TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

PROFESOR: DRA. ELENA CALARCO ZACCARIemail: calarcoelena@hotmail.com

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Recientemente las opciones disponibles han cambiado dramáticamente.EL plan nutricional y el ejercicio son la base del éxito para el control metabólico.Para decidir que fármaco emplear deben considerarse múltiples factores como el costo, contraindicaciones, interacciones, méta glucémica, peso actual y deseable del paciente, perfil de lípidos, etc.

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CONTENIDOCONTENIDO

Educación del paciente, el ejercicio físico y la dieta. Utilización de insulinas comerciales (rápidas(R), intermedias

(N), mezclas y análogos), esquemas terapéuticos y sus efectos secundarios.

Hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la a glucosidasa, tiazolidinedionas, meglitinidas,análogos del GLP-1 e inhibidores de la DPP-IV) farmacodinamia, posología y efectos secundarios

Drogas que potencializan la acción de la insulina e hipoglucemiantes orales.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DMDM

• EliminarEliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedad manifestaciones / síntomas de la enfermedad

• Evitar Evitar complicaciones agudascomplicaciones agudas

• MejorarMejorar la calidad de vida la calidad de vida

• Prevenir Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y o retardar las complicaciones microvasculares y neuropneuropatíatíasas• mejoría del control de glucemia y PA mejoría del control de glucemia y PA

• ReducirReducir eventos cardiovasculares eventos cardiovasculares• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídicoMejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico

• Reducir la mortalidad Reducir la mortalidad

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ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA DMDM

Depende deDepende de::

• Motivación del médicoMotivación del médico

• Motivación del pacienteMotivación del paciente

• Educación del paciente y familiaresEducación del paciente y familiares

• Acceso a la automonitorización,Acceso a la automonitorización, insulina, insulina,

antidiabéticos orales, etc.antidiabéticos orales, etc.

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METAS EN EL TRATAMIENTOMETAS EN EL TRATAMIENTODE LA DM2DE LA DM2

GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas- 2 horas post-prandial

110140

126160

GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del método

COLESTEROL (mg/dl)

- Total- HDL- LDL

< 200> 45

< 100

TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)

- Sistólica- Diastólica

< 135< 80

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

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LECCIONES DEL UKPDS LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glucemia disminuyó en Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.complicaciones macrovasculares.

El control más rígido de la presión arterial fue El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovascularescardiovasculares

Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 20092

D

I

E

T

A

Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 200922

EJERCICIO

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HIPOGLUCEMIANTES HIPOGLUCEMIANTES ORALESORALES

SULFONILUREAS BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONAS MEGLITINIDAS INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA ANÁLOGOS DEL GLP-1 INHIBIDORES DE LA DPP-4

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Objetivos del control de la Objetivos del control de la glucemiaglucemia

Aliviar los síntomas Prevenir las complicaciones

microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía

Prevenir las complicaciones macrovasculares: cardiopatía, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica

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SULFONILUREASSULFONILUREAS

Derivan del ácido sulfónico y ureaSe unen al receptor de las células ß :Depolarización de la membrana

celularSierre de los canales de K++

Ingreso de Ca++

Liberación de insulina

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SULFONILUREASSULFONILUREAS

Reducen la gluconeogenesis hepática

Facilitan la unión de somatostatina e insulina con las células blanco

Reducen la HbA1c (1-2%)

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SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA GENERACIÓNGENERACIÓNCloropropamida

Se administra una vez al día (100 ó 250mg)

Los efectos duran hasta >48 hCausa hipoglucemia y SIADH

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SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA GENERACIÓNGENERACIÓN

TolbutamidaEs metabolizada por el higadoTiempo de acción 6-10 h

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SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlibenclamidaMayor incidencia de

hipoglucemia, es similar a la cloropropamida (UKPDS)

Dosis máxima 20mg/díaPrecaución en insuficiencia

renal

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SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlipizidaMenos potente que la glibenclamida5mg VO 30min antes del desayunoDos tomas si la dosis es >15mg/díaNingún beneficio adicional con

>20mg/día

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SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlimepiridaEs la más potente (1,2,4mg/día)Dosis máxima 6mg/díaProvee una mejor secreción

postprandial de insulinaTotalmente metabolizada en hígadoSegura en ancianos (-hipoglucemias)

