Vol. III • Nº 1 • Diciembre 2009

2009

Actividad deDonación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células,

y Recomendaciones Aprobadas por el ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante

2009

DECLARATORIA DE RECHAZO AL TURISMO DE TRASPLANTE EN LATINOAMÉRICA

América Latina ha logrado mantener en los últimos años un desarro-llo económico y social sostenido, permitiendo a la población de losdiferentes países acceder a nuevas modalidades terapéuticas en elárea de la salud, entre ellas, la donación y el trasplante de órganos,tejidos y células.El trasplante de órganos, incluye necesariamente la utilización deórganos provenientes de humanos, que son en general escasos.Ningún país en el mundo ha logrado satisfacer completamente surequerimiento de órganos para trasplante, ya que su demanda paraatender a los pacientes en el propio país supera la oferta local deórganos.De acuerdo con la «Declaración Internacional de Estambul sobreel tráfico de órganos y el turismo de trasplantes» de 2 de mayo de2008, «el viaje para trasplantes se convierte en turismo de tras-plantes si implica el tráfico de órganos o la comercialización detrasplantes, o si los recursos (órganos, profesionales y centros detrasplantes) dedicados a suministrar trasplantes a pacientes deotro país debilitan la capacidad del país de ofrecer servicios detrasplantes a su propia población».Esto hace a la donación de órganos un proceso susceptible deprácticas contrarias a la ética y/o comerciales, tales como la publici-dad engañosa, el turismo de trasplantes, el tráfico y el comercio deórganos.Considerando:

– Que en los Foros Internacionales de Donación y Trasplantes, algu-nos de los países de América Latina han sido señalados comoprotagonistas o promotores del turismo de trasplantes, publicidadengañosa y comercio de órganos.

– Que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido en lossiguientes principios rectores conceptos que abordan este tema.

• Principio 5: Las células, tejidos y órganos no pueden ser objetode transacciones comerciales. Deberá prohibirse la compra o laoferta de compra así como su venta por personas vivas o losallegados de personas fallecidas.

• Principio 6: Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesi-dad o disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecer o recabarun precio.

• Principio 7: Los médicos y demás profesionales de la salud nodeberán participar en procedimientos de trasplantes de órga-nos si tienen razones para pensar que estos órganos han sidoobjeto de transacciones comerciales.

• Principio 8: Las personas o servicios que participen en procedi-mientos de trasplante de órganos no deberán percibir una re-muneración superior a los honorarios que estaría justificandopercibir por los servicios prestados.

– Que la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante(RCIDT) cita en el documento de Consideraciones Bioéticas lo si-guiente:

«La mayoría de nuestras Leyes establecen la prohibición de reali-zar transacciones comerciales de donación y trasplante. Durantelas últimas décadas se ha producido en áreas geográficas limita-das un tráfico lucrativo de órganos con intermediarios interesadosy explotación de donantes y receptores, lo que erosiona la estimapública hacia este tipo de tratamientos.Un mercado de órganos y tejidos serviría sobre todo para institu-cionalizar la explotación de la miseria. Si bien los riesgos médicosno serían diferentes, se vulneraría el derecho de las personas, auna misma consideración y respeto, y consagraría la existencia dedos grupos de población diferenciados no solo por su riquezasino por su acceso a los bienes más básicos: la vida y la salud.»

– Que es responsabilidad de las autoridades sanitarias garantizar y,velar por el derecho, la integridad, la mejora de la atención ensalud, la defensa y calidad de vida de sus ciudadanos.

En consecuencia, la RCIDT, preocupada por la existencia de turismode trasplantes en algunos países de Latinoamérica:

• Manifiesta su rechazo y desaprobación de ésta práctica, públi-ca y unánimemente condenada por la comunidad internacionaly los organismos multilaterales competentes, y hace un llamadode alerta sobre el particular a los gobiernos de los EstadosMiembros, exhortándoles, con énfasis, a que se opongan y/otomen las medidas necesarias en su ordenamiento jurídico in-terno para controlar y sancionar la promoción y publicidad deltrasplante a personas que entran a territorio extranjero con lasola finalidad de trasplante de órganos (turismo de trasplantes)provenientes de donantes locales o extranjeros, ya que estapráctica promueve la inequidad, la exclusión, la injusticia socialy vulnera los derechos humanos de los receptores nacionales.

• Dará apoyo a las Autoridades de Salud y a las organizacionespúblicas y privadas que conforman esta red, para llevar adelan-te la identificación de promotores del turismo de trasplantesque perjudican a los ciudadanos del país donde el trasplante serealiza y distorsiona la actividad en general de donación y tras-plante de toda la región.

Todos los ciudadanos de nuestros países que necesiten un trasplan-te deben acceder al mismo con transparencia, eficacia y calidad,por acciones propias o por convenios de cooperación justos, equi-tativos y solidarios entre nuestros países, dando prioridad en la apli-cación de la terapéutica del trasplante a quien lo necesite con la do-nación de órganos de los propios ciudadanos de su país.

Vol. III • Nº 1 • Diciembre 2009

2009

Actividad deDonación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células,

y Recomendaciones Aprobadas por el ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante

BLANCA

Coordinación editorial:

C/ Isabel Colbrand, 10-12 Nave 782ª planta - 28050 MadridCiudad Industrial Venecia - Edificio AlfaTel.: 91 358 64 78 - Fax: 91 358 99 79www.grupoaulamedica.comwww.libreriasaulamedica.com

Depósito Legal: M-44155-2007

Impreso en España

• INTRODUCCIÓN

– Los Trasplantes en Iberoamérica: Cada Vez un Mayor Peso en el Mundo ............................................................................... 5

– Resolución CD49.R18: Marco de Política para la Donación y el Trasplante de Órganos Humanos ........................................ 6

• RECOMENDACIONES Y DOCUMENTOS ELABORADOSPOR EL COMITÉ DE LA RED/CONSEJOIBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE.AÑO 2009

– Recomendación Rec - RCIDT - 2009 (10) Sobre Terapia Celular ........................................................................................ 11

– Recomendación Rec - RCIDT - 2009 (11) SobreDeterminaciones Serológicas en los Donantes de Órganos ..... 14

– Recomendación Rec - RCIDT - 2009 (12) Sobre Mantenimiento del Donante Multiorgánico ................................................... 21

– Recomendación Rec - RCIDT - 2009 (13) Sobre Financiamiento del Sistema Nacional de Donación y Trasplante de Órganos .... 35

• DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD DE DONACIÓNY TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.AÑO 2008 ............................................................................ 45

• INFORMES

– El Papel del Consejo de Europa en la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante ................................ 55

– El Papel de la Red/Consejo Iberoamericano de Donacióny Trasplante en el Consejo de Europa ....................................... 57

– Máster Alianza ........................................................................... 59

– Curso Iberoamericano de Control y Gestión de la Calidad de las Actividades Relacionadas con Tejidos Humanos .......... 61

– Formación en el Curso de Comunicación en Situaciones Críticas ....................................................................................... 63

Reservados todos los derechos. No sepuede reproducir, almacenarse en unsistema de recuperación o transmitirseen forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del Copyright.

CONTENIDOS

Vol. III - Nº 1 - Diciembre 2009

PAÍSES QUE INTEGRAN EL RCIDT

ARGENTINA

BOLIVIA

BRASIL

CHILE

COLOMBIA

COSTA RICA

CUBA

DOMINICANA

ECUADOR

EL SALVADOR

ESPAÑA

GUATEMALA

HONDURAS

MÉXICO

NICARAGUA

PANAMÁ

PARAGUAY

PERÚ

PORTUGAL

URUGUAY

VENEZUELA

Se han cumplido ya 4 años desdela creación de la Red/Consejo Ibero-americano de Donación y Trasplante(RCIDT) y los resultados consegui-dos a través de este foro de coopera-ción entre España, Portugal y todoslos países americanos con los quecompartimos lengua y cultura entreotras muchas cosas adquieren unaespecial relevancia.

Durante el año 2008, Iberoaméri-ca vio como la donación de órganossubía un 12% respecto al año previoy fue la zona del mundo que máscreció en cuanto a donación y tras-plante. Ello es de por sí una esplén-dida noticia, pero todavía lo es másel hecho de que en los distintos forosinternacionales, la RCIDT, comoinstitución o a través de sus distintosmiembros integrantes, ha pasado aser el referente en todo el mundocuando se habla de donación y tras-plante en América Latina.

Efectivamente, los recientes do-cumentos o reuniones de la Organi-

zación Mundial de la Salud, las Na-ciones Unidas, el Consejo de Euro-pa, la Unión Europea y otros orga-nismos, tienen a la RCIDT comoreferente e interlocutor en materiade trasplantes, al mismo nivel queotras estructuras internacionales si-milares de mucho más largo recorri-do. Al mismo tiempo, siempre quese habla de algún tipo de accióntransversal en cualquier zona delmundo para mejorar la donación,somos el ejemplo a seguir y el mo-delo a desarrollar.

Se ha conseguido un magníficoequilibrio entre representación ofi-cial de cada país, sociedades profe-sionales de trasplante y cooperacióninternacional. No ha sido fácil de lo-grar ni lo será el mejorarlo o inclusomantenerlo pero creo que nos pode-mos sentir orgullosos de lo conse-guido y ello nos debe animar a se-guir en la misma línea.

Sería muy larga la simple trans-cripción de las actividades formati-

vas llevadas a cabo bajo el para-guas de la RCIDT. Ya son más de200 los profesionales formados enel máster ALIANZA de forma queson varios los países que tienenconfigurada la mayor parte de sured de coordinación con médicosformados a través de esta vía. Soncientos los profesionales que hanhecho el curso de comunicación demalas noticias de la ONT, bien di-recta o indirectamente, y muchoslos que han hecho los cursos de te-jidos, coordinadores etc. Es un pro-ceso lento pero que va dejando unposo importante en todo el conti-nente y unos resultados que vanmejorando cada año.

Sirvan estas líneas para agrade-cer a todos los países que han con-tribuido y contribuyen cada día ahacer realidad estos logros. Son lospacientes de toda Latinoamérica losque se ven beneficiados cada díapor el trabajo de todos los quehacen posibles los trasplantes en elcontinente.

NEWSLETTER 5

INTRODUCCIÓN

LOS TRASPLANTES EN IBEROAMÉRICA: CADA VEZ UN MAYOR PESO EN EL MUNDO

RAFAEL MATESANZPresidente de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante

EL 49.º CONSEJO DIRECTIVO,

Habiendo examinado el informede la Directora, Marco de políticapara la donación y el trasplante de órganos humanos (documentoCD49/14), en el cual se propone quelos Estados Miembros cuenten conun marco de política que permita elfortalecimiento de la capacidad na-cional para abordar con eficacia yeficiencia el problema de la dona-ción y el trasplante de células, teji-dos y órganos y lograr la óptima uti-lización de los recursos destinadospara tal fin.Reconociendo los aportes valiosos

que la Red/Consejo Iberoamericanode Donación y Trasplante (RDCIT)ha efectuado para la promoción y elfortalecimiento de los programas na-cionales de donación y trasplante deórganos en la Región, al igual que laimportante labor de otros ámbitos su-bregionales con respecto a este tema.Tomando en cuenta que algunos

países han desarrollado capacidadesinstitucionales, así como marcos nor-mativos apropiados y sistemas de in-formación para la donación y eltransplante de órganos en la Región.Consciente de la magnitud y la uti-

lidad cada vez mayores de los tras-plantes de células, tejidos y órganoshumanos para una amplia gama deafecciones, en los países de recursosaltos y bajos por igual.Comprometido con los principios

de la dignidad y la solidaridad huma-nas, que condenan la adquisición departes del cuerpo humano para eltrasplante y la explotación de las po-blaciones más pobres y vulnerables,así como el tráfico humano que sederiva de esas prácticas.

