REVISTAMEDICA

.. ~ ....Centroamérica, Panamá,República Dominicana.

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AÑO LXV - NÚMERO 542 - TOMO L1V

DE COSTA RICA YCENTROAMERICA

QUIPO PUBLICITARIO L'" eONTENIDO

DIRECTOR MÉDICO

Dr. Manuel Zeledón Pérez

~d!W!q1,

3' iMAS EPIDEMIOLOGIA SENORES!Dr. Manuel Zeledón

n d

27' LA DEPRESION ALEUCAEN EL SUBGRUPO Ai"BDr. Rafael Marín R.

Ell!>lrjQ9Lati.ngología

COMITÉ CIENTíFICO S· FRACTURAS DEL SENO FRONTAL Epll1e1Dr. Manrique Soto Pocheco Dra. Xinia Arias C. 31' LA IMPORTANCIA DEL

Dr. Jorge Arguedos GomboaCONOCIMIENTO ADMINISTRATIVOEN LAS CIENCIAS DE LA SALUD

Or. Francisco Fúsfer Alfara Dr. Sergio A. Herra S.Dr. Danilo Medina Angula Nuria Rodríguez S. M.B.A.

Dr. Víclor MI. Morales Matus m':ormocologioOr. Francisco Mirombell Solis 9' USO DE MEDICAMENTOS DURANTE

EL EMBARAZO !pRIMERA PARTEIDr. Ronold González A.

E'~n.!~logío

CONSEJO EDITORIAL33' EL DERECHO

A LA MUERTE DIGNA (PRIMERA PARTE)Dr. Rolando Cruz Gutiérrez Dr. Francisco Fuster A.,Dr. Eduardo Grillo Bustamante

mi>ft3>Jci!Íí¡iGabriela Castr9 MOl

Dr. Francisco Echeverrío Casarla Zoilo R. Volio P.

Dr. Sergio Guevara Fallas17' OXIDO NITRICO

y SU RELAClON CON EL RIÑON 37. AMBITO MEDICODr. José Resenterra Fallas Dr. Sergio A. Herro S. Dr. Francisco Jiménez N.

GERENTE ADMINISTRATIVO

Sr. Aquilino Marín Azofeifa

DEPARTAMENTO DE PRODUCCiÓN

Sr. Ronold ülsen Solano

Srta. Evelyn Mora Romero

Sr. Víctor Benavíde" Bolaños

-Sr. Carlos Obando Román

".JEFE DE REDACCiÓN

Dr. Guillermo Rodríguez Aguilar

E!l9!OmIO23' ANOMALlA INFRECUENTE

DEL CAYADO DE LA AORTADra. María Gorcía M"Dra. Irina Selyukovo,Dra. María Voldés A.

~écclón"'C~ltural

43. VOLVER ...SIN LA FRENTE MARCHITA!Dr. Francisco Jiménez N.

NOTA:los opiniones emitidas en los artículos, literarios y científicos, son de la responsa­

bilidad exclusiva de sus propios autores. Prohibida la reproducción de los artículos deREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA sin previa autorizacián

Nuestra publicación tiene 65 años de circular en el mundo.

ITORIAL

¡MAS EPIDEMIOLOGIA SEÑORES!

Dr. Manuel Zeledón Pérez

Desde 1959 que apareció la primera muerte conocida por el

Virus Humana de la InmunainsuFiciencia Adquirida, esta epidemia de

carócter universal, ha cobrado un impulso desbordante en todo el

globo terrestre. En las comunidades más pramiscuas y de baja

educación los alcances de contaminación han tomado proporciones

de pandemia. En varias países apreciamos que se han vuelto

endémicas con matices alternos de brotes más intensas y francamente

genocidas. Sin respeto para niños e inocentes mujeres, el brote ha

sido desbastador.

Han pasado treinta años en que los centros de investigación de las países

más avanzadas buscan una vacuna que detenga tal mal avasallador. Ante la reaparición de

varias cepas nuevas del HIV, no se ha podida llegar a una inmunidad efectiva.

Gran esperanza nos han traído los llamados "cocteles" de medicamentos modernos

contra el SIDA que han dado vidas más prolongadas y también han bajado la gran

mortalidad que existía hasta hace pocos años. No obstante, muy pocos enfermos los pueden

obtener por lo onerosos que ellos resultan. Quizá lo que más preocupa a los que hemos tra­

ba;ado en Salud Pública, es la paca agresividad epidemiológica que se ejerce en nuestro

país. La promiscuidad campea par todo nuestro territorio nacional. Las fuentes de contagio

ya conocidas na se vigilan la suficiente ni se les da un seguimiento obligado. El pequeño

departamento de Salud contra el SIDA debe ampliarse y dársele la importancia

epidemiológica que se merece. Si bien las enfermedades infecto-contagiasas han dejado de

tener la importancia tan grande de hace sesenta años, a cambio de ella, han aparecido nu­

merosas clases de virus que han dominado el panorama patológico del mundo. Nuestras ar­

mas terapéuticas son obsoletas para una buena lucha contra estas virosis y menos para su ex­

terminio.

La investigación epidemiológica tiene que ser mucha más agresiva, como cuando fa

lúes no tenía una cura real y efectiva. Romper la cadena de contactas era y sigue siendo

primordial. Es ilusoria conquistar a la juventud que can el preservativa o condón tendremos

"SEXO SEGURO", sabemos que constituye una pequeña barrera, para el desborde de casos

que nos trae la promiscuidad de hombres y mujeres, pero nunca una solución.

Todas las otras enfermedades de transmisión sexual no han disminuído en realidad lo

que ha sucedido es que los gérmenes que las producen ya no son tan virulentos y no vemos

las secuelas desbastadoras de antes. De alguna manera los antibióticos que se recetan como

panacea por cualquier infección banal, han atenuado su poder patógeno. Ya raramente

vemos una sífilis cardiovascular, una neurosífilis, pero los chancros duros (SARS) los vemos

todos los días; así mismo las gonorreas y los chancros blandos son patologías cotidianas.

Al haber aparecido, hace tres décadas esta modalidad de enfermedad de

transmisión sexual (SIDA) es ilógico que los salubristas hayan baiado la guardia. Por otro

lado el desenfreno mundano que invade, no sólo adultos (hombres y muieres), sino que

también a párvulos. Son males sociales que hay que combatir con igual agresividad.

Mientras las drogas y ellibertinaie se adueñen de nuestra sociedad, nuestra lucha tendrá que

ser: ¡MAS EPIDEMIOLOGICA SEÑORES!

Dr. Manuel Zefedón PérezDirector

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA : ~'\I:(542) 5 - 8; 1998

OTORRINOLARINGOLOGIA

FRACTURASDEL SENO FRONTAL

Xinia Arias Cordero *

Médico Asistente Especialista O.R.l.. Hospital Max Peralta, Cartago.

Frontal sinus fractures are a

problem of young men who are

often involved in motor vehicle

accidents. This review is made due

to the recent increasing incidence

of this entity, and also because

frecuently physicians are not alert

to the presence of this fractures, or

tbey are just not evident. Due to its

inadeQuate treatment there are

several sequelae or complications

tbat can accur, that is why the

appropriate management of frontal

sinus fractures is so important and

necesary.

En razón del creciente aumento en la

incidencia de accidentes en general, y

muy especialmente de tránsito en

nuestro medio, toda la patología trau-

mática está adquiriendo más y más

importancia cada día. El seno frontal,

debido a la ubicación en la que se en­

cuentra, es una de las estructuras más

expuestas a ser lesionadas en casi

cualquier tipo de trauma. La fractura

del seno frontal es una patología que

con frecuencia, puede pasar inadver­

tida; esto puede atribuirse al hecho de

que muchos pacientes resultan ser

víctimas de accidentes graves, con

politraumatismos y otras lesiones

asociadas, a las que se les da priori­

dad de atención (4). Este tipo de frac­

turas se presentan con mucho más

frecuencia en varones que en mujeres

(3), en una relación que varía entre

1:6,1 y 1:10, según diversos autores

(4,5). En las fracturas que afectan el

seno frontal la mayoría de las veces la

pared o tabla anterior es la que se ve

afectada (63 por ciento) y (5); sin em-

bargo, el trauma puede también com­

prometer ambas paredes del seno, su

ducto de drenaje o ambos. Siempre

debe realizarse una evaluación ex­

haustiva del paciente tanto clínica­

mente como con ayuda de los estu­

dios radiológicos con los cuales con­

temos para determinar primero la

presencia de la fractura y, luego, se­

gún las características de esta, el tra­

tamiento de elección que se debe

ofrecer en cada caso.

Las fracturas del seno frontal se pro­

ducen, principalmente en varones jó­

venes como consecuencia de un acci­

dente automovilístico (52 a 76 por

ciento de los casos (4,7), sobre todo

al ser lanzados contra el "dash" (4).

Otras causas, de menor frecuencia,

apero también de importancia. son lascaídas. peleas y la realización de de­

portes, en particular, de contacto.

EIA<:7NO.STICO

El primer y más importante elementopara poder hacer el diagnóstico de

una fractura de seno frontal es el te­ner sospecha de su existencia para así

dirigirnos directamente en su búsque­

da. El examen físico, por sí solo, no

resulta ser adecuado ni para el diag­nóstico ni para la evaluación comple­ta de esta patología (14). Existen, sin

embargo, hallazgos locales que pue­

den sugerir la presencia de estas frac­

turas, como lo son el edema, hemato­mas, equimosis, laceraciones y de­presiones o hundimientos óseos, pero

se debe siempre tener en considere­

ción que existen fracturas de este tipo

en las que no hay ningún signo exter­

no que las sugiera o indique (4). Detodos estos signos descritos, el que

con mayor frecuencia se hace eviden­

te es el hundimiento óseo en aproxi­madamente un 52 por ciento de loscasos (4). Se describe que una tercera

parte de estos pacientes no presenta

otras lesiones asociadas tampoco, pe­

ro, de presentarlas con mayor fre­cuencia, corresponden a fracturas o

laceraciones nasales (4), orbitales (2),

y en general, de los huesos faciales.

Los estudios radiológicos de cráneode rutina que se solicitan en emergen­cias para la valoración de un trauma

craneoencefálico, no son, con fre­

cuencía, de la mejor calidad en virtud

del estado del paciente y por ello po­dría no hacerse evidente una fractura,

O bien pasar inadvertida, por lo que,de presumirse su presencia deben re­

petirse los estudios con base en la

sospecha clínica (4). Algunas; veces,aunque las radiografías simples sean

de la mejor calidad. estas fracturas no

logran ser apreciadas, por lo cual de­

hc de complementarse el estudio con

una tomografía axial computarizada

donde podcmos buscar, además del

trazo de fractura, desplazamientosóseos, neumoencéfalo en la fosa cra­

neal anterior (6), niveles hidroaéreos

en el seno, así como valorar el estadode los tejidos blandos adyacentes.

Debe ponerse especial atención, al

atender a este tipo de paciente, al es­tado de conciencia, y de estar alerta.

es importante investigar sobre la pre­

sencia de cefaleas y problemas visua­les, también es perentorio realizar un

examen neurológieo eompleto (6). Lapresencia de una fuga de líquido cefa­

lorraquídeo (LCR) nos presenta el

diagnóstico de una fractura que com­

promete la pared posterior del seno ycomunica las estructuras intracranea­

nas con las vías respiratorias superio­res. Los problemas para el adecuado

diagnóstico se acentúan más aún en

los niños, en quienes los senos fi'onta­les no han alcanzado su desarrollo y

neumatización completa (12), lo cual

sucede aproximadamcnte entre los 12y 16 años de edad.

ERA'rAM1E~TO

Para manejar adecuadamente esta pa­tología debe detinirse inicialmente la

extensión de la lesión y la afección de

estructuras vecinas. La fractura puedeafectar en forma aislada la pared an­

terior, la pared posterior. el piso del

seno con su dueto nasofrontal, o bienafectar a varios de ellos simultánea­

mente; de ello dependerá la conductapor seguir. En todos los casos, se re-

comienda el uso de antibióticos deamplio espectro en forma rutinaria(5,6), especialmente cuando se trata

de una fractura expuesta o con com­

promiso de la pared posterior. De

existir fístula de líquido cefalorraquí­

deo, el antibiótico debe continuarse

hasta que esta desaparezca; además,

dehe evitarse el uso de taponamientosnasales. Aún hoy en día. el manejo

óptimo de este tipo de fracturas se

mantiene como un tema de gran con­troversia (5-7-10-11). La mayoría de

los autores acepta el manejo conser­

vador en casos de fracturas no despla­zadas de la pared anterior, o bien, con

desplazamientos mínimos (4.5,6). La

exploración abierta se acepta cuandoexisten hundimientos de la pared an­terior, evidencia radiológica de com­

promiso del ducto dc drenaje y frac­

tura de la pared posterior (8, 11,12),

así como fístula de LCR. Son además

indicaciones quirúrgicas la apariciónde infección tardía y la presencia de

un mucocele secundario a una fractu­ra (8). Cuando existe compromiso de

la pared anterior con hundimiento oluxación de fragmento, se indica la

exploración abierta (10), debridación

de los tejidos afectado y fijación delos fragmentos óseos luxados con

alambres o placas. Los defectos tam­

bién pueden ser reparados mediante

injertos óseos de cresta ilíaca (5), so­bre todo cuando las fracturas son con­

minutas y los fragmentos no puedenser reutilizados. Cuando se presentan

fracturas que comprometen la pared

posterior del seno. debe evaluarsemuy bien el estado de las estructuras

más internas con el Iin de determinar

la necesidad de una reparación de laduramadre o la remoción de fragmen­

tos de hueso desprendidos. En casos

ARIA$· FRACTURAS DEl SENO FRONTAL

FOTO: Enfisema subcutáneo en párpado izquierdo

Al ocupar nuestro pais un lugar tan

importante en cuanto a la incidencia

de accidentes de tránsito, la patología

traumática toma cada día más impor-

dora con analgésicos, antiinflamato­

dos y antibióticos y, seis días depués

el enfisema había desaparecido total­

mente y el paciente se encontraba por

completo asi ntomático. Este es uno

de los casos de los que se comentaba,

en que el diagnóstico debe ser sospe­

chado. para lograr confirmarlo, pues

no existían manifestaciones iniciales

que lo sugiriesen. En estos casos, se

debe indicar al paciente que evite sa­

cudirse la nariz por cierto periodo de

tiempo, ya que esto perpetuaría el en­

fisema subcutáneo y mantendría

abierto el trazo de fractura, el cual es

el sitio por donde el aire sale desde

las vías aéreas superiores hacia los te­

jidos blandos subcutáneos.

FIGURA

Se trata de un paciente masculino de

16 años, quien, jugando fútbol sufre

trauma frontal izquierdo, con poste­

rior cefalea frontal y sin otras moles­

tias, por lo cual consultó en emergen­

cias, donde se trató como un trauma

simple, ya que no presentaba ningún

signo externo de fractura (equimosis,

edema. hundimientos, etc.). Seis ho­

ras después, al sacudirse la nariz: el

paciente experimentó un aumento

abrupto de volumen de toda el área

orbital y frontal izquierda (Figura 1),

que resultó corresponder a un enfise­

ma subcutáneo. Acude de nuevo a

emergencias donde, se le practica ra­

diografías lateral y A-P de cráneo y

Watters, donde, guiados por la sospe­

cha de una fractura del seno frontal,

esta se hace evidente a nivel de la pa­

red anterior y sin comprometer la pa­

red posterior o el piso del seno. El pa­

ciente se manejó en forma conserva-

de fracturas conminutas severas de la

pared posterior, puede requerirse la

cranealización del seno a través de la

obliteración del ducto nasofrontal y

la remoción de la mucosa, con el pro­

pósito de evitar la posible formación

de mucoceles (5,10). También puede

ser necesario, según la extensión de la

lesión, la debridación, resección de

los fragmentos óseos y mucosa y

obliteración la cavidad y ducto naso­

frontal con hueso, músculo, tejido

adiposo o un sustituto sintético (9);

en la actualidad los injertos autóge­

nos son los de primera elección y,

muy especialmente, los óseos (13).