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BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMIN

la gluconeogenesis hepática y renal la glucosa en ayuno (30-40%) la absorcíón intestinal de glucosa la glucosa postprandial la sensibilidad periférica a la

insulinaUniversidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009

BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMIN

Dosis inicial 500mg/díaA la semana 500mg 2 veces/díaEfecto máximo con 2000mg/díaDosis máxima 2500mg/día850mg 2 veces/díaEn monoterapia baja la HbA1c de

1.5-1.9% Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009

METFORMINMETFORMIN TG (50%), LDL, VLDL y HDL

(10%) Peso corporal (1-1.5kg) Agregación plaquetaria Actividad fibrinolítica Flujo arterial Significativa reducción de infarto al

miocardio y mortalidad

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METFORMINMETFORMIN

EFECTOS GASTROINTESTINALESMenor absorción de:

aa., Vit. B12, sales biliares y aguaSabor metálico, hiporexia, síntomas

ácido-pépticos y diarrea

(Suspensión del tratamiento en < 5% de los pacientes)

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METFORMINMETFORMINCONTRANDICACIONES

Mayores de 60 años Insuficiencia hepática y renal Insuficiencia cardiopulmonarAcidosis metabólica crónica,

desnutriciónAlcoholismo, cirugía, neoplasias,

sepsisEstudios con medio de contraste

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TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASPIO y ROSIGLITAZONAPIO y ROSIGLITAZONA

Up-regulation en genes insulino dependientes

Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4Mejoran la sensibilidad periférica a la

insulinaSe metabolizan en hígado (citocromo

P450 interfierendo con anovulatorios VO y ketoconazol)

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TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

Aumento de peso (grasa subcutánea)

Reducción de la grasa (visceral, hepática y muscular)

Retención de líquidos (edema y hemodilución)

Hepatoxicidad

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TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

Menor riesgo de enfermedad cardiovascular

Inadecuadas en: edema preexistente, moderada insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, insulinoterapia y c con la ALT >2.5 veces los valores normales

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INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA

Bloquean la digestión de los CHO y de los azúcares complejos en el intestino tenue

Controlan el pico hiperglucémico postprandial

Actúan localmente (no hipoglucemia)Mejoran la HbA1c (1-2%)

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ACARBOSA ACARBOSA

EFECTOS GASTROINTESTINALESMeteorismo, flatulencia y diarrea

(iniciar con 25mg/día)Pérdida de peso ?Asociados a HGO: mayor riesgo de

hipoglucemia

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MEGLITINIDASMEGLITINIDAS

Derivados del ácido benzóicoActúan en forma similar a las SUSu unión con las células b es através

de un receptor diferenteSu tiempo de acción es cortoNo liberan insulina sin el estímulo de

la glucosa

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REPAGLINIDA YREPAGLINIDA Y NATEGLINIDANATEGLINIDA

Menor hipoglucemiaEficaz en ancianos, con o sin

insuficiencia renal o con otra predisposición a la hipoglucemia

Dosis inicial 0.5mg antes de las comidas

hasta 1-2mg/día

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ANÁLOGOS DEL GLP-1ANÁLOGOS DEL GLP-1ExenatidaExenatida

Diabetes mellitus 2 Secretagogo mediado por glucosaRetardo de vaciamiento gástricoSC de 5-10mg cada 12 horasIncidencia de hipoglucemia bajaEfectos secundarios:

Náuseas 40.8% (transitoria y de leve a moderada)..PANCREATITIS AGUDA

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ANÁLOGOS DEL GLP-1ANÁLOGOS DEL GLP-1ExenatidaExenatida

Normaliza la fase rápida de secreción Normaliza la hipersecreción de glucagon Reduce la producción pp de glucosa hepática Favorece un vaciamiento gástrico más lento Mejoría de la glucemia postprandial Modesta pérdida de peso

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INHIBIDORES DE LA DPP-4INHIBIDORES DE LA DPP-4

Intensifican los efectos del GLP-1 y GIP, incrementan la secreción de insulina mediada por glucosa

Inhiben la secreción de glucagon. Disponibles: la sitagliptina (100 mg Q.D.), la

vildagliptina (50 mg BID) y saxagliptina (5 mg) para prescribirse como monoterapia o en combinación con metformina o tioazolidinedionas.