Convencido de que la donaciónvoluntaria y no remunerada de órga-nos, células y tejidos de donantes fa-llecidos o vivos contribuye a garanti-zar la persistencia de un recursocomunitario vital.Sensible a la necesidad de que se

vigilen tanto las reacciones como lossucesos adversos asociados con ladonación, el procesamiento y el tras-plante de células, tejidos y órganoshumanos en cuanto tales, y de que seasegure el intercambio internacionalde esos datos para optimizar la segu-ridad y la eficacia de los trasplantes,

RESUELVE:

1. Instar a los Estados Miembros:a) A que apliquen los PrincipiosRectores sobre Trasplante deCélulas, Tejidos y Órganos Hu-manos en la formulación y eje-cución de sus políticas, leyes yreglamentaciones relativas a ladonación y el trasplante de cé-lulas, tejidos y órganos huma-nos, según sea el caso.

b) A que promuevan el accesoequitativo a los servicios detrasplante de conformidad conlas capacidades nacionales quesirven de base para el apoyo pú-blico y la donación voluntaria.

c) A que luchen contra la búsque-da de beneficio económico o deventajas comparables en lastransacciones con partes delcuerpo humano, el tráfico deórganos y el turismo de tras-plantes, e incluso que alienten alos profesionales de la salud anotificar a las autoridades per-tinentes cuando tengan conoci-

miento de esas prácticas, deconformidad con las capacida-des nacionales y la legislaciónnacional.

d) A que refuercen las autoridadesy las capacidades públicas na-cionales prestándoles apoyopara que aseguren la supervi-sión, organización y coordina-ción de las actividades de do-nación y trasplante, prestandoatención especial a que se recu-rra lo máximo posible a las do-naciones de órganos de perso-nas fallecidas y se protejan lasalud y el bienestar de los do-nantes vivos.

e) A que mejoren la seguridad y laeficacia de la donación y lostrasplantes mediante la promo-ción de las prácticas óptimasinternacionales.

f) A que colaboren en la obten-ción de datos, en particular so-bre reacciones y sucesos adver-sos, relativos a las prácticas, laseguridad, la calidad, la efica-cia, la epidemiología y la éticade la donación y los trasplantes.

g) A que mantengan una partici-pación activa en la RDCIT, así como en otros ámbitos su-bregionales de donación ytransplantes (Comisión Inter-gubernamental de Donación yTransplantes del MERCO-SUR, entre otros).

h) A que incorporen las guías yrecomendaciones pertinentesen sus políticas, leyes, regla-mentaciones y prácticas sobreobtención, donación y tras-plante de células, tejidos y ór-ganos, como las relacionadasal establecimiento de bancos

6 NEWSLETTER

RESOLUCIÓN CD49.R18. MARCO DE POLÍTICA PARA LA DONACIÓN

Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS HUMANOSWashington, D.C., EUA, del 28 de septiembre al 2 de octubre de 2009

de células de cordón umbili-cal, al diagnóstico de la muer-te encefálica y a los sistemasde calidad y seguridad en ladonación de órganos, tejidos ycélulas.

2. Solicitar a la Directora:a) Que difunda los PrincipiosRectores actualizados sobretrasplante de células, tejidos yórganos humanos lo más am-pliamente posible a todas laspartes interesadas.

b) Que preste apoyo a los Esta-dos Miembros y las organiza-ciones no gubernamentales encuestiones de prohibición deltráfico de material de origenhumano y del turismo de tras-plantes.

c) Que siga obteniendo y anali-zando datos regionales sobrelas prácticas, la seguridad, lacalidad, la eficacia, la epide-miología y la ética de la dona-ción y el trasplante de células,tejidos y órganos humanos.

d) Que preste asistencia técnica alos Estados Miembros que lasoliciten para elaborar leyes yreglamentaciones nacionalessobre donación y trasplante decélulas, tejidos y órganos hu-manos, y establecer sistemasapropiados para ello, en parti-cular facilitando la coopera-ción internacional, y que brin-de apoyo a las actividades decooperación bilateral que hanemprendido los países en lamateria

e) Que facilite a los EstadosMiembros el acceso a informa-ción apropiada sobre la dona-ción, el procesamiento y eltrasplante de células, tejidos yórganos humanos, en particulara los datos sobre reacciones ysucesos adversos graves.

f) Que preste asistencia técnica alos países del Caribe para lapromoción o el fortalecimien-to de sus programas de tras-plante renal, y proponga unsistema subregional de servi-cios de salud renal y trasplan-tes que permitiría la sostenibi-lidad y viabilidad de este tipode programas.

(Novena reunión, 2 de octubre del 2009)

NEWSLETTER 7

BLANCA

RECOMENDACIONES Y DOCUMENTOSELABORADOS POR EL COMITÉ

DE LA RED/CONSEJO IBEROAMERICANODE DONACIÓN Y TRASPLANTE (RCIDT).

AÑO 2009

9

BLANCA

NEWSLETTER  11

RECOMENDACIÓN REC-RCIDT-2009 (10) SOBRE TERAPIA CELULAR

RED/CONSEJO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

En la actualidad la denominada te-rapia celular o medicina regenerativase utiliza de manera indiscriminadapara denominar las aplicaciones decélulas o cultivos celulares modifica-dos de origen humano en un amplioabanico de enfermedades, que abar-can desde la diabetes, pasando por elinfarto, Parkinson, lesiones de la mé-dula espinal, Alzheimer, parálisis ce-rebral, esclerosis múltiple y un sinfínde enfermedades de etiología desco-nocida o de origen genético.La utilización de órganos huma-

nos para trasplante se viene realizan-do desde hace más de 40 años y hoyen día es una técnica perfectamenteconsolidada y reconocida. La utiliza-ción de tejidos humanos como es elcaso de la córnea esta descrito desdehace más de 80 años y a diferencia delo que mucha gente piensa, por cadaórgano que se trasplanta se implan-tan aproximadamente más de 10 teji-dos. Es fácilmente identificable loque es un órgano y los denominadostejidos clásicos como las corneas, te-jido óseo, válvulas cardiacas, pieletc, pero el problema surge cuandoparte de esos órganos que medianteuna serie de procesos se aíslan suscélulas, como es el caso de los hepa-tocitos o las células pancreáticas pro-ductoras de insulina y pierden laimagen clásica que se tiene de ellos.Del mismo modo se incluyen aque-llos procedimientos en los cuales lascélulas extraídas de un organismoson modificadas en cultivos para suposterior implante.Igual ocurre con el procesamiento

de ciertos tejidos como es el caso delhueso, en los que se utilizan sus pro-

piedades osteoinductivas en porcio-nes de hueso microscópicas conjun-tamente con sustancias para su apli-cación. En este caso hay sectores queconsideran por perder su imagen clá-sica, deben de cambian de categoríaen su reglamentación.Hay un grupo de células que se vie-

nen utilizando desde hace años y hanmostrado su eficacia y son los deno-minados progenitores hematopoyéti-cos provenientes de la médula ósea,sangre periférica y/o sangre de cordónumbilical que consiguen actualmenteresultados espectaculares en ciertasenfermedades hematológicas, meta-bólicas y déficits inmunológicos.Se calcula que en los EEUU hay

alrededor de 128 millones de perso-nas con enfermedades crónicas agu-das o degenerativas y únicamente elcosto del tratamiento de la diabetesse calcula en 128 billones de dóla-

res, por lo que la potencialidad debúsqueda de nuevas terapias paratratar este volumen ingente de pa-ciente es enorme, entre ellas la de-nominada terapia celular o medicinaregenerativa.No hay que olvidar que como

cualquier otra tipo de terapia, desdela fase experimental hasta su intro-ducción normal en la práctica clínicaes un proceso complejo y de años.Hoy en día son las denominadas

terapias con células madre (hay quediferenciar aquellos procedimientosexperimentales con células madre deorigen embrionario de otros efectua-dos con empleo de células madreadultas en protocolos en seres huma-nos) las que mas interés están des-pertando pero hay que clarificar unaserie de características:

• Es una técnica y un productocompletamente nuevo que re-quiere garantizar su seguridad,estabilidad, pureza y su efectoen el producto final.

• Son difíciles de controlar, poreso cuando se revisan los resul-tados existe una gran heteroge-nicidad en los resultados.

La utilización de órganos humanos

para trasplante se viene realizando

desde hace más de 40 años y hoy

en día es una técnicaperfectamente

consolidaday reconocida

“ “

Como cualquier otro tipo de terapia,

es un proceso complejoy de años“ “

• Los modelos animales no sonbuenos ejemplos cuando se ha-bla de aplicaciones en humanos.

• La utilización de células huma-nas en animales no garantizanque se puedan extrapolar la res-puesta biológica en seres huma-nos.

• Tienen su lado «oscuro» comoes el riesgo de tejido ectópico yformación de tumores. Ya existeun caso publicado en la literatu-ra de un paciente con un cuadrode ataxia telangiectasia, que trassometerse a un implante intrace-rebral de células madre fetales ya los cuatro años debutó con untumor cerebral multifocal y to-dos los estudios mostraron elorigen de las células fetales (1).

• Su implante puede durar años ysus acciones ser irreversibles.

• Otro de los aspectos a analizares la integración anatómica yfuncional de la célula cultivadaal tejido u órgano enfermo.

• Se debe analizar también el po-sible efecto del implante, desen-cadenando mecanismos propiosde los tejidos enfermos –efectosparacrinos no atribuibles al im-plante de las células.

• Hay que estandarizar su dona-ción y establecer rigurosos con-troles de calidad en su procesa-miento.

Al igual que el trasplante de órga-nos, en el que existe un turismo deltrasplante, en el caso de la terapia

celular, existe un turismo que hadespertado el interés de los mediosde comunicación y de las publica-ciones científicas como el artículopublicado en Science (2) en el quepone se recoge los casos denuncia-dos de utilización de fetos humanosde Ucrania en el Caribe. Cada diaasistimos a más informaciones oanuncios publicados en medios decomunicación ofreciendo curacionesmilagrosas, y como no a través delos nuevos canales de informacióncon una cantidad ingente de páginasweb, pero sus resultados milagrososno están nunca publicados en revis-tas científicas, se basan en testimo-nios de pacientes o expresados enporcentajes, sin ningún rigor cientí-fico. Se pueden encontrar algunosejemplos de anuncios de China en laque se relatan casos individuales decuraciones milagrosas de diversaspatologías con la utilización de célu-las madre.La utilización de células de cual-

quier tipo y en cualquiera de sus for-mas, e independientemente del ámbi-to de su regulación siempre requierede una serie de pasos, que van desdela selección del donante, su obten-ción, su preparación y su implante.La selección del donante es básica

sobre todo si el producto final va aser uso alogénico o de uso autólogo,ya que una positividad frente al virusde la hepatitis B o C por ejemplo noexcluye al paciente en el caso de unuso autólogo, pero obliga a que se es-tablecen medidas especiales en elprocesamiento y almacenamientopara evitar la contaminación cruza-da. El donante tiene que firmar unconsentimiento que refleje cual va aser su uso, la aceptación de las prue-bas, forma de obtención, etc.La obtención en algunos casos im-

plica una intervención quirúrgicaaunque sea minima (por ejemplo ob-tención de condrocitos, mioblastosetc) por lo que se debe de realizar encentros que reúnan las condicionesnecesarias, bajo la tutela de un perso-nal formado para tal práctica. Enotras ocasiones se requiere de la to-ma de cierta medicación específica.