De existir fracturas de la pared poste­

rior sin daño en la mucosa, salida de

LCR o desplazamiento de fragmen­

tos, se puede dar un manejo más con­

servador. Uno de los principios más

importantes de la obliteración del se­

no, es la meticulosa extirpación pre­

via de toda la mucosa, pues, de per­

manecer en el seno, conlleva a com­

plicaciones a largo plazo, como lo

son la aparición de quistes mucosos y

mucoceles (9). Debido a su proximi­

dad con las estructuras intracraneales

un inadecuado manejo de estas frac­

turas puede conllevar a complicacio­

nes serias como lo son: meningitis,encefalitis, abscesos cerebrales, fístu­

las de LCR, mucopioceles, osteomie­

litis, sinusitis agudas, así como defor­

midades visibles en la región frontal

(5,6). En términos generales, las frac­

turas de seno frontal logran sanar sin

complicaciones siempre que el dueto

nasolTontal esté permeable. En gene­

ral, cuando existe compromiso de es­

te ducto, se requiere de la oblitera­

ción completa, tanto del seno como

de su ducto (6,13).

11tancia en nuestras salas de emergen­

cias, por lo cual deben conocerse bien

los datos importantes que puedan lle­

var a un diagnóstico correcto de estaslesiones y su adecuado manejo, sobre

todo, si se trata de estructuras que no

se aprecian a simple vista en una va­loración inicial. A menos de que se

presenten hundimientos frontales ob­

vios, la clínica de esta patología re­sulta ser poco específica, es por ello

que el médico debe tenerla en cuenta

como una posibilidad cuando existantraumas a nivel facial, frontal o nasal;

de otra manera, podría pasar inadver­

tida. El fin que persigue el tratamien­to de las fracturas de seno frontal es

el aislamiento de las estructuras intra­

craneales, además de prevenir la apa­rición de complicaciones infecciosas

secundarias. Otro aspecto muy im­

portante que debe considerarse es

también que el tratamiento que se déen cada caso debe ir dirigido a la res­

tauración del aspecto estético facial(5).

EESUMEN

Se trata de una patología cada vez

más frecuente en nuestro medio. Lasfracturas de los senos frontales cons-

tituyen un 5 por ciento de todas lasfracturas faciales. (1) Su importancia

radica en el hecho de que pueden pa­

sar inadvertidas en una valoración

inicial debido a la presencia de otras

lesiones simultáneas que las opacan,con múltiples secuelas, las cuales

pueden llegar a presentarse a corto y

largo plazos, de no ser adecuadamen­te atendidas. Si bien es cierto su ma­

nejo sigue siendo motivo de contro­

versia, la decisión quirúrgica está de­terminada por el tipo y característica

de la fractura. Por lo cual, es primor­

dial realizar un diagnóstico certero yoportuno, con el objetivo de brindar

la mejor opción al paciente, ya que,hoy por hoy, la mayoría de las fractu­

ras de seno frontal son de resolución

quirúrgica.

l) Ballcnger. J.J. Enfermedades de la nariz,garganta y oído. Segunda cdición Editorial

JIMS. B.tfcelona. España. 1981.2) Birrcr. R. B., Robimon. T.. Paspachrislos P."Orbital emphysema: how common, how

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA-'M/ff/1'(lfljP,:""",

LV (542) 9· 16; 1998i:M:- ,

FARMACOLOGIA

EL USODE MEDICAMENTOS

DURANTE EL EMBARAZO

I PARTE

Ronald Gonzólez Argüello*

Docente Depto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica,

Sorne medecines, depending on the

disease of the patient, must

be used during pregnancy,

otber medicaments depending

on the palient's need may be

nsed, and there is other group

of medicaments, that are

contraindicated during pregnancy.

In the following artide, there is a

basic description of medecines of

major importance which are used

to treat cronic iIInesses such as:

depression, epilepsy, hipertension

etc. Furthermore this artide

informs the reader about the

teratogenic dangers of the

prescripcion of medecines during

pregnancy and risk not only for the

mother, but also for the outcome,

when the sickness is not treated.

Moreover, different teratogenic

agents are summarized and the

pharmacokinetic changes, which

take place during pregnancy.

Sin lugar a dudas, una de las situacio­

nes más críticas y peligrosas es la

prescripción de medicamentos duran­

te el embarazo, debido a los riesgos

que puede representar para el feto, la

madre, o ambos. En el presente artí­

culo, no se revisará exhaustivamente

el uso posible, durante la gravidez, de

todos los medicamentos existentes,

sino el de aquellos que con mayor

frecuencia necesitan ser administra­

dos durante este período. Los medi­

camentos se analizarán en grupos te­

rapéuticos. Como norma general, es

válida la frase que dice: "no adminis­

trar medicamentos durante el emba­

razo" (sobre todo durante el primer

trimestre); sin embargo, cuando se re­

quieren, hay que tratar de usar el me­

nor número posible de ellos y en las

dosis eficaces más bajas. A pesar del

riesgo que conlleva el empleo de me­

dicamentos durante esta etapa, exis­

ten algunos medicamentos que son

relativamente seguros y se pretlere su

empleo cuando son necesarios. Exis­

ten muchas causas de malformacio­

nes congénitas y no todas pueden

atribuirse a la administración de un

fármaco durante el embarazo. Las

malformaciones más severas y peli­

grosas son las que se producen duran­

te el período embrionario, cuando se

están formando los principales órga­

nos y sistemas (1). La palabra terato­

génico viene del griego teratos, que

siguifica monstruo, y -geno, producir.

Así que, un agente teratogénico o dis­

morfogénico es aquel capaz de indu-

cir una malformación. A continua­ción se resumen los principales agen­les dismorfogénicos.

1.1.1 Agentes dismoifogénicos (2):

o Físicos: anoxia, rayos X.

o Enfermedades virales: rubéola,

varicela, infecciones por citomega­lovirus.

o Endotoxinas.

o Químicos: fármacos, insecticidas,

productos ulilizados por laindustria.

1.1.2 Las malformaciones congénitas

pueden tener diferentes causas (2):o Malformaciones genéticas: genc­

ralmente, son el resultado de una

mutación que se transmite con laherencia.

• Aberraciones cromosómicas: alte­

racIones importantes en un

genoma, que dan origen a

síndromes malformativos comple­jos e importantes.

o Malformaciones exógena" en estecaso, el genoma es normal, pero su

expresión eslá influenciada por fac­

tores exógenos con característicasdismorfogénicas.

o Malformaciones multifactoriales:

varios factores exógenos, entre

ellos los fármacos, tienden aproducir modificaciones en uno o,

por lo general, en varios genes.

1.1.3 Mecanismos capaces de

producir malformaciones congénitas:o Mecanismos que afectan la unidad

materno-infantil: Tal es el caso de

factores que afectan la nutrición del

feto o el metabolismo de la madre.o Mecanismos genéticos: responsables

de la susceptibilidad del embrión alos agentes dismorfogénicos.

o Mecanismos que actúan sobre la

proliferación celular: citostáticos,irradiación.

o Mecanismos que alteran funciones

básicas del embrión: síntesis de

proteínas, actividades enzimáticas.

EAMBIOS FARMACOCINETICOSEN LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO

1.2 Básicamente durante el embarazo

se producen cambios en cuatro nive­les: absorción, distribución, metabo­

lismo y eliminación.

1.2.1 Absorción

Por lo general, el vaciado gástrico es­

tá reducido en las embarazadas. Estadisminución es particularmente acen­

tuada durante la labor de parto, por lo

que no es aconsejable administrar

medicamentos por vía oral, pues subiodisponibilidad está reducida.

1.2.2 Ditribución

El volumen sanguíneo aumenta en untercio durante el embarazo, mientras

que el volumen plasmático promedioaumenta de 2,5 litros hasta casi 4 li­

tros al final del embarazo. También,se sabe que el agua corporal total es­

tá aumentada como consecuencia del

incremento en el volumen de algunosórganos (útero, senos) y del creci­

miento del niño. Estos faclores po­

drían incidir más sobre fármacos po­

lares con pequeños volúmenes de dis­tribución. Además, pueden hacer que

los niveles plasmáticos de la droga se

reduzca al aumentarse su volumen dedistribución, pero es compensado con

el aumento en la vida media del fár­

maco dado por una reducción en suaclaramiento (3). Durante el embara­

zo, hay una disminución de las pro-

teínas plasmáticas, lo cual podría ser

importante para drogas muy unidas a

las proteínas. como los antiepilépti­

cos, los antieoagulantes y las benzo­diaeepinas, por ejemplo; pero, en la

mayoría de los casos es dc poca im­

portancia, pues la concentración de

droga libre casi no se modifica.

1.2.3 Metabolismo

Generalmente, las embarazadas go­zan de un aumento en el metabolismo

hepático, en parte como resultados de

los altos niveles de progesterona, la

cual puede actuar como un inductorenzimático (4). Se sabe que células

hepáticas de mujeres embarazadasmuestran hiperplasia del retículo en­

doplasmático liso (3). La placenta

también es responsable del metabo­

lismo de fármacos durante el embara­zo, por lo cual puede tener una fun­

ción protectora en este sentido, al dis­

minuir la cantidad del medicamento

que llega al niño. Por otro lado, lagran mayoría de fármacos logra pe­

netrarla y llega al feto. Hay fármacos

regidos por un modelo farmacocinéti­co de dos compartimientos, que tien­

den a acumularse en el comparti­

miento profundo, por lo que su con­

centración en el feto es mayor que enel compartimiento central. Ejcmplos

de estos fármacos son: gentamicina y

ampicilina. El metabolismo hepáticofetal también es importante para al­

gunos fármacos, como es el caso dela fenitoína, pues el hígado fetal lE

metaboliza a una sustancia mutagéni·ca llamada epóxido de fenitoína (3).

1.2.4 Excreción de medicamentosDurante el embarazo, el flujo sanguí­

neo renal casi se duplica y la veloci­dad de filtración glomerular aumenta

_AltM,ÁCQSDURANTE EL EMBARAZO

TABLA 1RIESGO DE ESPINA BIFIDA SEGUN

ANllEPILEPTICO USADO

-~ El uso de antiepilépticos

Las mnjeres embarazadas epilépticas

continúan recibiendo terapia anticon­

vulsiva por el riesgo que representan

las convulsiones para su salud, su vi·

da y la del feto. En estas pacientes, el

controJ de Ja epilepsia es el objetivo

primario. Padecer de epilepsia no es

razón para -que una mujer se prive de

tener hijos. Más de un 90% de los

embarazos en pacientes epilépticas

tranSCUlTe con resultados satisfacto·

rios (5). Según estadísticas de países

desalToJlados un feto de cada 250 es

expuesto a antiepilépticos, y un re·

cién nacido de cada 5000 presenta al·

guna malformación importante (16).

El riesgo de una anormalidad como

resultado de la exposición a los antie·

pilépticos es de nn 3 a un 5% más aJ·

to que el porcentaje (2·5%) en la po·

blación generaJ no expuesta (16). Es·

te riesgo aumenta según la cantidad

de fármacos antiepilépticos que se

consuman. Si se ingieren tres medica·

mentas, e] porcentaje puede aumentar

a lO, y con cuatro fánnaeos el por·

centaje puede Jlegar hasta 20 (8).

Cuando la paciente ha estado libre de

convulsiones por lo menos durante

dos años, su epilepsia ha sido de fácil

manejo, solo ha requerido monotera·

pia, el electroencefalograma cs nor·

hasta en un 70%. Esto es importante

para fármacos cuya excreción es prin.

cipalmente renal, como es el caso de

la digoxina, cefa]exina, ampicilina y

gentamicina (3). El incremento dc la

filtración g]omerular no solo afecta a

los fármacos, sino también a los nu·

trientes, como el yodo, cuyo aclara·

miento está aumentado (5).

_AgºR~$QllE INFLUYEN EL PASODE fARMACOS A TRAVES DE LA PLACENTA

Como es del caso para otras membra·

nas Jlsiológicas, la liposolubilidad y

el grado de ionización del fármaco in·

fluyen en e] paso de este por la pta·

centa. Fármacos altamente ionizados,

como la tubocurarlna y la succini1co­

lina, pasan muy lentamente la placen.

ta, por lo que las concentracioncs en

el feto son muy bajas. El peso mole·

cular del medicamento también jnnu·

ye en su paso a través de la pJacenta.

Drogas liposolubles, poco ionizadas,

con un peso entre 250 y 500, pasan

fácilmente Ja placenta. Drogas con un

peso entre 500 y 1000 pasan la pla·

centa con mayor ditlcultad y, si el pe·

sn es de más de ]000, casi no pasan la

placenta. Con base en este principio,

se aplica heparina a las mujeres em·barazadas que requieren terapia anti­

coagulante, pues la hcparina es una

molécula grande y polar que casi no

pasa la placenta. Lo contrario sncede

con la warfarina, que es teratogénica

y debe evitarse durante el embarazo.

También, este principio rige para el

uso de insulina. La unión a las proteí·

nas plasmáticas y el metaboJismo

placentario son otros factores que in·

fluyen en el paso de un fármaco al fe·

too

FARMACO

ACIDO VALPROico

CARBAMAZEPINA

FENITüíNA

FENüBARBITAL

PORCENTAJE

1-2%

0,3-0,45%

0,3·0,4%

mal y no tiene una lesión cerebral

anatómica evidente, se puede tratar

de suspender la terapia antiepiléptica

antes de que la paciente quede embao

razada. De ser esencial la terapia an·

ticonvulsiva, debe preferirse la mono·

terapía y usarse a la menor dosis etl·

caz (] 8). Todos los antiepi]épticos

clásicos (ácido va]proíco, fenobarbi·

tal, primidona, carbamazepina y feni·

toína) pueden causar malformaciones

congénitas, aunque existe diferencias

entre los distintos agentes. Del total

de mujeres epilépticas embarazadas,

un 50% no muestra mejoría ni em­

peoramiento durante el embarazo, un

25% mejora durante el embarazo y el

otro 25% empeora (25). El embarazo

puede producir cambios en ]a farma·

cocinética de los antiepilépticos, ya

sea a nivel de absorción, de aclara·

miento o de unión a proteínas, con lo

cual se lllodifica la concentración

plasmática de las drogas. El ajuste de

las dosis de estos fármacos se reaJiza·

rá de una manera individual, cuando

falle e] control dc las epilcpsias (24).

Las epilepsias tónico·clónicas son las

más dañinas en el embarazo y se aso­

cian con muerte dnrante el parto.

