· Web viewNo cabe duda que los cuidados intensivos se impusieron, debido a la imperiosa necesidad...

Aspectos históricos de cuidados intensivosLa Medicina Intensiva como la comprendemos ahora, tiene sus orígenes en la década de los cincuenta. Sus progresos han sido constantes, dependiendo principalmente del desarrollo de innovaciones terapéuticas y tecnológicas. No cabe duda que los cuidados intensivos se impusieron, debido a la imperiosa necesidad que tenían los pacientes críticos, de ser asistidos permanentemente, por un equipo de médicos y enfermeras durante las 24 horas del día.

Con este artículo se trata de dar una definición de la Medicina Intensiva y de la Unidad de Cuidados Intensivos, así como su desarrollo histórico; esperando de esta manera, contribuir a la implementación de esta área de la medicina en nuestro país, de la cual aun se tiene poca conciencia, lo que se evidencia principalmente por los pocos hospitales que cuentan con Unidades de Cuidados Intensivos.

DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD

Se define la Medicina Intensiva (M.I.) como aquella parte de la

Medicina, que se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal, que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible de recuperabilidad. El concepto actual de terapéutica intensiva, comprende la aplicación sistemática de las múltiples posibilidades terapéuticas modernas, que se utilizan en situaciones de peligro para la vida, lo que supone la sustitución temporal de las funciones orgánicas alteradas o suprimidas, sin abandonar por ello el tratamiento simultáneo de la enfermedad

de base, que ha dado lugar a estos trastornos y teniéndose en cuenta que tales medidas y al final de la terapéutica, proporcionaran una buena calidad de vida para el futuro.

Las Unidades de cuidados Intensivos (U.C.I.) son los lugares fundamentales en donde se realiza la labor propia de la medicina intensiva. Estas unidades tienen unas características de equipamiento técnico y de personal especializado que le son propias. Se trata de un servicio central que prestara asistencia a los pacientes en situación crítica, con patología de cualquier tipo politraumatizados, postquirúrgi-cos,

UCI-EMERGENCIA- Dr. Edgar Luna

1RA CALSE DE UCI

patología respiratoria, coronarios, sangrantes), en íntima colaboración con los demás servicios hospitalarios, especialmente con el área de emergencia.

DESARROLLO HISTÓRICO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

En los años 30 se inició en Alemania la preparación de locales destinados al tratamiento de los recién operados;Sauerbruch y M. Kirscher establecieron servicios de este tipo en sus clínicas. Las epidemias de poliomielitis de los años 1947 a 1952, obligaron a concentrar pacientes con parálisis respiratoria en unidades llamadas de "Respiración artificial". En este período fue realmente importante la labor desarrollada en Alemania por R. Aschenbrenner y A. Dónhardt,quienes en las condiciones de aquellos limitadas posibilidades, realizaron una auténtica labor de pioneros.

Los primeros servicios de respiración artificial fueron desarrollados en Dinamarca, por Lassen, Dam, Ipsen y Poulsen; en Suecia por Holmdahl y en Francia por Mollaret.

Las primeras unidades centrales de tratamiento intensivo en el actual sentido de este concepto, fueron instaladas por iniciativa de P. Safor en Baltimore (1958),y en Pittsburgh (1961), y de Pouben en Aarhur (1965).Sin dejar de citar algunos nombres que han contribuido fundamentalmente a la organización de unidades de tratamiento intensivo como: M. H. Holmdahl, Upsula; K. Horatz, Hamburgo; R. Kucher, Viena; Ch. Lahmann, Munich; H. Pontoppidan, Boston.

Los cuidados intensivos han crecido continuamente,sobre todo en base a los nuevos conocimientos patofisiológicos y en nuevas tecnologías, así como la monitorización y la instrumentación, lo que ha permitido su expansión cultural y geográfica, y mas y mashospitales en todo el mundo están creando las facilidades de cuidados intensivos.

En Junio de 1988, se celebro el 25 Aniversario de laPrimera U.C.I., impulsada por el Dr. Jiménez Díaz, con gran visión de futuro, en la Clínica de la Concepción de Madrid, España. Un poco mas tarde, se implantan en Barcelona y después en los principales hospitales de las ciudades españolas. Así ,en la actualidad incluso aquellos hospitales de menor

UCI_EMERGENCIA Página 2

entidad, disponen de pequeñas unidades para atender el paciente en situación crítica.

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS ESPECIALIZADOS

Según los criterios de funcionalidad, efectividad y rentabilidad, conceptos que cada día se tienen mas en cuenta en la gestión hospitalaria, se crearon las Unidades de Cuidados Intensivos Generales (UCIG),que atiende a los pacientes críticos de distintas especialidades. Es evidente que la concentración de

medios (instalaciones, aparatos y personal) les otorga una funcionalidad que se pierde si este costoso montaje se haya disperso por distintas áreas de un hospital.

La efectividad en el cuidado y el tratamiento grave ha sido demostrada por cuanto estos enfermos son atendidos por un equipo de médicos y de enfermeras dedicados exclusivamente a este menester y especialmente entrenados en su problemática, proporcionando asistencia las 24 horas del día, con unidad en cuanto a los criterios de actuación.

Un concepto importante a tomar en cuenta es

que no existen pacientes críticos, afectos de un solo órgano o sistema. El cardiópata en bajo gasto tiene problemas además de los cardiológicos,pulmonares,renalesmetabólicos; y así el enfermo respiratorio sometido a ventilación mecánica también presenta problemas hemodinámicos , neurológicos, nutricionales y metabólicos. Lo mismo se puede decir de los pacientes neurológicos, traumatizados, quirúrgicos, etc. Es decir, el paciente crítico suele generalmente, presentar lo que se conoce con el nombre de "fallo multisistémico", precisando de la autorizada opinión de un especialista en Medicina Intensiva, quien de una forma integradora establece un orden jerárquico de actuación, presentando la debida atención a todos sus problemas, y concentrando sus esfuerzos en mantener, restituir, o si es preciso sustituir las funciones elementales imprescindibles para la vida.Las Unidades de Cuidados Intensivos Especializadas (U.C.I.E.), multiplican los costos económicos por el número de UCI existentes en el hospital, las cuales son infrautilizadas y no suelen cubrir las necesidades del centro; ya que carecen de la flexibilidad


necesaria para cubrir las demandas asistenciales

LAS DIFERENTES INTERPRETACIONES DE LA U.C.I.

Desafortunadamente el concepto de UCI aún en los países más desarrollados de Europa y Sur-América, no siempre traen a !a memoria, la misma imagen en la mente de diferentes personas en la sociedad, muchos de quienes felizmente no habrían tenido ninguna experiencia en la actividad. Para el profano, la UCI es usualmente considerada como algo tecnológicamente atrayente y persuasivo, por medio de la cual se pueden realizar los milagros de la medicina moderna.

Para los profesionales médicos y paramédicos, la UCI es a la vez el campo donde los casos difíciles pueden ser enviados y donde se espera que la ciencia gane la batalla a las enfermedades graves, en una costosa lotería de vida o muerte.

Para el administrador de un hospital, la UCI es el consumidor interminable de los recursos no presupuestados, realizando constantes solicitudes al presupuesto hospitalario o nacional, basados generalmente en argumentos subjetivos, con alto contenido emocional de médicos y pacientes.

En los últimos años, han sido creados diferentes índices de Gravedad (I.G.), los cuales son sistemas que permiten la identificación de unos determinados niveles de severidad, que se encaminan a describir una situación clínica, con independencia o no del diagnostico fundamental por el cual el paciente llega a la UCI; todos basados en observaciones clínico-biológicas.

Desde los intentos de Ranson de clasificarlas pancreatitis en base a la observación clínica, los criterios de Norris y Peel, para establecer el pronóstico de los pacientes afectos de infarto de miocardio, al sistema de gradación de coma en el traumatismo craneoencefálico propuesto por Jennett (Glasgow Coma Score), los cuales son aplicables a determinada patologías, hasta la otra opción como son los índices interaplícables a cualquier patología: APACHE I y II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SAPS (Simpliflied Acute Physiology Score), T.S. (Trauma Score), I.S.S. (Injury Severity Score), los que conllevan la ventaja de facilitar el uso de los Indice de Gravedad, al


hacerlos independientes de la patología de base. y el simplificar su uso al existir un solo código al cual habituarse.

Todos ellos, no son sino intentos de establecer una clasificación de niveles de gravedad, que intentarán correlacionarse con un determinado comportamiento clínico, en general con referencia a un objetivo como la supervivencia respecto al proceso que estamos tratando.

Todo esto nos proporciona dos ventajas fundamentales como son: la descripción de poblaciones de pacientes y su análisis y la elaboración de un posible pronóstico.

Hay que incidir específicamente sobre uno de los puntos mencionados anteriormente, el aprovechamiento de recursos en base a un pronóstico de supervivencia que permita decidir de forma activa la consideración y catalogación terapéutica que se le dará a un paciente en concreto, o más frecuentemente a un grupo homogéneo de ellos, ya que las aproximaciones individualizadas no están aún solucionadas. Hasta cierto límite este

intento de aprovechamiento planificador, hasta hoy es discutible; ello es así porque los pronósticos establecidos sóbrelos Índices de Gravedad de poblaciones de pacientes ingresados en U.C.I., se construyen así durante el ingreso en la UCI, y en consecuencia ¿quién decide que un paciente catalogado como no viable por un cálculo matemático, debe abandonar un tratamiento?, sobre todo cuando la máxima exactitud pronosticada alcanzada por los varios métodos, oscila solo entre el 85% y 90%. Es más adecuado suponer que gracias a estos estudios pronósticos, se lleguen a identificar aquellos grupos de pacientes que no deberían ingresar en la UCI, por la escasa rentabilidad del soporte vital ofrecido.

