Post on 12-Apr-2017
TENDENCIAS Y VISIÓN MUNDIAL SOBRE LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
NALDY FEBRE V. Ph.D• Enfermera• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas • Asesor Academia Aesculap
10:20 a 11:10
CONFLICTOS DE INTERÉS
Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor. Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas. Asesor de Academia Aesculap – Chile. Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación. Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital
humano avanzado del CONICYT. Investigador Principal del Proyecto FONDEF Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y
enfermería, AQUICHAN. Sociedades Científicas
¿QUE VAMOS A CONVERSAR HOY?
• Introducción con algunas definiciones importantes
• Historia de la seguridad de pacientes
• Avances
• Nacional
• Desafíos
• Conclusiones
ATENCIÓN SANITARIA
LA SEGURIDAD DE PACIENTES
• “es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados
con atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se
refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del
momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se
presentaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no
dispensar tratamiento o de dispensar otro”.
Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, 2009, OMS.
¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Evento adverso: todo hecho no deseado que ha causado daño al paciente o lo ha podido causar, ligado tanto a las condiciones de la asistencia como a las del propio paciente y que no se relaciona con el curso natural de la enfermedad.
CUANDO UN EVENTO O CIRCUNSTANCIA HA PODIDO causar UN DAÑO INNECESARIO AL PACIENTE
(INCIDENTE)
SI EL INCIDENTE PRODUCE
DAÑO AL PACIENTE (EVENTO
ADVERSO)
LESIÓNDAÑO
INCAPACIDADMUERTE
(RELACIONADO AL PROCESO ASISTENCIAL)
1999/ INST MED. EEUU /“TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM"
Representan el 50% del los costos directos en la atención del paciente.
U$ 17 a 29 billones al año por concepto de errores médicos
El error médico es la 8ª causa de muerte.
44.000 y 98.000 muertes al año se deben a errores médicos
Nuestra visión: Toda persona tiene el mejor cuidado y salud posible.Nuestra misión: Mejorar la salud y el cuidado de la salud en todo el mundo.
Misión: CDC aumenta la seguridad de la salud de nuestra nación. Como agencia de protección de la salud de la nación, los CDC salva vidas y protege a las personas frente a las amenazas para la salud.
http://www.bing.com/images/search?q=bundle+neumonia&FORM=HDRSC2#view=detail&id=207DC803075266554893AF6A30D969EC7298216E&selectedIndex=51
Reducción de los errores médicos, con la intención de reducir en un 50% la incidencia de ellos en 5 años.
TASA CERO DE EVENTOS ADVERSOS
DIMENSIONES DE LA
CALIDAD
EFECTIVIDAD
OPORTUNIDAD
SEGURIDADEFICIENCIA
EQUIDAD
ATENCIÓN CENTRADA
EN EL PACIENTE
Áreas que el Sistema de
saluddebe mejorar
¿Cómo mejorar el cuidado en relación al cuidado de la salud?
Health care in the 21 st century 2001
2003
Mayo de 2002
la 55 Asamblea de la OMS insta mediante resolución a
sus Estados miembros .
A realizar acciones en Pro de la Seguridad del
Paciente
Mayo de 2004
La 56 Asamblea de la OMS pone en marcha la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente
Facilitar el desarrollo de políticas de seguridad en sus Estados miembros
Mayo de 2007
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la
Salud
Nueve primeras “Soluciones para la
Seguridad del Paciente”,
Junio de 2008
Publica la edición del llamado Forward
Programme 2008-2009
IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente “Buscando las mejores prácticas clínicas
para una atención sanitaria más segura”8Objetivo de reducir los daños
relacionados con la atención sanitaria, poniendo especial énfasis a los
errores de medicación
UNA PRÁCTICA CLÍNICA SEGURA EXIGE CUMPLIR TRES OBJETIVOS
Identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son
los más seguros y eficaces.
Asegurar que se aplican a quien los necesita.
Que se realicen correctamente y sin errores.
La seguridad clínica es un componente
esencial de la calidad asistencial
Complejidad, tanto de la práctica clínica como de su organización.