Además, una convulsión puede redu·

cir marcadamente la frecuencia Cal'·

díaca del feto y producir hipoxia. El

status epi lepticus se asocia, con ma­

yor frecuencia, a la 111uerte de la ma­

dre y del (25). El porcentaje de retar·

do menta] y psicomotor en niños de

mujeres tratadas con antiepilépticos,

es mucho menor de lo que anterior·

mente se estimaba (16). La dosis es

un factor que se asocia a las malfor·

maciones. A mayor dosis, mayor es el

riesgo. Esto ha sido demostrado para

el ácido valproíeo. Para los otros an°

tiepilépticos se requiere de más estu·

FARMACO jI

FENITOiNA IfENOBARBITAL

,I

PRIMIDONA I..j

FENITo'INA ¡FENOBARBITAL

jPRIMIDONA

FENITOíNA IFENOBARB\TAl

IPRIMIDONAIj

FENITOíNAiIJ

IACIDO YALPROíco, ¡CARBAMAZEPINA I

J

be ser una práctica que se extienda a

todas las pacientes epilépticas emba­

razadas todavía es materia de discu­

sión. Se conoce que algunos antiepi­

lépticos son capaces de producir defi­

ciencia de ácido fólico como es el ca­

so de la fenitoína la cual inhibe una

conjugasa intestinal que rompe la

parte poliglutamato del ácido fálico

natural y de esta manera reduce sus

niveles (7). En el comienzo y hacia el

final del parto la hemorragia es más

común en las mujeres epilépticas (3).

El fenobarbial, la primidona y la feni­

taína tienden a áumentar el sangrado

por deficiencia de los factores de la

coagulación dependientes de la vita-

SENO PILONIDAL HIPERTENSiÓN_.- , .ESTRABISMO HIPOTONiA

HIPOPLASIA DE LAS UÑAS HERNIA INGUINAL---_.... , ....•_.,. .

•••• _. _••••• " ••,.,."., • __o .;"A..'.T,IC;U:.LA.•,:CI.ONES HIPEREXTENSIALES HERNIA UMBIL.IC•.A_L•.• jfALANGES ANCHAS

RETARDO EN EL CRECIMIENTO

MICROCEFALIA

ALTERACIONES INTELECTUALES

1.4.1 Déficit vitamínico, antiepilépti­

co y malformaciones

La carbamazepina y el ácido valproí­

ca son los antiepilépticos que se aso­

cian con mayor frecuencia a defectos

del tubo neura! (DTN). En un estudio,

se logró demostrar que altas dosis de

ácido fólico (AF), 4 mg/día, redujo la

recurrencia de DTN (de 3,5 a 0,7%)

en mujeres epilépticas que ya tenían

un hijo con DTN (16). Por esto algu­

nos autores recomiendan para grupos

de riesgo el ingerir altas dosis (4-5

mg/día) de AF un mes antes de que­

dar embarazadas y durante los tres

primeros meses del embarazo. Si la

prescripción de altas dosis de AF de-

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

HIPERPLASIA GINGiVAL

MJ>.LFORMA(IO"'ESCO"'GE"'ITASPRODUCIDAS POR LOS ANTIEPILEPTICOS

MENOS FRECUENTE QUE lOS ANTERIORES DEFECTOS ÓSEOS

TIPO DE MALfORMACION

DEFECTOS CARDíACOSLABIO LEPORINOPALADAR HENDIDO

SíNDROMES DISFÓRMICOS (SiNDROME FETAL DE LA HIDANTOiNAICON H\?ERTElOR\SMO, RETARDO MENTAL, NARIZ CORTA, BOCA ANCHA,CUELLO CORTO, PTOSJS PAlPEBRAL, LABIO LEPORINO, PALADAR HENDIDO,HIPOPLASIA DE LAS UÑAS, MICROCEFALIA, DEFICIENCIA MENTAl.

dios, pero es muy probable que sea

similar. En el caso del ácido valproí­

ca se correlacionó, no solo con la do­

sis, sino también con los picos alcan­

zados después de cada administra­

ción. En consecuencia, cuando se uti­

liza, hay que dividir la dosis por lo

menos en tres administraciones, así

como reducir la cantidad total (16).

La hiponatremia producida por la

carbamazepina se ha correlacionado

en ratas con efectos embriotóxicos.

Aparentemente, la oxcarbazepina tie­

ne un mayor potencial para producir

hiponatremia, por lo que sería pru­

dente no usarla o sustituirla por otro

fármaco durante el embarazo. Las

combinaciones de drogas antiepilép­

ticas producen, por 10 general, un ma­

yor grado de malformaciones que la

monoterapia. Las combinaciones de

fenobarbital con fenitoína y primido­

na, y la de fenobarbital con carbama­

zepina y ácido valproíco son asocia­

das con un alto riesgo teratogénico.

El ácido valproíco se ha asociado, re­

petidamente, con espina bífida, por lo

cual no se recomienda utilzarlo du­

rante el embarazo. Cuando una mujer

epiléptica quiere planificar con anti­

conceptivos hormonales, debe tener

cuidado con el uso de los siguientes

antiepilépticos: fenobarbital, primi­

dona, fenitoína y carbamazepina, ya

que son inductores enzimáticos que

pueden aumentar el metabolismo de

los anticonceptivos y disminuir su

eficacia. El porcentaje de fallas de los

anticonceptivos se incrementa en un

4% (24). El ácido valproíco y algunos

de los nuevos antiepilépticos (lamo­

trigina, felbamato, tiagabina, gaba­

pentina, vigabatrina) no poseen este

efecto inductor y pueden ser más se­

guros en esta situación (9,13).

EVliAR EN lA MEDIDA DE LO POSIN.E

PUEDEN UTWZARSE EN El EMBARAZO.

EPIlEPSIAS PAROAIES o AUSENOAS PUEDEN TOLERAR UN CONTROllMPERFEOO, A

FIN DE NO USAR El fÁRMACO O DE REDUCIR SU DOSIS•.." ....-_.__._....-•.•.__._---,

..-;fEtAL SEGUNLA "FOOO ANO DRUGS ADMINISTRAnON" (FDA}

hernia diafragmática (16). Un recién

nacido de madre que recibió vigaba­

trina durante el embarazo presentó

todo un síndrome. La madre recibió3500 mg al inicio del embarazo, lo

cual se redujo a 1500-2000 mg, y seaumentó de nuevo al final del emba­

razo. También, recibió 800 mg de

carbamazepina durante todo el emba­razo. El niño presentó, entre otras

anormalidades: puente nasal deprimi­

do, fisuras parpebrales, diastasis delmúsculo recto abdominal, hipospadia

coronal y clinodactilía bilateral del

cuart? dedo del pie. Otro nuevo antie­piléptico, el topiramato, induce mal­

formaciones en los animales. Los

nuevos antiepilépticos, en general,son poco teratogénicos en animales,

pero se reguiere más experiencia en

humanos para afirmar su seguridad(18).

La FDA ha establecido cinco diferen­tes categorías, para agrupar los fár­

macos según su potencial para produ­cir efectos teratogénicos: A, B, e, D y

la X (21). De la A a la X el riesgo te­

ratogénico se incrementa o, lo que eslo mismo, el fármaco se hace más in­

seguro para su uso durante el embara­

zo. A continuación se describen las

fENOBARNTAl

PRIMIDONA

CARBAJvV>..CEP1NA

ETOSUXIM1DA

ClONACEPMI

yoría de los antiepilépticos son in­

ductores enzimáticos (fenitoína, pri­

midona, fenobarbital y carbamazepi­

na). Niños de madres expuestas a es­tas drogas presentan inducción de las

enzimas hepáticas, y es característicoque tengan niveles más bajos de bili­

rrubina sérica que los no expuestos aestos medicamentos (3).

1.4.3 Sindrome de abstinencia

Se ha observado un síndrome de abs­

tinencia en niños de madres epilépti­cas tratadas con fenobarbital o con

diazepam. Algunas veces, este sín­

drome se presenta hasta seis días des­pués del parto. Entre los síntomas se

encuentran: hiperactividad, intranqui­

lidad, hiperfagia, temblores, inestabi­lidad vasomotora, vómitos, perturba­

ción del sueño y diarrea (3). También,se ha informado de una hiperactivi­

dad paradójica como resultado de la

transferencia transplacentaria de ben­zodiacepinas (3).

1.4.4 Nuevos antiepilépticos

De doce mujeres embarazadas quetomaron oxcarbazepina, tres sufrie­

ron abortos espontáneos y nueve tu­

vieron hijos normales. La vigabatrina

es capaz de producir paladar hendido

en conejos blancos de Nueva Zelanda(16) y, además, ha sido asociada con

mina K (27). La fenitoína tiende aincrementar la degradación oxidativa

de la vitamina K (20). En el neonatose puede incrementar el riesgo de he­

morragia Intracerebral. Se recomien­da tratar a la madre con 20 mg/día de

vitamina K durante las últimas sema­

nas del embarazo, así como aplicarleal niño un miligramo de la vitaffÚna

K inmediatamente después del naci­

miento (4). También, hay que vigilara la paciente en caso de presentarse

una deficiencia de vitamina D, pues

los antiepilépticos tienden a reducir

la absorción de esta vitamina.

1.4.2 Metabolismo de antiepil¿ptico y

malformaciones

Algunos estudios tratan de relacionarla actividad de la enzima epóxido hi­dratasa con las malformaciones. Esta

enzima se encarga del metabolismo

de algunos antiepilépticos y generametabolismos con potencial mutagé­nico. Otra enzima, llamada epóxido

hidrolasa, se encarga de transformar

los epóxidos reactivos de algunosmetabolitos de antiepilépticos a sus­

tancias más inocuas. Uno de los me­

tabolitos transformados es el epóxidode carbamazepina, el cual, en altas

cantidades durante el embarazo, serelaciona con malformaciones, (10).También, se sabe que el ácido val­

proíco es un inhibidor de esta enzima,por lo que la terapia combinada conestas sustancias durante el embarazo

aumenta la probabilidad de malfor­

maciones en el niño (15). Uno de los

más recientes antiepilépticos, la pro­gabida, también es un buen inhibidor

de la epóxido hidrolasa, por lo que no

es recomendable combinarla con lacarbamazepina durante el embarazo,

no sería recomendable (11). La ma-

TABLA 6CLASIFICACION DE DROGAS DE LA FDA, SEGUN RIESGOS TERATOGENICOS

TABLA 5SEGURIDAD DE LAS DROGAS DURANTE EL EMBARAZO,

SEGUN CLASIFICACION DE LA FDA (21,22)

CATEGORIA A Y B CATEGORIAC CATEGORIAS D y X

ANFOTERIClNA ACIClOVIR. ALBUTEROL INHIBIDORES DE LA ECA

CEFAlO5PORINA$ AMINOGLUCÓSIOOS TETRAClClINAS

C1METIDINA. ClINDAMICINA ATRACURIO. ATROPINA AClDO ACETIlSAlICíllCO

ERITROMIClNA, INSULINA BRETYlIUM WARFARINA ICOUMADINAí

lIDOCAíNA BENZODIACEPINAS METlMAZOl

SULFATO DE MAGNESIO BETA BLOQUEADORES SUlFONILUREAS C/D

MEPERIDINA BUPIVACAíNA, DANTROLENO HIDRQClOROTIAZIDA

METllDOPA DIGOXINA, HALOPERlDOS VERAPAMll

NAlOXONA FlUMAZENll, FlUCONAZOl PROPllTIOURACllO

PENICILINA FURQSEMIDA, HEPARINA ERGOTAMINA/CAFEíNA

CATEGORIAS D Y X

FENOFARBITAl

FENITOiNA

AClDO VAlPROíco

tos fármacos (14). El diazepam tiende

a acumularse en el feto, en el que

alcanza concentraciones mayores que

en la madre. El midazolam, por su

parte, cruza la placenta en menor gra­

do que el diacepam (14). Estudios en

animales indican que el clonacepam

es el menos teratogénico de los

antiepilépticos (carbamacepina,

primidona, fenobarbital, etosuximi­

da) (1). En cuanto a los efectos adver­

sos de las benzodiacepinas en los

CATEGORIA A Y B

PROPOFOl

RANITIDINA

TERBUTAlINA

CROMOUN

ANTIÁCIDOS

METOClOPRAM1DA

SUCRAlFATO

LEVOTlROX1NA

SUMATRIPTAN

CATEGORIA C

HIDRAlAZlNA, LABETOLOL

METRONIDAZOl, NIFEDIPINA

NITROGLICERINA

NITROPRUSIATO

PREONISONA

PROCAINAMIDA

SUXAMETONIO, TEOFIUNA

VENCURONIO

VANCOMICINA

ClSAPRIOA

CLONIOINA

DILTIAZEN

PRAZOSIN_.,_~'w._ ..~=_...JL ..._~.,

embargo, su empleo durante el

primer trimestre del embarazo se ha

relacionado con paladar hendido y la­

bio leporino. En la población general

no expuesta a benzodiacepinas, el

riesgo de estas anormalidades es de

un 0,06%, mientras que en la expues­

ta es de un 0,7%, como en el caso del

alprazolam (1) aunque, existen es­

tudios que 10 niegan (13). También,

se ha reportado retardo en el desarro­

llo como consecuencia del uso de es-

1.6.1 Benzoadicepinas

El riesgo de malformaciones en el

uso de benzoadicepinas durante el

embarazo es controversia!. Sin

diferentes categorías.

Categoría A

Estudios controlados en mujeres em­

barazadas no han demostrado un ries­

go para el feto durante el primer tri­

mestre del embarazo (no hay eviden­

cia de riesgo en el último trimestre) y

la posibilidad de daño fetal parece re­

mota.

Categoría B

Estudios en animales no han demos­

trado riesgo fetal, pero no hay estu­

dios controlados en mujeres, o los es­

tudios en animales han demostrado

efectos que no han sido confirmados

en mujeres en el primer trimestre (no

hay evidencia de riesgo en el úitimo

trimestre).

Categoría C

Estudios en animales han revelado

efectos adversos en el feto, pero no

hay estudios controlados en mujeres,

o no hay estudios en mujeres ni en

animales. Las drogas en esta catego­

ría deben ser dadas solo si el benefi­

cio es mayor que el riesgo.

Categoría DExiste evidencia del riesgo fetal en

humanos, pero su beneficio puede ser

aceptable.

Categoría X

Estudios en animales y en mujeres

han demostrado que son teratogéni­

cos, o hay evidencia basada en la ex­

periencia humana o ambos. El riesgo

de su uso es mucho mayor que su be­

neficio, por lo que están contraindica­

das en el embarazo.

neonatos de madres tratadas con es­tos fármacos, se puede presentar: hi­

potonía muscular, apnea, problemaspara regular la temperatura, dificultad

para que se alimente, así como un ba­

jo índice de Apgar (13). Además, su

abuso durante el embarazo puedeprovocar en el neonato un síndrome

de abstinencia (23). Asimismo, niños

alimentados al pecho, de madres quetoman benzodiacepinas, pueden pre­

sentar sedación, pérdida de peso y

anormalidades en el electrocardiogra­

ma. Una dosis diaria de 10 mg o me­

nos, posiblemente no produzca estosefectos, pero COn el uso de dosis ma­

yores es recomendable suspender es­te tipo de alimentación (3). Durante

el embarazo, las benzodiacepinas de­

ben reducirse al minimo y prescribir­

se cuando sean estrictamente nece­sarias contra la ansiedad o desórde­

nes de pánico.