El éxito de los pasos posteriores radi-ca en una obtención correcta.Los procesos de preparación,

transformación, procesamiento etc.tienen que realizarse en instalacionesque cumplan con una serie de requi-sitos establecidos por la autoridad sa-nitaria competente y debidamenteautorizados para tal efecto. Deben dedisponer de manuales de procedi-mientos estandarizados validados,que aseguren el producto final, tantoen su viabilidad como para evitarcontaminaciones cruzadas.Al igual que la obtención, en oca-

siones la utilización de productos deterapia celular requiere de interven-ciones quirúrgicas en mayor o menorgrado, realizadas por personal exper-to, que conozca sus indicaciones yposibles complicaciones. Esto se de-be realizar en centros debidamenteautorizados para tal efecto. El desarrollo del campo de las cé-

lulas madre, células pluripotencialeso células precursoras (que son sinó-nimos), conjuntamente con la deno-minada terapia celular o medicina re-generativa ha permitido plantearhipótesis acerca de la posibilidad deregenerar o mejorar la función de de-terminados órganos, mejorar o inclu-so erradicar ciertas enfermedadesepidémicas como la diabetes, la ar-trosis, etc. La ciencia tiene la obligación de

explorar todas las posibilidades quepermitan mejorar o curar a nuestrospacientes, pero el concepto de nomaleficiencia es absolutamente vi-gente. No se puede obviar el riesgo

12 NEWSLETTER

Otro de los aspectos a analizar

es la integración anatómica y funcionalde la célula cultivada

al tejido u órgano enfermo

“ “La selección

del donante es básica,sobre todo si el

producto final va a serde uso alogénico o de

uso autólogo

“ “

que podrían suponer ciertos trata-mientos, efectos secundarios, trans-misión de enfermedades y sobre todoy muy importante no vender los re-medios milagrosos aprovechándosedel miedo a futuras enfermedades ycontar cuando llegue el caso de uncomodín que nos permita salvar y es-quivar cualquier enfermedad.Por ello cada vez es necesario de-

finir cuales son las terapias que real-mente ofrecen resultados clínicoscontrastados, que su utilización estaconsolidada, que ofrece seguridad yeficacia. Lógicamente no se pueden aplicar

los criterios clásicos de estudios co-mo son los que se definen para la au-torización de medicamentos, por eltipo de pacientes, la patología y elprocedimiento a aplicar. El requerirensayos clínicos de nivel de eviden-cia I (a o b) y grado de recomenda-ción A, implicaría un retraso y unlastre que supondria un verdaderoobstáculo al desarrollo de estas técni-cas. Pero los estudios de caso-controlson posibles y se deben de aplicar ala hora de analizar la efectividad delas terapias celulares. Los ensayosclínicos deberían moverse en el en elámbito del nivel de evidencia II-III ygrado de recomendación B.En la actualidad las terapias celula-

res somáticas (sin incluir el trasplante

de progenitores hemapotoyéticos)que han demostrado su eficacia y se-guridad en al menos dos estudios decaso control son:

• Cultivo autólogo de queratinoci-tos para tratamiento de quema-duras y lesiones cutáneas.

• Cultivo autólogo de condrocitospara lesiones condrales en rodi-lla o tobillo.

• Células troncales limbocornea-les para tratamiento de lesionescornales.

• Miniimplantes de láminas epidér-micas para tratamiento de vitíligo.

Cualquier otra terapia celular queno este dentro del grupo de las con-solidadas debe plantearse su utiliza-ción bajo condiciones controladas enel ámbito de un ensayo clínico, quevigile cada una de las fases hasta de-mostrar su eficacia; especial énfasisha de ponerse en los aspectos rela-cionados con la seguridad de la tera-pia y el correcto consentimiento in-formado al paciente. La Sociedad Internacional para la

Investigación con Células Madre hapublicado unas guias tanto para lasautoridades competentes como paralos pacientes en las que se intenta darrespuesta a todas las preguntas quese plantean, pero desde la perspecti-

va de la necesidad imperiosa de ejer-cer un control exhaustivo sobre estetipo de terapias (3, 4).Al margen de las posibles utiliza-

ciones clínicas están surgiendo nue-vos campos de negocio, como es elalmacenamiento de células madre demuy diverso origen, sangre de cor-dón umbilical, grasa, dientes de le-che etc. Hay que remarcar que cientí-ficamente no esta demostrado afecha de hoy ningún beneficio es di-chas prácticas, que son muy cuestio-nables desde el punto de vista ético.Hay países que ya han dado un pa-

so firme con un marco legislativo es-pecífico que facilita el desarrollo deestas técnicas sobre todo en el terrenodel implante, clarificando las accionesy el ámbito de cada técnica (5, 6, 7).La problemática de la terapia celu-

lar se tiene que abordar desde un pun-to de vista multidisciplinar, con la im-plicación, tanto de las autoridadessanitarias, profesionales y la propiasociedad, debiendo prevalecer en todomomento el rigor científico y la pro-tección de la salud de los ciudadanos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Amariglio N, et al. «Donor-DerivedBrain Tumor Following Neural StemCell Transplantation in an Ataxia Te-langiectasia Patient». PLOS Medici-ne. February 2009, vol 6; 221-231.

2. «Monitoring and regulating offshorestem cell clinics». Science 2009; 323:1564-1565.

3. «Guidelines for the Clinical Transla-tion of Stem Cells». ISSCR 2008.www.isscr.org.

4. «Patient Handbook on Stem Cell the-rapies». ISSCR 2008. www.isscr.org.

6. Regulación de Terapia Celular en Ar-gentina: Artículo 1.° («La ablación deórganos y tejidos para su implanta-ción de cadáveres humanos a sereshumanos y entre seres humanos»).Ley Nº 24.193, modificada en el año2006 por Ley Nº 26.066.

7. Real Decreto 1301/2006, de 10 de no-viembre, por el que se establecen lasnormas de calidad y seguridad para ladonación, la obtención, la evaluación,el procesamiento, la preservación, elalmacenamiento y la distribución decélulas y tejidos humanos.

NEWSLETTER  13

Cualquier otra terapia celular que no esté dentro

del grupo de las consolidadas debe

plantearse su utilizaciónbajo condiciones

controladas en el ámbi-to de un ensayo

clínico

“ “Cada vez

es necesario definir cuáles son las terapiasque realmente ofrecen

resultados clínicos contrastados, que su utilización está consolidada, que

ofrecen seguridad y eficacia

“ “

1. INTRODUCCIÓN

Es bien conocido que el trasplantede órganos puede ser un vehículo detransmisión de enfermedades tumo-rales o infecciosas por lo que el des-pistaje de dichas enfermedades esfundamental. Existe el consenso uni-versal que cualquier donante de ór-ganos tiene que ser analizado comomínimo para una serie de enfermeda-des: HIV, hepatitis C y Hepatitis B.En general se determinan los anti-cuerpos para el HIV, el antígeno desuperficie para la hepatitis B y losanticuerpos para la hepatitis C y enalgunos países se incluyen los anti-cuerpos frente al core del virus hepa-titis B. Después de la extracción serecomienda conocer el status del do-nante frente al citomegalovirus, sífi-lis, Epstein- Barr y Toxoplasma.Lo que va a determinar que tipo de

serologías se realizan en los donantesva a estar determinado por la dificul-tad y la demora en realizar la técnica,ya que los tiempos son los que mar-can las pautas de actuación. Y porotra parte la incidencia y prevalenciade una enfermedad en concreto enese país, ya que no se puede hacer in-discriminadamente la mayor canti-dad posible de técnicas por el costoexcesivo y por la posibilidad de descartar erróneamente algunos do -nantes. Dependiendo de los países y de la

incidencia y prevalencia de ciertasenfermedades, es obligatorio realizaralgunas determinaciones como porejemplo frente al HTLV, Chagas,

Malaria, etc. Pero la estanqueidad deestas enfermedades en el pasado, li-mitadas a zonas geográficas bien de-limitadas, presentan en la actualidaduna mayor probabilidad de disemina-ción, fundamentalmente debido a losimportantes movimientos de perso-nas que se están produciendo en laúltima década. Se calcula que en es-tos años cerca de unos 14.000.000 depersonas han emigrado procedentesde América del Sur a América delNorte y en España, a finales de Juniodel 2009, las personas registradas ocon tarjeta de residencia procedentede países de Latinoamérica suponían1.431.357.Esto obliga a plantear protocolos

de actuación a la hora de tomar deci-siones cuando un posible donante deórganos presenta factores de riesgopara enfermedades poco frecuentesen el país donde se produce la dona-ción.Para conocer cual es la situación

en Iberoamérica, la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Tras-plante envió una encuesta a todos lospaíses que forman parte de ella paraconocer la situación de tres enferme-dades, que por su prevalencia puedenser susceptibles de afectar a una do-nación de órganos, en concreto son laEnfermedad de Chagas, HTLV yMalaria. El cuestionario contempla-ba tres aspectos:

• Si se realizaba o no la determi-nación frente a dichas enferme-dades, y si se realizaba, en quecircunstancias.

• En el caso de un resultado posi-tivo, que actitud se tomaba: si setrasplantaban o no los órganos(y en caso de utilización que ór-ganos y bajo que circunstan-cias).

• En el caso de que realizara dichatécnica, si conocía el número decasos positivos.

La recomendación pretende revi-sar cual es la situación actual tanto dela Enfermedad de Chagas, HTLV yMalaria conjuntamente con el resul-tado de la encuesta y a la vista de lasituación, plantear unas recomenda-ciones.