¿El ingreso a la UCI estaría limitado a pacientes críticamente enfermos con pocas expectativas de recuperación?. Evidentemente que no. Reduciendo las admisiones inapropiadas a la UCI, puede mejorar la relación costo-efectividad, ya sea por reducción de la utilización total o por un mayor acceso para pacientes que sí pueden beneficiarse de la utilización de sus recursos.


CANALIZACIÓN VASCULAR INDICACIONES

Desde la primera descripción de la canulación de la vena subclavia en 1952, se ha experimentado un gran desarrollo en las técnicas de acceso (técnica de Seldinger), dominio de las estructuras anatómicas y dispositivos usados; con lo cual, se ha conseguido que los riesgos relacionados con la canulación vascular sean mínimos en la actualidad.

Las situaciones que habitualmente justifican la necesidad de la canulación vascular son:

- Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosa periférica no es suficiente ( para conseguir una velocidad de infusión mayor de 500 ml/ min se necesita un dilatador de grueso calibre). Sin embargo la necesidad de aporte de volumen en una resucitación , por sí sola no es indicación de canulación venosa central.

- Necesidad de infusión de fármacos flebotóxicos: ClK, antibióticos,...

- Necesidad de infusión de vasoactivos.

- Solutos hiperosmolares > de 700 MOsm, como la Nutrición Parenteral Total

- Monitorización de presión venosa central (PVC).

- Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.

- Ausencia de red periférica accesible (Shock, trombosis, obesidad).

- Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como a la terapéutica.

- Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación de marcapasos provisional.

- Canulación arterial para monitorización de tensión arterial y obtención frecuente de muestras para análisis de gases sanguíneos.

- Cateterización de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica, obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases distales y proximales, posibilidad de cálculo de gasto cardíaco y resistencias vasculares.

Dentro de todas estas indicaciones existen preferencias respecto


a las diferentes posibilidades de acceso vascular que posteriormente se detallarán en cada una de ellas.

CONTRAINDICACIONES

Relativas

- Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación , CID.

- Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posible puntos de punción.

- Estado séptico no controlado.

- Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax, trombosis venosa profunda o infección de la vía.

- Paciente no colaborador.

- En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesión de subclavia, innominada o cava superior o fractura de escápula o clavícula.

- Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía torácica previa, trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.

- Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.

Absolutas

- Trombosis completa del sistema venoso profundo (ej síndrome de cava superior).

- Contraindicaciones para catéteres de larga duración:

- Fiebre nueva e inexplicable.

- Neutropenia absoluta.

MATERIAL

El conocimiento de la tecnología, desarrollo y materiales de fabricación de los catéteres es importante a la hora de elegir los más adecuados. El catéter ideal debería no ser trombogénico, tener una relativa rigidez a temperatura ambiente que facilite su inserción, y ser flexible a temperatura corporal para minimizar el trauma mecánico intravascular. Existen en el mercado una gran variedad de catéteres de diferentes materiales que van ofreciendo más ventajas. Los más comunes son los siguientes:

1- Catéteres de cloruro de polivinilo. Son los más traumáticos y generan una turbulencia importante, lo cual sumado a su intrínseca rigidez hace que sean los que presentan una mayor incidencia de trombosis a corto plazo. Sin embargo,


por esta misma rigidez se colocan con facilidad. Se usan habitualmente a través de las venas antecubitales.

2- Catéteres de polietileno. Se han utilizado hasta hace pocos años en la cateterización de la vena subclavia.

3- Catéteres de silicona. Son los que actualmente presentan el más bajo índice de trombosis y, los mejor tolerados a largo plazo. Tienen el inconveniente de precisar una inserción quirúrgica y habitualmente no permiten la monitorización de presiones.

4- Catéteres fabricados con hidrómeros de poliuretano. Disponibles desde 1984 están desprovistos de aditivos (radicales alifáticos) y asocian las ventajas de un fácil colocación (catéter inicialmente rígido que se ablanda in situ) con un menor coste. Respecto a los de silicona, permiten un diámetro de la luz igual con un menor calibre total y al mismo tiempo, son más resistentes y elásticos.

En estos catéteres se forma una capa de biomateriales adheridos que al retirar el catéter se quedan atrás y que están formados por fibrina, fibrinógeno, fibronectina... La

importancia de esto está aún por determinar. En autopsias hechas a pacientes se ve que el segmento intravascular del catéter está cubierto por este material trombótico y el 38% además presentaban trombos intramurales. Aunque no todos los estudios son concluyentes los catéteres de poliuretano recubiertos de polímeros serían hoy los más adecuados para la inserción a la cabecera del enfermo.

La tendencia se dirige a conseguir catéteres cada vez menos trombogénicos, por ello se investigan materiales de superficie cada vez más lisa ó que estén recubiertos de heparina.

TÉCNICA

Las técnicas utilizadas para conseguir la canalización venosa son variadas y dependerán, de la vía elegida, así como del tipo de catéter utilizado. No obstante, presentan una serie de puntos comunes a todas ellas.

PUNCIONES PERCUTÁNEAS CON AGUJA

En primer lugar se localiza el vaso con una aguja de grueso calibre y una vez detectado el reflujo de sangre el catéter pasa desde un embalaje estéril a través de la luz del trócar. Tras


asegurar la progresión del catéter se retira la aguja por el extremo proximal.

Se trata de una técnica simple que, sin embargo, implica el uso de agujas gruesas que multiplican los riesgos de hematoma.

MÉTODO DE SELDINGER

En este caso la localización de la vena se realiza con una aguja fina. Una vez obtenido reflujo de sangre se introduce una guía con punta blanda a través de la aguja, retirándose esta última dejando insertada la guía en el vaso. El catéter se introduce deslizándolo alrededor de la guía manteniendo fijada ésta firmemente con una mano, para evitar un deslizamiento al interior del vaso. Cuando el catéter haya penetrado la profundidad necesaria según el acceso, se retirará la guía que asoma siempre por el extremo proximal y que deberá salir suavemente sin arrastrar al catéter que queda ya en situación intravascular. En los catéteres arteriales pulmonares tipo Swanz-Ganz se necesita usar previamente un dilatador.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA TODA PUNCIÓN

En este apartado se describen algunas de las recomendaciones necesarias para acceder a una vía venosa y que van a ser comunes a muchas de ellas. a) En la realización de las maniobras de obtención de un acceso venoso hay que tener siempre en cuenta que vamos a conectar con el exterior el espacio intravascular, abriendo paso de esta manera a la progresión de gérmenes a su interior. Por ello será imprescindible trabajar con la máxima asepsia utilizando en las maniobras todas las medidas a nuestro alcance siempre que la situación lo permita (guantes, mascarilla, campo, gorro,....

b) De la misma manera que el apartado anterior, siempre que el lugar o la situación de emergencia no lo impida, será necesario desinfectar ampliamente la piel, con derivados iodados (povidona iodada, alcohol iodado al 1%) o boratos de fenil-mercurio. Esperaremos un minuto antes de puncionar.

c) En algunos accesos venosos concretos como sucede en el territorio de la vena cava superior la posición declive (al menos 30º) facilita la punción al rellenar los vasos, y a la vez se disminuye el riesgo de embolia gaseosa.


d) Otro aspecto importante es la práctica de una buena anestesia local en el sitio de punción, que mejora la tolerancia de la técnica por el paciente (consciente o no). De esta manera facilitamos su colaboración ( si ésta es posible) ayudándonos con ello a la localización del vaso. e) Desde la entrada en piel ha de mantenerse la aspiración con la jeringa para detectar de inmediato la entrada en el vaso por reflujo de sangre.

f) Una vez localizado el vaso se retira la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmóvil hasta introducir guía o catéter. No debemos forzar nunca la introducción de estos, pero con movimientos de rotación se puede facilitar el deslizamiento. En caso de fracaso de la progresión del catéter, nunca debemos retirarlo sin la aguja por el peligro de seccionarlo con el bisel de ésta. En la búsqueda de un acceso venoso por vía yugular o subclavia en pacientes ventilados, en el momento de la punción será conveniente dejar al paciente en apnea para conseguir una mayor distancia con la cúpula pleural evitando lesionarla (sobre todo si hay PEEP).

g) Existe riesgo de embolia gaseosa en el

circuito de cava superior facilitado porque pueden existir presiones intravasculares negativas. Para evitarlo debe mantenerse permanentemente ocluida la luz del catéter adaptando un sistema de perfusión u ocluyéndolo con el dedo durante su manipulación, aconsejando al paciente no realizar inspiraciones profundas (9).

h) El control con ECO-DOPPLER mejora la localización y disminuye las complicaciones.

VIGILANCIA Y UTILIZACIÓN

Cuando el catéter venoso esté ya situado, es necesaria la realización de algunas maniobras de control y una serie de cuidados que van a permitir cerciorarnos de la correcta posición del catéter, ayudándonos a detectar complicaciones. Esta será la forma de conseguir que el catéter realice su función lo más prolongada y adecuadamente posible.

CONTROL

Tras la inserción de un catéter venoso, es imprescindible asegurarse de que la posición de éste es la adecuada. Para ello existen diversos métodos:


- Reflujo de sangre. Es la maniobra inmediata que asegura la situación intravascular del catéter; asimismo, la entrada sin obstáculos de líquidos de infusión sin extravasación nos confirma la ausencia de impedimentos, roturas, angulaciones, etc.. Todos estos controles se realizarán siempre antes de la fijación del catéter.

- Control radiológico. Confirrma la situación del catéter cuyo extremo no debe introducirse jamás en las cavidades cardíacas, salvo en el caso del catéter de Swan-Ganz (D5 para la cava superior) (13, 14).