1.6.2 Antidepresivos

Cuando la depresión no está debida­

mente controlada, durante el embara­zo, existe evidencia de que los infan­

tes pueden sufrir de una serie de tras­

tornos, como: problemas del len­

guaje, cognitivos y de comportamien­to (21). Además, el riesgo de proble­

mas durante el parto es mayor. La

idea de suspender la medicación du­rante el embarazo tampoco parece ser

buena, pues se asocia a una alta pro­

porción de recaídas y complicaciones

durante el parto. No hay evidencia deque los antidepresivos tricíclicos

(imipramina, amitriptilina, desipra­mina, nortriptilina, clomipramina) y

la fluoxetina aumenten el riesgo de

malformaciones congénitas (13, 21,

8). Sin embargo, ha sido descrito loque parece ser un síndrome de absti-

nencia en neonatos expuestos a los

antidepresivos tricíclicos, el cual secaracteriza por irritabilidad, agitacióny convulsiones. También, se ha des­

crito en niños expuestos a los antide­

presivos tricíclicos: retención urinaria

y estreñimiento (13). En relación cona la fluoxetina, el riesgo de complica­

ciones perinatales, cuando se usa en

el tercer trimestre del embarazo, es

mayor (8). De lo que se conoce hastael momento, la sertralina no ha sido

asociada con un riesgo mayor de

malformaciones (13). Niños expues­

tos a antidepresivos durante el emba­

razo no presentan mayores problemasdurante su desarrollo, en relación con

los niños no expuestos (1, 21). La te­

rapia electroconvulsiva parece ser efi­caz y segura durante el embarazo, si

se practica cuando se ha alcanzado la

etapa de viabilidad fetal. Los infantes

que tuvieron seguimiento no revela­ron problemas en su desarrollo

(1,13).

1.6.3 Carbonato de Litio

El uso del litio durante el embarazo

se ha asociado a un aumento en elriesgo de malformaciones; sin embar­

go, el riesgo no es tan elevado como

se pensó inicialmente (1). El litio seha asociado a la malformación de

Ebstein, que lleva a insuficienciamitra! (O, I%), dilatación del ventri­

culo derecho y a defectos septales delventrículo. En la población general,

la posibilidad de padecer de una

malformación de Ebstein es de

0,005%, es decir, una en 20.000. Ade­más, se ha reportado un síndrome con

cianosis e hipertonicidad (1,13) y

existen informes de hidramnios en elfeto, como consecuencia de una dia­

betes insípida nefrogénica (13). Se

han tratado de establecer ciertas guíaspara el uso del litio durante el em­

barazo:1- Si la mujer solo ha sufrido un epi­sodio de manía y está libre de sínto­

mas desde hace tiempo, se puede

considerar la reducción y la desconti­

nuación del tratamiento.

2- Si la paciente tiene un desorden se­vero, por lo q,ue la descontinuación

del tratamiento aumentaría el riesgo

de inestabilidad mental, se puede

considerar una suspensión transitoria

de la medicación. El período que de­be estar libre de medicación es el em­

briogénico, de la cuarta a la duodéci­

ma semana. Se podría suspender lamedicación cuando la prueba de em­

barazo sea positiva.

3- La suspensión del litio puede ser

inaceptable en las mujeres con varios

episodios, en cuyo caso debe conti­nuarse la terapia y monitorear al feto

en busca de malformaciones (24).

Existen medicamentos que, por la en­fermedad de la paciente, ameritan su

uso durante el embarazo, algunos

otros fármacos, dependiendo de la

necesidad, pueden prescribirse y otrogrupo de drogas está contraindicado

durante la gestación. A continuación,

se describen, principalmente, las dro­

gas de mayor importancia para tratar,en pacientes embarazadas, enferme­

dades crónicas tales como: depresión,

epilepsia, hipertensión, etc. También

se describen los riesgos teratogénicos

de las drogas que se prescriben y la

problemática que implica el dejar laenfermedad sin tratamiento. Además,

se resumen los diversos agentes y

causas dismorfogénicas, así como los

cambios farmacocinéticos que se pro­

ducen durante el embarazo.

~IBLlOGRAFIA

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 17-21; 1998

NEFROLOGIA

Sergio A. Herro Sánchez, M.B.A.

Asistente Servióo Nefrología, Hospital San Juan de Dios.

We have reviewed about

participation of nitrie oxide invasodilatation and vasoeonslriction

in Ihe kidney. Also we analized bis

participalion in sorne kidne)'pathologies, drug interaelions,

Iberapeutie options in sorne

pathologies.

_NT.BODUCCION

Fue sugerido en 1987 que el derivadodel endotelio, factor relajante erasimplemente el óxido nítrico (38).

Posteriormenté Palmer mostró que elóxido nítrico (ON) es formado endó­

genamente en las células endoteliales

como L-arginina como precursor(1,5,9,14,19,21,31,46). El óxido nítri­co constitutivo (cNOS) se ha identifi­

cado en las células de la mácula den­

sa y en el aparato yuxtaglomerular

del riñón (17,32,55). Su vía de excre­

ción es a través del aire exhalado pul­

monar, la mayor parte es metaboliza­

do por los glóbulos rojos, donde esconvenido a nitrato y metahemoglo­

binemia, el nitrato entra al plasma y

eliminado por vía renal (56).

_~HI~ Y TOXICIDAD DE NOS

Se han desarrollado diversas formas

de inhibidores de NOS, algunos de

uso in vitro y otros en fase experi­mental. Los radicales libres destruyen

el óxido nítrico. La mayor toxicidaddel NO inhalado parece ser no per se

sino por la formación de NO 2 Yme­tahemoglobinemia (31). De acuerdo a

las conclusiones del Instituto Nacio­nal de Corazón, Pulmón y Sangre, el

ON se debe administrar en tanquespreviamente calibrados, cuyas con-

centraciones no excedan 1000 ppm,

los sistemas para respirar NO deben

estar adecuadamente calibrados, sedeben realizar mediciones continuas

o intermitentes de metahemoglobina

y NO 2 (57).

~!QQU1MlCA DEL OXIDO NITRICO

Estudios recientes han revelado queel ON endógeno, es generado en va­

rios tejidos en diversas isoformas de

NO sintetasa (NOS), que cataliza laoxidación en el electrón 5 de la gua­nidino nitrógeno de la L-arginina a

cilrulina, vía N-hidroxi- L arginina.

El NOS puede ser dividido en dos ca­tegorías mayores:1) NOS constitutivo (cNOS), que es

regulado por Ca++ y calmodulina,que puede ser estimulada por bradiki­

nina, acetilcolina, calcio ionoforo,

histamina, leucotrienos, factor activa­

dar de plaquetas y otros mediadores(11,17,37,41,47,55).

2) Una citokina inducible, Ca++ in­

dependiente, inducible NOS (lNOS)

que no es conocida que sea reguladapostrancripcionalmente (31, 41), aun­

que se han identificado estimuladores

como citokinas y endotoxinas en las

células mesangiales renales de ratas ytúbulos proximales humanos (46,55).La producción de óxido nítrico es

controlada por tres enzimas que losintetizan: el NOS, eNOS y bNOS

que son regulados en parte por la Ca­calmodulina y las formas induciblcs

(lNOS) (5,17,19). La actividad de

INOS es regulada frecuentemente porlos niveles de expresión, usualmente

por citokinas y lipopolisacáricos bac­terianos (LPS) (19,46,50,55). Las ru­

tas celulares y el destino celular del

NO han sido entcndidas recientemen­

te, las potenciales rutas son cl endote­lio vascular, los macrófagos, los neu­

trófilos, las células del músculo liso,

las neuronas no adrenérgicas, colinér­gicas, las células epileliales, los mas­

tacitas, las plaquetas y los fibroblas­

tos (11,33,41). Su vida media es muycorta. Ahora se reconocen algunas

funciones del óxido nítrico como re­

lajante del músculo liso, moduladorde la función plaquetaria, neurotrans­

misor, bactericida, participador en elproceso de lisis de células tumorales,

liberador de hormonas y modulador

de función inmune, así como su par­ticipación en el tono vascular, desem­

peñando un papel en el mantenimien­

to de la hemodinámica sistémica ba­sal, a través vasodilatación (1,3,5,10,

14,19,33,47,54), funcionando con­

juntamente con el factor natriuréticoatrial por estímulo de la síntesis de

cGMP (24). De esta forma se ha de­

mostrado que los radicales hidroxiloestán envueltos en la patología mien­

tras que factores antioxidantes pue­

den tener funciones protectoras(15,16), especialmente a través de la

regulación hemodinámiea renal y

funciones excretoras (14,26), cn elbalance glomérulo-tubular (32) y a

través de la regulación genética de la

eritropoyetina (6,39,58). En la injuriacelular epitelial hipóxica e isquémica,

frecuentemente ocurre inflamación oactivación dc la cascada de la coagu­

lación. Durante este tipo de injurialos niveles de autocoides y péptidos

como el tromboxano, trombina, an­

giotensina TI y bradikinina se elevan.

En respuesta a estos insultos la pro­ducción epitelial celular de óxido ní­trico y calcio intracelular se elevan

(1,3,21,26,33,49,52,58), asimismo la

osteopontina tiene un efecto protector

del hueso y es responsable por la fa­lla de la inducción del INOS en las

células epiteliales renales (3,17,28),

aumenta la producción de CO quejuega un papel fisiológico importante

en las interacciones entre el músculoliso celular y el endotelial, modulan­

do además el tono de los vasos san­

guíneos en respuesta a la hipoxia(8,14,39,58). Se ha visto que se pro­

duce en exceso por la vasculatura de

animales cirróticos, así como en lospacientes, considerándose como un

causante de la circulación hiperdiná­

mica, y de esta forma juega un papelimportante en la patogénesis de la va­

sodilatación arterial asociada a la ci­rrosis (28), así como en la insuficien­

cia cardíaca crónica, contribuyendo a

mantener flujos regionales y jugandoun papel en el mantenimiento de la

filtración glomerular y el flujo plas-

mático renal (14,29), de igual manera

la relajación vascular inducida por la

acetilcolina requiere un endotelio in­

tacto, que responde a la liberación delóxido nítrico e induce vasorelajación

(5,13,14,18). Bajo condiciones basa­les, la producción tónica del óxido ní­

trico, participa en el mantenimientodel tono vascular sistémico y local,

incluyendo el tono vascular renal(19,53). Los marcados efectos hemo­

dinádimos renales de sustancias que

inducen la producción de óxido nítri­co como la bradikinina, la acetilcoli­

na, la inhibición de la liberación derenina, la producción dc endotelina,

la interacción entre Angiotensina TI y

11l con la IV y la hiperinsulinemia,

sugieren un posible papel de esta sus­tancia en la vasodilatación renal

(3,5,13,14,37,53), así como en la

apoptosis, asociado a la adhesión de

moléculas de células mesangiales(12,52), también se ha asociado con

carga de amino ácidos, carnes y altaingesta proteíca. Hay evidencia de

producción del óxido nítrico renal en

la participación de la respuesta a lacarga de amino ácidos (18). También

se ha encontrado una serie de altera­ciones bioquímicas que llevan al tras­

torno en la hemostasis primaria en la

insuficiencia renal crónica, tales co­

mo desórdenes en la ciclooxigenasaplaquetaria, disminución en la pro­

ducción del tromboxano A2 en pla­

quetas, aumento de la producción deoxígeno nítrico y prostaciclina en la

pared de los vasos, así como otros de­sórdenes (36), participando en la pro­

gresión de la enfermedad renal, inclu­

yendo la nefropatía diabética por da­ño tubular temprano (\3,20,35,41,

48), así como también daño oxidativoen hemodiálisis (4). Igualmente se ha

demostrado que el óxido nítrico parti­

cipa en enfermedades renales agudasocrónicas, de injuria inmune o no in­

mune, haciendo del riñón un órgano

único dentro de los trastornos envuel­tos, variando de un espectro de enfer­

medades no relacionadas, desde en­

fermedad de cambios mínimos hastanefropatía obstructiva (2,15), en estas

entidades se ha visto la formación del

ataque a la membrana por complejosC5b-9, teniendo la variedad de factor

protector o de ataques dependiendo

de la injuria causada por la oxidación(43,55), en el caso de enfermedad

glomerular, causa un aumento de la

permeabilidad glomerular a las ma­cromoléculas (2,43). La interacción

de monocitos - macrófagos con las

células gJomerulares mesangialesjuega un papel importante en la enfer­

medad glomerular por complejos in­

munes (42), de tal forma que la inju­ria glomerular aumenta la generación

de ROS y citokinas proinflamatorias

como la JL-I BYel TNF- ex , cn pre­sencia de RANTES (regulación des­

pués de actividación de células T nor­

males expresadas y secretadas) eICAM-I (moléculas dc adhesión in­

tercelulares) (42,43,52). En su insufi­

ciencia renal aguda se menciona queel daño hipóxico, lleva a un desbalan­

ce entre la endotelina y cl óxido nítri­co derivado del endotelio, especial­

mente en daño asociado a la ciclospo­

rina, pigmentos (mioglobina o hemo­

globina) y medios de contraste, cau­sando mayor vasoconstricción(8,9,10,26,48,52,56) y daño de las cé­

lulas del túbulo proximal, así como laparticipación de la calpaina que se sa­

be es un mediador de la injuria hipó­xicalisquémica en cerebro, hígado y

corazón, recientemente se ha demos-

trado que es un mediador de la injuriahipóxica en el túbulo proximal renal

(8,9,50,54). Igualmente puede estar

asociado a la disfución endotelial en

pacientes adultos mayores y con eluso de drogas antiinflamatorias (26).

También se ha reportado un papel im­

portante del óxido nítrico en la pre­vención de la trombosis glomerular

en el estado prenatal o con el cambio

de endotoxinas (33). Se ha reportadomejoría clínica por administración de

óxido nítrico cn un caso de síndrome

HELLP (hemólisis, aumento de enzi­mas hepáticas y trombocitopenia)

(33). Se ha encontrado aumento del

factor relajante derivado del endote­lio en los casos de anemia severa en

ratas, concluyéndose que existe un

aumento de la inactivación del óxidonítrico (34). En Argentina y España

se ha reportado que los inhibidores

EeA podrían proteger a los tejidosdel daño oxidativo aumentando las

defensas antioxidantes enzimáticas yno enzimáticas (7,26,38,40), así co­

mo el uso de bloqueadores de recep­

tores de AG 11 (3,32). Se ha visto quela susceptibilidad a LDL a la oxida­

ción parece verse incrementada en la

diabetes mellitus, existiendo relación

entre la albuminuria y la disfución tu­

bular, así como asociada al nivel de

lípidos séricos, lipoproteínas, apoli­

poproteínas o niveles antioxidantes(35,49), también se ha encontrado re­

lación con la administración de esA

en comparación con el tratamientocon AZA, sin embargo se requieren

mayores estudios de los efectos de

esA sobre la peroxidación de lípidos

y sus implicaciones para la aterogé­nesis, así como en la progresión de la

enfermedad renal, particularmente laglomeruloesclerosis focal y segmen-

taria (23,47), sin encontrarse relacióncon daño inducido por la hemodiáli­

sis per se (51). También el uso de blo­

queadores de canales de calcio redu­

cen la severidad de la injuria isquémi­ca a los túbulos proximales, el eXceso

de calcio intracelular puede tener

múltiples efectos tóxicos, al actuar si­nérgicamente con el óxido nítrico

causando injuria de los tejidos hués­

pedes, incluyendo la supresión de laproducción de ATP por la mitocon­

dria, activación de las fosfolipasas y

proteasas, generando radicales libres(19). La habilidad de las células is­

quémicas para regular el volumen se

compromete, con edema hipoxémico

resultante de la producción de ATP yla actividad de Na-K- ATPasa (19). El

desarrollo de nuevas drogas acuaréti­

cas, efectivas en la correción del au­mento de la producción del NO, brin­

da nuevas perspectivas en el trata­

miento de la retención de sodio yagua en la cirrosis (2,28,30), así co­

mo el dasarrollo de antagonistas de

endotelina, bosentan, que ha demos­trado efectos benéficos, hemodinámi­

cos en la insuficiencia cardíaca (29).