2. ENFERMEDAD DE CHAGAS

Por ser la enfermedad de mayorincidencia en Latinoamérica le dedi-caremos un mayor interés. En 1990la Organización Mundial de la Saludcalculaba que estaban afectadas poresta enfermedad unas 30 millones depersonas, con más de 45.000 muertesanuales y unos 700.000 nuevos casoscada año, estimándose que la pobla-ción en riesgo de padecer la enferme-dad era de unos 100 millones, afec-tando a 21 países. Los últimos datosdel 2006 calculaban que las personasafectadas eran de unos 15 millones,con unas 12.500 muertes anuales y lapoblación de riesgo era de unos 15millones con una incidencia de unos41.200 casos anuales, afectando laenfermedad en 18 países. En la ac-tualidad hay tres países reconocidos

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RECOMENDACIÓN REC-RCIDT-2009 (11) SOBRE DETERMINACIONES SEROLÓGICAS

EN LOS DONANTES DE ÓRGANOSRED/CONSEJO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

libres de enfermedad, Uruguay, Bra-sil y Chile y Argentina esta libre en13 de las 16 provincias (1).Aunque hay expertos que opinan

que estos datos estarían infravalora-dos por la falta de declaración de todos los casos, lo que si esta claro esuna disminución de la enfermedadpor todas las medidas tomadas tantoen el control del triatoma como en sudespistaje.La enfermedad se transmite funda-

mentalmente por insectos (triatoma)en el 80% de los casos, en un 15% portransfusión sanguínea o trasplantes yen un 5% por vía transplacentaria (1).La migración de persones de zo-

nas con alta tasa de prevalencia y/o

incidencia hacia países no endémi-cos obliga a definir políticas paraincluir en los casos que sea precisosu determinación, sobre todo en elcaso de la donación de órganos, porla posibilidad de producirse unatransmisión por el trasplante de unórgano en un paciente inmuno de-primido (2).Por ello es importante conocer la

tasa de prevalencia e incidencia decada país en la toma de decisiones.De acuerdo con el documento del2006 de la Organización Panameri-cana de Salud (3), podemos dividirlos países en función de la estima-ción de su tasa de incidencia y pre-valencia.

Uno de los problemas con la deter-minación del Trypanosoma Cruzi enlos donantes de órganos es que no to-dos los casos inicialmente positivosson finalmente positivos (4, 5). Haypaíses que recomiendan realizar dosdeterminaciones para evitar las po -sibles confusiones de disponer deun solo resultado y que este sea po si -tivo.Para conocer realmente la inciden-

cia en los donantes del TrypanosomaCruzi y el riesgo de transmisión a tra-vés del trasplante de órganos se harealizado una búsqueda bibliográficautilizando PUBMED para conocerlos casos descritos en la literaturade transmisión de la enfermedad deChagas a través del trasplante de ór-ganos. En el caso del trasplante hepático

(6, 7, 8, 9, 10) hay 11 casos recogidosen la literatura, de los cuales 4 fueronéxitus sin relación con el Chagas(dos de ellos con tratamiento profi-láctico, uno de ellos con parasitemiay tratado con benznidazol), 4 recep-tores con tratamiento profiláctico nopresentaron signos de parasitemia,dos receptores no precisaron medica-ción y un receptor presentó cuadrode miocardiopatía aguda chagásicaque recuperó con tratamiento.En el caso del trasplante renal el

total recogido en la búsqueda biblio-gráfica de casos de utilización otransmisión de Chagas en receptoresnegativo es de 86 casos (6, 12, 13,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23)(en un caso el receptor tenía serolo-gía previa positiva). De estos hay doscasos (12 y 20) que no se puede de-mostrar que el donante sea el origen. De los 84 casos restantes, en 14

casos hubo desarrollo de la enferme-dad o parasitemia o cambio serológi-co demostrado que precisaron trata-miento y que en el seguimientopublicado no presentaron perdida delinjerto debido a la enfermedad deChagas, pero uno de ellos falleciópor un cuadro de miocardiopatíaaguda chagásica a pesar del trata-miento. En 11 casos se instauró tra -tamiento profiláctico post trasplantey ningún receptor desarrollo parasi-

ASPECTOS GENERALES

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>0,03%0,02-0,03%0,01-0,02%<0,01%Incidencia**

Uruguay* Belice Guatemala El SalvadorChile* Perú Ecuador HondurasBrasil* Colombia Paraguay Bolivia

Costa Rica Nicaragua Guayanafrancesa

ArgentinaVenezuelaPanamáMéxico

* Se consideran casi cero.** Se ha calculado la incidencia global sumando los nuevos casos anuales por transmisión vectorial y los

casos congénito.

Prevalencia <1% 1 - 2% 2 - 4% >4%

Chile Brasil Paraguay ArgentinaUruguay Ecuador El Salvador BoliviaColombia Venezuela Honduras

Perú GuatemalaBelize Nicaragua

Costa Rica MéxicoPanamá Guayana francesa

Prevalencia en donantes de sangre

<0,5% 0,5 – 1,5% >1,5%

Guatemala Perú El SalvadorCosta Rica Chile Argentina

Brasil México ParaguayEcuador Venezuela BoliviaBelize Colombia

PanamáNicaraguaHonduras

temia, o signos clínicos o cambio enel estado serológico. Así pues, en 59casos se trasplantó un riñón proce-dente de un donante con serologíapositiva conocida y no hubo sínto-mas, ni parasitemia ni cambio sero-lógico.Como en uno de los trabajos pu-

blicados (15) es posible que estén in-cluidos pacientes ya publicados pre-viamente, y aunque es el que máspacientes registra, si lo eliminamosdel análisis final, son 58 los casos re-gistrados de utilización de riñones dedonante Chagas positivo, en 11 casosuno de ellos falleció por un cuadro demiocardiopatía aguda chagásica apesar del tratamiento y en el resto hu-bo desarrollo de la enfermedad o pa-rasitemia o cambio serológico de-mostrado que precisaron tratamientoy que en el seguimiento publicado nopresentaron perdida del injerto debi-do a la enfermedad de Chagas, pero.En 11 casos se instauró tratamientoprofiláctico post trasplante y ningúnreceptor desarrollo parasitemia, osignos clínicos o cambio en el estadoserológico. Así pues en 36 casos setrasplantó un riñón procedente de undonante con serología positiva cono-cida y no hubo síntomas, ni parasite-mia ni cambio serológicoEn el caso del trasplante cardíaco

solo hay dos casos recogidos en la li-teratura de desarrollo de enfermedadde Chagas a través de un trasplantecardiaco (23). Los dos casos fueronen USA y se descubrió a posteriorique los donantes eran positivos y am-bos provenían de países con alta inci-dencia y no se planteó su determina-ción en el momento de la donación. En la encuesta realizada en los

países de la Red /Consejo, en el 50%nunca se determina la presencia de T.Cruzi en el momento de la donación.Si el resultado es positivo, solo 4países utilizan los órganos en algunacircunstancia y en todos ellos, menosuno que espera a la aparición de sín-tomas, se inicia tratamiento profilác-tico. Solo dos países recogen los re-sultados de las determinaciones ysaben con exactitud el porcentaje depositividad de sus donaciones.

Como conclusiones, la enferme-dad de Chagas es una enfermedad enretroceso, aunque su prevalencia envarios países continua siendo eleva-da, por encima de un 4% en dospaíses y por encima de un 1% en11 países.La actual situación sociológica

muestra que hay un importante nú-mero de inmigrantes proceden de zo-nas de riesgo por lo que hay que te-ner en cuenta su país de origencuando se evalúa un donante de órga-nos, por si fuera necesario determi-nar la presencia de anticuerpos de TCruzi.Al intentar evaluar el riesgo de

transmisión y a la vista de la revisiónbibliográfica y dependiendo del ór-gano, oscila en el caso del riñón entreun 17 y un 18% cuando se utiliza undonante con serología positiva y enel caso del hígado alrededor de un10%. Al no existir unas políticas si-milares en todos los países es muydifícil realizar cálculos fiables perodesde luego no parece tal alto comopudiera imaginarse. Realmente soloun receptor renal falleció como con-secuencia de la propia infección,miocardiopatía aguda chagásica.Parece recomendable realizar la

determinación de Chagas a todos losdonantes provenientes de países conalta tasa de prevalencia o cuyos pa-dres procedan de zonas endémicaspor la posibilidad de la transmisiónvertical.La revisión de la literatura muestra

también que la ausencia de trata-miento profiláctico inmediatamentepostrasplante no esta asociado al de-sarrollo sistemático de la enferme-dad, pero los casos en los que se hainstaurado, el riesgo de desarrollo dela enfermedad es prácticamente nula.Por todo ello, e independiente-

mente de políticas mas conservado-ras, parece que en aquellos donantesque bien viven o provienen de zonasendémicas o nacidos de padres dezonas endémicas se debe realizar ladeterminación serológica, no debien-do contraindicarse de entrada la do-nación, incluso si la serología resultapositiva, ya que si el donante no ha

fallecido por la tripanosomiasis, sepodrían utilizar todos los órganos (nose recomienda el trasplante del cora-zón, aunque puede quedar a valora-ción individualizada) siempre con unconsentimiento informado del recep-tor y con un tratamiento profilácticoadecuado, o esperar a la aparición deparasitemia en el seguimiento pos-trasplante inmediato (25), insistiendoen una valoración individualizada decada caso.La tabla 1 pretende servir como

consulta ante la presencia de un do-nante de órganos en un tercer país yconocer cual es la situación en elmismo y si es recomendable realizarla determinación del T. Cruzi. Lospaíses con una prevalencia estimadade mas de un 2% se consideran de al-to riesgo lo que implicaría que en elcaso de que no se pudiera realizar ladeterminación antes de la extracciónhabría que considerar a priori que elresultado es positivo por lo quemientras que se obtiene un resultadoa posteriori se podría valorar el iniciode tratamiento o esperar a un cambioserológico en el receptor.

3. HTLV

Existen una serie de focos endémi-cos principales sobre todo en Japón(mayores de 40 años hasta un 15%);en algunos países del Caribe (entre el5 y el 14%) y focos concretos en al-gunas zonas de América del Sur.La transmisión de la infección es

fundamentalmente sexual, transmi-sión vertical, parenteral y a través deltransplante de órganos. En la literatu-ra hay descrito un caso de serocon-versión en un receptor renal (24) ycuatro casos de desarrollo de cuadrosneurológicos graves (26, 27). Aun-que hay algún trabajo que ha demos-trado la ausencia de transmisión a losreceptores (28). En la actualidadexiste el consenso de descartar losdonantes con resultados positivosfrente al HTLV. Uno de los problemas que se pre-

senta con su determinación es el altoporcentaje de falsos positivo en alguna

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publicación y la dificultad de hacer deurgencias un test confirmatorio (29).Por ello se recomienda cribado a

todo donante o receptor nacido o hijode madre o residente en zonas endé-micas mediante serología por ELISA.Si la técnica de ELISA es positiva serecomienda no implantar los órganos.En caso de débil positivo habría querealizar una segunda determinacióncon ELISA (a ser posible reactivo di-ferente) y si el resultado es negativose podrían implantar los órganos deldonante, mientras que si es positivose debe rechazar al donante. En todoslos casos positivos se realizará unwestern blot confirmatorio.En la encuesta realizada, solo tres

países realizan el cribaje de manera

rutinaria en los donantes de órganosy en otros 3 en determinadas cir-cunstancias (con factores de riesgo).Si el resultado es positivo no se utili-zan los órganos en ningún caso. Solodos países recogen la positividadde sus resultados de manera centra -lizada.En la tabla 1 se puede consultar en

que países esta recomendado su de-terminación. Se ha decidido que lospaíses de la zona del Caribe al seruna zona en general de riesgo se de-bería realizar su determinación.Cuando se ha encontrado que al me-nos hay dos referencias bibliográfi-cas que recomiendan realizar la de-terminación (30, 31, 32 y 33) seacuerda que debería realizarse.

4. MALARIA

La malaria causa entre 1 y 3 millo-nes de muertes al año, se calcula queun 40% de la población vive en zonasendémicas. Como sabemos, la mala-ria es el resultado de la infección porun parásito llamado plasmodium, delque existen cuatro tipo (34):

• P. falciparum: más grave y res-ponsable de los éxitus. Su distri-bución en casi todo el mundo.