Existen fórmulas definidas para calcular la longitud de catéter que debe de introducirse en función del peso del paciente y el lugar de inserción. Permiten predecir, de forma óptima, la longitud de inserción del catéter con una precisión del 90 - 97 %.

En caso de necesitar recolocar el catéter se deben repetir todos los controles.

- Registro intracavitario del auriculograma. Aunque asegura la colocación de la punta en aurícula derecha (13), precisa de de material especial como

adaptadores, monitor ,etc. NO se suele emplear en nuestro medio.

- Ultrasonidos. Este método facilita la localización del vaso (12). Tanto en las venas subclavia como yugular interna la probabilidad de canalización del vaso aumenta con este control y disminuye el número de punciones y complicaciones (15). Al mismo tiempo, se consigue reducir el gasto en tiempo del personal, un menor uso de catéteres y evita la necesidad de utilizar otras pruebas de imagen. Puede ser particularmente útil la punción bajo la dirección de ultrasonidos en los siguientes casos: a) Operador inexperto, b) personas obesas o con importante edema de cuello o brazo que enmascaran las referencias anatómica, c) pacientes portadores, previamente, de catéteres que pueden tener venas de curso tortuoso o trombosado (en el caso de trombosis los ultrasonidos con doppler color no solo muestran la extensión de esta sino también la existencia de vasos colaterales ), d) pacientes que requieren accesos repetidos en una misma vena (como por ejemplo la vena yugular interna para biopsia cardíaca previa al trasplante cardíaco), e) pacientes con coagulopatías o que


están siendo tratados con anticoagulantes y f) ante la sospecha o certeza de anomalías anatómicas.

FIJACIÓN

La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa ya que de ello va a depender en parte la duración del catéter, y se hará lo más cerca posible del orificio cutáneo. Las maniobras de tunelización mejoran la fijación especialmente en los catéteres muy blandos como los de silicona.

Debe existir siempre una curva armoniosa entre el punto de punción y el extremo para evitar acodaduras que alteren la perfusión y faciliten la rotura (16).

CURAS LOCALES

Las curas locales se realizarán a diario lo cual nos permite además examinar el punto de punción. Se desinfectarán cuidadosamente la piel y el catéter para posteriormente colocar un apósito estéril que aisle del exterior la entrada del catéter en la piel.

VIGILANCIA DEL CATÉTER

La vigilancia consistirá en una serie de observaciones que realizadas a diario nos permitirán detectar precozmente algunos problemas:

- Se verificará la permeabilidad comprobando el reflujo sanguíneo.

- Se buscarán signos de infección en el punto de punción, movilización del catéter o fugas.

- Se realizarán controles radiológicos diarios para detectar migraciones u otros cambios de posición.

- Se vigilará la temperatura del paciente ante la posibilidad de colonización del catéter.

En la actualidad, puede ser interesante una exploración periódica con ecografía-dopler (12) para detectar trombosis venosas que en muchas ocasiones cursan con escasa expresión clínica.

La manipulación de toda la línea de perfusión (catéter, llaves, conexiones, sistemas de suero, etc.) se realizará siempre con total asepsia.

RECOMENDACIONES

En el XIV Congreso de la Sociedad Norteamericana de Nutrición Parenteral, el Comité de Trabajo sobre la problemática de los catéteres venosos centrales presentó las siguientes recomendaciones generales:

- La cateterización venosa central debe realizarse únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos


inherentes al procedimiento.

- Excepto en el caso de catéteres de arteria pulmonar, la punta del catéter nunca debe ser colocada en las cavidades cardíacas ni debe permitirse que emigre hacia éstas.

- La situación de la punta del catéter debe ser siempre confirmada por medio de rayos X. De manera periódica, deben descartarse posibles migraciones de la punta.

- La cateterización venosa central ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos adecuados de anatomía. Los ejecutores deben dominar la técnica y tener presentes las complicaciones potenciales.

- Cuando los catéteres sean colocados por personal en período de aprendizaje, éste deberá ser supervisado estrechamente por responsables cualificados.

- Los médicos que coloquen catéteres venosos centrales deben estar familiarizados con el utillaje, así como con los tipos de catéteres, tamaños, longitud y puntos de inserción más idóneos.

- Los profesionales encargados de vigilar pacientes con catéteres centrales deben tener amplios conocimientos sobre

los cuidados específicos de estos catéteres y las posibles complicaciones que pueden derivarse de ellos.

- Los fabricantes de materiales para catéteres venosos centrales deben incluir en la información de éstos las complicaciones potenciales que pueden derivarse de su uso o de su mal uso.

- Excepto en situaciones de emergencia, la colocación de catéteres venosos centrales debe realizarse siempre con técnica aséptica específica, que incluirá lavado de manos, guantes estériles, mascarilla, gorro, bata, paños de campo y limpieza antiséptica adecuada de la piel.

- Los catéteres colocados en circunstancias no idóneas deberán ser sustituidos en cuanto lo permita la situación clínica.

COMPLICACIONES

La incidencia de complicaciones oscila entre un 8 a un 15% de todos los intentos de canalización venosa central en situación de emergencia, sin embargo la gran diversidad de catéteres y patologías en las que se utilizan hace muy complejo determinar unas cifras


de incidencia globales.

Dentro de ellas podemos distinguir entre las relacionadas con las maniobras de punción y otras debidas al propio catéter y las consecuencias de su ubicación intravascular durante un tiempo prolongado.

LIGADAS A LA PUNCIÓN.

1. Fallo en la canalización

La incidencia es del 5 al 10% en manos expertas, y normalmente se debe a variaciones anatómicas.

2. Neumotórax

La entrada de aire en el espacio pleural por lesión durante las maniobras de venipunción subclavia o yugular interna presenta una frecuencia de entre el 1 y el 6 %, variando según la experiencia del operador. Puede aparecer de inmediato o retrasarse 48 horas o más, por lo que son necesarios controles radiológicos periódicos para detectar su aparición (no hay que olvidar que el neumotórax secundario a una punción venosa puede tardar en aparecer en enfermos oncológicos hasta 6 días). La sintomatología es muy variable, los pacientes pueden no presentar síntomas, pero es frecuente la aparición de dolor

torácico, disnea y tos. Solo en raras ocasiones puede llegar a causar neumotórax a tensión manifestándose con disminución bilateral del murmullo vesicular, hipotensión, ingurgitación yugular, ansiedad, etc. Son factores predisponentes la existencia de enfisema, y la ventilación mecánica sobre todo con PEEP. Cuando aparece esta complicación queda excluida la posibilidad de punción contralateral (1). El tratamiento varía desde la simple observación con controles radiológicos periódicos, al emplazamiento de un tubo torácico. La decisión entre ambas alternativas es en ocasiones difícil. En los estudios existentes al respecto se pone de manifiesto que la mayoría de los neumotórax son pequeños, menores del 30% del volumen pulmonar. En general, un neumotórax menor del 30% que disminuye en las sucesivas radiografías realizadas en las siguientes 24 horas no precisa drenado. Si se decide poner un tubo torácico debe documentarse la reexpansión del tejido pulmonar; y si esto no se consigue añadiendo succión máxima será necesaria la recolocación del tubo. Siempre es necesario tratamiento inmediato para salvar la vida del paciente en el


caso de neumotórax a tensión insertando un tubo torácico en el segundo espacio intercostal en línea medioclavicular.

3. Punción arterial

Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes arterias; así la incidencia de punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y 8%, apareciendo en el 1 % de los casos un hematoma complicado. Es más frecuente (7%) en la punción de yugular por vía posterior. La incidencia de punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%. Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas como dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso .

Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos de coagulación. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, cuando se lacera el vaso y no se detecta el sangrado, este es masivo o compromete estructuras vitales (hemotórax), pudiendo

causar la muerte del paciente.

La punción de la yugular interna aún en caso de existir coagulopatía no presenta severas complicaciones por lo que es razonable usarla como vía cuando el paciente presente estos trastornos ya que normalmente la hemostasia por presión del lugar de punción (si se punciona carótida) suele ser suficiente.

4. Punción del conducto torácico

Es una complicación rara que se observa en el abordaje yugular interno bajo en el lado izquierdo. Puede llegar a provocar linfotórax, y es más fácil su lesión en caso de hipertensión portal.

5. Embolia gaseosa

Es un riesgo inherente a toda punción y, por ello, siempre es necesario evitar situaciones que puedan favorecerla, sobretodo el aumento de la presión negativa en la inspiración profunda (22). Para prevenirla las punciones deben hacerse en posición declive y espiración.

6. Lesiones nerviosas

Pueden estar ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a la compresión realizada


por un hematoma importante (19). En particular en el curso de la punción de yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis diafragmática) y del recurrente (parálisis unilateral de cuerdas vocales).

LIGADAS AL CATÉTER

1. Perforación

La perforación de cavidades cardíacas y grandes vasos es una complicación de baja incidencia (0,2 %) pero de una alta mortalidad que oscila entre el 50 y el 95 % según los autores.

Se suele producir al introducir la camisa sobre la guía metálica y afecta con más frecuencia a la aurícula derecha seguida del ventrículo derecho y de la vena cava superior.

Son factores predisponentes: a) Situación del catéter en aurícula o ventrículo derecho, b) Un ángulo de incidencia de la punta del catéter respecto a la pared del vaso mayor de 40º (el catéter debería ser lo más paralelo posible al vaso para evitar los traumatismos con cada latido) y c) la rigidez del material de fabricación.

En los casos de perforación tardía, el mecanismo que se

postula se debe al posible avance del catéter que acompañan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. Los catéteres de miembro superior derecho pueden llegar a moverse hasta 10 cm hacia el corazón con la abducción del brazo, y en subclavia y yugular de 1 a 3 cm con los movimientos del cuello provocando pequeños traumatismos que podrían dañar la pared del vaso hasta llegar a la perforación.