Hay resultados contradictarios, aun­

que en general se sugiere un papel el

bloqueo de la Angiotensina II(3,18,37). También se menciona el

papel en el balance de retroalimenta­ción glomerulo-tubular, al encontrar­

se óxido nítrico sintetasa en células

de la mácula densa (14,18), aumen­

tando la vasodilatación de la arteriolaaferente, y de esta forma contribu­

yendo a la hiperfiltración (13,18,24),

cuyo efecto puede ser bloqueado porlos glucocortieoides al inhibir el NOS

(24), también se menciona del papelprotector de la síntesis de óxido nítri­

co en el daño inducido por isquemia

renal (8,45). De tal forma que enefecto neto en la modulación del óxi­do nítrico es variable y resulta del ba­lance entre los efectos benéficos he­modinámicos y la citotoxicidad, eldaño o la protección es dependientede varios factores tales como el tipode célula, dosis y duración dc la ad­ministración de L-arginina y especiti­cidad del inhibidor de NO sintetasa(SS). También se ha encontrado queel tratamiento con alopurinol despuésde reperfusión postisquemia puedereducir la peroxidación inducida porlípidos (22). Las vitaminas antioxi­dantes E y e pueden tener un efectoprotector celular del daño oxidativo(16), y a través de cstimulación deproducci6n de eritropoyetina (vitami­na A) (16).

EESUMEN

Se realiza una revisión sobre la par­ticipación del óxido nitroso en proce­sos de vasodilataci6n y vasoconstric­ci6n renales. También se analiza elpapel del mismo de diversaspatologías renales, su intcracción condiversos medicamentos, las opcionesterapéuticas quc ofrece para diversaspatologías.

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58) Zhou XJ, Pandian D, Wang XQ, Vaziri

NO: Erythropoietin-induced hypertension in

rat is not mediatcd by alterations of plasma

endothelin. vasoprcssin or atria) natriuretic

peptide leves. J Am soc Nephroll997: 8: 901­

905.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

ANATOMIA

,

Gorda María M. Biol, Msc *Selyukovo Irina MD, Msc **Valdés María A. OD, Msc ***

Maestra Conseiero, Catedrática (U.A.C.A), Magister en Morfología, Post-Grodo en Historia de la

Medicina (U.AC.A), Catedrática Universidad Veriles. Profesora de Embriología UNIBE. Autora denúmerosos artículos científicos, nacionales e internacionales. Participante en varios congresosinternacionales.Maestrescuela (E.AC.M.), Catedrática, Magister en Morfología, Médica Cirujana, Especialidad enSalud Pública y Administración. Publicación de numerosos artículos.Profesora asociada, Exdirectora del Departamento de Anatomía U.C.R. Magister en Morfología.Jurado del Tribunal de Post-Grado en Ciencias y Tecnologías Médicas (U.AC.A). CirujanoDentista, (Universidad de Chile y U.C.R.). Publicaciones en revistas científicas nacionales einternacionales. Asistente a varios congresos internacionales.

A variant was fonnd in the aortic

areh, which is unique for not being

Irequent about 0.11 %. The normal

constitution of the mentioned part

01 the aorta was checked and

compared to the founded variant,

consisting of a dislocation of the

areh to right and anterior, absence

01 the braquiocefalic trunk, the

cight subclavian artery boro

at descendent aorta and with

pretraqueal and right tra~ectory.

Following the theories of

embryological development at an

early stage of the arterial system,

aD anomaly in the formation of the

aortie embryonary is proposed a

reason of the variant.

El arco aórtico es la parte de la arte-

ria aorta localizada en el mediastino

superior, continuación curva de la ar­

teria aorta ascendente. Comienza

posteriormente a la segunda articula­

ción estemocostal derecha, a nivel del

ángulo estemal (de Louis). Luego se

arquea supero-posteriormente hacia

la izquierda, pero su dirección princi­

pal es posterior. El arco aórtico pasa

anterior a la tráquea y el esófago, pa­

ra ubicarse a la izquierda de dichas

estructuras y se curva sobre la raíz del

pulmón izquierdo, pasando inferior­

mente a la izquierda del cuerpo de la

vértebra T4 y termina originando a la

arteria aorta torácica descendente

posterior a la segunda articulación es­

ternocostaJ. El cayado de la arteria

aorta presenta tres ramas, la primera

es el tronco braquiocefálico, la se­

gunda es la arteria carótida común iz­

quierda y la tercera la arteria subcla­

via izquierda. Estas arterias se origi­

nan en la posición superior o convexa

del cayado, para suplir cabeza y cue­

llo en forma directa y mediante sus

ramas al miembro superior y pared

torácica. El tronco braquiocefálico se

origina posterior al manubrio ester­

nal, ligeramente a la izquierda de la

línea media, aquí torna un curso ante­

rior a la tráquea y posterior a la vena

SI REVISTA MEDICA DE tOSTA RICA Y CENTROAMERICA

braquiocefálica. Asciende superolate­ralmente para ubicarse al lado dere­cho de la tráquea y de la articulación

estemoclavicular derecha donde sedivide en carótida común derecha y

subclavia. La arteria carótida comúnizquierda es la segunda rama del arcoaórtico. Se origina de este último li­

geramente posterior a la izquierda del

tronco braquiocefálico y detrás delmanubrio estemal. La arteria subcla­via izquierda o tercera rama, se origi­

na de la cara posterior del arco a lapar de la arteria carótida común iz­

quierda y se dirige hacia la raíz del

cuello.

~TER ~ r.M~TODOS

que se encuentra ligeramente despla­zada bacia la izquierda, (fig.l). Latercera rama es la arteria subclavia iz­

quierda, también brevemente despla­zada a la izquierda. (fig.l). La subcla­

via derecha nace de la arteria aortadescendente entre la cuarta y la quin­

ta articulación costovertebral. Tiene

una dirección oblicua ascendente y

pretraqueal hacia la derecha pasandoposterior al arco (cayado) aórtico pa­ra ubicarse al lado derecho de la trá­

quea y luego describiendo una trayec­toria normal, (figs.l y 3). Está rela­

cionada con la columna vertebral pormedio de una banda de 3 cms. de lon­

gitud, derivada de la fascia preverte­

bral. En la parte cercana a su origen

da un engrosamiento que envuelve a

una bifurcación rudimentaria de la ar­teria subclavia izquierda, esta bifur­

cación hace un recorrido, similar alde la arteria vertebral.

~~lJSION ;f;ONCLlJSIONES

Este caso corresponde a una anoma­lía poco frecuente (0,1 l %) reportada

en la literatura. Se dan algunas va­riantes en los niveles de los orígenes

de las ramas presentes en el cayado.

En nuestro caso la arteria subclaviaderecha se origina de la arteria aorta

descendente y no del arco (cayado)

como se describe en la literatura. Otradiferencia es' su trayectoria pretra-

Representoción grafico

de 105 variaciones en

las ramos del orco

aórtico.

El arco aórtico (cayado) se encuentra

en posición más anterior y desviado ala derecha que lo aceptado normal­

mente. No existe tronco branquioce­fálico. La arteria carótida común de­

recha nace de la porción superior delarco y se dirige de izquierda a dere­

cha en forma oblicua, cruzando la bi­

furcación de la tráquea, (Figs.l,2 y

3). La aponeurosis pretraqueal formatres bandas que sostienen la arteria y

la adosan a la tráquea. La segunda ra­

ma es la carótida común izquierda

En la sala de disección de la Escuela

Autónoma de Ciencias Médicas se

disecaron 91 cadáveres en los últimoscatorce años, preservados en forma

tradicional. Se realizó un estudio sis­temático del material humano y se es­

tableció una comparación con el pa­trón normal anatómico y las anoma­

lías reportadas en la literatura. Se fo­

tografió la anomalía encontrada.

queal y no prevertebral oretroesofágica, como se ha descrito

por Patten Moore, Grts Llorca, Taure

y otros. Es importante recordar eldesarrollo embriológico de losgrandes vasos para explicar esta

malformación. El cayado se forma

del cuarto arco aórtico izquierdo concontribución leve del saco aórtico

(segmento proximal). (4-7). El tronco

braquiocefálico se origina del sacoaórtico, la arteria carótida común del

tercer arco y la porción proximal dela arteria subclavia derecha que seorigina del cuarto arco aórtico

derecho. La subclavia izquierda se

origina del cuarto arco izquierdo. En

conclusión. podemos deducir que la

FIGURA N° 2

Tronco braquiocefálicoinexistente.

FIGURA N° 3

Arteria subclaviaderecha

originándose de laarteria aorta

descendentey cruzando

:)osteriormenteal arco cólicoyen posición

prelroqueal,

anomalía presente se debe a una falla

del patrón de desarrolloestablecido entre el saco aórtico y los

arcos aórticos, principalmente elcuarto. Presumimos que la falla

específica se encuentra a nivel delsaco aórtico en la porción de origen

del tronco braquiocefálico en elcayado aórtico, dando como

resultado la ausencia de este tronco,

un desplazamiento hacia la izquierda

de las demás ramas del cayado y unasustitución de la porción ausente del

saco aórtico por una porción delcuarto aórtico derecho que originará

la carótida común derecha.Al no estar presente el tronco

braquiocefálico se establece una

compensación originándose la

subclavia a partir de la aorta dorsal

izquierda.

_ESUMEN

Se ha encontrado una variante en el

eayado aórtico, la cual es única por su

poca frecuencia, 0,11 %. La forma­

ción normal de la mencionada por­

ción de la aorta ampliamente revisada

y comparada con la variante hallada,

consistente en la dislocación del arco

derecho y anterior, ausencia del tron­

co braquiocefálico, la arteria subcla­

via derecha naciendo de la aorta des­

cendente y con trayectoria a la dere­

cha y pre-traqueal.

EIBUOGIÍAFIA

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

GENETICA

LV (542) 27-29 ; 1998

LA DEPRESION ALEUCAEN EL SUBGRUPO A¡ntB

Morín Rojos Rofoel A.'

The reactivity of the Aln• antigen inAlnt and AlnlB erythrocytes wasdeterminate in order to measurethe depressive effect that the B genover the A lnl gen hat, when theytogether inherited are. It was used

an anti A serum, of human originwith a titer of 1/1024. The obtainedresults were a DHso of 11159 for theAlnt erythrocytes and a DHso of 1113

for the AlntB erythrocytes. Thatindicated a depression of the Aln•

antigen, in the AlnlB group, of92%.This effect is higher that theexperimented for the Al antigen inthe same circunstances andpossibly define the phenotypicconversion of a percentage of AlntB

in AzB.

La depresión aJélica es la manifesta­ción más frecuente de la interaccióngenética que se da en el grupo AB ycaracteriza por una disminución en laaglutinabilidad o en el número de de­terminantes antigénicos A o B. Sin

embargo, lo más frecuente es la de­presión de A, que en algunas ocasio­nes puede llevar al cambio fenotípicode un subgrupo a otro más débil (9).

En Costa Rica ya se estudió parte deeste fenómeno y se encontró un exce­so de AzB, respecto a lo estadística­mente esperado, cuando se utilizó latécnica semicuantitativa de aglutina­ción en lámina (6,7). Sin embargo, ladepresión alélica puede darse sin lle­gar al extremo de un cambio fenotípi­co y por lo tanto pasar desapercibidaen la agrupación rutinaria donde se

utiliza una técnica semicuantitativade aglutinación en lámina o tubo (1).

Dicho fenómeno ya fue previamentedemostrado en el grupo A ,B (8). Porlo anterior decidimos medir tambiéneste fenómeno en el subgrupo A'mBtomando como referencia al grupo

A'm. Por ello escogimos la técnica deaglutinación cuantitativa de Gibbs­Akeroyd, que ha sido previamentedescrita (4,8) y que ha dado buenosresultados en estudios de antígenos yanticuerpos de grupos sanguíneos(3,5,10,11,12,13,14). Dichos autoreshicieron una medición de este tipocomparando las dosis hemaglutinan­tes 50% (DRso) pero utilizaron solo 2

sangres de cada grupo con las que ob­tuvieron resultados contradictorios(4). Por tal motivo realizamos estetrabajo, con un número mayor demuestras, para cuantificar este fenó-

Departamento de Microbiología e Inmunología, Facultad de Microbiologío, Universidad deCosta Rico.

meno en la población A,mB de nues­

tro país.

Se recolectaron 19 sangres A;,t y 9

AintB las cuales se conservaron en so­

lución de Alsever hasta su uso. en una

plazo no mayor de 15 días. Un suero

ami A, de origen humano y con título

de l/ I024 se congeló en alícuotas a

-25°C hasta su utilización. Para las

células Aint se realizaron diluciones

de 1/100, 1/150 Y 1/200 Y para las

A;mB el suero se diluyó 1/10, 1/20 Y

1/40. Para cada dilución las muestras

se montaron en duplicado, al igual

que el respectivo control y para cada

prueba se hizo una lectura doble en

una cámara cuentaglóbulos, de acuer­

do con la técnica previamente descri­

ta (4,8). Las lecturas de cada dilución

se promediaron para obtener solo una

curva, para cada uno de los tipos de

sangre, en un papel semi logarítmico

en donde se utiliza el próbito del por­

centaje de aglutinación (2) contra el

logaritmo de la concentración del

suero (l/dilución), como ya se ha

descrito anteriormente (4,8).

En el cuadro 1 podemos apreciar el

porcentaje promedio de aglutinación

y el respectivo próbito, que se produ­

ce en cada una de las diluciones he­

chas Con cada una de las células utili­

zadas. Se indica también aquella dilu­

ción que produce un 50% de aglutina­

ción lo que equivale a una unidad o

dosis hemaglutinante 50% (DH,o),

valor que se deriva del gráfico de los

resultados obtenidos. Del valor de la

DHso se deriva el número de OHsoque tiene el suero sin diluir y la can­

ti dad de este suero que contiene I

DHso· Así, con eritrocitos Aillt obtene­

mos 159 OH5I/ml y una I DHso equi­

vale a 0.0063 mi del suero anti A.

Mientras que con los hematies A;mB

tiene apenas 13 OH,oIml y I DHso es­

ta contenida en 0,077 mI del mismo.

La relación AintBIAint nos da una me­

dición de la pérdida de aglutinabili­

dad o depresión sufrida por el antíge­

no Aint cuando está junto al antígeno

B en los eritrocitos AintB. Los resulta­

dos obtenidos nos confirman una pro­

funda depresión alélica en la pobla­

ción de Costa Rica que posee ese gru­

po sanguíneo. Una competencia enzi­

mática por el sustrajo H es una posi­

ble explicación que se le ha dado a

este fenómeno (9). Los valores obte­

nidos reflejan una depresión del antí­

geno A;" de un 920/0 . Estos hallazgos

contrastan con los de Gibbs-Akeroyd

quienes obtuvieron apenas un 20%

pero analizando solo 2 muestras de

cada tipo (4). Los resultados nos indi­

can que la depresión alé! ica en los

eritrocitos AB es un fenómeno

frecuente y en el caso concreto de los

AintB este efecto es marcadamente

superior al que ocurre en losA,B (8),

lo que puede explicar la menor preva­

lencia del A;ntB, en la población de

Costa Rica, respecto a la estadística­

mente esperado. Fenómeno que posi­

blemente se deba a la conversión fe­

notípica de este subgrupo en A2B (7).