• P. vivax: no suele ser mortal in-frecuente en África subsahariana.

• P. ovale: no suele ser mortal. Noen America.

• P. malariae: no suele ser mortal.Distribución en casi todo elmundo. Cuadros de parasitemiapor debajo de los niveles de de-tectabilidad.

El diagnóstico de la malaria sepuede realizar por:

– Gota gruesa: • Solo detectó un 35% de loscasos de transmisión portransfusión.

• En manos inexpertas 20% defalsos negativos.

• Poco sensible con parasitemiade 20/ml.

• Identifica el tipo.– Antígenos de segunda genera-ción:• Muestran contacto con el pa-rasito en el último año.

• Muy sensibles.• No identifica el tipo.

– PCR:• Gran sensibilidad.• Detecta 0,01/50 ml.• Su implementación generali-zada supondría un gran costo.

En la revisión de la literatura haydescritos casos de desarrollo de ma-laria tras un trasplante sin que se ha-ya podido confirmar el origen en eldonante: 35 casos trasplante renal(14 casos con donante vivo en la In-dia) (35-42, 45); 7 hepáticos (43-48):1 éxitus con Falciparum; 2 cardiacos(37, 49): 1 éxitus con Falciparum.

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Tabla 1

P a Í S HTlV MalaRIa2 CHaGaS (riesgo)1

Antigua y Barbuda Sí No NoAntillas Holandesas Sí No NoArgentina No No* SÍ (alto)Bahamas Sí No NoBarbados Sí No NoBelice Sí Sí Sí (bajo)Bermuda No No NoBolivia Sí Sí Sí (alto)Brasil Sí Sí Sí (medio)Chile No No Sí (bajo)Colombia Sí Sí Sí (bajo)Costa Rica Sí Sí Sí (bajo)Cuba Sí No NoDominica No No NoDominicana, República Sí No* NoEcuador Sí Sí Sí (medio)El Salvador No Sí Sí (alto)España No No NoGuadalupe No No NoGuatemala No Sí Sí (medio)Guayana Francesa Sí Sí Sí (medio)Guayana Sí Sí Sí (medio)Haití Sí Sí NoHonduras Sí Sí Sí (alto)Jamaica Sí No No Méjico No No* Sí (medio)Nicaragua No Sí Sí (medio)Panamá Sí Sí Sí (bajo)Paraguay Sí Sí Sí (alto)Perú Sí Sí Sí (bajo)Portugal No No NoPuerto Rico Sí No NoSan Cristóbal y Nieves (Antillas) Sí No NoSan Vicente y las Granadinas Sí No NoSanta Elena Sí No NoSanta Lucía Sí No NoSanto Tomé y Príncipe Sí Sí NoTrinidad y Tobago Sí No NoUruguay No No Sí (bajo)Venezuela Sí Sí Sí (medio)

1 Se ha calculado el riesgo en función de las tasas de prevalencia e incidencia (3). Los países con una preva-lencia estimada de más de un 2% se consideran de alto riesgo lo que implicaría que en el caso de que no sepudiera realizar la determinación antes de la extracción habría que considerar a priori que el resultado es po-sitivo por lo que mientras que se obtiene un resultado a posteriori se podría valorar el inicio de tratamiento.

2 Los países con asterisco indican que aunque la presencia de malaria es casi nula hay zonas del país concierta presencia.

Los casos en los que realmente se haconfirmado el origen en el donantehan sido en 4 casos de trasplante re-nal, 6 casos de trasplante hepático y2 casos de trasplante cardiaco. Lagran mayoría de los casos el iniciosíntomas fue de alrededor de 20 días.Un donante cadáver tenía anteceden-tes de malaria bien tratada y en otrocaso la gota gruesa fue negativa aun-que el donante procedía de zona en-démica.El siguiente mapa muestra las zo-

nas endémicas.

En el cuestionario de la Red/Con-sejo, en 5 países no se realiza nunca,en 7 países en determinados casos (siprovienen de zonas de riesgo) y enuno se realiza de rutina en el donantevivo renal. En solo dos países si el re-sultado es positivo no se descarta eldonante (en uno de ellos siempre ycuando la causa de la muerte no seala propia malaria), pautando trata-miento profiláctico al receptor.Como conclusiones:

• Importante investigar si provie-ne de zonas endémicas (nativoso viajes) para descartar infec-ción.

• Cuidado con donantes con ante-cedentes de episodios previos demalaria aun bien tratados (aúncon mas de 5 años).

• Si proviene de zona endémica ocon antecedentes de episodios

de malaria y gota gruesa negati-va: se podría plantear realizarotras pruebas o asumir que hayaltas posibilidades de que sea unfalso negativo.

• Receptor trasplantado con órga-nos de un donante que provengade zona endémica, vigilar cual-quier episodio de fiebre y buscarPlasmodium.

• No debería considerarse unacontraindicación absoluta (salvoque fallezca por la propia mala-ria) el que provenga de zona en-

démica o antecedentes de mala-ria, ya que se pueden implantarlos órganos e iniciar tratamientoprofiláctico inmediato postras-plante o ante la sospecha del ini-cio de los síntomas.

5. CONCLUSIONESGENERALES

El trasplante de órganos puede enocasiones concretas, ser el vehiculode transmisión de enfermedades in-fecciosas. Por otra parte los fenóme-nos migratorios de personas aumen-tan el riesgo de transmitir infeccionesinfrecuentes en un tercer país cuandose produce una donación de órganos.Para poder establecer mecanismos

preventivos y planificar las actuacio-nes en el momento de una donaciónsería muy recomendable que en pri-

mer lugar, los organismos nacionalesde coordinación dispusieran de unregistro en el que figuren los resulta-dos de los test serológicos que se re-alizan en los donantes, para poderconocer la incidencia de las enferme-dades que se estudian y los porcenta-jes reales de positividad. Igualmente,disponer de un registro de los recep-tores trasplantados con órganos dedonantes con algún test significativopositivo y ver su evolución. Es necesario que se emitan guías

nacionales en las que se especifique-que determinaciones serológicashay que realizar en todos los donan-tes de órganos y que medidas tomaren caso de positividad.Hay que tener presente la proce-

dencia del donante o la transmisiónvertical de ciertas enfermedades pararealizar en aquellos casos que sea ne-cesario los test apropiados para co-nocer su estado y tomar la decisióncaso a caso siempre de acuerdo conlas recomendaciones nacionales silas hubiera.

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RECOMENDACIÓN REC-RCIDT-2009 (12) SOBRE MANTENIMIENTO DEL DONANTE MULTIORGÁNICO

RED/CONSEJO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

El objetivo fundamental en el man-tenimiento del donante multiorgánicoes garantizar una estabilidad hemodi-námica que mantenga la adecuadaperfusión y oxigenación de los dife-rentes órganos y asegurar unos cuida-dos generales para evitar la asistolia yla consiguiente pérdida del donante. Unos cuidados óptimos del donan-

te en ME incrementa el número totaly la calidad de órganos obtenidoscondicionando en buena parte la futuraevolución de los órganos trasplantados.

2. FISIOPATOLOGÍA DE LAMUERTE ENCEFÁLICA

Cuando en un paciente neurocríti-co la presión intracraneal (PIC), superaa la presión de perfusión cerebral(PPC) de forma mantenida, se produ-ce una disminución progresiva delflujo sanguíneo cerebral que condu-

ce a la parada circulatoria cerebral y laME. Desde un punto de vista exclusi-vamente anatomopatológico resultadifícil precisar y diferenciar los cam-bios histológicos ocurridos desde eldiagnostico clínico de la ME hasta laparada cardiaca y los que aparecen des-pués de esta. La intensidad y la ex-tensión de las lesiones van a dependerdel tiempo que se ha mantenido la si-tuación de ME. Los cambios anato-mopatológicos asociados directamen-te con la ME, se denominan “cerebrode respirador”. A través de múltiplesestudios necrópsicos, se ha demostra-do que la ME, se asocia con presenciade reblandecimiento cerebral genera-lizado, intenso edema y pannecrosistanto en los hemisferios cerebralescomo en el troncoencéfalo. Fisiopatológicamente, durante la

herniación cerebral y en respuesta alincremento de la PIC se produce unaisquemia del tallo encéfalico que pro-

1. INTRODUCCIÓN

2. FISIOPATOLOGÍA DE LA MUERTE ENCEFÁLICA

3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE MULTIORGÁNICO

3.1. Control hemodinámico 3.8. Diabetes insípida neurogénica3.2. Hipertensión arterial 3.9. Otras alteraciones hormonales3.3. Hipotensión arterial 3.10. Alteraciones metabólicas3.4. Corazón • Trastornos electrolíticos3.5. Arritmias • Hiperglucemia3.6. Cuidados respiratorios 3.11. Hipotermia3.7. Alteraciones hormonales 3.12. Control y prevención de infecciones

4. ANEXO

1. INTRODUCCIÓN

El gran desarrollo de los trasplantesen las últimas décadas ha condicionadoque el diagnóstico de muerte encefá-lica (ME) y el mantenimiento del do-nante multiorgánico, formen parte dela práctica clínica diaria en las Uni-dades de Cuidados Intensivos. Ambostemas han sido incorporados por las di-ferentes sociedades científicas impli-cadas, al programa de formación de susmédicos especialistas y a la cartera deservicios de la especialidad, comouna parte ya imprescindible de suformación y asistencia.La ME provoca una gran inestabi-

lidad clínica. El donante de órganosdebe ser considerado como un pacientecrítico, que requiere una monitoriza-ción rigurosa y un tratamiento inten-sivo precisando una vigilancia especialtanto por parte del personal medicocomo de enfermería.

voca la liberación masiva de cateco-laminas por un reflejo de Cushing. Estaliberación masiva de catecolaminas hasido denominada por los autores an-glosajones “tormenta simpática“ yprovoca un aumento de las resistenciasvasculares sistémicas (RVS), con ele-vación de la presión arterial (PA) y va-soconstricción que compromete elflujo sanguíneo a los diferentes órga-nos. Algunos autores han demostradoque durante el proceso de la herniacióncerebral se producen lesiones estruc-turales en el miocardio, aumento de lasRVS y fallo ventricular izquierdo conredistribución de la volemia hacia losvasos de capacitancia, pudiendo ori-ginarse alteraciones en el endotelio ca-pilar pulmonar y aparición de edemapulmonar.Después de la tormenta simpática se

produce una fase normo o hipotensi-va. Una vez instaurada la ME, la is-quemia-necrosis de las estructurasneurológicas, troncoencefálicas e hi-potálamo-hipofisarias provoca unaserie de alteraciones secundarias a laausencia de función del cerebro comogran “órgano regulador”. Las altera-ciones y complicaciones más fre-cuentes de la ME son:

1. Ausencia de respiración espon -tánea.

2. Inestabilidad cardiocirculatoriacon hipotensión.

3. Pérdida del control de la tempera-tura corporal con hipotermia pro-gresiva.

4. Pérdida del control del balance hi-droelectrolítico con presencia dediabetes insípida neurogénica(DIN).

5. Alteraciones en la secreción hor-monal.

En la tabla 1 se puede ver la mo-nitorización necesaria en el donantemultiorgánico. Los objetivos funda-mentales que debemos conseguir enel mantenimiento del donante de ór-ganos son:

a) Estabilidad cardiocirculatoria.b) Oxigenación adecuada.c) Corrección de la hipotermia.

d) Corrección y tratamiento de otrosproblemas como la diabetes in-sípida neurogénica, alteracioneselectrolíticas y prevención deinfecciones.