La perforación, durante la punción, de uno de los grandes vasos puede alcanzar lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardíacas. Cuando tiene lugar en la parte contralateral del vaso es más difícil su reconocimiento y el diagnóstico puede ser más tardío.

Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes según el espacio anatómico en el que penetre, destacan:

a) Hemopericardio. Puede manifestarse inmediatamente posterior a la inserción u ocurrir en los días o semanas sucesivos causando taponamiento. Debemos de pensar en ésta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminución de los sonidos cardíacos, insuficiencia respiratoria aguda ó shock (26). El drenaje


de la sangre puede hacerse por el mismo catéter que luego será retirado. Puede ser necesario la realización de pericardiocentesis, ventana pericárdica o drenaje pericárdico quirúrgico mediante esternotomía dependiendo de la evolución clínica del paciente. En ocasiones el tratamiento debe de ser inmediato.

b) Perforación pleural. La consecuencia puede ser un hemotórax que, en ocasiones, es contralateral al lugar de la inserción. Cuando la lesión es pequeña puede limitarse por sí misma pero si es mayor es necesario su drenaje.

c) Perforación mediastínica. Se ha de sospechar cuando se pueden infundir fluidos pero no refluye sangre a través del catéter. En casos severos puede manifestarse por dolor torácico, hipotensión y dificultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1% de todas las inserciones. El diagnóstico se hará por control radiológico de la situación del catéter previa infusión de contraste. Es muy importante su detección inmediata. En el caso de aparición de hematoma mediastínico, el tratamiento es expectante tras la

retirada controlada del catéter y normalmente no se precisarán más medidas ya que la perforación se sellará sola.

Para evitar cualquier tipo de perforación, debemos tomar las siguientes precauciones:

a) Uso de catéteres flexibles no biselados en el extremo, b) la introducción de una longitud de catéter adecuada ( 15 a 16 cm) para que el extremo quede en vena cava superior que raramente será dañada y c) una adecuada inmovilización. Existen puntos especialmente conflictivos como son, en el lado derecho, la brusca curva de la subclavia en su curso hacia la vena cava superior al entrar en el tórax y, en el lado izquierdo, la desembocadura de la yugular interna en el tronco braquiocefálico que también es muy cerrada (siempre es preferible usar la yugular derecha).

2. Trayectos aberrantes

Recibe esta denominación el trayecto extravascular erróneo que de forma involuntaria sigue un catéter. Es una complicación que debe sospecharse cuando la infusión es lenta , no hay reflujo ó aparecen dolores cervicales o torácicos; la confirmación radiológica obliga a


la retirada del catéter.

3. Complicaciones sépticas

Es una complicación mayor con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir bacteriemia en el 10%. La incidencia de sépsis es muy varible, oscila entre 0% y 25%. El recuento semicuantitativo de colonias permite resolver las dudas diagnósticas entre colonización e infección, se considera colonización hasta 15 colonias por segmento de catéter, e infección por encima de 15 colonias/segmento (se entiende por segmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutáneos proximales).

La infección puede ser local, sistémica o ambas. Cuando la infección se extiende a lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llama infección del túnel y difiere de la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catéter . La verdadera infección del punto de punción sólo abarca 1-2 cm desde la salida, y su contaminación puede originarse por migración de gérmenes desde la piel o por vía endoluminal en caso de bacteriemia. Los agentes más frecuentes son los cutáneos: Staphilococcus epidermidis 25-50%,

Staphilococcus aureus 25%, Cándida 5-10%, y otros como Pseudomona y hongos . Favorecen la infección circunstancias como la inmunosupresión, bacteriemia, trombosis y catéteres multiluz (probablemente por mayor manipulación).Otra circunstancia clave es la duración de la cateterización; la mayoría de las infecciones no se adquieren en el momento de la implantación sino en los cuidados posteriores aumentando significativamente el riesgo de infección por encima de la semana (33). Las infecciones son más frecuentes cuando la cateterización es por vía femoral (47%) que por yugular (22%) o subclavia(10%) .

Por último, también influye el tipo de infusión realizada, siendo más frecuente la infección cuando la vía se usa para administrar nutrición parenteral total respecto a otras infusiones.

Cuando la complicación es local se apreciará eritema, induración, dolorimiento y, menos frecuentemente, el malestar se extenderá a toda la zona tunelizada. En la infección del túnel hay celulitis más intensa, el paciente presenta ya manifestaciones generales (fiebre)


además de las locales pero más severas. En ambos tipos de infecciones suele quedar clara la demarcación entre zonas sanas y enfermas. La sépsis presenta sintomatología general precedida o no de manifestaciones locales, el diagnóstico no siempre es fácil pero se sospechara cuando no se encuentre otra explicación . Si la infección se localiza únicamente en el lugar de salida puede mantenerse el mismo catéter ó ,si el punto de punción tiene buen aspecto, sería posible el cambio de catéter a través de una guía evitando el riesgo de nueva punción. El tratamiento adicional incluye enérgicas curas locales, con frecuentes cambios de apósito y lavados con agua oxigenada.

El tratamiento más específico se realiza con antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran los gérmenes más probables a la espera de los cultivos del exudado y hemocultivos a distancia y a través del catéter. Si la mejoría con el antibiótico es rápida podría conservarse el catéter. En ocasiones no es suficiente la retirada del catéter para la desaparición de los síntomas locales necesitando un desbridamiento quirúrgico. Casi nunca tendrá éxito el tratamiento sin

retirar el catéter en la infección del túnel o el bolsillo del reservorio. En este último caso debe abrirse el reservorio y dejarlo curar por segunda intención. Hay algunas infecciones como las causadas por pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el catéter sin probar la efectividad del tratamiento antibiótico previamente ya que la mortalidad de estas infecciones es muy elevada llegando hasta el 52% en algunas series.

Otro método asociado al tratamiento de infecciones por catéteres es el uso de trombolíticos (ej. urokinasa y streptoquinasa), se basaen la teoría de que el material trombótico unido al catéter es el nido de infección. Sin embargo la mayoría de las experiencias con estos tratamientos no mejoran los resultados de las técnicas habituales. El uso de antibióticos profilácticos es muy controvertido y desaconsejable.

La mejor prevención es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras de canulación como en los posteriores cuidados de la vía en lo que se refiere a limpieza de la piel, manos del manipulador, conexiones y llaves.

4. Trombosis


Aunque la infección es la complicación más frecuente en cuanto a manifestación clínica, si sumamos los casos de trombosis clínica y subclínica esta se presenta con una frecuencia mucho más elevada (hasta el 80%.) La oclusión total del vaso ocurre entre el 3,7 y el 10% de los casos.

La sucesión de hechos que da lugar a la trombosis se inicia ya a las 12 horas de la colocación del catéter. En la parte interna del punto de punción aparece un agregado fibrino-plaquetario que puede progresar hacia el extremo del catéter e incluso ocluir totalmente la luz vascular (35).

Los factores relacionados con la aparición de trombosis son:

a) La realización de dos o más venipunciones para localizar la vena, por traumatismo repetido de la íntima .

b) El tipo de líquido infundido, siendo más frecuente la trombosis en la infusión de NPT.

c) El material de fabricación y las características físicas del catéter.

d) La posición de la punta del catéter en una posición demasiado alta en la vena cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquiocefálico.

d) Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompañantes a tumores malignos, quimioterapia, NPT, éstasis venoso y compresiones excesivas.

Aunque hay una clara asociación entre septicemia por catéter y trombosis, se desconoce si es la infección la que favorece la trombosis o viceversa .

El signo inicial que nos hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la incapacidad de aspirar sangre. En tal caso debemos descartar que se deba al apoyo de la punta contra la pared, de ser así, se resolvería con movimientos del miembro superior, de la cabeza, o con maniobras de Valsalva. En ocasiones, este signo puede estar ausente ya que la oclusión alrededor del catéter no interfiere en la función de éste. La trombosis puede ser asintomática o manifestarse además, por edema, hinchazón, dolor y enrojecimiento, siendo menos comunes las parestesias y el entumecimiento. También se hará más visible la circulación colateral. Además puede dar síntomas específicos de la vena afecta, como un síndrome de vena cava superior con plétora facial, hinchazón e incluso dificultades en la vía aérea.


Los émbolos son raros, así como la extensión a las venas cavas. Una complicación muy rara de la cateterización venosa central es la aparición de trombos en VD (41) por extensión ó migración desde el catéter (es más frecuente en cava superior o AD) pudiendo ser útil el control ecocardiográfico para su detección.

La complicación más grave que se puede producir es el embolismo pulmonar, que se produce en menos del 10% de las trombosis, y la ya mencionada trombosis de la vena cava.

Ante la sospecha de trombosis, bien por la clínica o por la aparición de problemas de infusión o reflujo con el catéter , se deberá de confirmar inmediatamente ya que su rápido reconocimiento mejora el pronóstico. La venografia con contraste es el método diagnóstico de elección, los tres signos más indicativos de trombosis son: a) Defecto de relleno intravascular, b) desaparición de la vena principal estudiada y aparición de circulación colateral en la zona y c) presencia de estenosis irregulares en la pared del vaso.

Si el trombo es significativo hay que anticoagular. Se utiliza la heparina sódica iv durante 3-5

dias y la anticoagulación oral durante otros 3 meses. La terapia trombolítica esta indicada, sopesando los riesgos en casos de trombosis recientes, sintomáticas o progresivas a pesar del tratamiento con heparina. Cuando la trombosis es asintomática y el catéter sigue permeable, su extremo no está englobado en el trombo y puede seguir usándose pero con anticoagulación para evitar su progresión.