Se midió la reactividad del antígeno

A int en eritrocitos Ain[ y AinlB para

medir el efecto depresivo que el gen

B ejerce sobre el Ai" cuando se here­

dan juntos. Para ello se utilizó un sue­

ro anti A de origen humano con un tí­

tulo de 1/1 024. Se encontró una DH,o

de lJl59 para los hematíes A;" y una

DH,o de 1/13 para eritrocitos A,mB.

Esto nos indica una depresión del an­

tígeno Ai"t, en el grupo AimB, de un

92%. Efecto muy superior al sufrido

por el antígeno A, en iguales circuns­

tancias y que posiblemente conlleve a

la conversión fenotípica de un por­

centaje de A;"B en A2B.

CUADRO 1

PORCENTAJE DE AGLUTINACION, PROBITOS y DH.o DE ERITROCITOSA ln• y Aln.B CON SUERO ANTI A

SUBGRUPO DILUCIONES: %/PROBITO

1/100: 75%/5.7 1/150 61%/5.3 1/200: 31%/4.5

1/10: 54%/5.1 1/20: 42%/4.8 1/40: 27%/44

DH.o

1/159

1/13

1) American Association of Blood Banks.

Technical Manual. J.B. Lippincott Company,

Philadelphia. USA. 8ed. 1981; tlO-112.

2) Boyd William C. Fundamentals of

Immunology. Interscience Pnblishers, Ine.

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4) Gibbs, M.B. and Akeroyd, J.H.Quantitative Immunohematologic studies ofHemagglutinalion, I. Assay of theAgglulinogen A. J. Imm. 1958; 82; 577-584.5) Gibbs, M.B. and Akeroyd, J.H.Quantitative Immunohematologic studies ofHemagg1utination. 11. Assay of theIsoagglutinin Anli A. J. Imm. 1958; 82: 568­576.6) Mario Rojas, R.A. Primer informe de casosde depresión alélica en la población AB deCosta Rica. Rev. Cose Cienc. Méd. 1985; 6(4): 233-234.7) Mario Rojas, R.A. Efecto depresivo del genB sobre el gen A en la población costarricen-

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

S A L U O

LV (5421 31-32; 1998

LA IMPORTANCIADEL CONOCIMIENTO

ADMINISTRATIVO EN LASCIENCIAS DE LA SALUD

Sergio A. Herra·Sánchez, M.BA·M.B.A. Nuria Rodríguez-Somo*"

Médico-Cirujano, Especialista en Nefrologío, Master en Administración de Empresos, énfasisen Administración de Recursos Humanos y Mercadeo. Médico Asistente Especialista, Servicio

de nefrologlo, Hospital San Juan de Dios.Analista de Sistemas y Master en Administración de Empresas, énfasis en Administración deRecursos Humanos. Encargado de Cátedra, Ciencjos Exacta5 y Naturales. Unjver5idad

Estatol o Distancio (UNED).

For daily activity to developmentadministrative process. Healthscinces are also ¡nvolved in thismatter, for that reason we can notforget this true and it is best toknow about it, for better and goodenrich maent oC a good jobo

NTR D CION

El proceso de globalización, aunado ala búsqueda de ventajas competitivasy la discusión acerca de privatiza­

ción-no privatización, ha originadoun viraje en nuestro contexto econó­

mico-social, el cual se verá acrecen­

tado en los próximos años. En estanueva coyuntura que se presenta, es

claro que nuestro país presenta im­portantes opciones, tanto de desarro­

llo como de inversión en las áreas deinformática, salud y educación. Den-

tro del sector salud, igualmente se es­

tá desarrollando un cambio trascen­dental, el cual necesariamente deberá

cuajarse en un futuro muy cercano.Este breve panorama, pero lleno de

grandes expectativas, como lo repre­

sentan la Reforma del Sector Salud,la búsqueda de nuevos modelos de

atención dentro de la Caja Costarri­

cense de Seguro Social, así como la

aparición de nuevos proyectos deprotección y atención privados; hacen

que el profesional en salud, no solotenga una mayor importancia en la to­

ma de decisiones, sino que paralela­

mente una mayor responsabilidad enlas mismas. De ahí que consideremos

que el proceso de conocimiento ad-

mlDlstrativo, inclusive para aquellos

que durante mucho tiempo se hayan

considerado como clínicos puros, ha­

yan tenido que empezar a realizar otener responsabilidades administrati­

vas, en donde la excusa no me corres­ponde o es para los administrativos,

no tiene cabida. De hecho, nos encon­

tramos ante un nuevo paradigma en la

salud. De ahí que veamos surgir pro­gramas de Gerencia Médica, PRO­

DIAS, Administración de Centros y

Servicios de Salud y otros, que vie­nen a llenar necesidades no satisfe­

chas en la formación de pregrado e

incluso en posgrados clínicos.

EQMINISTltAClONEN lAS CIENCIAS DE LA SALUD

Los servicios de salud prestados porlas principales instituciones de dichosistema toma recursos de los contri­buyentes y los que deben ofrecer enla forma deseada por ellos. En todaempresa, la satisfacción del cliente,tanto interno como externo, funda­menta la sobrevida de la misma, y enel sector salud, este principio no es laexcepción. Las empresas, debenmantener un constante intercambiode recursos con el medio ambiente,así como cumplir con sus expectati­vas para buscar la eficacia y enficien­cia. Al operar los administradores, yespecialmente en el sector salud, enun medio cada vez más complejo, seven imnersos en factores económi­cos, tecnológicos, sociales, cultura­les, políticos, legales, éticos, en don­de los conocimientos y responsabili-

dades aumentan en forma considera­ble. Por estos aspectos básicos es queconsideramos como un aspecto cadavez más trascendental el conocimien­to administrativo en las Ciencias de laSalud. Como un pequeño inicio de loque implica este proceso adjuntamosuna revisión bibliográfica sobre loselementos fundamentales del procesoadministrativo.

EnUMEN

Se presenta una revisión bibliográficade los principales aspectos de laAdministración Moderna con el obje­to de introducir a aquellas personasinteresadas en el proceso. Asimismose mencionan algunos de los instru­mentos a utilizar en dicha actividad,de tal forma que permiten una basepara posteriores avances. Cada activi­dad del quehacer diario, está enmar-

cado dentro del proceso administrati­vo. Las Ciencias de la Salud noescapan a este aspecto, de tal formaque se analiza el por qué dicha activi­dad ha tomado un auge cada vez másimportante al que no se puede renun­ciar indistintamente de la labor que seejerce y se brindan opiniones sobre laforma en que puede ser enfrentado

este proceso.

EiéUOGRAFIA

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 33-36; 1998

DEONTOLOGIA

EL DERECHOA LA MUERTE DIGNA

IPARTE

Francisco fúster Alfara'*'Gabriela Castro Mora *1\"

Zoila R. Valio Pacheco***

The man not only has the right tolive (biologically live), but to havean adecuate quality of life. Theright to life is to Iife is to have theright a good living. Howevwer, weall, have the certainy that one daywe are gonig to die, althought wedon't know and under what circun­tances. The man have the humanright to live with dignity, and theright to die with dignity. The obje­tive of the present work is analizethe right to the honorable death

from the orthonasia point of view,calling pasive euthanasia as well,which not pr%nge the Jife of incu­rable disease for avoid WorthelessSutTering.

..."lA muerte tiene diez mil puertasdistilltas para que cada hombreencuentre su salida"...

Aspectos Filosófico-Doctrinales

El derecho fundamental a la vida noexcluye el derecho a una muerte dig­na y personal. La muerte digna y per­sonal supone no una voluntad suici­da, sino el deseo de dejar que la natu­raleza siga su curso, y renunciar aprocedimientos artificiales extraordi­narios para la conservación de aque­

lla. "Se entiende por muerte digna laconsecuencia del derecho general a ladignidad de toda persona, lo que im­

plica el respeto de su voluntad esta­blecida racionalmente agerca de todo

aqueJlo que le concierne, y nada leconcierne tanto como su vida y comosu muerte, algo sobre lo que él solopuede tener la última palabra." I

Diferentes concepcionesdel derecho a la muerte digna

Para algunos el derecho a morir condignidad implica el derecho a morirsin dolor, con acceso a los tratamien­tos modernos que permiten humani­zar la muerte. Otros consideran que"muerte digna" no es más que un tér­mino inventado para expresar un an­helo universal de nuestra sociedadpor conseguir un elegante triunfo so­bre la repugnante conclusión de losaleteos de la vida. Otra opinión vi­gente es la de estimar que la rlignidad

Jefe Unidad Ginecología Oncológica. Hospital Dr. Rafael A Calderón Guardia.Estudiante Derecho Universidad la Salle.Estudiante Derecho Universidad La Salle.

¿CUANDO'CON EL PACIENTE MORIBUNDO

La Dra. Elizabeth Küller-Ross des­cubre los siguientes estadías en elmorir.

Sin embargo no hay estadías regula­res y predecibles en el morir, muchosde ellos fluctúan entre estos estadíaspor varios períodos de tiempo, algu­nas veces negando su enfermedad, al­gunas veces bravos y otras veces de­primidos. El estadía de aceptación sise presenta, es transitorio. Lo más im­portante de estos estadías descansaen ser reconocidos y no en su valor de

La muerte pertenece principalmenteal moribundo ya quienes le aman. Nose debe permitir que el enfermo, ade­más de la enfermedad, sufra la pertur­bación de los esfuerzos médicos que,aunque bien intencionados, son inúti­les. Los médicos aferrados en ver enla muerte un enemigo implacable jus­tifican la devastación del moribundopor incluso una victoria temporal. Esel paciente el que siente los períodosde dolor. En el proceso hacia la muer­te, sin embargo, solo hay aflicción, y

es el desenlace el que aporta la paz.En este sentido se puede decir que elmomento de la muerte con frecuenciaestá lleno de dignidad, pero rara vezel proceso de morir. El médico debeproporcionar al paciente lo necesariopara aliviar el dolor cruel que sufre,ayudándolo de esta manera no paramorir sino en el morir.

{

Negación y AislamientoCóleraAbandonoDepresiónAceptación

EstadíosdelMorir

Concepción modernade la muerte digna

La constante aproximidad de lamuerte ha inspirado disfraces para surealidad (como cuentos, alegorías,bromas, etcétera). En las últimas ge­neraciones se ha creado la forma mo­derna de morir. La muerte modernase produce en el hospital modernodonde es posible ocultarla, purificarlade su "corrupción orgánica" y final­mente empaquetarla para el entierromoderno. La buena muerte es cadavez más un mito. En realidad siemprelo ha sido para la mayoría, pero nun­ca tanto como hoy. El principal ingre­diente del mito es el ansiado ideal deuna muerte digna. La gran mayoríade las personas no dejan la vida delmodo que preferirían. Antes se creíaen el "ars moriendi ", en el arte demorir. En aquel tiempo la única acti­tud posible ante la muerte era dejarque sucediera; una vez que aparecíanciertos síntomas no había otra elec­ción más que morir de la mejor mane­ra posible, en paz con Dios. Pero in­cluso entonces se pasaba por un pe­

ríodo de sufrimientos que precedíanal final y apenas quedaba el recursode la resignación y el consuelo, de laoración y la familia para aliviar lasúltimas horas. Nuestra época no es ladel arte de morir sino la del arte desalvar la vida. Hace tan solo cincuen­ta años la medicina se enorgullecía desu capacidad de rodear el proceso dela muerte de toda serenidad de queera capaz la generosidad médica. Enla actualidad, este aspecto del arte dela medicina se ha perdido y se ha sus­tituido por el espectacular intento dela reanimación, o por el demasiadofrecuente abandono (en Costa Rica).

Sherwin B. Nuland, en unareflexión sobre la muerte, dice:

"Cada vida es diferente de las que lahan precedido, y lo mismo ocurre concada muerte. Nuestra singularidad seextiende incluso hasta la manera enque morimos. Aunque la mayoría delas personas sabe que las enfermeda­des que nos conducen a nuestras ho­ras finales son diversas y diversos suscaminos, solamente unas pocas com­prenden la infinita variedad de mane­ras en las que las últimas fuerzas delespíritu humano pueden abandonar elcuerpo. Cada una de las distintas for­mas de la muerte es tan singular co­mo la propia cara que cada uno de no­sotros muestra al mundo durante losdías de su vida. Cada hombre entre­gará su alma de una manera que elcielo no ha conocido antes y cadamujer recorrerá su último camino a sumodo".2

está en devolverle al paciente su auto­nomía, para que éste pueda tomar sus

propias decisiones según sus propiosvalores, y que no sean ni el médico nila sociedad quienes decidan por él.La posición más común es la del de­recho a morir en paz con Dios y con­sigo mismo, implicando que el pa­ciente tiene el derecho a conocer susituación para poder tomar todas lasdecisiones pertinentes. No existe endoctrina un consenso sobre los alcan­

ces del concepto muerte digna, yaque depende en gran medida de lascaracterísticas culturales de los pue­blos, las creencias morales y las reli­giosas. Pero el hecho es que la muer­te no es una confrontación. Es sim­plemente un acontecimiento en la se­cuencia de ritmos de la naturaleza.

predicción. Se debe explicar a todo

paciente la posibilidad de que una

Biopsia puede salir maligna, estocausa mucha ansiedad en el paciente,

pero ayudará al buen entendimiento

con los pacientes. Después de el diag­nóstico establecido, entonces todo

paciente necesita ser totalmente in­

formado acerca de su enfermedad, su

pronóstico y opciones de la terapia.La mejor forma de informar a los pa­

cientes dependerá de: su edad; perso­

nalidad pre-mórbida; situación eco­nómica; familia o factores sociales; y

situaciones especiales. El diagnóstico

de el tipo de tumor debe ser comuni­

cado al paciente tan pronto el reportede Biopsia se halle y aclararle bien

cualquier duda al respecto y repetirle

una y otra vez hasta que quede claroel diagnóstico. ¿A cuáles pacientes

no se les debe decir el pronóstico?

Ninguno. Se debe discutir honesta­mente con el paciente quitando así el

trauma de la especulación, además de

que el diagnóstico de Cáncer conllevauna secuencia de síntomas; complica­

ciones; pruebas, tratamientos y hospi­

talizaciones que sin la ayuda del pa­ciente será imposible. El tiempo se

vuelve valioso, puesto que hay planes

de finanzas que hacer: vacaciones

que tomar; cosas que se deben decir y

sueños que realizar. Muchas veces se

enfrenta con familias que no deseanse les diga a los pacientes de su enfer­

medad, sin embargo, se debe insistir

en que se les diga debido a que todo

paciente tiene derecho a vivir Con

dignidad y también tiene derecho amorir con dignidad y creo que es un

insulto a la inteligencia de un indivi­duo el negarle un hecho que se hará

harto obvio una vez se establezcan

los tratamientos. De tal forma de que

si se envía un paciente a recibir co­

baltoterapia (Bomba de cobalto), no

pensará que irá a jugar cartas, sinosimplemente a recibir tratamiento por

un tumor maligno. En estos casos es

más importante lidiar con las ansie­dades de la familia y ayudarlos a

aceptar la necesidad de que el pacien­

te sea totalmente informado. Por otro

lado la actitud del médico es impor­tante, puesto que se familiariza ante

este concepto desde que es estudiante

y se vuelve insensible, en cierto gra­

do a este fenómeno biológico, olvi­dándose así del valor sentimental: a)

se debe reflexionar que el paciente no

solo es un ente biológico, sino un

complejo psíquico-biológico-social yque estamos obligados a mantener es­

ta dignidad. El papel del médico es el

defacilitareste tránsito tan difícil pa­

ra el paciente y para la sociedad, unasituación de gran delicadeza que debe

manejarse con verdadero arte, pericia

y sensibilidad, no solo para el pacien­te sin para todos los que le rodean.