En la tabla 2 se puede ver un resumende los objetivos del mantenimiento.

3. MANTENIMIENTO DELDONANTE MULTIORGÁNICO

3.1. Control hemodinámico

3.2. Hipertensión arterial

Excepcionalmente puede aparecerhipertensión arterial y cuando se presentaes generalmente inmediatamente des-

pués de la herniación cerebral. Se debetratar solamente si se mantiene en eltiempo con cifras de PAS > 160mmHgy/o PAM > 90 mmHg.El tratamiento se debe realizar con

fármacos de vida media corta ya quefrecuentemente este periodo es limi-tado y se sigue de hipotensión. Los fár-macos recomendados son:

• Ni troprusiato:Vasodilatador mix -to, arterial y venoso que disminuye lasRVS y aumenta la capacitancia del sis-tema venoso: 0,5-5,0 �g/kg/minuto.• Esmolol: Bloqueante b-1 cardio-

selectivo de muy corta duración de ac-ción. Dosis: 100-500 �g/kg bolo se-guido de 100-300 �g/kg/minuto.• Urapidilo:Antagonista de los re-

ceptores alfa1 y alfa2 adrenérgicos

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Tabla 1. Monitorización del donante de órganos

• ECG.• Tensión arterial.• Presión venosa central.• Diuresis.• Gasometría arterial.• Saturación de O2 mediante pulsioximetría. • Temperatura.• Si en ecocardiografía 2D hay fracción de eyección < 40% y el donante requieredosis muy elevadas de drogas vasoactivas se considerará una monitorizaciónhemodinámica mediante sistema PICCO o cateterismo cardiaco derecho porSwan-Ganz.

• Ecocardiografía.

Tabla 2. Objetivos del mantenimiento

• Frecuencia cardiaca 60-120 latidos/minuto.• PAS = 100 mmHg.• PAM = 70 mmHg• PVC: 6-10 mmHg.• Diuresis: – 1 cc/kg/h en adultos.– 2 cc/kg/h en los niños.

• Temperatura > 35 ºC.• Gasometría arterial:– pH: 7,35-7,45.– PaO2 valores próximos a 90-100 mmHg.– PaCO2: 35-45 mmHg.

• Swan-Ganz:– Presión capilar enclavamiento pulmonar (PCP) 8-12 mmHg.– Indice cardiaco >2,4 L/minuto-m2.– Resistencias vasculares sistémicas (RVS): 800-1200 dynas/seg/cm-5.

post-sinápticos periféricos y agonistade los receptores de serotonina5-HT1A centrales. Reduce la RVS y laactividad simpática sistémica, au-menta el gasto cardiaco con escasa onula taquicardia refleja. Dosis:25-50 mg en bolo, repetir la dosis a los5 minutos si es necesario. Dosis demantenimiento a 9-30 mg/h.

No se recomienda el uso de labe -talol ya que tiene una vida media de4-6 horas.

3.3. Hipotensión arterial

La hipotensión arterial es una de lascomplicaciones más frecuentes queaparecen en ME. Conseguir una esta-bilidad hemodinámica que garantice laóptima perfusión de los órganos es unode los objetivos prioritarios en elmantenimiento del donante. Las cau-sas más frecuentes de hipotensión ar-terial son:

Hipovolemia. Causas

• Tratamiento con diuréticos os-móticos antes del enclavamientocerebral.• Reposición inadecuada de volumen.• Poliuria por diabetes insípida neu-rogénica.• Poliuria por diuresis osmótica se-cundaria a hiperglucemia.• Hipovolemia por distribución in-adecuada de volumen. En MEexiste un shock de tipo neurogé-nico por ausencia de función delcentro vasomotor, situado entre laprotuberancia y el bulbo. Estoprovoca disminución de las RVS,vasodilatación arterial progresivay redistribución del volumen in-travascular hacia los vasos de ca-pacitancia venosa.• Disminución de catecolaminascirculantes endógenas.

Disfunción de Ventrículo Izquierdo.Causas

• Presencia de contusión miocárdi-ca en pacientes politraumatizados.• Hipotermia.

• “Miocardio aturdido”. Deteriorode la función cardiaca con pre-sencia de microinfartos y altera-ciones en la contractilidad cardiacasecundaria a la tormenta simpáti-ca producida durante el proceso deenclavamiento cerebral.

Tratamiento de la inestabilidadhemodinámica

La hipovolemia es una de las cau-sas fundamentales que originan la hi-potensión arterial, por lo tanto el pri-mer paso en el tratamiento de la ines-tabilidad hemodinámica, será realizaruna reposición enérgica y adecuada devolumen, con control de la presión ve-nosa central (PVC). El tipo de líquidoutilizado dependerá de las situacionesclínicas individuales, usando una mez-cla de coloides y cristaloides. Para decidir el volumen y el tipo de

líquidos administrados se tendrá encuenta la diuresis, el ionograma y laspérdidas urinarias de electrolitos.

Trasfusiones sanguíneas

Con el fin de mejorar el transportede oxigeno, será necesario transfundirconcentrado de hematíes según las pau-tas habituales de otros pacientes críti-cos. Se recomienda evitar las trasfu-siones innecesarias ya que puedenocurrir efectos adversos especialmentela aparición de insuficiencia pulmonaraguda o TRALI (transfusión-relatedacute lung injury) Mantener la hemo-globina en torno a 9 gr puede ser ra-zonable para mejorar la función car-diopulmonar pero si no hay inestabi-lidad hemodinámica se puede aceptarun límite inferior de 7 gr. Si existen al-teraciones de la coagulación y san-grado, se realizará el soporte hemato-lógico habitual transfundiendo plasmafresco congelado y plaquetas.La expansión del volumen plasmá-

tico deberá realizarse con un control es-tricto de la PVC o de la presión capi-lar pulmonar (PCP), ya que un exce-so en la rapidez o el volumen de los lí-quidos administrados puede provocarcongestión hepática y deterioro en laoxigenación por sobrecarga hídrica yedema agudo de pulmón.

Se recomienda mantener la PVC 6-10 mmHg y la PCP 8-12 mmHg. Si esdonante de pulmón se prefieren PVCmás bajas (< 8 mmHg) para evitar eldeterioro de la función pulmonar porsobrecarga hídrica. Si a pesar de haber realizado un

aporte de volumen adecuado conPVC de 6-10 mmHg y/o PCP de8-12 mmHg, el donante continua conhipotensión arterial, será preciso ini-ciar tratamiento con drogas vaso -activas.

• Noradrenalina:Las drogas más utilizadas en la ac-

tualidad son la Dopamina y la Nora-drenalina.La noradrenalina es un vasocons-

trictor, inotrópico, a-1 y b-1 estimu-lante. La dosis de noradrenalina es lamisma que se utiliza en los pacientescríticos (0,5-2,5 µg/kg/min) teniendoen cuenta que lo ideal es tratar siem-pre con la menor dosis posible y evi-tar la vasoconstricción intensa que pue-da disminuir el flujo sanguíneo al hí-gado, páncreas y riñón.Considerar que la vasoconstricción

provocada por la noradrenalina puedeinvalidar la medición de PVC, y quesi es necesario usar dosis muy eleva-das hay que valorar la utilización de uncatéter de Swan-Ganz para optimizarel manejo de líquidos y drogas vaso-activas. Tanto la noradrenalina comola adrenalina pueden producir hiper-glucemia por lo que hay que hacer uncontrol estricto de la glucemia e iniciartratamiento con insulina si es preciso.

• Adrenalina:Si el donante precisa altas dosis de

noradrenalina ó fuera preciso mante-nerla durante mucho tiempo, algunosautores recomiendan el cambio a unaperfusión de adrenalina ya que estadroga tiene la ventaja de mejorar el flu-jo sanguíneo hepático. La dosis utilizada es la habitual en

pacientes críticos (0,05-2 �g/kg/min) ycomo siempre, se debe utilizar a la me-nor dosis posible. El uso de alfa-estimulantes a dosis

elevadas puede causar vasoconstricciónproduciendo hipoperfusión tisular, lo

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que obliga a realizar un chequeo fre-cuente de la función de los distintos ór-ganos. El tipo y dosis de drogas pre-soras debe ser comunicado a los equi-pos quirúrgicos trasplantadores.

• Dopamina:La dosis utilizada es la habitual de

los pacientes críticos y fue tradicio-nalmente la droga más utilizada en elmantenimiento del donante. Como enel caso de la Noradrenalina y la Adre-nalina debe evitarse dentro de lo po-sible dosis elevadas (>10-12 mi-crogr/kg/minuto) con el fin de no em-peorar la perfusión cardiaca y hepáti-ca por efecto alfa-agonista. En estudiosclásicos se ha comprobado que con es-tas dosis no existen lesiones histoló-gicas cardiacas que comprometan lafunción del corazón trasplantado.Igualmente el hecho de tener dosis deDopamina superiores a las menciona-das no contraindica la extracción de ór-ganos ni cuestiona en la mayoría de loscasos su buena funcionalidad. El inconveniente de la Dopamina es

su efecto taquicardizante. Por otraparte ya se ha demostrado que no tie-ne ningún efecto beneficioso sobre elflujo sanguíneo renal como se pensa-ba, por lo que no tiene ninguna justi-ficación añadida para su uso en el man-tenimiento del donante.

• Dobutamina:Su indicación fundamental es en do-

nantes donde la disfunción ventriculares la causa primordial de la hipoten-sión. Esta puede ser debida a estupormiocárdico secundario a la “tormen-ta simpática”, donantes politraumati-zados con contusión miocárdica ohistoria previa de insuficiencia car-diaca.La dobutamina puede aumentar la

vasodilatación y empeorar la hipo-tensión al disminuir las RVS que yasuelen estar bajas en ME, por lo queprecisa un estricto control hemodiná-mico. En estos casos se debe asociartratamiento con Noradrenalina. La mayoría de los donantes se man-

tienen adecuadamente con una buenareposición de volumen y bajas dosis decatecolaminas. Como regla general la

dosis de drogas vasoactivas utilizadasdebe ser la menor posible pero es pre-ciso destacar que el uso de altas dosisde catecolaminas no debe excluir enningún caso la donación de órganos.

• Corticoides:Algunos autores no han encontrado

niveles séricos significativamente ba-jos de cortisol en ME que se puedan re-lacionar con la presencia de hipoten-sión y aunque los resultados sugierenque no existe una deficiencia completade ACTH, los valores encontrados decortisol son más bajos de lo esperadopara la situación de “stress”, por lo quese podría asumir que una cierta defi-ciencia de cortisol puede contribuir ala hipotensión. Si hay inestabilidad he-modinamica a pesar de tener una vo-lemia adecuada y tratamiento con in-otrópicos, algunos autores recomien-dan tratamiento con hidrocortisona adosis de 250 mg i.v. en bolo, seguidode una perfusión con 5 mg/hora.

