;41(2):412–20.
Tratamiento obstrucción intestinal
1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction.
Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221
Tratamiento obstrucción intestinal
1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction.
Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221
Nivel de evidencia?
2. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction:
a qualitative systematic review. J. Pain Symptom Manage. 2007 Feb [c13];33(2):217–23.
1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction.
Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221
Objetivo
Definir por medio de parámetros clínicos que
pacientes se benefician más del tratamiento
médico de la obstrucción intestinal
Metodologia
1 Análisis retrospectivo de las prácticas utilizadas en el
manejo de la obstrucción intestinal maligna
2 Revisión bibliográfica sistemática basada en la
evidencia de las pautas de manejo óptimo y de los
factores de riesgo asociados
3 Análisis uni y multivariante de los factores de riesgo
asociados con un resultado subóptimo
4 Elaboración de un score pronóstico
Criterios de inclusion
Primer episodio de obstrucción intestinal
Diagnostico previo de neoplasia
Manejados en algún momento por la unidad
de oncología médica o unidad cuidados
paliativos
Registro completo desde el ingreso hasta el
fallecimento
Fecha ingreso 1 enero de 2008-1 enero 2010
Criterios de inclusion
Primer episodio de obstrucción intestinal
Diagnostico previo de neoplasia
Manejados en algún momento por la unidad
de oncología médica o unidad cuidados
paliativos
Registro completo desde el ingreso hasta el
fallecimento
Fecha ingreso 1 enero de 2008-1 enero 2010
124 pacientes localizados
114 analizados
Motivos de exclusion
Perdida de seguimento 5 pacientes
Registro incompleto 3 pacientes( agónicos al ingreso
supervivencia menor de 24 horas)
Obstrucción intestinal como primer síntoma 2 pacientes
Datos basales
Sexo, fecha de nacimiento, fecha de
diagnostico
Localización, histología y estadio del tumor
inicial
Tratamientos recibidos
Presencia de: carcinomatosis, obstrucción,
masas abdominales(T3-T4)
Datos al ingreso
Carga de enfermedad, masas abdominales o
ascitis
Síntomas: Náusea, dolor, vómitos, delirium,
disnea, intolerancia oral
Fecha de la última quimioterapia
Evaluacion previa
Datos al ingreso
Creatinina
Plaquetas, leucocitos y linfocitos totales
Albumina
Performance Status
Punto de obstrucción, nivel de obstrucción
Tratamiento
Antiemeticos:
Agonistas dopamina
Antagonistas histamínicos
Neurolepticos
Antisecretores:
Octreotido
Anticolinergicos
Opioides
Corticoides
Tratamiento
endoscópico
Cirugia
Resultados
• Resolución de síntomas: capacidad de ingesta
oral y de medicación por 3 dias con menos de 1-2
episodios de nausea o vomitos/dia
• Dias de hospitalizacion
• Posibilidad de manejo ambulatorio
• Supervivencia global
• Supervivencia libre de nuevo ingreso
Caracteristicas basales
Sexo
Hombre
Mujer
49(43%)
65(57%)
Origen
Ginecológico
Intestinal
Bilio-pancreatico
Gástrico
Otros
23(20%)
40(34%)
14(12%)
17(14%)
21(18%)
Estadio IV al diagnostico 49(43%)
Obstrucción al diagnostico 14(12%)
Carcinomatosis peritoneal
(incluido ovario estadio III)
47(41%)
Cirugía abdominal 79(69%)
Radioterapia abdominal 27(24%)
Quimioterapia al diagnostico 100(89%)
Datos al ingreso
n %
Enfermedad
metastásica
99 86%
Hepatica 41 36,3%
Extrahepatica 92 81%
Carcinomatosis 72 63,7%
T3-T4 intra-
abdominal
56 49,7%
n %
Dolor 111 98%
Nausea 104 92,0%
Vomitos 100 88,5%
PS
1
2
3
4
10
48
37
15
9,1%
43,6%
33,6%
13,6%
QT reciente 60 53%
Datos al ingreso
P analiticos Mediana DT
Creatinina 0,9 0,05
Albumina 3,2 0,1
Plaquetas 321,000 1500
Leucocitos 8360 63
Linfocitos 90 672
PPI score n %
Edema 23 20,4%
Disnea 7 6,2%
Delirium 2 1,8
Int oral 72 63,7%
PPI Score
>6
16 14%
Tratamiento n %
