Varicocele y varicocelectomía tratamiento quirúrgico

VARICOCELECTOMÍA

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.20/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

Varicocele Definición

•Dilatación anormal del plexo venoso

pampiniforme y de la vena espermática

interna

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility

Varicocele Epidemiología

Patología escrotal más común◦ 15% adultos◦ 35 % hombres con infertilidad primaria◦ 75 % – 81 % hombres con infertilidad secundaria

Desarrollo durante adolescencia◦ Frecuencia en 16% de adolescentes

56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad

A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015

•La incidencia de varicocele

•25.4% en los hombres conparámetros seminales anormales

•11.7% en los hombres con normalidadlos parámetros del semen

Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives

•Izquierdo 80-90 %

•Bilateral 8-10 %

•Derecho 1-2 %

Asociada con las siguientes condiciones andrológicas:

• Fallo de crecimiento testicular ipsilateral

• Los síntomas de dolor y malestar

• Subfertilidad masculina

• Hipogonadismo

Varicocele Drenaje Venoso

T. testicular < 4° C

Varicocele Vena espermática interna

◦ Izquierdo → vena renal izquierda◦ Derecho → vena cava inferior

Vena deferencial→ vena vesical inferior

→ vena hipogástrica → vena iliaca interna

Vena espermática externa (cremastérica) → vena epigástrica inferior

→ vena iliaca externa

Varicocele Fisiopatología

◦ Ángulo perpendicular de vena testicular hacia la vena renal

izquierda

◦ Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con

vena renal izquierda

◦ ↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica

superior y aorta (efecto cascanueces)

◦ Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con

mayor resistencia al flujo

Diferentes teorías de la etiología del varicocele:

•Variantes en la anatomía venosa

•Disfunción de válvulas venosas

•Obstrucción venosa

•Reflujo venoso

•Hiperemia escrotal

•Hipertermia testicular

•Reflujo renal / suprarrenal

Disfunción testicular

Disfunción hormonal

Autoinmunidad

> Estrés oxidativo

VaricoceleIntercambio

contracorriente de calor de sangre

arterial a venosa (↓ 37° a 33°C)

MecanismoALTERADO

Temperatura sangre arterialTemperatura testicularFlujo sanguíneo testicular

Efecto Varicocele• progresivo• acumulativo

Varicocele

• Atrofia células de Leydig ↓ testosterona intratesticular ↑ FSH/LH

• Disfunción células Sertoli

• Alteración de la espermatogénesis

REFLUJO VENOSO

Varicocele Diagnostico clínico

•Mayoría asintomático

•Dolor escrotal que mejora al acostarse

• Empeora con el ejercicio físico

•Masa escrotal izquierda

• Consistencia “bolsa de gusanos”

• ↑ tamaño de pie y con valsalva

Varicocele Diagnostico por imagen

•Ultrasonido escrotal con transductor de 7 MHz

• Sensibilidad 98 %

• Especificidad 100 %

• 2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo

retrógrado en valsalva

Varicocele Diagnostico por imagen

•Flebografía vena espermática cateterización de la vena femoral derecha y la inyección de 10 a 20 ml de

contraste (2-3 ml / seg)

• Estándar de oro ?

•La gammagrafía marcado de glóbulos rojos inyección de 99mTc pertecnetato

• sensibilidad de 90%

•La termografía cámara de infrarrojos de alta velocidad se utiliza para discriminar diferencias de temperatura

dentro de 0.5◦C

Varicocele Clasificación

Dubin 1970

Grado Descripción 0 No visible ni palpable, identificado únicamente por

ultrasonidoI No vivible, palpable en posición erecta y con

maniobra de valsalva unicamenteII No visible, palpable en posición erecta sin maniobra

de valsalvaIII Visible y palpable sin valsalva

Varicocelectomía Indicaciones

Reparación del varicocele detendrá cualquier daño adicional a la función testicular

•Hombres con varicocele clínico

•Oligozoospermia

•Infertilidad inexplicada

•Dolor testicular persistente

•Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)

Varicocelectomía Recomendaciones

Recomendaciones GR

Se recomienda el tratamiento del varicocele en los adolescentes con alteración en el desarrollo progresivo de los testículos documentada por examen clínico seriado

No hay evidencia que indique el beneficio del tratamiento del varicocele en hombres infértiles que tienen análisis de semen normal o en los hombres con varicocele subclínico.

Reparación del varicocele se debe considerar en el caso de un varicocele clínico , oligospermia, duración de la infertilidad clínica ≥ 2 años y la infertilidad inexplicable en la pareja.

Varicocelectomía Técnica quirúrgica

Abordajes

•Subinguinal

•Inguinal

•Retropetironeal

•Laparoscopico

Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.

Subinguinal Marmar 1985

Uso de set microscópico aumentos de 10p – 25p

Debajo de en anillo inguinal externo

Preservar vasos linfáticos 0.5mm

Preservar arteria testicular 1.5 mm

Subinguinal

Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele: General Considerations.

Subinguinal

Subinguinal10 % recurrencia

•Inguinal alta

• Ivanissevich

• Buntz- Jimenez Cruz

•Inguinal baja

• Amelar-Dubin

Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.

Inguinal alta

Retroperitoneal Palomo

Posición supina y trendelemburg 10°

Laparoscópico

Trendelemburg 30°

Colocación de puertos

Laparoscópico

Varicocelectomía Complicaciones

•Hidrocele 3 % - 33 % ligadura de v. linfáticos

•Lesión de arteria testicular atrofia testicular

• Abordaje retroperitoneal y laparoscópico

•Recurrencia

Abordaje Recurrencia % Complicaciones Abordaje escrotal - Atrofia testicular, devascularización y gangrena testicular,

hematoma escrotal, hidrocele postoperatorio

Abordaje inguinal 13.3 Posibilidad de no ligar ramas de la vena testicular

Ligadura alta 29 5-10 % de incidencia de hidrocele9% de recurrencia

Microquirúrgica subinguinal

0.8 - 4 Hematoma escrotalMenos de 1% de recurrencia

Laparoscópica 3-7 Lesión de arteria testicular o linfáticos, injuria intestinal, neural, embolismo gaseoso, neumoescroto

Retroperitoneal 15 - 45 Lesión de arteria testicular

Varicocelectomía Resultados

Shabaan A., Et al. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. Urology , 2007: 69 ; 417 420

Shabaan A., Et al. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. Urology, 2007: 69 ; 417 420

Goldstein M., Etal. The adolescent varicocele: what´s new and old problema in youg patitnts? Pediatrics 2007; 100: 112-121

Tamaño del varicocele índice de fertilidad

•Grado III > 128%

•Grado II > 21%

•Grado I > 27%

Los hombres con grandes varicoceles tienen peores parámetros del semen preoperatorios tales como cuenta la espermática y la motilidad pero experimentan una mayor mejoría postoperatoria

Dubin and Amelar in 1970Steckel et al. 1993

Varicocele bilateral

•Concentración espermática aumenta, mejora la motilidad, mejora la morfología

•96% en la reparación de varicocele bilateral*

•43% en la reparación unilateral

•(p <0,05)

Scherr and Goldstein 1999Pasqualotto et al. 2005

Varicocele subclínico Mejoría posoperatoria en los parámetros del semen

•Varicocele subclínico > 41%

•Varicocele clínico > 67% *

•p <0,05

•Mejora las tasas de embarazo > 60% 1 año de

posoperados

•Marmar 69%

•Los hombres sin corrección de varicocele tasas de

embarazo 10 %

VARICOCELECTOMÍA

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.20/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

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