• Vasopresina:La vasopresina es secretada en la

neurohipófisis y ha sido utilizada en elmantenimiento del donante. La hor-mona posee dos efectos principales quedependen de sus niveles plasmáticos.Efecto antidiurético con niveles plas-máticos bajos (5 pg/ml) y efecto va-sopresor por encima de 30 pg/ml. Lavasopresina tiene dos tipos de recep-tores, V1 y V2. La estimulación de losreceptores V1 (V1a, vasculares/hepá-ticos) y V1b (hipófisis anterior) pro-voca vasoconstricción, activación pla-quetaria, glicogenólisis y aumento dela hormona adrenocorticotrópica. Losreceptores V2 se encuentran en seg-mentos distales de la neurona.Yoshioka y colaboradores consiguen

un mantenimiento hemodinámico pro-longado (23+19 días) cuando utilizanvasopresina (ADH) a dosis de 1-2 uni-dades/hora y adrenalina a dosis infe-riores a 0,5 mgr/hora; los donantes tra-tados con esta asociación mantuvierondentro de límites normales los estudiosde la función hepática y renal; en tra-bajos posteriores estos mismos auto-res japoneses encuentran que la vaso-presina a dosis presora de 1-2 unida-

des/hora desempeña un papel centralen la estabilización circulatoria de lamuerte encefálica, consiguiendo unmantenimiento hemodinámico establey prolongado, por aumento de lasRVS cuando se utiliza conjuntamentecon otras catecolaminas. La vasopresina se ha utilizada tam-

bién en el tratamiento del shock sép-tico ya que corrige la vasodilatación ar-teriolar, aumentando las RVS, el gas-to cardiaco, y la PA mejorando la per-fusión tisular. Si se utiliza a dosis elevadas puede

producir vasoconstricción del territo-rio esplácnico y coronario disminu-yendo el gasto cardiaco, por lo que esimportante controlar estrictamente ladosis empleada. La dosis recomenda-da es 1 unidad bolo, continuando con0,5-4 unidades/h para conseguir RVS800-1200 dynas/seg-cm-5. Algunosprotocolos como los canadienses re-comiendan una dosis máxima de2,4 unidades/hora.El fármaco es de difícil acceso en la

Unión Europea y otros países ya queno se encuentra comercializado.Si el donante se encuentra bien re-

lleno de volumen con PVC 8-10mmHg, mantiene una adecuada PA yestá oligúrico se iniciará tratamientocon furosemida a las dosis habituales.Se recomienda realizar niveles de lac-tato si hay inestabilidad hemodinámi-ca que no se corrige con las medidashabituales.

3.4. Corazón

En muerte encefálica pueden exis-tir cambios en el ECG, como altera-ciones inespecíficas en el segmento STy onda T, así como T negativas o QTlargo, que no indican necesariamentedaño miocárdico o enfermedad coro-naria. Diversos estudio han demostrado

que la muerte encefálica provoca dis-función miocárdica lo que contribuyea la inestabilidad hemodinámica en eldonante. Esto puede favorecer un deterioro

transitorio de la contractilidad cardia-ca objetivada en una ecografía si ésta

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se realiza inmediatamente después deproducirse la muerte encefálica. Estadisfunción carece generalmente desustrato orgánico, y puede ser rever-sible con el tiempo. El análisis seria-do de las enzimas cardiacas (Troponinay CPK con CK-MB) estudia la fun-cionalidad miocárdica. Su valoracióndebe encuadrarse en el contexto clínicodel donante. Un valor alterado de lasmismas no contraindica “per se” la do-nación cardiaca pero si nos orienta so-bre la presencia de un daño estructu-ral y nos permite hacer el diagnósticodiferencial con el estupor miocárdicoque sería una situación funcional po-tencialmente reversible. El protocolo español de la ONT para

el mantenimiento de órganos torácicosrecomienda que la ecografía se reali-ce en las siguientes condiciones:

• Muerte encefálica diagnosticada almenos una hora antes de su reali-zación. Lo ideal sería diferir la re-alización del mismo el máximotiempo posible. • Situación metabólica corregida(alteraciones electrolíticas y deequilibrio ácido-base).• El ecocardiograma se realizarápreferentemente sin adrenalina nidobutamina para evitar un mayorsesgo en la valoración de la fun-ción sistólica. La exploracióndebe ser realizada por personal ex-perto. • Dosis de Noradrenalina (evitandootras drogas inotrópicas en la medida de lo posible) suficien-te para mantener PAM entre70-90 mmHg.• PVC entre 3-8 mmHg. Si no esdonante de pulmón mantener PVCmás elevadas hasta 10 mmHg.

Valoración del donante cardiaco

Además de la historia clínica y lasexploraciones complementarias, laviabilidad del corazón se realizarápor el ecocardiograma. La donación es-tará contraindicada en presencia demiocardiopatía, valvulopatía estructuralo defectos congénitos significativos. Elprotocolo español de la ONT para el

mantenimiento de órganos torácicos re-comienda la valoración del donantecardiaco basándose en los hallazgos delecocardiograma. Si no hay alteraciones estructurales,

se valora la función sistólica de ambosventrículos (esencialmente del iz-quierdo) y obtendremos:

• FE ≥ 50% en presencia de un co-razón no dilatado ni hipertrófico:corazón válido para trasplante.• FE 40-50% en ausencia de cual-quier anomalía estructural. Eco-cardiograma en las condiciones ci-tadas y descartando una elevaciónsignificativa de Troponina: repe-tir el ecocardiograma en 2-4 ho-ras. Si tras este periodo el mio-cardio ha recuperado una FE ≥50%, el corazón será válido paratrasplante.• FE < 40% en ausencia de dilata-ción o cualquier otra anomalía es-tructural: podrían ser consideradoscomo donantes de forma excep-cional. Esto exigiría un manteni-miento hemodinámico muy es-tricto y una evaluación ecocar-diográfica seriada. Este manteni-miento prolongado solo se re -comienda en sujetos jóvenes, sindaño estructural documentado portroponina y siempre que no pon-ga en peligro la viabilidad del res-to de los órganos.

Solamente en casos muy especialescuando se quieran valorar donantesmarginales de corazón y de forma in-dividual se debe considerar la coro-nariografía, pero la falta de diponibi-lidad y la propia situación crítica deldonante hace que su realización sea re-almente excepcional. Actualmente elTAC multicorte es una prueba eficazpara descartar aterosclerosis coronariaen la población general. Su utilidad enel estudio del donante cardiaco con fac-tores de riesgo cardiovascular estáaún por determinar. Los donantes con hemorragia sub-

aracnoidea o con mucha liberación decatecolaminas en la “tormenta simpá-tica” pueden tener lesión miocárdicacon miocitolisis subendocárdica y ele-

vación de Troponina, hecho que hayque tener en cuenta a la hora de valo-rar donantes cardiacos cuya etiologíade ME sea la HSA.

3.5. Arritmias

En ME pueden presentarse arritmiascardiacas de origen auricular y ven-tricular así como diversos grados debloqueo. La etiología de las arritmiaspuede ser multifactorial. Las causasmás frecuentes son:

• Hipovolemia.• Hipotensión que provoca isquemiamiocárdica.• Hipotermia.• Tratamiento con catecolaminas. • Catecolaminas endógenas.• Contusión miocárdica.• Alteraciones gasométricas (hipo-xia y cambios de pH).• Alteraciones electrolíticas talescomo hipopotasemia, hipocalce-mia, hipofosfatemia e hipomag-nesemia.

Para prevenir las arritmias hay quecorregir la hipotermia y todas las al-teraciones metabólicas y hemodiná-micas.En ME la bradicardia es resistente

al efecto parasimpaticolítico de laatropina ya que no hay actividad va-gal. En caso de bradicardia con re-percusión hemodinámica se iniciarátratamiento con agentes cronotrópicospositivos como la dopamina y si no eseficaz se debe asociar una perfusión deadrenalina o isoproterenol. En casos re-fractarios al tratamiento se puede con-siderar la utilización de un marcapa-sos provisional aunque este hecho esexcepcional.El tratamiento de las taquiarritmias

no difiere del recomendado para otrotipo de pacientes y se seguirán las guíasstándares de práctica clínica. Los an-tiaarrítmicos más usados son lidocaí-na y amiodarona. Si hay taquicardia ventricular poli-

morfa tipo torsade de pointes se debeutilizar también sulfato de magnesio.En casos de asistolia se realizarán ma-

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niobras de RCP según los stándares ha-bituales teniendo en cuenta la ineficaciade la atropina en la ME.

3.6. Cuidados respiratorios

El donante de órganos precisa un so-porte respiratorio mediante ventilaciónmecánica, para mantener la oxigena-ción y ventilación adecuadas. Podríamos decir que el manteni-

miento ideal del pulmón empieza porrealizar el Test de Apnea con CPAPpara evitar despresurización de la víaaérea y el colapso alveolar (ver anexo).En ME existe una baja producción

de CO2 debido a la hipotermia, a la fal-ta de tono muscular y a la ausencia demetabolismo cerebral. Si se ha utili-zado hiperventilación en el trata-miento de la hipertensión endocrane-al previamente al diagnóstico de ME,hay que modificar los parámetros delrespirador para conseguir unos nive-les de PaCO2 normales (35-45 mmHg)con el fin de evitar vasoconstricciónsistémica por alcalosis respiratoriaque pudiera empeorar la perfusión delos órganos. El donante se debe mantener en po-

sición semiincorporada a 30º paraevitar las microbroncoaspiraciones yla aparición de neumonía asociada a laventilación.

Atelectasias

Debido a la pérdida de respiraciónespontánea y a la inmovilización,existe una mayor tendencia al desa-rrollo de atelectasias y alteración delintercambio gaseoso secundario no de-bido a daño estructural pulmonar,sino a la pérdida de la capacidad re-sidual funcional por colapso alveolarde las zonas dependientes del pulmón.En pacientes postoperados con venti-lación mecánica y relajación muscu-lar se ha demostrado que la utilizaciónde niveles elevados de PEEP y ma-niobras de reclutamiento pulmonarpreviene la aparición de atelectasias yde insuficiencia respiratoria secun-daria. Igualmente se adoptarán las me-didas habituales para evitar atelecta-

sias tales como drenajes posturales condecúbitos laterales, percusión conutilización de vibrador y broncosco-pia precoz.En pacientes críticos con lesión

pulmonar aguda se ha demostradoque el empleo de estrategias ventila-torias protectoras del pulmón, consis-tentes en limitar el volumen corrien-te y la presión alveolar junto con el em-pleo de niveles más altos de PEEP, dis-minuyen la mortalidad. En diferentesestudios clínicos y modelos experi-mentales se ha demostrado igualmen-te que el empleo de estas estrategiasventilatorias puede prevenir la apari-ción de la denominada lesión pulmo-nar asociada a la ventilación mecáni-ca. Aunque no exista una evidenciacientífica sobre el uso de estrategiaventilatoria protectora en los donantes,parece razonable recomendar su prác-tica en el mantenimiento de los do-nantes ya que si es bueno para el pul-món de un paciente crítico igualmen-te lo será para el donante. Cuando seutiliza PEEP elevada hay que recordarque el valor de la PVC puede estar so-brestimada lo que hay que tener encuenta a la hora de realizar el aporte devolumen. Si existe una mala gasometría por

patología unilateral pulmonar, se re-comienda realizar una broncoscopiapara valorar la utilización del pulmónsano para trasplante. En estos casos, nodebe descartarse un pulmón si la paO2es < 300 mmHg (Con FiO2 de 1% yPEEP de 5), ya que esta cifra sólo esválida en la valoración de la funciónbipulmonar.

