SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2015

CASO CLINICO

Paciente de 70 años autoválida , que vive con esposo, con antecedentes de HTA tratada con atenolol 50 mg/día, con reciente visita médica en la que se agrega hidroclorotiazida 12,5 mg/día por mal control de la TA.

Presenta desorientación en su domicilio, verborrágica, alternando por momentos con tendencia al sueño durante el día.

CASO CLINICO

Paciente de 78 años con deterioro cognitivo previo tratada con donepecilo 10 mg/día, la cuidadora refiere que dejo de comer e ingerir líquidos en las últimas 24 hs(“negativismo a la ingesta”), duerme de día y se mantiene despierta de noche.

Somnolienta, por momentos alucinaciones visuales( “habla con la madre”).

CASO CLINICO

Paciente de 28 años en tratamiento por esquizofrenia. Recibe decanoato de haloperidol

( 1 amp. IM mensual), luego de segunda dosis, consulta por hipertonía generalizada, desorientación, sensorio alternante, sin mejoría con biperideno, seguido de fiebre, variaciones importantes de frecuencia cardíaca y presión arterial, espontáneamente.

CASO CLINICO

Paciente de 34 años que presenta fiebre, cefalea y lenguaje incoherente de 12 hs de evolución.

Fue encontrado por familiar con incontinencia urinaria.Al examen PA 120/60 FC 120/min. Temp. 39°C, FR 26/ min. Sat .O2 al aire del 96%.Datos positivos :Maceración de legua. Desorientación

temporoespacial.

ESTADO MENTAL ALTERADO

*Termino inespecífico que indica cualquier cambio agudo o crónico en el estado de vigilia, atención o contenido mental”

American College of Emergency Physicians(ACEP)

No sugiere un diagnóstico específico, es una manifestación de un amplio rango de síndromes.

ESTADO MENTAL ALTERADO

Estado mental: es el estado clínico de las emociones y de las funciones intelectuales del individuo

Áreas: Apariencia, comportamiento y actitud Desordenes del pensamiento Desordenes de la percepción Estado de ánimo Conocimiento y juicio Sensorio e inteligencia

ESTADO MENTAL ALTERADO

*Estado mental normal: Apreciación exacta de la realidad Actuación eficaz en el ambiente Adaptación activa al ambiente Presencia de actividad útil

ESTADO MENTAL ALTERADO

Representan el 5-10% de las consultas

Mútiples presentaciones: Alteración en el nivel:*Síndrome confusional agudo (25%)*Agitación*Coma

ESTADO MENTAL ALTERADO

Mútiples presentaciones: Alteración en el contenido:*Alteraciones cognitivas*Trastornos de conducta

ESTADO MENTAL ALTERADOEstado mental alterado

Disminución del nivel de conciencia si noComa- estupor Déficit neurológico agudo si no Lesión focal Disatención si no Síndrome confusional agudo Otros trastornos cognitivos o de conducta

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*En Servicios de Emergencia 7-20%

*En pacientes hospitalizados 10-30%

*Pacientes añosos hospitalizados 30-60%

Emerg. Med. J. 2013 (30)263

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Consecuencias en ancianos: Estancia hospitalaria más prolongada Mayor deterioro funcional con requerimiento de

institucionalización Mortalidad aumentada en los primeros 12 meses Mayor número de re-internaciones Mayor incidencia de demencia a los tres primeros años de

seguimiento Emergencias en el anciano -Jauregui 2011 Med. Clin. N Am 2011(95):555

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (Delirium)

*Es una emergencia médica*Estado de disfunción global cerebral transitoria

y fluctuante*Aparición aguda de alteración de la atención*Desorganización del pensamiento*Cuadro potencialmente reversible

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Fisiopatologia: Desequilibrio entre neurotransmisores a nivel cortical y

subcorticalImplicados: dopamina, acetilcolina, serotonina y GABA

(responsables de la excitación e inhibición neuronal)Los factores que provocan “estrés” y mediadores inflamatorios

pueden alterar los niveles de neurotransmisores llevando a los cambios en la atención y cognición.