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DM2 DM2 YY RESP RESPUEUESTA STA TERAPTERAPÉÉUTICAUTICA

• La falla secundaria a los agentes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM2 .....................

• Y es definitiva y permanente

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ADVERTENCIAADVERTENCIA

El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,

insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de

insulina o a modalidades farmacológicas

inadecuadas.

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INDICAINDICACIONCIONES ES PARAPARA USO USO DE INSULINA EDE INSULINA EN LAN LA DM2 DM2

•Hiperglucemia severaHiperglucemia severa

•Gran pérdida de pesoGran pérdida de peso

•Descompensación cetótica y no-cetóticaDescompensación cetótica y no-cetótica

•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinadoHiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado

•Situaciones intercurrentes con hiperglucemiaSituaciones intercurrentes con hiperglucemia

•EmbarazoEmbarazo

•CorticoterapiaCorticoterapia

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PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS HUMANAS LAS INSULINAS HUMANAS

TipoTipo InicioInicio Pico Pico Duración Duración

Accion rapidaLispro, Aspart, Glulisina

5 min 1 h 3-4 h

Acción cortaRegular 30-60 min 2-3 h 6-8 h

Acción intermediaNPH

Lenta

2-4 h

2-4 h

6-7 h

8-12 h

16-20 h

18-24 h

Acción prolongadaUltralenta

Glargina

Detemir

2 h

20-24 h

Premezclas70/30

70/25

5 min -1 h Dual 10-16 h

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ELEL IDEAL D IDEAL DE LE LA ACCIÓN A ACCIÓN INSULÍNICA BASALINSULÍNICA BASAL

Que se asemeje lo más posible al modelo basal de

secreción de insulina endógena.

•No posea efecto pico.

•Efecto continuo por 24 h.

•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.

•Dosis única de administración.

•Modelo de absorción previsible.

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ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA

GLARGINALarga acción : glucemia basalPerfil de acción con menos picosAcción total >24 h

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6

5

4

3

2

1

00 10

Tiempo (h) despues de inyeción SC

Fin del período de observación

20 30

Glargina

NPH

Tas

a d

e u

tiliz

ació

n d

e g

luco

sa(m

g/k

g/h

)Perfiles de acción con Clamp de glucosa

INSULINA GLARGINAINSULINA GLARGINAPERFIL TERAPEUTICOPERFIL TERAPEUTICO

6Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA

LiSPRO, ASPARTCorta acción: glucemia

postprandial

Inicio 5-15min vs 30min regular

Pico 60-90min vs 2-4 h regular

Acción total 4 h vs 6-8 h regular

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Drogas potencializadorasDrogas potencializadoras

Sulfonamidas Salicilatos Cumarinicos Clofibrato Fenilbutazona Cloranfenicol Dextropropoxifeno

Inhibidores de la MAO Alopurinol Alcohol Propranolol Ácido paraminobenzóico Haloperidol

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CréditosCréditosDra. Elena Calarco ZaccariDra. Elena Calarco Zaccari

IMÁGENESIMÁGENES1.1. Study Group. Lancet 1998 and UK Prospective Study Group. Lancet 1998 and UK Prospective

Diabetes Study Group. BMJ 1998. Diabetes Study Group. BMJ 1998.

2.2. Folleto promocional.Folleto promocional.

3.3. Folleto promocionalFolleto promocional

4.4. Folleto promocional.Folleto promocional.

5.5. www.cap-semfyc.com/.../Act97-Fig4.jpgwww.cap-semfyc.com/.../Act97-Fig4.jpg 6. Lepore, et al.Diabetes.1999;48(suppl 1):A97.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

1.Flores, F., Cabeza, A., Calarco, E. (2005). Endocrinología (5ta. ed.). México: Méndez Cervantes.

2. Greespan, F. Forsham, P. (2007). Endocrinología Básica y Clínica (8va. Ed.). México: El Manual Moderno,

3. Williams. (2007). Textbook of Endocrinology (11va. Ed.). USA : Saunders.

4. Mentlein R. Therapeutic assessement of glucagon-like peptide-1agonist compared with dipeptidyl peptidase IV inhibitors as potential anidiabetic drugs.Expert Opin Investig Drugs.2005;14:57-64

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