Pensar que todo ser humano vive ro­deado de conflictos y que el médico

también tiene conflictos y enfrentarse

a ellos comenzando por el primero y

más importante, que es su pensa­miento ante su propia muerte, aunque

parezca que no es importante, preci­

samente es de aquí de donde parte el

hecho de la aceptación y compresiónde la muerte para proyectar su propia

aceptación en el ser que se va a tratar.

La muerte digna

como derecho constitucional

y como derecho humano

Cada persona tiene derecho a morir

con dignidad. La dignidad que sebusca en la muerte se halla en la dig-

mnidad con que se ha vivido la vida. El"ars moriendi JO es el ..ars vivendi JO.

Conforme el ser humano tenga más

conciencia de su ser y dignidad surgi­rán nuevas necesidades que el hom­

bre querrá elevar a derechos constitu­cionales, siendo uno de ellos el dere­

cho a una muerte digna. Lowestein

sintetiza perfectamente lo que es un

derecho humano, diciéndonos que es

la esfera privada dentro de la cual losdestinatarios del poder están libres de

intervención estatal. Al ser la muerte

un proceso natural tan personal debe

ser tutelado como garantía individualinalterable. El derecho a la muerte

digna es un derecho humano porque

es inherente a la persona misma por

el simple hecho de serlo. Todos losderechos humanos son fundamenta­

les. El derecho a la muerte digna sub­

siste desde una perspectiva más ra­

cional, más a la naturaleza y dignidaddel hombre, y no desde una perspec­

tiva del derecho natural y concibe la

existencia de los derechos humanospor un orden natural superior o divi­

no y de permanencia universal.

EESUMEN

El ser humano no solo tiene derecho

a existir (vivir biológicamente) sino a

tener una adecuada calidad de vida.El derecho a la vida comprende tener

derecho a un buen vivir. Sin embargo,

todos tenemos la certeza de que undía moriremos, a pesar de no saber

cómo ni bajo qué circunstancias. Así

como existe el derecho humano avivir con dignidad, debe existir tam­

bién el derecho a morir dignamente.

El objetivo del presente trabajo esanalizar el derecho a la muerte digna

desde el punto de vista de la ortotana-

sia, llamada por algunos eutanasiapasiva, que supone el no alargar lavida del enfermo incurable para evi­tarle sufrimientos inútiles.

ElBUOGUfIA

1) Consideramos No. IIl: Sentencia N" 1915­

92. Sala Constitucional de la Cone Suprema

de Justicia. San José, a las catorce horas ydoce minutos del veintidós de julio de mil

novecientos noventa y dos.2) Constitución Política de la República de

Costa Rica. Artículo 40.

3) Gutiérrez Gutiérrez, Carlos 1. El Derecho

de una muerte digna. Estudio sobre la

creación jurisprodencial de derechos funda­mentales. (Artículo),

4) Dr. Kübler-Ross. On Dealb and Dying.

New York, Ny-Mc MilIan 1969.

5) La interpretación de la Constitución.

Centro de estudios Constitucionales. Madrid,1984, Páginas 16-26.

6) Las Libertades Públicas en Costa Rica.

Segunda edición. San José: Editorialluricentro, 1990, Páginas 67-72.

7) Martínez-Ca1cerrada. Luis. DerechoMédico. Madrid: Editorial Tecnos, 1986,

página 441.

8) Nuland Sherwin B. Cómo morimos.

Madrid: Alianza Editorial, 1995, página 21.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 37·42; 1998

DEONTOLOGIA

AMBITO MEDICO

Manuel Feo. Jiménez Navarrete*

NORMAS DE CONDUCTAPARA EL EJERCICIO ÉTICODE LA MEDICINA

1. Ten presente que la vida y la salud

de tus enfermos dependen de tu sabery de tu conciencia.

II. No permitas nunca que las conve­

niencias materiales y personales sean

la guía de tu conducta.

111. Acuérdate que tu deber es el bus­

car Sin cesar tu perfeccionamiento

profesional.

IV. No olvides tampoco nunca la con­

sideración que deben merecerte tuscompañeros.

Colegio Internacionalde Cirujanos de Ginebra

UNA REVISIÓN DELÁMBITO MÉDICO A NIVELNACIONAL E INTERNACIONAL

Existe una profunda diferencia entre

los hombres antiguos y los modernos,en donde las vicisitudes intelectuales

nos han traído confort y bienestar, pe­

ro han hecho que los valores morales

pierdan terreno (1). Los bancos, lasuniversidades, las facultades de medi­

cina y los hospitales se han embelle­

cido como templos griegos, catedra­les o palacios, pero la esencia de la

moralidad y en lo nuestro, el ámbito

médico se cuestiona cada día más.

Desde que estamos en la Facultad de

Medicina, nos adiestran ante todo co­mo estudiantes de biología y sólo ensegundo plano como médicos. El ver­

dadero médico debe ser una comple­ja mezcla de calor humano, intelecto,

pragmatismo, fortaleza, integridad y

vocación (2). Nuestra Medicina ac­tual está fallando, si se ve como cien­

cia aplicada (es decir, biológica y so­cial) al no estar ayudando a las perso­

nas a reconocer la incertidumbre y elcalcular riesgos (3). La decisión mé­

dica debe ser una responsabilidadcompartida entre el médico y el pa­

ciente y esto no siempre se cumple.

También muchas veces observamosla contradicción de que cuando el mé­

dico es el paciente es un mal pacien­

te y un pésimo calculador de riesgos.No debemos perder nunca la perspec­

tiva de que al hombre debemos consi­derarle todos sus aspectos: fisicoquí­

mico, anatómico, fisiológico, metafí­sico, intelectual, moral, artístico, reli­

gioso, económico y social (4). Noso­tros no percibimos más que una mi­

núscula parte del ser humano y con

Hospital de la Anexión, Nicoya, Guanacaste. Coordinador de pacientes crónicos.

ello muchas veces pretendemos con­trolar toda su existencia. Poco a poco,la Humanidad está aceptando que lainteligencia, la educación, el esfuerzoy la preparación son pilares de la ex­celencia, en lugar de los valores basa­

dos en el dinero o la manipulación(9). Las nuevas demandas de la asis­tencia sanitaria requieren un cambiosustancial en la educación médica: unaprovechamiento en el cuidado de lasalud que combine principios éticos,un profundo entendimiento de laspersonas, juicio maduro, gran refor­zamiento clínico y una capacidadgrande de relaciones interpersonales(15). Convertirse en médico implicaen el destino del hombre..."el tenerlas mayores responsabilidades, obli­gaciones y oportunidades. Para cui­dar a los que sufren se necesita des­treza, conocimientos, educación y so­bre todo, comprensión a los semejan­tes" según escribió Maimónides (16).En todo momento los médicos debe­mos dar la sensación de no rompernunca aquella disciplina interior quees necesaria para andar entre los bas­tidores de la vida (16), pero esto mu­chas veces no es posible. Como ima­gen pública que los profesionales te­nemos, debemos intentar que nosvean de manera simultánea como unapersona y varios personajes (19), en­tendiendo por tales los diversos mo­dos de realización social de la perso­na que cada hombre es, sea médico,abogado, sacerdote o maestro. El mé­dico debe conocer siempre sus pro­pias limitaciones y no dejar la pers­pectiva de que somos tan mortalescomo cualquiera. Galeno escribió que"el médico es sólo ayudante de la Na­turaleza". Sin embargo, como decíaGregario Marañón..." yo no soy de

los que creen que el médico es un sa­cerdote, pero tampoco que sea unhombre como los demás... su papelen la sociedad, a veces trascendentaly delicado, le exige un mínimo deatildamiento moral, ser correcto en

sus costumbres y con un gran interéspor guardar las formas." (19) El mé­dico debe poseer tres ingredientes pa­ra demostrar su verdadera vocación,según escribió Marañón : el impulsode curar al prójimo, el instinto de su­peración frente a los retos de la Natu­raleza -en nuestro caso la enfermedad

y la muerte- y la atracción que produ­ce el descubrimiento del hombre(19). Ser empático es una gran venta­ja, pero también se necesita decenciapara llevar a cabo nuestro trabajo uti­lizando inteligencia y honestidad(20). La atención en salud debe estar

a cargo de profesionales con una for­mación integral sobre todo en aspec­tos humanistas, condición imprescin­dible para que sepan resolver acerta­damente los conflictos éticos que sepresentan en el ejercicio de la profe­sión (30). Algunos colegas basarán supráctica en lo que aprendieron en launiversidad solamente. Pero no bastael haber estudiado Medicina y gra­duarse para llegar a ser médico. El ar­tículo 4 del Código de Moral Médicaseñala que "el médico observarásiempre, también fuera del ejercicioprofesional, una conducta acorde conel honor y la dignidad de la profe­sión" (17). Que debemos ser ordena­dos no es tampoco un mal consejo.Los médicos no nos destacamos pre­cisamente por nuestra capacidad paraorganizarnos ni para ordenar el traba­jo en términos generales (7), pero te­nemos que hacer un esfuerzo. Si bienla definición del "good doctor" ha su-

frido cambios a lo largo de la historiade la Medicina, sigue siendo de vitalimportancia el tenerla siempre encuenta tanto para el paciente comopara el gremio (28). Se han elaboradoestudios en los que se valoran e inten­

tan cambiar en los médicos sus cuali­dades humanísticas, habilidadesclínicas y de comunicación (32). Es

importante cuantificar esto porque es­

tos parámetros influyen directamenteen el trabajo con nuestros pacientes.El American Board of Internal Medi­cine estadounidense ha decidido in­troducir un proceso de recertifica­ción, que incluye exámenes cognos­citivos y la valoración de cualidadescomo el respeto a los demás, la inte­gridad, aspectos psicosomáticos delas enfermedades, la compasión y laresponsabilidad (28). Esto es una for­ma de crear la formación del médicointegral, tan necesario para enfrentarlos retos de las nuevas patologías. Sidebemos dar el ejemplo, finalmente,de ser saludables, recordemos el con­sejo de el Health of the Nation britá­nico, cuando recomienda a todos losempleados buenas políticas de pro­mociÓn de la salud en su lugar de tra­bajo, la prohibición de consumir licory minimizar el estrés... empezandopor los médicos (5).

NO QUEDAN POR DEMASALGUNAS RECOMENDACIONES

LA AUTORIDAD MORALEN EL MEDICOLa reputación de nuestra profesióndescansa en el carácter de aquellosque la practican (6), por lo que lospreceptos éticos deberán reforzarseen la Escuela de Medicina y deberánrefrescarse por intervalos no muy es-

paciados en el transcurso de nuestracarrera. Parte de nuestro arsenal bi­bliográfico particular debe ser obrasen las que se revisen los principios in­ternacionales de ética, empezandopor el respeto a las personas (inclu­yendo sus derechos y bienestar al par­ticipar en investigaciones experimen­tales) (34). Debemos conocer los có­digos internacionales de ética, lascartas de derechos de los pacientes yla idea de la salud como derecho hu­mano en el derecho internacional,Oficina Sanitaria Panamericana (35).A muchos pacientes les interesa másel comportamiento del médico que suexperiencia técnica. Le dan más rele­vancia a los atributos personales delgaleno que su disponibilidad y comu­nicación (42). Hay factores que influ­yen en los pacientes para cambiar demédico: su desinterés y despersonali­zación hacia el paciente y sus necesi­dades (por ejemplo el no escucharloconvenientemente, mostrar aparentedesinterés por sus quejass dar trata­mientos estándar sin considerar dife­rencias individuales). Los médicosdeben considerar ser más sensibles yempáticos (12).

NO SEAMOS DOGMATICOS

El médico dogmático -escribía Ma­rañón- "vive esclavo de su reputa­ción... una buena moral es casi siem­pre la mejor medicina y a veces laúnica que nos es dable recetar" (21).Sin dogmatismo la Medicina seríauna actividad adorable, hecha a par­tes iguales de ciencia, arte y oficio(21). En el afán de convertirla enciencia integral, antes sacerdotal yenigmática, ahora exacta e infalible,nuestra praxis profesional se tropieza

con severos cuestionamientos éticosy morales. No demos el mal ejemplode ser "ladrones de cuello blanco"con nuestra profesión ni pensar comoLloyd Roberts de los galenos de sutiempo que: "la (profesión) es cual­quier cosa, sea curable o lucrativa",(19)

RECONOZCAMOSNUESTRAS LIMITACIONES

No somos ni debemos creemos dio­ses. Constantemente cambian las en­fermedades sus tratamientos y enfo­ques. Debemos cambiar algunascosas con los tiempos. Debemos re­conocer que muchas veces ser médi­co es similar a ser un entrenador:unas veces se gana y otras se pierde(10). Marañón nos recuerda que"...elsaber terapéutico del médico es cons­titutivamente limitado e inexacto.. ,exigiendo de éste una actitud anímicay una conducta efectiva que vayanmás allá de la pura técnica...la Medi­cina padece de una irremediable limi­tación, siendo una ciencia inexacta".(19). Solo se es dignamente médicocon la idea, clavada en el corazón, deque trabajamos con instrumentos im­perfectos y con remedios de utilidadinsegura, pero con la conciencia cier­ta de que hasta donde no pueda llegarel saber (19) debemos hacer el bien.Los médicos debemos procurar sabercada cosa lo más exactamente quenos sea dado, pero a conciencia de suposible valor provisional. El vacíoque nos queda entre la perfección eimperfección de la verdad debemosintentar rellenarlo con entusiasmo,buena fe y escuchando nuestra con­ciencia (21).

LA IMPORTANCIADE LA EDUCACIONMEDICA PERMANENTE

Aunque nos cueste, aunque nos abu­rra y nos dé pereza, aunque creamosque "ya estamos viejos para seguirestudiando", el médico está condena­do a estudiar toda su vida, actualizar­se, leer y compartir los avances de laprofesión. La desactualización influ­ye directamente en nuestra capacidadadministrativa y en la atención denuestros pacientes. Si no nos actuali­zamos, fallamos en nuestro trabajoinstitucional y privado. También da­mos oportunidad para que nos regu­len, con o sin justa razón todos porigual, el acto médico, las recetas queprescribimos y los diagnósticos da­dos. Recordemos que..."gracias a al­gunos colegas que no se actualizan yven la Medicina como una especie depulpero -con el respeto que ellos memerecen- comerciando partes delcuerpo humano, la sana visión de me­dicina integral se está transformandoen una especie de fiscalización en al­gunas unidades de salud, ambienteque el médico nunca antes había su­frido" (18). Unos pocos médicos hanhecho de nuestra profesión a veces uncalvario en el que nos crucifican a to­dos por igual, generalizando injusta­mente la labor y sentimiento de losmédicos justos, humanistas y preocu:pados por la actualización constante(18). El médico general debe hacerun esfuerzo doble por mantenerse ac­tualizado. Se ha estudiado que algu­nos generalistas se muestran altamen­te defensivos ya que creen que lapráctica general es menos importanteque la de un especialista (24).