NO ES LO MISMO
“SABER QUE NO HACER”QUE
“NO SABER QUE HACER”
Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30
600
10
FiGURA 2. PIRAMIDE DE VINCENT ( estudio 1,5 millones de incidentes )
PROYECTO IBEAS
►OMS, OPS►Ministerio de sanidad España►México, Perú, Argentina, Costa Rica, Colombia
58 centros de 5 países de América Latina, llegando a
analizar un total de 11.555 pacientes hospitalizados.
Estudio de Prevalencia
Estudio de Incidencia
Prevalencia global EA 10,50% Incidencia 28,9%Eventos Adversos
Relacionados a cuidados 13,27% 16,24%Uso de Medicación 8,23% 9,87%
IAAS 37,14% 35,99% (60% evitables)
Relacionados al diagnóstico 6,15% 5,10%Cuales
Neumonía 9,10% 6,37%ISO 8,20% 7,96%UPP 7,20% 8,92%Otras compl QQ 6,40% Sepsis 5% 6,37%Flebitis 5,70%Aumento de tpo hospitalización 16,1 días 10,4 díasCausa reingreso 18,20% 8,90%Evitabilidad 60% 60%
INCIDENCIA DE EA : 10,1% INCIDENCIA DE EA : 28,9%
INCIDENCIA MUNDIAL DE EVENTOS ADVERSOS
CHILE-2009Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos En hospitales
de Chile, 2009 Investigador Principal: Sra. Nancy Álvarez
INCIDENCIA DE EA : 6,1%
EVITABILIDAD DE LOS EVENTOS ADVERSOS
RETOS MUNDIALES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Una atención limpia es una atención segura
• Cirugía segura, Salvan Vidas
• Evitar los Errores en la medicación
• Pacientes por la Seguridad de los pacientes
Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119
De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med 2010;363:1928-37 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535
DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
TALL MAN LETTERINGDestacar en mayúscula las letras de los nombres que son diferentes
DOBUTamina---DOPAmina
Los CINCO CORRECTOS en la
administración de un medicamento son una
lista de comprobación que el personal de
enfermería emplea para verificar que EL
PACIENTE reciba la medicación correcta.
CORRECTO PREGUNTARESPUEST
A NEGATIVA
TIPO DE EVENTO ADVERSO EFECTO
MEDICAMENTO CORRECTO
¿Se está administrando el medicamento correcto? NO
ERROR DE MEDICACIÓN/ ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTO
INCORRECTOMUERTE
DOSIS CORRECTA
¿Son la cantidad y la concentración del
medicamento correctas?NO ERROR DE MEDICACIÓN / ERROR DE
DOSIS MUERTE
PACIENTE CORRECTO
¿El medicamento se le está administrando al
paciente correcto?NO ERROR DE MEDICACIÓN / PACIENTE
ERRADO MUERTE/RAM
HORA CORRECTA
¿Es el momento correcto para administrar el
medicamento?NO ERROR DE MEDICACIÓN / OMISIÓN
MUERTE /EFECTO
TERAPEUTICO
VIA DE ADMNISTRACIÓN CORRECTA
¿Se está administrando el medicamento de la manera correcta?
NO ERROR DE MEDICACIÓN /VÍA INCORRECTA MUERTE
LOS PACIENTES COMO ALIADOS
CALIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (CISP)
(Alianza mundial para la seguridad del paciente) OMS 2009-2010
13 EVENTOS ADVERSOS
Un paciente fallece por la administración accidental de
60 unidades de insulina.
Dosis errónea: Un paciente murió debido a que la prescripción de 6 unidades de insulina fueron abreviadas como “6 U” y la “U” fue confundida por un cero. El resultado fue la administración accidental de 60 unidades de insulina.
Causas frecuentes de errores en la prescripción :• Utilización de la letra U por unidad• Utilización de « 0 » tras el decimal (10,0)• Olvidos de alergias a medicamentos• Cálculo de la dosis
Tasa de errores de prescripción cuando el medico escribe el tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%
La evaluación de la calidad mediante la aplicación de un modelo, analiza el producto la Institución prestadora y su entorno como un todo, con activa participación de todos sus miembros.
MODELOS DE ACREDITACIÓN
EL ERROR ES HUMANO
Cubrir el error ES IMPERDONABLE
Dejar de aprender de los errores
ES INEXCUSABLE
DOS MITOS A ERRADICAR Y DOS OBJETIVOS A CONSEGUIR
MITOS
• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
eventos adversos.