Antisecretor
Analogo somatostatina
Anticolinergico
65
30
58 %
26,5%
Antiemetico
Antagonista dopaminergico
Setron
Neuroleptico
54
80
66
46,9%
65,5%
59,5%
Corticoides 67 59,3%
Opiodes 75 66,4%
Cirugia 10 8,8%
Stent 3 2,8%
Tratamiento n %
Antisecretor
Analogo somatostatina
Anticolinergico
65
30
58 %
26,5%
Antiemetico
Antagonista dopaminergico
Setron
Neuroleptico
54
80
66
46,9%
65,5%
59,5%
Corticoides 67 59,3%
Opiodes 75 66,4%
Cirugia 10 8,8%
Stent 35 31,3%
Tratamiento médico “optimo”
Antisecretor+antiemético
adecuado+analgesia
73,3%
(no uso de antisecretor en subobstruccion)
Resultados
Control de sintomas: 59 pacientes(51%)
Posibilidad de alta:
• Domicilio sin apoyo 51 pacientes(44,7%)
• Con apoyo de unidad de hospitalización domiciliaria
8(7%)
Porcentaje de reobstrucción: 31/51 (60%)
Resultados
Mediana Media Rango DT
Supervivencia
global
41
182
1-1785
32
Supervivencia libre
de obstrucción
169
616
7-1784
63
Dias hospitalizacion 12 18 2-80 22
Supervivencia global Supervivencia libre de
reobstruccion
Mediana 5 semanas (3,03-6,96)
OS 1 año 12% Mediana 36 semanas (9,53-62,4)
OS 1 año 35%
Factores pronósticos supervivencia global
Regresión de Cox multivariante p<0,05
Enfermedad metastásica previa
HR 2,02
Primario no ginecológico ni colorrectal
HR 2,15
Factores pronósticos supervivencia global
Regresion de Cox multivariante p<0,05
Ascitis
HR 1,69
Delirium
HR 4,3
Factores pronósticos resolución Test de Chi cuadrado p<0,05
% p
PS
1-2
3-4
68,9%
32,1%
0,01
Evaluacion previa
Progresion
EE o respuesta
47,3%
69,6%
0,04
Tumor primario
Colorrectal o ginecologico
Otros
66,7%
37,3%
0,01
Factores pronósticos análisis univariante
Tumor en progresión HR 2,9 PS 3-4 vs 1-2 HR 1,69
Factores pronósticos tratamiento
Los estudios retrospectivos solo sirven para
generar hipótesis!!!
Supervivencia
global
Posibilidad de
resolución
Setrones vs
metoclopramida NS 50-38,6%
NS
Octreotido vs buscapina NS 46-53%
NS
Optimo vs
No optimo
96-58NS 46-62%
NS
Cirugia vs no cirugia 86-58 NS 90-47%
NS
Score pronostico 4 items
Enfermedad metastásica conocida
Delirium
Ascitis
Primario no colorectal ni ginecologico
Score pronostico 4 items
Puntos N/% Mediana
Os
%
Resolucion
0 12/10,5% 31
semanas
83%
1 47/41,2% 13
semanas
72%
2 38/33,3% 2
semanas
28%
3 17/14,9% 2
semanas
23,5%
Score pronóstico 6 items
Enfermedad metastásica conocida
Delirium
Ascitis
Primario no colorectal ni ginecologico
Evaluación previa
Ps
Score pronostico 6 items
Puntos N/% Mediana Os %
Resolucion
0 2/1.8% 48 semanas 100%
1 17/14.9% 30 semanas 88%
2 33/28.9% 12 semanas 69%
3 25/21.9% 4 semanas 40%
4 31/27,2% 3 semanas 25%
5 6/5,3% 1 semana 20%
Score pronóstico resolución síntomas
Area Under the Curve
Score 6 items .775
Score 4 items .751
Area Under the Curve
Score 4 items punto de corte 2
.737
Score 6 items punto de corte 3
.678
Score 6 items punto de corte 2
.730
Score pronóstico 4 items categorizado
Alta domicilio Sensibilidad 76%
Especificidad 68% AUC 0,72
Resolucion sintomas Sensibilidad 74,6%
Especificidad 73% AUC 0,737
Score pronóstico 4 items categorizado
HR 3,37
Mediana 14 vs 2 semanas
p<0,001 Dias hospitalizacion 15 vs 52
p 0,002
HR 0,4
Score pronostico 6 items categorizado
Alta domiciliaria Sensibilidad 67%,
Especificidad 78% AUC 0,73
Alta domiciliaria+ hospitalizacion domicilio
Sensibilidad 70%, Especificidad 73% AUC
0,717
Score pronostico 6 items categorizado
HR 3,027
Mediana 14 vs 3 semanas
P<0,001
HR 0,43
15 vs 36 dias de ingreso
p 0,02
Conclusiones
No todos los pacientes con obstrucción intestinal tratados
medicamente tienen el mismo pronóstico
Existen parámetros clínicos que nos permiten seleccionar un
grupo de pacientes con mal pronóstico
Un score de 6 items no parece aportar nada a un modelo de 4
Para validar prospectivamente estos resultados hace falta un
total de 134 pacientes(p<0,05, potencia 80%, perdidas 20%,
HR>2)