DEJEMOS DE SERLOS PEORES PACIENTES

Si nuestra salud se quebranta, cuidé­monos como debe ser. Duffy y Lilith

(8) nos evocan c6mo un médico grie­

go antes de fallecer redact6 su propioepitafio: "Estos son los deberes de un

médico: primero la salud de su mentey darse ayuda a sí mismo", antes de

ayudar a alguien más." Las experien­

cias en otros países son múltiples, in­

tentando adoptar medidas para velar

por la salud de los médicos (29). Losmédicos muchas veces no tomamos

conciencia de que las enfermedades

también nos afectan y hacemos casoomiso de las advertencias dietéticas y

emocionales. Lo que ignoramos o nohacemos caso nos puede acortar la vi­

da, antes que el promedio de vida na­

cional general (11). Como otros gru­

pos poblacionales, los médicos pode­mos sufrir el síndrome de "bum-out"

(posterior a un entusiasmo inicial por

nuestra profesi6n, caer en el fen6me­no de desencanto posterior). La apa­

rente necesidad de vemos competen­

tes, infalibles y fuertes nos puede di­ficultar ver nuestras limitaciones y

debilidades, sobre todo si debemos

tener cierta imagen con nuestros pa­

cientes. Ello puede coadyuvar a crearmecanismos de defensa inapropiados

que nos pueden dañar fuertemente

(38). No estamos entrenados para

afrontar estados de fatiga, períodosexhaustivos y a patologías inespecífi­

cas inducidas por el esfuerzó excesi­vo y prolongado. Muchos no distin­

guimos entre las enfermedades y los

disturbios producidos por el estrés(22). Desafortunadamente la educa­

ci6n médica poco está aportando al

respecto, pero es nuestra obligaci6n

buscar por otras fuentes o medios,

mecanismos para minimizar lo ante­rior. Finalmente, hay que reconocer

que muchos médicos empiezan a es­

tudiar Medicina en parte para buscarcuras para ellos mismos y para satis­

facer sus muy íntimas necesidades de

recuperaci6n de problemas físicos yemocionales (22).

EL AMBITO LABORAL y LEGAL

Algunos colegas no creen que los

riesgos y regulaciones también sonaplicables a ellos. Muchos ignoran

sus responsabilidades legales o tienen

otras razones para no condescendercon ello (5). Son muchas las adver­

tencias que se nos hacen de que el

médico debe estar al tanto de los as­

pectos médicos legales en tomo aldocumento médico y en general a la

praxis profesional, y que hay todauna normativa reguladora del acto

médico que sin embargo no se cono­

ce, principalmente por falta de cons­cientizaci6n y desinterés del médico

por informarse al respecto (13). Zo­

bel y Rous escribieron un excelente

libro -cuya lectura recomiendo- en elque destacan que una buena medicina

es una buena ley. Que el setenta y cin­

co por ciento de los médicos nortea­mericanos ganan sus juicios por mal

praxis y que no traten de ver los mé­

dicos a los jueces como sus enemigosnaturales (25).

EL CONTACTO

CON NUESTROS PACIENTESY DEMAS PERSONAS

Como todo ser humano, el médico

posee una serie de pensamientos, ac­

titudes y creencias que pueden influir

decisivamente en el paciente, sobretodo al tratar ciertos problemas emo­

cionales (22). El galeno debería ser

cordial genuino, empático para ayu­

dar a los pacientes en distress, peroesto es emocionalmente una incerti­

dumbre ya que se reaccionará de dife­rentes maneras al estrés y a las de­

mandas de los pacientes: con agresi­

vidad, a la defensiva, con frialdad ocon ecuanimidad (22). El objetivo de

la Medicina no debería ser en prime­

ra instancia el aumentar la duraci6nde la existencia de las personas, sino

el de alentar y cuidar con ternura la

calidad de vida (31). No debemosdejarnos llevar por la corriente sim­

plista de administrar medicamentos

sin tomar en cuenta el estado tr6ficodel paciente, los malos hábitos o la

insalubridad del medio (31). Seamosintegrales y sensibles, socialmente

hablando. Tampoco es conveniente

involucrarnos demasiado emocional­

mente con nuestros pacientes: esto nodescarta el escucharlos y hablarles,

pero lo primordial, recordemos, es

diagnosticar y tratar las enfermeda­des (20). El Dr. Mostyn Davis acon­

seja a aquellos médicos que deseanque los odien sus pacientes lo si­guiente: hacerlos esperar mucho

tiempo, ser bruscos y cortantes, que

intenten impresionar de la enorme in­

teligencia que tenemos sobre la deellos, presumir de nuestras finanzas,

estar el menor tiempo posible conellos, y no explicarles nada en cuanto

a sus dolencias los medicamentos querecetemos (26).

NO SEAMOS

SOLAMENTE MEDICOS

Escribía Ingenieros que..."la rutina

es un esqueleto fósil cuyas piezas re­sisten a la carcoma de los siglos. Noes hija de la experiencia; es su carica­tura. La una es fecunda y engendraverdades; estéril la otra y las mata."(14). El ambiente melancólico en elque solemos vivir nos impulsa a acti­vidades artísticas como actividadcompensadora y saludable. EscribíaMarañón que "...1os médicos suelensentir, con más frecuencia que otrosprofesionales, el prurito de contar lasintimidades de su vida debido a dosrazones: el contenido de su vida -ricoen accidentes dramáticos, angustias yemociones- y a su tendencia innata aescribir y compartir." (21) Somos ac­tores y testigos junto a los enfermos ydemás personas que nos rodean, desucesos tiernos y espeluznantes, do­lores, alegrías, muertes y casi resu­rrecciones que debemos vivir (21).En la historia de la Medicina las acti­tudes ideológicas e investigativas delmédico han sido paralelas a las actitu­des del pensamiento humano (23). Elsimbolismo en nuestra profesión esmuy importante y debe interesarle atodo galeno porque de su significan­cia está fuertemente arraigada ennuestra práctica diaria. Las variacio­nes en las actitudes, valores y com­portamientos en los médicos se veráninfluídas por la interacción de tresfuerzas: educación, experiencia y cul­tura, que provocarán diferentes reac­ciones entre los médicos a situacio­nes similares (17). El médico debeser estudioso y parte integral de untodo en la sociedad. Debe ser ejemplode cultura médica y general, para quesea capaz de disertar sobre una pato­logía o buena música y lectura varia­da en todo momento. No debe serutópico pensar que sus bases éticas y

morales sean superiores a las de otrosprofesionales. Los médicos suelensentir, con mucho más frecuencia queotros profesionales, el prurito de con­tar las intimidades de su vida, debidoa dos razones: el contenido de su vi­da -rico en accidentes dramáticos"angustias y emociones- y a su tenden­cia innata a escribir y a crear (21).Seamos creativos. No olvidemos quesomos intelectuales de gran conoci­miento. Dediquemos un tiempo nosolamente a la familia, sino a noso­tros mismos creando arte y deporte.Adler escribió que por más laborio­sos que pretendamos ser, en ocasio­nes la excesiva obsesión laboral pue­de reflejar inseguridad, a la que seuniría la pedantería, obstaculizandola iniciativa (1). Esto también puedeacarrear la dificultad para la adapta­ción de cosas nuevas -tan importanteen Medicina- y puede llevar inclusivea una conducta antisocial, por actitu­des erróneas ante la vida por las quenos dejamos dominar (1). Algunaspersonas como forma de expresióndel carácter tratarán de encasillar to­dos los fenómenos de la vida en unprincipio, se lo imponen y no se apar­tan de él, creyendo que no se sentiránbien en la vida si se apartan de él.

ALGUNASREFLEXIONES FINALES

La Medicina logrará su mayor triunfocuando descubra el medio de hacerque el cuerpo y el espíritu sean natu­ralmenmte inmunes a la enfermedad,el cansancio y el temor, aunque latendencia actual de la Medicina Mo­derna es promover la salud artificial,creando una especie de fisiología di­rigida (4). El reto del médico actual

al

en lograr un cambio en la concepciónde su profesión es monumental. Per­sonalmente considero que desde queel ser humano dividió el arte de laMedicina en dos ramas diz que total­mente diferentes como la Alopatía yla Homeopatía, empezó un procesodel cual se ha separado cada vez másel concepto de PERSONA y se alejacada vez más el estudio integral espi­rítu, mente y cuerpo. Si la Medicinaha equivocado el camino, debemosreflexionar antes de la llegada delnuevo siglo, interiorizando nuestrospensamientos hacia la salud y el bie­nestar de la humanidad, empezandopor nosotros mismos.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LV (542) 43-45; 1998

5ECCION CULTURAL

VOLVER•••SIN LA FRENTE MARCHITA

Manuel Francisco Jiménez Navarrele*

Revisando mi biblioteca, me encuen­

tro coa un documento en el que había

anotado la fecha de adquirido (28 de

junio de 1976), constituido por diezpáginas fotocopiadas por ambos la­

dos, de un artículo por el que pagué

un colón setenta y cinco céntimos yque era parte del curso "Salud y So­

ciedad" que Fanny, profesora chilena,

nos impartió durante el Primer AñoN.C. (léase Primer Año, Nuevo Currí­

culum) de la Carrera de Medicina de

la Universidad de Costa Rica (iOtempora, o mores!). El autor del artí­

culo nos introducía en el marco con­

ceptual de Medicina Comunitaria, co­

mo un nuevo enfoque de la Medicina

(11). Vidal definía Medicina Comuni­taria, como "el conjunto de acciones

intra y extrahospitalarias de medicina

integrada que realiza un equipo de sa­

lud con la participación activa de lacomunidad." Ese artículo ejemplari­

zaba toda una nueva corriente dentro

del Sector Salud que en aquella épo­ca pretendía cambiar más que con­

ceptos; intentaba modificar actitudesde los futuros y presentes médicos,

proponiendo eliminar la idea de la

aplicación del acto médico entre cua­

tro paredes de un consultorio sin per­sonalidad, procurando acercar al ga­

leno a la realidad de las comunidades,

a la importancia del trabajo en equipoy a la necesidad de trabajar en accio­

nes preventivas. A los que iniciába­

mos la Carrera de Medicina con elnuevo Currículum, se nos tildaba por

parte de muchos médicos que trabaja­

ban en clínicas y hospitales, como fu­

turos "médicos de pies descalzos", enclara alusión despectiva a la impre­

sión que se tenía de los galenos deCuba o de China Popular Continen­

tal. Considero que los cambios intro­ducidos en el Nuevo Currículum de la

Hospital de la Anexión, Nicoya

Carrera de Medicina fueron impor­tantes pero insuficientes. Ni las auto­

ridades sanitarias nacionales ni las

escuelas de ciencias de la salud de laUniversidad de Costa Rica cambiaron

la mentalidad biologista de algunos

profesores, situación peligrosamentesimilar a la que estamos observando

en la actualidad con el Componente

Readeeuación del Modelo de Aten­ción del Plan de Reforma del Sector

Salud. A pesar de las críticas surgidas

fuera de la Facultad de Medicina, apesar de los encendidos debates ideo­

lógicos en los que nos tocó participar

durante las lecciones y las conferen­

cias cuatro lustros atrás, a pesar de lafalta de claridad sobre la importanciadel curso "Salud y Sociedad", aquel

nuevo concepto de la Medicina Pre­

ventiva y el fortalecimiento de la

Atención Primaria que estas leecio-

nes impulsaban, herético para mu­chos, llegaba para quedarse, enfren­tándose con lo peyorativo a su alrede­dor, abriendo surcos para evitar sertaxativo de la década de los setentas ydel plan Nacional de Medicina Co­munitaria. Aquel curso de "Salud ySociedad" fue para mí un despertarde conciencia, conciencia social si sequiere, que le daba a la Medicina elsentido de compresión racional y ob­jetiva de una zona de la realidad (4),comprensión de lo que la Medicinahabía realizado en el pasado y laspromesas que ofrecía para el futuro(9), considerando la Medicina comociencia social que tiene lógica y queimprescindiblemente debe conocer ycomprender los aspectos sociales enlos que se mueve y desarrolla (2). Lasideas supracitadas fueron parte demis fuentes bibliográficas hace vein­tiún años. Esas mismas razones sonmis ideas en la actualidad; sin mar­chitarse, vigentes en estos tiempos decambio y de consolidación de la Me­dicina como producto social, a pesarde estar ahora amenazadas por un or­den social que se visualiza con desi­gualdades basadas en distintas for­mas y manejo del conocimiento co­mo el mayor reto para el desarrolloequitativo de todas las naciones (1).

El Plan de Reforma del Sector Saludfilosóficamente procura renovaraquel despertar de conciencia social,al que hay que añadir un reforzamien­to al sentido crítico y a la duda quetodo médico debe tener, con "una crí­tica científica que sea como una con­ciencia permanente; como un controlautomático de sus actos y de sus pen­samientos, y no una aduana que fun­ciona de vez en cuando" (7). Grega­rio Marañón consideraba que eran

tres los ingredientes de la vocaciónmédica: el impulso de curar al próji­mo, el instinto de superación frente a

los retos de la naturaleza y la atrac­ción que produce el descubrimientodel bombre (6). Los médicos debería­mos recordar constantemente que laMedicina no solamente se encuentraentre las cuatro paredes de un consul­torio en el hospital (aunque estemostrabajando en él), a fin de renovar laconciencia del alcance social de ladefinición de "vocación médica".Ahora que tenemos una plétora de es­cuelas de medicina que tanto nacio­nal como internacionalmente inundanCosta Rica de colegas, debería serprioritario despertar y rejuvenecer laconciencia social del futuro médicoal principio y al final de la carrera.Paralelamente, ahora que el SectorSalud se encuentra en una era de re­forma, los colegios profesionales, lossindicatos médicos, las universida­des, el Ministerio de Salud y la CajaCostarricense de Seguro Social, de­berían programar actividades educati­vas orientadas a la preservación de laconciencia social entre los profesio­nales médicos, condimentadas conve­nientemente con estrategias de inter­vención en promoción de la salud yestilos de vida saludables. Para llevara cabo lo anterior, debemos conside­rar la disyuntiva entre lo que cantaMercedes Sosa que "cambia lo super­ficial, cambia también lo profundo,cambia el modo de pensar, cambia to­do en este mundo" (8) y lo que preco­nizan intelectuales como Helio Ga­llardo cuando exponen que .....no es­

tamos en una época de cambios sinode un cambio de época, que requiereuna espiritualidad diferente ... no ha­biendo nueva y una buena salud sin

una nueva y buena educación, sobretodo una autoeducación". (3) ¿Debe­mos tomar partido por una de las an­teriores corrientes de pensamiento?¿Influirían estas corrientes diferentesde pensamiento en la visión del pro­ceso salud-enfermedad, construidosobre una base socio-cultural e histó­rica y en los planos de la atención in­tegral de la salud, a saber, atención dela salud, atención médica y la prácti­ca profesional? (12). Queda muchopor analizar, mucho por estudiar, mu­cho por comprender de lo ahora de­nominado Atención Integral de la Sa­lud y su presencia en un Sistema Na­cional de Salud, que de acuerdo conel Dr. Alvaro Salas Chaves, es un sis­tema que estamos desarrollando ba­sados en los principios de solidari­dad, equidad, obligatoriedad y uni­versalidad, combinando estos viejosprincipios filosóficos en la SeguridadSocial. Concluyo estos comentariosconvenciéndome de que a pesar delos años no ha muerto mi concienciasocial y más bien se ha rejuvenecido.No ha desaparecido el sentido críticoy el deseo de abrir surcos de pen­samiento renovado. Por lo anterior,en clara alusión al estribillo del tangoinmortal, considero que no ha vueltocon la frente marchita a recordar unpasado para muchos controversial enla formación de los profesionalesmédicos en la Universidad de CostaRica, pasado que la historia estáempezando a juzgar con ojos de tol­erancia, de justicia y de benevolenciacon los nuevos sistemas económicos(10).

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