La mejor es prevenir la trombosis, para lo cual hay que eludir los factores desencadenantes, administrar heparina de bajo peso molecular y, si es posible, dejar situado el extremo de la vía en el punto de unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha . Se desconoce la eficacia de los antiagregantes.

5. Síndrome de "pinched-off"

Se define como la asociación de malfunción intermitente del catéter con evidencia radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula, puede conducir a la rotura parcial ó total con desprendimiento de un fragmento. Es una complicación potencialmente


peligrosa, cuya incidencia se estima entre el 0,1 y el 1 % de los catéteres. El tiempo medio desde la inserción del catéter a la fractura es de 7 meses, aunque hay casos descritos de fractura a la tercera semana. Es una complicación que se ve casi exclusivamente en los dispositivos de largo plazo. La causa principal de fricción mecánica del catéter venoso central es el paso a través del espacio costoclavicular. La compresión es más frecuente cuando el catéter es implantado medial a la línea medioclavicular por lo angosto del espacio costoclavicular en esta zona, que aún se hace más estrecho en determinadas posiciones, como la vertical. Una vez roto el catéter, el fragmento distal puede migrar a cavidades cardiacas derechas o arteria pulmonar. Esta migración se asocia a un 30 % de mortalidad cuando el fragmento no es retirado.

El síndrome se descubre a menudo por la imposibilidad de usar el catéter para infundir u obtener muestras o por controles radiológicos periódicos, que en muchas ocasiones muestran una muesca. La clínica más típica consiste en dolor en el hombro ó en el punto de punción asociado a hinchazón de la pared torácica por la extravasación

de fluidos (rotura fuera de la vena), se confirma con radiología con contraste. Cuando emigra algún fragmento, la mayoría de los pacientes, presentan dolor torácico, tos y palpitaciones.

Para prevenir este síndrome se aconseja la insertar el catéter por fuera de la línea medioclavicular, de forma que entraría en el espacio costoclavicular protegido por la propia vena subclavia.

6. Arritmias

La aparición de arritmias, durante la colocación, es un hecho frecuente (del 12 al 77 %). Su aparición se relaciona con la entrada del catéter en cavidades derechas, por lo que son más frecuentes en la cateterización de arteria pulmonar (45). La mortalidad es baja, pero hasta un 4 % de los pacientes presentan taquicardia ventricular y más raro fibrilación ventricular, por ello, es aconsejable la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción (46).

7. Malfunción

Se puede dividir en dos clases: para la extración y para la infusión. Primero suele fallar la extracción. Está descrita la "oclusión de extracción" que se


debe a la adhesión en la punta del catéter de partículas de fibrina creándose un sistema de válvula (estas partículas también se pueden almacenar dentro de los reservorios causando el mismo problema). Se puede seguir usando para la infusión pero esta situación suele progresar hasta impedir también esta última (1). En ocasiones, puede aparecer malfunción por una incorrecta situación del catéter por ejemplo en una zona demasiado estrecha que lo abraza y colapsa al intentar extraer sangre.

8. Miscelánea

Rotura del catéter: La forma más frecuente es la rotura de la porción externa con salida al exterior del líquido infundido. En este caso se debe reemplazar el catéter usando una guía.

Extravasación. No es un problema muy común y consiste en la infusión de líquidos o medicamentos en el espacio subcutáneo. Se manifiesta por dolor, eritema, induración e incluso necrosis tisular (especialmente tras la infusión de algunas sustancias irritantes como dobutamina, 5-fluorouracilo, y adriamicina).

Desalojamiento. Ocurre cuando el catéter se sitúa fuera de su posición original tras

la aplicación de una fuerza ó tracción en la porción externa del catéter. La incidencia es baja en adultos oscilando entre el 2 y 3% pero en niños se eleva hasta el 24%. El desalojamiento puede ser total o parcial quedando en este último caso el extremo del catéter en tejidos subcutáneos. La actuación en la primera situación será hacer hemostasia y en la segunda un control radiológico del catéter y retirada de este si su situación es extravascular. Si permanece en situación adecuada se puede conservar el mismo catéter y suturarlo de nuevo a la piel.

Erosión cutánea. Ocurre únicamente con los reservorios, progresivamente se va erosionando la piel que cubre el reservorio pudiendo llegar a estar expuesto al exterior.

Migración de la punta. Puede causar tres tipos de complicaciones: perforación de la pared del vaso, trombosis ó sólo disfunción del catéter. La perforación es lo más grave y según el lugar se puede presentar como hematoma mediastínico, hemotórax o taponamiento pericárdico. La trombosis parece más frecuente en catéteres cuya punta se encuentra emplazada en las porciones más


cefálicas de la vena cava superior. La punta puede también migrar hacia la yugular interna, tronco braquiocefálico o la subclavia contralateral, la causa de esta migración es desconocida pero se ha documentado como en pacientes obesos el catéter es arrastrado fuera desde el punto de punción debido al hábito corporal.

Embolismo aereo. Sucede cuando se aspira aire inadvertidamente en el sistema venoso central y puede incluso llegar a ser fatal. En otro capítulo se analiza con detenimiento este cuadro.

Flebitis no infecciosa. El riesgo de flebitis está entre el 5 y 25% y se ciñe casi exclusivamente a catéteres emplazados en el brazo. Aparecerá eritema e induración , pueden ser útiles los antiinflamatorios y antihitamínicos. Se debe a la interacción de una vena demasiado pequeña con el material del catéter o las características del líquido infundido y si no se trata puede llegar a causar trombosis o estenosis.

VÍAS DE ABORDAJE CENTRAL

En este apartado pasamos a describir las diferentes vías de abordaje central que podemos utilizar en la práctica habitual.

1. VENA YUGULAR INTERNA

Una de las características principales de esta vía venosa es que se trata de una punción relativamente fácil con escasas complicaciones. Es la vía de elección en RCP (no requiere la interrupción del masaje cardíaco), inserción de catéter de Swan-Ganz y marcapasos transitorios.

Recuerdo anatómico

La vena yugular interna (VYI) recoge la sangre del cerebro, partes superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base del cráneo, en el compartimento posterior del agujero yugular. En su origen está dilatada (bulbo superior) y se situa bajo la parte posterior del suelo de la cavidad timpánica, discurre hacia abajo a lo largo del cuello, dentro de la vaina carotídea, y se une con la subclavia por detrás del extremo esternal de la clavícula, para formar el tronco venoso braquiocefálico. También existe un bulbo inferior en la desembocadura . Hacia atrás se relaciona con músculos del cuello, el nervio frénico, el plexo cervical, venas tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria


subclavia; en el lado izquierdo pasa por delante del conducto torácico. Medialmente las relaciones son con las arterias carótidas interna y primitiva y con el nervio vago (en un plano más posterior). Superficialmente se le superpone el esternocleidomastoideo en su parte superior y está cubierta por la parte inferior de éste. Los ganglios linfáticos cervicales profundos acompañan el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En la raíz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un poco alejada de la arteria carótida primitiva, mientras que en la izquierda suele superponerse a su arteria.

En su proyección superficial, la VYI está representada por una ancha banda que va desde el lóbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavícula; su bulbo inferior está situado detrás de la depresión que marca el espacio entre las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo (50).

2. Técnica

Es necesario llevar a la práctica todas las recomendaciones que ya describimos antes.

El enfermo debe estar en decúbito supino y, si es posible, en la posición de Trendelenburg ya que se facilitará el llenado venoso y en consecuencia la punción; la cabeza debe girarse al lado opuesto a la punción. El abordaje derecho es más fácil que el izquierdo.

La referencia principal es el triángulo de Sédillot delimitado lateralmente por los vientres esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La carótida debe localizarse a la palpación fijándola con ligera presión hacia dentro. Existen tres posible accseos:

a) Vía anterior: El punto de punción se encuentra en la intersección de una línea horizontal que pase por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del esternocleidomastoideo. El operador se situará tras el cabecero del enfermo. La aguja se dirige con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del esternocleidomastoideo; al localizar la vena conviene aumentar el ángulo de penetración.

b) Vía mediana: El sitio de punción se sitúa en el centro del triángulo de Sédillot


dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atrás con un ángulo de 30º. La posición del operador es la misma que en el caso anterior.

c) Vía posterior: A dos traveses de dedo sobre la clavícula se punciona en el borde posterior del vientre clavicular dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal rozando el borde posterior del músculo.En este caso el operador se situa en el lateral del cabecero del lado escogido.

3. Complicaciones

Las complicaciones más propias de este acceso son:

1) La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos probable en la vía anterior al ser la progresión de la aguja de dentro a fuera alejándose de la arteria (51). El diagnóstico es fácil por reflujo pulsátil de sangre roja, así como el tratamiento ya que es fácilmente accesible a la compresión.

2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-Horner).

3.-Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%).

La dificultad de canalización es mayor en el lado izquierdo por los múltiples giros y uniones venosas que tiene

durante su curso; además existe el riesgo específico de lesionar el conducto torácico (52).

7. VENA SUBCLAVIA

La subclavia (VSC) es la vía más usada, y aunque da lugar a más complicaciones inmediatas y es difícil la compresión de la hemorragia que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia con menos riesgos sépticos a largo plazo, una fácil canalización incluso en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anatómicas aún en pacientes obesos o edematizados y ser una vía confortable para el enfermo. Es la vía de primera elección para NPT, para hemodiálisis temporal y para la inserción de catéter de Swan-Ganz.

1. Recuerdo anatómico

La VSC es de grueso calibre, nace de la vena axilar y se une a la vena yugular formando el tronco venoso braquiocefálico. Se dirige casi horizontalmente de fuera a dentro pasando por encima de la 1º costilla y por debajo y detrás de la clavícula.