OBJETIVOS
• Aprender de los errores
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias
El “caso de las enfermeras de Denver”
Octubre de 1996, un ERROR DE MEDICACIÓN, ocurrido en un
hospital de Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debido
a la administración por vía intravenosa de una dosis diez veces
superior a la prescrita de penicilina-benzatina.
Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio
con cargos de “homicidio por negligencia criminal”.
MICHAEL COHEN Y JUDY SMETZER (Institute for Safe Medication Practices)
Realizaron un análisis sistematizado del caso
• Encontraron que a lo largo del proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que había conducido a este trágico acontecimiento adverso,
• Se habían producido más de 12 fallos de sistema
Smetzer JL, Cohen MR. Lessons from the Denver medication error/criminal negligence case: look beyond blaming individuals. Hosp Pharm 1996; 33: 640-57.
Figura 2: Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver
Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas.
• Medicamento innecesario• Orden médica ilegible• Falta de verificación de la orden médica por el farmacéutico• Mal etiquetado• Inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en el
manejo del medicamento
SEGUNDAS VICTIMAS………….???
• Los pacientes que sufren un EA, en ocasiones con consecuencias irreparables, constituyen las PRIMERAS víctimas.
• Hasta un 15% de los profesionales sanitarios se ve involucrado anualmente en algún EA.
Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, GeaVelázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E, et al. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish National Study of adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009; 21: 408-14
¿ QUIENES SON LAS SEGUNDAS VICTIMAS?
• Son los PROFESIONALES SANITARIOS que se ven
involucrados en un evento adverso no previsto, sufrido por
el paciente.
• Se convierten en VÍCTIMAS en el sentido de que quedan
traumatizados por el evento.
Wu AW. El error médico: la segunda víctima. El médico que hace que las necesidades error ayudar también. BMJ 2000; 320:
• Es frecuente que se crean personalmente responsables de lo que le ha sucedido al paciente.
• Muchos sienten como si le hubieran fallado, cuestionándose sus habilidades clínicas y conocimientos.
(SCOTT ET AL 2009).
INVESTIGACIONES DEL EVENTO MUESTRAN
• Que el personal con experiencia, bien intencionados están rodeados de:– cuadros clínicos complejos, – procesos mal diseñados y – los patrones de comunicación no efectiva.
• Este acontecimiento deja un efecto personal y profesional devastador sobre el personal.
ETAPAS QUE DELINEAN LA HISTORIA NATURAL DEL FENÓMENO DE SEGUNDA VÍCTIMA.
(1) Caos y el accidente de la respuesta, (2) Reflexiones intrusivas, (3) La restauración de la integridad personal, (4) Soportando la inquisición, (5) La obtención de primeros auxilios emocionales y de
continuar.
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE SEGUNDAS VÍCTIMAS?
Rangos entre 10 % al 43 %.
Un 2,5 de los implicados reconocieron un impacto severo en
su vida personal.
¿QUÉ IMPACTO PRODUCE EL ERROR EN LA SEGUNDA VÍCTIMA?
CULPA,IRA,
FRUSTRACIÓN, ANGUSTIA SICOLÓGICA
MIEDO
Las segundas víctimas mujeres informan de mayores dificultades que los hombres, experimentando mayor pérdida de su reputación
profesional.
ETIQUETAR PRÁCTICAS TALES COMO "IMPRESCINDIBLE", (ASEGURAR LA ADHESIÓN UNIVERSAL)
• El problema de seguridad de paciente es un tema importante que abordar.
• La practica basada en la evidencia ha demostrado ser efectiva en reducir
los daños (Las practicas aceptadas son un estándar de atención).
• El impacto de cumplir lo normado y protocolizado ha disminuido
sustancialmente los daños.
• El cumplimiento universal de las practicas y la auditoria de estos
cumplimientos.
OPORTUNIDADES DE MEJORA
FUTURO
• Países desarrollados– Sustentabilidad del sistema
• Países en vías de desarrollo– Vigilancia activa.– Personal capacitado de acuerdo a su función.– Aplicar practica basada en la evidencia.– Cumplir lo normado y protocolizado en las
instituciones.
CONCLUSIONES
1. La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes
matices, afecta a todos los países.
2. Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan
su magnitud y gravedad es una prioridad de salud pública.
3. El método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y
eventos adversos son indispensables para mejorar.
4. Es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo
mismo.