Reducción de reserva funcional.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Subdiagnosticado y subtratado!!!Hasta el 76% no es diagnóstica al momento de la

consulta en DE. Acad.Emerg.Med.200916 (3):193-200

*Consecuencia: aumento de la mortalidad

*Expresión de alguna condición médica subyacente cuyo tratamiento suele resolver el cuadro

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Características:

Aparición brusca (horas-días)

Duración generalmente breve con recuperación total en adulto joven, esto es menos común en ancianos

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Es el desorden mental más frecuente en añosos con demencia

*Su presencia duplica la mortalidad

*Aumenta la hospitalización prolongada, la declinación funcional y el riesgo de terminar

en un geriátrico

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR SCA

*Edad avanzada*Demencia*Stroke*Enfermedad de Parkinson*Paciente con cáncer*Deterioro sensorial

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA DESARROLAR SCA

*Presencia de múltiples comorbilidades*Declinación funcional*Polimedicación*Paciente con sonda vesical*Abuso de drogas-Alcohol*Sida

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SCA

*En ancianos: PuntosDeterioro visual 1Deterioro cognitivo 1Enfermedad severa 1Relación urea/creatinina 1>18 Riesgo 0 punto 10% 1-2 puntos 25% 3-4 puntos 80% Am. Fam.Physician 2008 78(11) 1265-1270

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Comienzo agudo y fluctuante*Alteraciones del contenido de la conciencia: Trastorno en la atención Desorganización del pensamiento*Puede o no tener alteración del nivel de

conciencia*Cambios iniciales pueden ser sutiles

SCA-PRODROMOS

*Se pueden detectar en el 80% de los casos:-Insomnio-Inquietud-Irritabilidad-Dificultad en la concentración y pensamiento-Aumento de la atención para imágenes y sonidos-Cansancio-Ansiedad

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Incapacidad para mantener la atención(indiferente o se distrae con facilidad)

*Alteración del nivel de conciencia Disminución: somnoliento Exacerbación: hiperalerta, excitado, insomne

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Desorientación temporo-espacial

*Alteraciones de la percepción (alucinaciones e ilusiones)

*Delirio

*Alteración del sueño vigilia

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Síntomas afectivos: angustia, miedo, enojo, apatía, irritabilidad, euforia, tristeza

*Síntomas psicomotores: agitación, agresión, hiperactividad, letargia

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Trastornos del lenguaje(neologismos, parafasias, lenguaje caótico)

*Hipersensibilidad a sonidos o luces

*Los síntomas fluctúan en el tiempo y son más severos en la tarde o en la noche

SCA-CAUSAS

*Es frecuente la policausalidad en ancianos.

*En jóvenes más frecuente unicausal

*En un 5-20% no se identifica la causa

*Son más frecuentes las que están fuera del sistema nervioso

SCA - CAUSAS*Categorías principales:

Enfermedad sistémica que secundariamente afecta al SNC

Enfermedad intracraneal primaria

Toxinas exógenas

Síndrome de abstinencia

SCA-CAUSAS

*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas:Fiebre-HipotermiaDeshidrataciónHipoglucemia-CAD-SHONCHiponatremia-hipernatremiaHipercalcemiaAcidosisInsuficiencia renal-Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia hepática-Enfermedades tiroideas

SCA-CAUSAS

*Infecciones:

UrinariaRespiratoriaSepsisMeningoencefalitisHIV

SCA-CAUSAS

*Respiratorias:Insuficiencia respiratoria(hipoxemia-hipercapnia)

*Cardiovasculares:IAMInsuficiencia cardíacaArritmias

SCA-CAUSAS

*Traumatismos Fractura de cadera

*Alteración en la regulación de esfinteres: bolo fecal globo vesical

*Déficit de tiamina

SCA-CAUSAS

*Neurológicas:TECHematoma subduralPostconvulsiónEstado de mal parcial complejoInfección del SNCHSAStrokeEncefalopatia hipertensivaEstado de mal epiléptico no convulsivoNeoplasia

SCA-CAUSAS

*Tóxicas Alcohol-Drogas ilícitas

*Síndrome de abstinencia alcohólica y a otras drogas

*Hipoperfusión: shock

SCA-CAUSAS*Medicamentos: Anticolinérgicos: difenhidramina Antidepresivos: triciclicos, IRS Sedantes: benzodiacepinas Anagésicos opiódes AINES Corticoides Antihipertensivos: BB, IECA, calcio-antagonistas Antiarritmicos: digoxina ATB: quinolonas, macrólidos Anticonvulsivantes: fenobarbital

SCA- CAUSAS CRITICAS O POTENCIAMENTE FATALES

*Hipoxia-Isquemia cerebral difusa Insuficiencia respiratoria ICC IAM Shock*Hipoglucemia*Encefalopatía hipertensiva*Infección del SNC*Tóxicos/Intoxicación por CO*Hipertensión endocraneana*Encefalopatia de Wernicke

SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA

*Hiperactivo(30%): Alucinaciones-Ilusiones-Agitación Desorientación-Excitación psicomotriz

*Hipoactivo(24%):el más frecuente actualmente Apático-Indiferencia afectiva-”Sedado” Disminución de respuesta a estímulos externos

*Mixto (46%): combina períodos de hiper e hipoactividad

SCA-EVALUACION1° Reconocer el diagnósticoMétodo de evaluación de la confusión (CAM): Comienzo agudo y curso fluctuante Desatención Pensamiento desorganizado Nivel de conciencia alterado

Presente los primeros dos items y alguno de los restantes. E=90-95% S=94-100%

No aplicable a afásicos y sordos

SCA-EVALUACION

Método de evaluación de la confusión (CAM): Comienzo agudo y curso fluctuante

¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente en comparación con el basal?

¿Esta alteración es fluctuante durante el día, es decir, tiende a aparecer y desaparecer o variar en la gravedad?

SCA-EVALUACION

Método de evaluación de la confusión (CAM): Desatención

¿El paciente muestra dificultad para fijar la atención, por ejemplo distrayéndose fácilmente o teniendo dificultad para repetir lo que se le dice?

SCA-EVALUACION

Método de evaluación de la confusión (CAM): Pensamiento desorganizado

¿El pensamiento del paciente está desorganizado o incoherente, tal como una conversación sin sentido, o con ideas ilógicas o no claras, o cambiante de un tema al otro?

SCA-EVALUACION

Método de evaluación de la confusión (CAM): Nivel de conciencia alterado

¿Cómo podría calificar el estado de conciencia del paciente? ( hiperalerta, somnoliento)

Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Score Definición Descripción +4 Combativo Excesivamente combativo, violento peligro inmediato para el staff +3 Muy agitado Tira o intenta remover tubos o catéteres, agresivo +2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósitos determinados, lucha con el respirador +1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos ni vigorosos

ESCALA RASS(Richmond Agitation Sedation Scale)

Score Definición Descripción

0 Calmado y alerta -1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero puede abrir los ojos y al llamado verbal puede tener apertura ocular y contacto visual > 10” -2 Sedación leve Breve despertar con contacto visual al llamado verbal < 10” -3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal sin contacto visual -4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero puede tener movimientos o apertura ocular al estímulo físico -5 No despertable No respuesta a la voz ni a estímulos físicos

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Si el CAM es positivo hacer el RASS: RASS +1 a +4: hiperactivo

RASS 0 a -3: hipoactivo

RASS + o – en lapso de 3 hs: mixto

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO-DIAGNOSTICO

*Es completamente clínico*Es importante determinar el estado cognitivo

pre-mórbido (basal)*Síntomas médicos recientes y antecedentes*Fármacos (nuevos, no recetados, interrupción)

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO -DIAGNOSTICO

*Pistas: Cambios en el estado de conciencia Valorar la atención al obtener la historia clínica Valoración global de la accesibilidad al

paciente durante la conversación Dificultades en la memoria, desorientación y

lenguaje

SCA-DIAGNOSTICO

*Atención

*Memoria

*Orientación

*Percepción (a través del familiar)

*Estado de conciencia

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Test de atención sencillo:

Digit span: Se lee una secuencia desordenada de números

de un dígito, comenzando por dos y se pide que lo repita, luego otra de 3 y así hasta 7 números.

Patológico si repite menos de 5 números

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Escala Rápida de Confusión:¿En qué año estamos? 0/1 X 2 =¿En qué mes estamos? 0/1 X 2 =Repita la frase:” Juan Pérez, Balcarce 42, Buenos Aires”¿Qué hora es? 0/1 X 2 =(hasta 1 hora de diferencia)Cuente hacia atrás de 20 a 1. Sin errores 2 Un error 1 Dos o más errores 0 X 1=

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

*Escala Rápida de Confusión (cont.):Diga los meses hacia atrás: sin errores 2 un error 1 dos o más errores 0 X 1=Repita la frase de memoria:Nombre 1, Apellido 1, Calle 1, Número 1, Ciudad 1 X 1=Un puntaje total menor de 15 sugiere alteración cognitiva

SCA-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

*Síndromes demenciales*Enfermedad psiquiátrica primaria*Síndromes focales*Sundowning*Estado de mal epiléptico no convulsivo

SCA-SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD MEDICA SUBYACENTE

*Inicio atípico de los síntomas*Ausencia de antecedentes psiquiátricos

personales y/o familiares*Peor respuesta al tratamiento psiquiátrico*Síntomas más graves de los esperable*Cambio brusco de la personalidad*Coexistencia con enfermedad médica

SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orgánico Psiquiátrico

Historia Inicio agudo Inicio semanas

a meses Enfermedad Raro Común PsiquiátricaPrevia

Edad Cualquier edad Inicio entre 12-40 a.

SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orgánico PsiquiátricoEstado Fluctuación del nivel AlertaMental de conciencia Estable Desorientado Orientado Desatención Ansiedad, agitación Memoria reciente Memoria inmediata alterada alterada Alucinaciones Alucinaciones más frec. de distintos tipos auditivas Cambios cognitivos Ilusiones Ideas delirantes Ideas delirantes pobre organización sistematizadas

SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orgánico PsiquiátricoExamen signos vitales signos vitalesFísico anormales normales nistagmus sin nistagmus signos focales movimientos decididos signos de no signos de trauma trauma temblor, asterixis ausentes

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

EN PRIMER LUGAR SOSPECHAR CAUSA ORGANICA

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SCA DemenciaInicio Agudo o subagudo InsidiosoCurso Fluctuante ProgresivoNivel de Alterada Mantenida Conciencia hasta fase tardíaAtención Alterada ConservadaActividad Aumentada o reducida Conservadapsicomotora

SCA-CONDUCTAS

*Prehospitalario: casi siempre traslado a centro de mayor complejidad*

*Servicio de emergencias: ingreso para determinar la causa e iniciar el tratamiento

SCA-CONDUCTAS

*Servicio de emergencias: Signos vitales, incluyendo temperatura central,

sat. de O2 y glucemia Examen físico y neurológico ECG- Rx de torax Laboratorio

SCA-OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

*Identificar y tratar la causa*Intervenciones inmediatas en: Hipoglucemia - Hipoxemia - Shock*Evitar factores que agraven el SCA Dolor-Hipoxia-Retención urinaria*Dar cuidados de soporte*Controlar comportamientos peligrosos

SCA-IDENTIFICACION CAUSAL

*Simultáneamente a la investigación causal instauramos medidas de soporte

*Historia clínica-examen físico: orientación o no

*Examen físico: dirigido vs. Amplio

*Revisar medicación

SCA-LABORATORIO -OTROS

*Glucemia*Creatinina*Ionograma*Hemograma*Sedimento urinario*Gases y EAB*Calcemia*Lactacidemia

SCA-ORIENTACION DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Droga causal?......discontinuar…dosajeTEC o foco neurológico?.......TAC cerebralFoco infeccioso identificado o sospechado?.cultivos –punciones..ATBFiebre inexplicada o rigidez de nuca?...PLEtiología no obvia?....causas menos frecuentes

SCA- NEUROIMAGENES

*No de rutina*Se indica : -Si el cuadro no mejora a pesar del tratamiento clínico subyacente -Si el examen neurológico es confuso por disminución de la cooperación del paciente -Trauma evidente u oculto(caída no presenciada) -Déficit focal

SCA- TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

*Lenguaje claro y conciso*Rol del familiar o cuidados*Estímulos orientadores*Hidratación y tiamina*Prevenir caídas*Contensión verbal*Contensión física

SCA-TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

*Indicado cuando no hubo respuesta a medidas no farmacológicas:

Excitación psicomotriz (riesgo autodaño o a terceros)

Alucinaciones Delirio (angustia y sufrimiento) Alteraciones del sueño-vigilia

SCA-DROGAS

HaloperidolDroperidol

Dosis 2,5-5 mg IM/EV cada 20-30 minutos. A dosis más elevadas monitorizar QT.

En ancianos en dosis bajas: 0,25-1 mg Se puede repetir cada hora hasta 5 mg.

SCA-DROGAS

Risperidona:

En ancianos: si está contraindicado el haloperidol.

Dosis de 0,25 a 1 mg. Puede repetirse a la hora, dosis máxima de 5 mg.

SCA-DROGAS

Benzodiazepinas: En agitación indiferenciada. En síndrome de abstinencia alcohólica y

abstinencia a benzodiacepinas.

En pacientes con SCA hiperactivo grave se puede asociar al haloperidol.

SCA-DROGAS

Benzodiazepinas: Lorazepam: 1-2 mg EV o IM

Midazolam: 2-5 mg IM o EV ( rápido inicio y corta duración)

En ancianos , la mitad de la dosis