Hacia delante se relaciona con la clavícula, y por detrás y por encima con la arteria subclavia, estando separada de ella por


el escaleno anterior y el nervio frénico; por debajo reposa en una hendidura superficial existente en la primera costilla y sobre la pleura. Normalmente tiene un par de válvulas a unos dos centímetros de su desembocadura.

La vena subclavia puede ser representada por una gruesa línea convexa y ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la línea mesoclavicular hasta el borde interno de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo.

2. Técnica

Siguiendo las recomendaciones comunes pasaremos a colocar al paciente en la posición adecuada que es la de decúbito con el brazo a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto a la punción. Existen algunas maniobras que facilitan su localización al mejorar el acceso como es el situar un paño bajo la columna dorsal, o la de ejercer una tracción del miembro superior del lado escogido en dirección caudal al enfermo.

Hay dos vías posibles:

a) Subclavicular. El punto de punción está situado un cm por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión

del tercio interno con el medio. El operador se situará en el lateral del cabecero del lado escogido. La aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en dirección a la fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavícula. Se progresa lentamente varios cm manteniendo la succión hasta localizar el reflujo de sangre.

b) Vía supraclavicular. En este caso el paciente estará en decúbito supino pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del cuerpo. El operador se coloca a la cabeza del paciente. El punto de punción está justo por encima de la clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior del esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se dirige hacia abajo y hacia dentro, llevándose después discretamente hacia delante. Para localizar bien el vientre de esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la cabeza.

3. Complicaciones

La elección de esta vía conlleva algunos riesgos determinados como la mayor frecuencia de neumotórax respecto a otros accesos. La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la


dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia (16) por lo que este acceso está contraindicado en trastornos de la coagulación. Las lesiones nerviosas suelen ser benignas y afectan al plexo braquial. El trayecto del catéter puede ser anómalo hacia la vena yugular ó introducirse en subclavia contralateral. Una complicación típica de esta vía el síndrome de "pinched off".

VENA FEMORAL

Se trata de una vena de gran calibre y fácil localización incluso en caso de shock por lo que es la vía de elección en caso de urgencia. Presenta como riesgos más frecuentes la tromboflebitis y contaminación bacteriana, lo cual limita su uso cuando se necesita un acceso de larga duración. Es también la primera elección cuando se hacen pruebas diagnósticas o terapeúticas (cateterísmo cardíaco, estudios electrofisiológicos, radiológicos invasivos etc.) ó en aquellos casos en los que concurrar circunstancias en nos impidan el acceso a nivel cervical (traqueostomía, heridas importantes, quemaduras, etc.).


Acompañando a la arteria del mismo

nombre inicia su curso en el anillo del aductor mayor como continuación de la vena poplítea y finaliza a nivel del ligamento inguinal convirtiéndose en la vena ilíaca externa. En la parte inferior del conducto de Hunter es posteroexterna respecto a la arteria femoral, en la parte superior de dicho canal y en la inferior del triángulo femoral se sitúa detrás de la arteria. En la base del triángulo femoral es interna con relación a la arteria, y en dicho lugar ocupa el compartimento interno de la vaina femoral, entre la arteria y el conducto femoral. A unos cuatro o doce centímetros por debajo del ligamento inguinal se le une por su cara posterior la vena femoral profunda y, un poco más arriba, por su cara anterior la safena interna. A lo largo de su recorrido hay cuatro o cinco válvulas.

2. Técnica

Hay que utilizar catéteres más largos (75 cm) que en las localizaciones anteriormente descritas. El paciente se coloca en decúbito ligeramente proclive para optimizar el llenado femoral. En la zona del triángulo de Scarpa por el que discurre la vena interiormente a la arteria y al nervio crural se localizará la arteria. El punto de punción está


situado 1 cm por dentro de la arteria (fig. 3) y dos traveses de dedo por debajo de arco crural. Se dirige la aguja hacia arriba con un ángulo de 60 º hasta obtener reflujo. Inclinándola posteriormente 20 º hacia fuera y hacia delante para cateterizar la vena varios centímetros progresando entonces el catéter en la cava.

3. Complicaciones

a) Punción de la arteria femoral. Expone a hematomas y, sobre todo, a riesgo de isquemia por embolia en pacientes ateromatosos (para algunos autores las hemorragias son más frecuentes usando esta vía que la subclavia).

b) Contaminación bacteriana del punto de punción. Es frecuente por la localización.

c) Flebotrombosis. Es otra de las complicaciones más frecuentes y, en ocasiones, graves por extensión de la trombosis venosa profunda y producción de embolizaciones.

d) Trayectos aberrantes. El catéter se puede alojar en otras venas como la ilíaca contralateral, vena lumbar, etc.

Algunas de estas complicaciones se pueden evitar, ó limitar su trascendencia, si el

tiempo de colocación es breve (< de 24 h).

e) Hematoma retroperitoneal. Es una complicación hemorrágica importante y la más grave de esta vía, puede ser por punción arterial o perforación venosa (54). Es de fácil diagnóstico si aparece un importante hematoma en la zona de punción, pero necesita una alta sospecha clínica cuando no es así, por lo que habrá que investigarlo siempre que detectemos hipotensión, descenso de hematocrito, dolor abdominal, masa palpable homolateral, etc. En algunos pacientes, como los que están en programa de diálisis, estos signos y síntomas pueden estgar enmascarados con otras circunstancias propias de su patología renal. El examen pélvico y rectal pueden ser de gran ayuda. La causa más frecuente de hemorragia retroperitoneal es la perforación de la pared venosa por la punta del catéter o la guía; las venas afectadas pueden ser la cava inferior, ilíaca, e incluso ocasionalmente, la ilíaca o hipogástrica contralaterales. La mejor medida de prevención es no forzar nunca el paso del catéter si hay resistencia. El hematoma puede ser pequeño e indetectado o llegar a poner en peligro la vida del paciente.


Generalmente, con tratamiento conservador la evolución es buena y consiste en: 1) Retirada del catéter, 2) reposición sanguínea y 3) corrección de los trastornos de coagulación.

Otra complicación poco frecuente el la fístula arteriovenosa provocada por la perforación de ambos vasos.

VENA AXILAR

La vena axilar puede ser un acceso simple al sistema cava superior con menor morbilidad que otras vías . Su canalización permite una punción más lateral disminuyendo el riesgo de neumotórax al estar más alejada del ápex pulmonar.


Se inicia en el borde inferior del músculo redondo mayor, como continuación de la basílica, y asciende hasta convertirse en la vena subclavia a nivel del borde externo de la primera costilla. Se halla en posición interna respecto a la arteria axilar, a la que cubre parcialmente. Entre los dos vasos están el nervio pectoral interno, el fascículo interno del plexo braquial, el nervio cubital y el nervio braquial cutáneo interno. Está en

íntima relación con el grupo externo de los ganglios linfáticos axilares, tanto en su cara interna como en la posterior.

2. Técnica

La longitud del catéter es diferente según el lado escogido ( 20 cm para el derecho y 30 cm en el izquierdo). Con el paciente en decúbito y el miembro superior en amplia abducción y rotación externa se localizan los latidos de la arteria axilar, el sitio de punción de la vena está 1 cm por debajo de la arteria justo por fuera del borde interno del pectoral mayor ( lugar donde la vena se hace subaponeurótica). La aguja se orienta a 30 º del eje arterial dirigiéndola hacia dentro y hacia arriba.

3. Complicaciones

La complicación más importante es la séptica por la cercanía con axila. A pesar de realizar una buena desinfección la inidencia de infecciones es mayor del 15%. Otras complicaciones que podemos encontrarnos son: a) trayecto aberrante en yugular interna y subclavia contralatera, b) hematoma axilar por punción arterial (más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho) y c) traumatismo de los troncos nerviosos aunque ésta tiene poca trascendencia. Esta


vía es más ventajosa en pacientes con trastornos de coagulación y enfisematosos. Su relativa dificultad de punción (15% de fallos) y su riesgos de infección la hacen de ella una vía poco utilizada (56).

VENA BASILICA


Discurre desde la flexura del codo, de fuera a dentro por el borde interno del bíceps. Se requieren para canalizarla catéteres de 40 cm en la derecha y 50 cm en la izquierda. Se inicia en la porción cubital de la red venosa dorsal de la mano, asciende durante un trecho sobre la superficie posterior del lado cubital del antebrazo, inclinándose hacia delante hasta la superficie anterior por debajo del codo. Se une con la vena mediana del codo y asciende oblícua y superficialmente hasta el surco situado entre el bíceps braquial y el pronador redondo. A continuación se dirige hacia arriba, medial al bíceps braquial, y asciende en posición interna respecto a la arteria humeral hasta el borde inferior del redondo mayor, continuando como vena axilar .

2. Técnica

Se trata de un acceso fácil con escasos riesgos. La punción se

hace en la flexura del codo con el brazo en abducción para facilitar la progresión. En algunas series se ha publicado una localización correcta de la punta del catéter en el 60-75%, que puede llegar al 98% si cuidamos que el enfermo mantenga girada hacia el lado de la punción, esté incorporado 45-90º y con el brazo en ligera aproximación.

Tiene una especial indicación en casos de alteraciones de la coagulación por la facilidad de realizar hemostasia y en pacientes que toleran mal la posición de Trendelenburg o tengan alguna contraindicación relativa para colocarles con la cabeza en posición declive (hipertensión intracraneal). Esta vía de abordaje no es útil para la cateterización a largo plazo, ya que el movimiento de los brazos provoca desplazamiento del catéter con la posible aparición de tromboflebitis. Es una ruta dífícil para la inserción de catéteres en arteria pulmonar.

3. Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son tromboflebitis supurada, punción de la arteria humeral y hematomas.

VENA YUGULAR EXTERNA


Se caracteriza por ser de fácil localización al situarse muy superficial, es muy prominente en los ancianos.


Recibe la sangre que proviene del cráneo, la cara y la que proviene de las venas maxilar interna y temporal superficial. Se inicia a nivel del ángulo mandibular, justo debajo de él o de la glándula parótida, y recorre el cuello en sentido descendente desde el ángulo hasta la parte media de la clavícula. Cruza oblícuamente el esternocleidomastoideo y en el triángulo subclavio, perforando la aponeurosis profunda para desembocar en la vena subclavia. Está cubierta por el músculo cutáneo del cuello, la aponeurosis superficial y la piel, y queda separada del esternocleidomastoideo por la aponeurosis cervical profunda. El tamaño de la vena varía en proporción inversa al de las otras venas del cuello; en ocasiones es doble. Tiene dos pares de válvulas, uno inferior en su entrada en la vena subclavia y otro superior, unos cuatro centímetros por encima de la clavícula. La parte situada entre ambos grupos de válvulas está a menudo dilatada y en ocasiones se denomina "el seno". La desembocadura de la yugular externa en la

subclavia (a la altura del tercio medio de la clavícula) en la confluencia de Pirogoff permite acceder al territorio central desde una punción superficial .

2. Técnica

Si bien es fácilmente accesible, a menudo es difícil de cateterizar por la presencia de una válvula en la confluencia de Pirogoff, siendo preferible usar la técnica de Seldinger así como una guía con extremo curvado en J. La posición para la punción es en Trendelenburg con la cabeza del paciente girada hacia el lado opuesto de la punción. Se punciona lo más alto posible para evitar que la vena se mueva (conviene fijarla entre el pulgar y el índice de la mano libre). La progresión de la guía espiral en J se hace sin forzar para evitar falsas vías o perforaciones, introduciendo el catéter unos 15 cm (71).

3. Complicaciones

La punción superficial minimiza los traumatismos a otras estructuras, pero el catéter no progresa en el 5% de los casos. El hematoma es posible, pero su compresión es fácil. La proximidad del pelo es un riesgo de contaminación importante al ser muy difícil mantener un apósito en esta


localización. Otro problema es que pierde su accesibilidad en pacientes obesos o edematosos.

CANULACIÓN ARTERIAL

Está indicada fundamentalmente en tres situaciones:

1.- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intraarterial directa.

2.- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.

3.- Necesidad de infusión intraarterial de fármacos.

Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.

Los criterios de selección y las características que debe reunir la arteria elegida son los siguientes:

1.- Debe tener suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis.

2.- La arteria debe tener una adecuada circulación colateral.

3.- Debe ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería.

4.- Debe ser cómoda para la monitorización.

5.- No debe situarse en una zona fácilmente contaminable.

6.- El sitio elegido debe ser lo más confortable posible para el paciente.

7.- No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.

8.- Debe ser la más adecuada para la técnica que se desea realizar.

Los lugares más comunes usados son, por orden de preferencia: La arteria radial, femoral, pedia dorsal, axilar y, ocasionalmente, la braquial. La arteria temporal se puede canalizar en niños. En el 90% de los casos se utilizan la arteria radial y femoral.

En las arterias periféricas se utilizan catéteres de Teflón, no afilados, montados sobre la aguja ( normalmente 20 G); en las grandes arterias se usa la técnica de Seldinger.

Normalmente la canalización es percutánea y no se recomienda la técnica quirúrgica porque


aumenta los riesgos de infección y trombosis sobre todo, sin aportar apenas ventajas.

Las complicaciones tienen una incidencia del 15 al 40 % aunque las clínicamente relevantes son el 5 % del total o incluso menos. Las más importantes y comunes son:

a) Trombosis. Es la más frecuente sobre todo en las periféricas siendo rara en las grandes arterias. Es más frecuente en mujeres, seguramente por el menor calibre de las arterias y la mayor frecuencia de vasoespasmo. La mayoría de las veces recanalizan espontaneamente a las 3 semanas. Los casos sintomáticos graves, que llegan a necesitar cirugía, son menos del 1% y normalmente coinciden con otros factores predisponentes. El tratamiento consiste en la retirada del catéter y, si persiste la clínica, el uso de trombolíticos ó embolectomía.

b) Embolia cerebral. Se ha demostrado con radioisótopos la posibilidad de flujo retrógrado que alcance las arterias cerebrales. Los factores que la favorecen son la posición del paciente, la velocidad de infusión y la posición del catéter. La prevención consiste en

el manejo cuidadoso del sistema, de las conexiones y evitando perfusiones rápidas con jeringas.

c) Infección. Es, por sus consecuencias, la más importante globalmente. Aumenta con la toma de muestras en repetidas ocasiones y por personal diferente. El factor predisponente más importante es la duración de la cateterización y no la localización de ésta. En general se recomienda el cambio de catéter al cuarto día, aunque la baja incidencia de bacteriemias permite un mantenimiento más prolongado si es necesario. Los cultivos semicuantitativos aumentan tras las 72-96 horas de la inserción.

d) Hemorragias. Pueden ser graves si por descuido se desconecta el sistema.

ARTERIA RADIAL


La arteria radial es la continuación más directa del tronco humeral. Comienza en la división de la humeral, aproximadamente un centímetro por debajo de la flexura del codo, y pasa a lo largo de la cara radial del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable en el espacio comprendido entre el tendón del palmar


mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del radio. Luego se inclina hacia atrás y rodea la cara lateral del carpo dirigíendose hacia el extremo proximal del espacio comprendido entre el primero y segundo metacarpiano, donde se desvía por dentro de las dos cabezas del primer interóseo dorsal entrando en la palma de la mano.

En la muñeca se relaciona con el ligamento lateral de la muñeca, los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, los huesos escafoides y trapecio y el tendón del extensor largo del pulgar. En el espacio comprendido entre los dos extensores del pulgar está cruzada por el origen de la vena cefálica y por los ramos digitales del nervio radial que van al pulgar y al dedo índice.

2. Técnica

Con el paciente en decúbito, la muñeca se debe colocar en dorsiflexión aproximada de 60º (apoyar el dorso de la muñeca sobre una toalla estéril enrrollada sujeta a la mano) (fig. 4), la arteria se localiza por palpación cerca de la extremidad distal del radio. La inserción del catéter se realiza con una angulación de 30º avanzando hasta que

aparece reflujo de sangre por el eje de la aguja. Hay que evitar la hiperabducción porque puede obliterar el pulso. Posteriormente hay que fijar la muñeca en posición neutra para evitar el movimiento de flexo-extensión

3. Complicaciones

Hay ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, como la inestabilidad hemodinámica, entendida como hipotensión y bajo gasto cardíaco, el uso de fármacos vasopresores, enfermedades vasculares (arterioesclerosis, hipertensión severa, síndrome de Raynaud, enfermedades autoinmunes) y contaminación bacteriana (sepsis, mala asepsia, mantenimiento muy prolongado de la línea arterial) (60).

Antes de la implantación del catéter, se realiza el test de Allen para evaluar el flujo por arteria cubital e identificar aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas. Sin embargo, últimamente se cuestiona el valor predictivo de esta prueba ya que hay una incidencia de de falsos negativos del 53%. La pulsioximetría y el doppler permiten valorar de forma más


fiable la circulación colateral de la mano.

La complicación más común es la trombosis (clínica o subclínica) oscilando su frecuencia entre el 5 y 25 % a los 4 días (61) ; además de la duración, influyen en su presentación el tamaño de la cánula, material de fabricacación (el polietileno es más trombogéncio que el teflón), los lavados intermitentes y las posibles irregularidades del sistema intrarterial. Suelen ser asintométicas y de poca repercusión global. También son posibles el resto de complicaciones antes mencionado.

OTRAS ARTERIAS

Arteria pedia dorsal. Se podrá canalizar siempre que se demuestre una adecuada circulación colateral del pie a partir de la tibial posterior. Es la segunda en frecuencia elegida de las arterias periféricas, aunque puede ser complicada su canalización y está ausente en el 3 al 14% de los individuos.

Arteria axilar. Es de gran tamaño y con una excelente circulación colateral, lo cual sugeriría que la trombosis no conduciría a ninguna secuela grave. Sin embargo el embolismo aéreo o los trombos que se forman alrededor de la punta

del catéter pueden producir isquemia del brazo o la mano.

Arteria braquial. Es poco usada debido al riesgo de trombosis y posibilidad de isquemia de la zona distal del brazo y mano ya que no tiene buenas colaterales.

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONARAunque la idea de un catéter con balón infable se remonta a medio siglo atrás, es en 1970 cuando Swan y Ganz pusieron a punto un catéter radiopaco, con balón dirigido por flujo, que podía ser usado en humanos. Desde entonces, se ha empleado rutinariamente en el manejo del enfermo crítico por su capacidad en facilitar información directa de los rápidos cambios hemodinámicos y de la función cardíaca que experimentan .

Entre las indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar se incluyen :

1.- Manejo del IAM complicado.

2.- Evaluación del distress respiratorio.

3.- Evaluación del shock.

4.- Evalución de los efectos terapeúticos


(vasoactivos, fluidos, etc...)

5.- Manejo del postoperatorio de cirugía cardíaca.

6.- Evolución de taponamiento cardíaco.

7.-Monitorización perioperatoria del paciente con función cardíaca inestable.

8.-Manejo de preeclampsia severa.

El sistema proporciona los siguientes parámetros:

a) Presión en aurícula derecha, b) presión de arteria pulmonar, c) presión de oclusión de arteria pulmonar, d) cálculo del gasto cardíaco por termodilución y

e) toma de muestras de sangre venosa mixta.

Monitorización Hemodinámica

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.

2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.

4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.


La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y sus complicaciones.

Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se

expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.

1. Estados de bajo débito.

Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.

Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.

2. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.

Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.


Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.

Cirugía abdominal mayor.

Monitorización no invasiva

Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre

como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.

Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo. La presión arterial sistémica pude obtenerse a través de las medición con métodos directos e indirectos, siendo la primera la más usada en cirugía cardíaca, complementada con la no invasiva.

La monitorización arterial directa ha tenido mayor auge recientemente en pacientes en estado crítico o en cirugía cardiovascular. La obtención de la presión latido a latido, es indispensable en todo paciente en estado crítico, que va a ser llevado a cirugía, así como la monitorización


de otros parámetros indispensables para el tratamiento que se puede obtener de un catéter intraarterial (Ph, PaCO2, PaO2, Hb, SaO2, Química sanguínea, electrólitos e información derivada de la formas de trazo de presión).

No debe instalarse una línea arterial sí no hay información satisfactoria de la circulación colateral. Las indicaciones de su instalación se indican en el cuadro 3.

Es importante mencionar que el hecho de efectuarse una prueba de Allen y siendo ésta satisfactoria no elimina el riesgo en su totalidad de isquemia distal al sitio de punción.

Cuadro 3. Indicaciones de la instalación de una línea arterial

1. Enfermedades cardiovasculares

a) Cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonarb) Cirugía cardiovascular mayorc) Cirugía no cardíaca en cardiópatas

2. Enfermedades respiratorias importantes

a) Resecciones pulmonares

3. Operaciones intracraneales

4. Hipotermia inducida

5. Hipotensión inducida

6. Trastornos metabólicos graves

7. Obesidad

Así mismo debe tomarse otras consideraciones antes de decidir colocar una arteria radial para monitorización:

a. Falta de antecedente de daño vascular al brazo y mano, sea directa o indirectamente (fracturas o dislocaciones de hombro, codo y muñeca).

b. Investigar enfermedad de Raynaud.

c. Antecedente de embolia a dicha extremidad.

Este método debe usarse con precaución en aterosclerosis de la arteria braquial, sus ramas o ambas cosas.

Existen vías de monitoreo de la presión directa, aceptándose que no existe ventajas sobre la arteria radial,


esta última tomada en la mano no dominante pero la realidad es que el sitio de canulación está basado en preferencias personales Se recomienda que para pacientes que se les tomará la arteria mamaria izquierda se tome la arteria radial contralateral ya que la manipulación de la arteria subclavia puede mofidicar el trazo y falsear la lectura.

Monitoreo electro cardiográficoEl electrocardiograma es la representación gráfica del potencial eléctrico producido por el corazón y sus sistemas de conducción. Desde la introducción en 1903, ha tomado importancia en todas las áreas de la medicina y por ende en la anestesiología tanto general como especializada. El monitor de electrocardiografía (osciloscopio) puede representar información valiosa en la detección de arritmias y su eficacia en el tratamiento, así como en la detección de isquemia miocardica durante la cirugía y la anestesia. La derivación DII bipolar estándar, la cual representa la diferencia del potencial entre el brazo derecho y pierna izquierda es la más comunmente monitorizada ya que representa el eje paralelo entre el nodo auricular y

ventricular, donde la onda P es larga y fácil de identificar; por lo tanto facilita la identificación de arritmias supraventriculares de ventriculares.

Condiciones que pueden afectar el patrón electrocardiográfico son los fármacos administrados en forma aguda o crónica (Cuadro 2). Cuadro 2. Modificación del patrón electrocardiográfico

1. Fármacosa. Digitálico

s

b. Quinidínicos

Anestésicos locales1. Electrolitos

a. Potasio

b. Calcio

c. Magnesio

2. Temperatura

a. Onda J

Ecocardiografía

Aunque la ecocardiografía ha sido usada en cirugía cardíaca a principios de los años 80, no es hasta la introducción de ésta por la vía transesofágica que tiene su auge, donde se pueden asesorar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, fracción de eyección, movilidad de la pared regional, engrosamientos y desplazamiento de la pared. Desde entonces, ha ganado gran


http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c1/an1c1_p17.htm#cuadro2

popularidad como un monitor intraoperatorio de la función ventricular izquierda y del aparato valvular, esto último siendo casi rutinario para el diagnóstico o tratamiento de esta patología sobre todo en procedimientos de plastías en el periodo inmediato a su reparación (prediciendo estenosis y/o insuficiencias residuales). Los primeros trabajos experimentales demuestran que la oclusión de la arteria coronaria en forma aguda resulta en movilidad paradójica del miocardio de la región isquémica; en pocos segundos de isquemia se desarrollan anormalidades en el movimiento de la pared regional, lo cual fue observado junto con un aumento en la producción de lactato miocárdico. Al comparar ecocardiografía transesofágica versus ECG y PCP perioperatoriamente en pacientes con o en riesgo de enfermedad coronaria tiene demostrado que los cambios en los movimientos de la pared miocárdica ocurren tempranamente y son un indicador más sensitivo de isquemia que los cambios en segmento ST y que los cambios observados en la PCP. Las anormalidades del movimiento de la pared regional sugestivos de isquemia fue

infrecuentemente disparado por cambios en la hemodinamia, implicando que los cambios fueron más una alteración de la oferta que de la demanda de oxígeno miocárdico.

Temperatura

Este monitoreo es indispensable en sala de operaciones cardiovasculares, ya que el paciente per se tiende a ser poiquilotermo, ya sea por depresión del sistema nervioso central o pérdida del tono vascular, donde la apertura del tórax conlleva una pérdida acelerada de calor, tanto por evaporación o radiación; en cirugía cardíaca se lleva a cabo la hipotermia inducida la cual nos da cambios hemodinámicos importantes a nivel tanto cardiovascular como del sistema nervioso central, jugando un papel importante en la demanda de oxígeno de todo el cuerpo. La temperatura puede medirse en recto, boca, naríz, esófago, membrana timpánica, septal miocárdica, epicárdica, Vesical; en ocasiones usándose más de una de estas combinaciones.

Función renal

Los métodos más empleados para la función renal en el transoperatorio son las mediciones del flujo de orina y su


composición. Debe tomarse en consideración que durante la anestesia y cirugía sobre todo en hipotermia, el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular, flujo urinario y la excreción de electrólitos pueden verse deprimidos por una combinación de efectos circulatorios, endocrinos y simpáticos. Actualmente se acepta que el flujo urinario mínimo durante la cirugía y anestesia sea de 0.5-1ml/kg/hr y que los flujos menores predisponen a insuficiencia renal postoperatoria, lo cual se ve agravado por tiempos de CEC prolongados. La insuficiencia renal es más frecuente en el paciente con daño renal previo.

Monitorización Invasiva

Variables Hemodinámicas y su Interpretación

A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la

presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:

1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.

2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.

3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:

1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.

2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia


Renal oligoanúrica.

3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco (DC).

PAM - PVC

RVS = ---------------- x 80

DC

La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el

paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.

Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.


Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco.

1. Mal llene ventricular por hipovolemia.

2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)

3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.

1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.

2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.

3. Embarazo.

4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)

5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o

índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva.

DC (ml/min.) VS = ----------------

FC (min.)VS

IS = ---- SC

SC = superficie corporal

Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el Débito Cardíaco).

1. Precarga.

2. Postcarga.

3. Contractilidad.

F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre


contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.

Presión venosa central

El monitoreo de la presión venosa central (PVC) es útil para valorar las presiones de llenado de la aurícula y ventrículo derecho; para ello, la punta del catéter debe ser colocada en una vena intratorácica o en la aurícula derecha.

La PVC es útil si se conocen los factores que pueden modificarla así como las limitaciones de su uso.Los valores son el reflejo del retorno venoso y de la función del ventrículo derecho, pudiendo ser alteradas por obstrucciones a nivel venoso central, o bién por variaciones en la presión intratorácica, como lo es el aumento de la presión producido por el uso de presión positiva al

final de la espiración (PPFE) (Cuadro 4).

Principios hemodinámicos

La PVC como sistema de control se utiliza para proporcionar la siguiente información:

a. Presión media de llenado y de presión de contorno de la aurícula derecha.

b. Contenido venoso de oxígeno.

c. Para la medición del gasto cardíaco mediante la inyección de colorantes, junto con la toma de muestra de sangre arterial.

La PVC es importante, primero como reflejo de la presión de llenado del lado derecho del corazón. Una presión adecuada (8-12 cm H2O) es necesaria para el correcto funcionamiento del ventrículo derecho según el principio de Frank-Starling que relaciona el rendimiento sistólico (volumen latido).

a. Para proporcionar información sobre los volúmenes necesarios, la PVC también debe reflejar el rendimiento del lado izquierdo del corazón. Normalmente esto no sucede como lo demuestran diferentes


estudios. Cualquiera que sea el llenado del lado izquierdo del corazón, la PVC debe permanecer normal e incluso con aumentos en la presión arterial sistólica de la arteria pulmonar, siempre que la presión diastólica ventricular derecha permanezca normal. Aunque la PVC nos proporciona una valoración relativa al estado del volumen sanguíneo, es de esperarse que se requieran métodos más directos para su determinación, con lo cual se tomarían decisiones precisas para la reposición de volumen, sobre todo en pacientes con lesiones anatómicas como son valvulares, congénitos, e inclusive en enfermedades pulmonares concomitantes.


· Web viewNo cabe duda que los cuidados intensivos se impusieron, debido a la imperiosa necesidad...

Documents

Transcript of · Web viewNo cabe duda que los cuidados intensivos se impusieron, debido a la imperiosa necesidad...