Cuidados especiales en el donantede pulmón

Antibioterapia: Se iniciará profila-xis antimicrobiana endovenosa lo másprecozmente posible. Antibióticos re-comendados:

• Amoxicilina/Clavulánico 2 g/6horas iv.• Cefotaxima 2g /6 horas iv.• Ceftriaxona 1g/12 horas iv. • En alérgicos a betalactámicos:Levofloxacino 500 mg/12 horas.

Pueden utilizarse otros antibióticosen función de patología previa, tiem-po de intubación y de la flora habitualde la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuidados de la vía aérea

Las aspiraciones endobronquialessolo deben realizarse cuando sea es-trictamente necesario, evitando aspi-raciones repetidas que puedan causardesreclutamiento pulmonar. La intro-ducción de la sonda de aspiración serealizará a través del tapón elástico dela pieza que conecta el tubo traqueala la tubuladura del mismo sin desco-nectar al paciente del respirador. Así seevita la pérdida de presión de la vía aérea y el colapso alveolar. La sondase avanza hasta el extremo distal deltubo traqueal y sin profundizar más, seprocede a la aspiración suave, de for-ma intermitentemente y breve. Las as-piraciones endobronquiales se reali-zaran con las máximas condiciones deasepsia para evitar infecciones respi-ratorias. Se obtendrán muestras de as-pirado traqueal para tinción de Gramy cultivo. Siempre que sea necesario se reali-

zará broncoscopia para toilette bron-quial, aspiración de secreciones y tra-tamiento de atelectasias con toma demuestras para estudios microbio -lógicos.

Estrategia ventilatoria

• FiO2 mínima para mantener PaO2> 100 mmHg o saturación deoxígeno > 95%. Ajustar estricta-mente FiO2 para evitar toxicidadpulmonar por oxígeno y atelecta-sias por reabsorción.• pH en sangre arterial 7,35-7,45.• Volumen Tidal 6-7 ml/kg de pesoideal.• PEEP de al menos 5 cm H2O. Se-ría recomendable la utilización dePEEP superior a 8 cm H2O con elfin de prevenir la aparición de ate-lectasias. • Mantener una presión meseta(Plateau) <30 cm H2O para mi-nimizar el daño pulmonar.• Ventilación con suspiros: En casode atelectasia o deterioro del in-

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tercambio gaseoso que no res-ponda a las medidas previas, serea lizarán técnicas de ventilaciónque mejoren la expansión pul-monar. Estas medidas pueden serdiferentes según la experiencia decada unidad, la gravedad del de-terioro gasométrico y la situa-ción o respuesta hemodinámicadel paciente. • Empleo de niveles de PEEP enfunción de la FiO2 necesaria y se-gún las recomendaciones del pro-tocolo del SDRA network como seespecifica en la tabla:

FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 5-8 5-10 10 10-14 14 14-18 20-24

Maniobras de reclutamientopulmonar

1. Duplicar el volumen Tidal duran-te 10 ciclos respiratorios.

2. Elevación de la PEEP hasta 20 cmde H2O, con la ventilación enpresión control durante dos minu-tos y para mesetas de 40-45 cmH2O (con frecuencia respiratoriade 10-12 respiraciones por minu-to y una relación I: E 1:1). Tras lamaniobra de reclutamiento, sedebe disminuir la PEEP lenta-mente, unos 2 cm de H2O cada 2minutos, hasta alcanzar los valoresbasales de PEEP:

• Si existe un deterioro hemodiná-mico o de la saturación de oxí-geno, se deben suspender.• Si existe una mejoría inicial, enla saturación de oxígeno, que sepierde al volver a la situación ba-sal, valorar incrementar la PEEPprevia. • En caso de no mejoría con las es-trategias previas, valorar un girotransitorio (30-60 minutos) a po-sición de decúbito prono en hos-pitales con experiencia y si las cir-cunstancias lo permiten.

Fluidoterapia

Debido a la “tormenta simpática”catecolamínica, puede haber edema

pulmonar neurogénico, lo que condi-ciona hipoxia grave y riesgo de hipo-xia tisular en los diferentes órganos. La reposición de volumen, sobre

todo cuando se considera la donaciónpulmonar, debe ser adecuada peroevitando la sobrecarga hídrica. Si el do-nante está muy inestable y es necesa-rio administrar gran cantidad de lí-quidos, se recomienda mantener unaPVC de 6-8 mmHg (en caso de mo-nitorización con Swan-Ganz la PCP re-comendada estará entre 8-12 mmHg).En caso de monitorización con catéterPICCO mantener un índice de agua ex-travascular pulmonar (EVLWI)< 10 ml/kg. Si fuera necesario, se re-comienda tratamiento con diuréticos.

Otras medidas

En caso de aumento de resistenciasen la vía aérea, pueden utilizarse bron-codilatadores. Se recomienda utilizar metilpred-

nisolona (15 mg/kg) ya que se hacomprobado que altas dosis de corti-coides pueden bloquear la respuesta in-flamatoria mediada por citoquinas,evitando daño celular y mejorando lafunción pulmonar. En este sentido al-gunos autores recomiendan el usosistemático para el mantenimiento detodos los donantes de la metilpredni-solona a la dosis mencionada con el finde inhibir la liberación y prevenir lasalteraciones que producen las citoci-nas proinflamatorias. En todos los casos se realizarán con-

troles frecuentes de gasometrías arte-riales y saturación arterial de oxígenopara detectar precozmente episodios dehipoxia.

3.7. Alteraciones hormonales

3.8. Diabetes insipidaneurogénica

En ME se ha comprobado la exis-tencia de edema, infarto y necrosis hi-pofisaria que produce una disminucióno ausencia de secreción de hormonaantidiurética (ADH) provocando la dia-betes insípida neurogénica. La fre-

cuencia de DIN en la ME varía en laliteratura llegando a alcanzar hasta el90% de los casos.La DIN provoca poliurias intensas

con pérdidas importantes de electrolitoslo que condiciona hipovolemia con hipotensión y alteraciones iónicas (hi-pernatremia, hipopotasemia, hipo-magnesemia, hipofosfatemia e hi -pocalcemia).Los criterios diagnósticos de DIN

son:

• Diuresis > 4 cc/kg/hora.• Hipernatremia.• Densidad urinaria < 1.005.• Osmolaridad urinaria < 300 mi-liosmoles /kg y osmolaridad plas-mática > 300 miliosmoles/kg.

El tratamiento de elección es la1-desamino-8-D-arginina vasopresina(d-DAVP o Desmopresina), análogosintético de la vasopresina. La Des-mopresina es un agonista altamente se-lectivo de los receptores V2 que me-dian el efecto antidiurético y liberadordel factor VIII, en contraposición a losreceptores V1 que controlan el efectopresor, glucogenolítico y proagregan-te de las plaquetas. La relación entre vasopresina y

Desmopresina con respecto al co-ciente efecto antidiurético efecto pre-sor es la siguiente: La vasopresina 1/1y la Desmopresina 2.000/1. La Des-mopresina al ser un agonista selectivode los receptores V2, carece de efec-to presor no produciendo por tanto va-soconstricción ni isquemia sobre los ór-ganos del donante.Para otras patologías la dosis osci-

la entre 0,03-0,15 microgr/kg, 2-3 ve-ces al día. En ME se utilizan dosis de2-6 microgramos IV, pudiendo repetiresta dosis a demanda, valorando la diu-resis horaria y la densidad urinaria.Las complicaciones descritas con el

uso de la Desmopresina son intoxica-ciones hídricas con hiponatremias se-veras y alteraciones hemodinámicas,con disminución de la PAD, PAM YRVS. Estos efectos están descritoscon su uso a dosis hemostática, que esunas 15 veces superior a las dosis an-tidiuréticas.

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Algunos autores utilizan vasopresinapor su efecto presor y antidiurético. Ladosis utilizada es de 0,5-4 unidades/hora.A dosis elevadas (> 0,04 unidades/mi-nuto) la vasopresina produce vaso-constricción coronaria, renal y en el te-rritorio esplácnico pudiendo empeorarla función cardiaca, renal y hepática. Aunque existen algunos trabajos

donde se utiliza asociada también a laDesmopresina el tratamiento de elec-ción actualmente recomendado para laDIN es la Desmopresina. En el tratamiento de la DIN, además

de la Desmopresina, hay que realizaruna reposición adecuada de volumencon control de la PVC y sin exceder-nos en la reposición ya que esto pue-de perpetuar la poliuria.

3.9. Otras alteracioneshormonales

En ME hay alteraciones en las hor-monas tiroideas; su posible tratamien-to con terapéutica hormonal sustituti-va ha sido muy controvertido aunqueen la actualidad no hay evidencia quejustifique su utilización rutinaria. En trabajos clásicos Novitzky y

colaboradores demostraron tanto enanimales de experimentación como enhumanos, que tras la ME se producíauna rápida depleción de hormonas ti-roideas, triyodotironina (T3) y tiroxi-na (T4), hasta llegar a ser práctica-mente indetectables 14 horas despuésde la ME, manteniéndose en estos ca-sos normales los niveles de TSH.También evidenció una disminuciónimportante en los niveles de ADH, cor-tisol e insulina. El descenso en los ni-veles de T3, se asoció con un incre-mento del metabolismo anaeróbico loque produce a su vez una depleción delas reservas energéticas del miocardiocon el consiguiente aumento de los ni-veles de lactato y un deterioro de lafunción cardiaca. Otros autores de-mostraron que después de la ME el nú-mero de los receptores T3 en el mio-cardio disminuyen y que el grado dedaño miocárdico se correlaciona condicha disminución. Novitzky realiza-ba un tratamiento hormonal sustituto-

rio que incluía 2 microgr de T3, 100mg de cortisol y 20 UI de insulina a in-tervalos de 1-2 horas dependiendo delas condiciones del donante y la res-puesta a dicha terapia. Con este trata-miento, encontró que los donantesmantenían una mayor estabilidad he-modinámica, requiriendo menores do-sis de inotrópicos y de bicarbonato poruna significativa reducción de los ni-veles de lactato sérico.Sin embargo en trabajos posteriores,

otros autores como Powner estudiaronla situación hormonal en un grupo depacientes antes y después de desarro-llar la ME, comparándola con otro gru-po de pacientes neurológicos gravescon Escala de Glasgow inferior a 7, ob-jetivando niveles de T4 libres norma-les, con disminución de T3 libre y va-lores normales o elevados de Triyo-dotironina inversa (rT3), no existien-do cambios significativos en los niveleshormonales ó de lactato después deproducirse la ME. Los hallazgos ob-tenidos se corresponderían con la pre-sencia de un Síndrome del enfermo Eu-tiroideo ó “Euthyroid sick syndrome”(SEE), presente en muchos pacientesen estado crítico (politraumatizados,quemados, sepsis, etc.) y en los cualesno está aceptado el tratamiento hor-monal. Varios estudios confirman quelas alteraciones hormonales de la MEcorresponden más a un SEE que a unverdadero hipotiroidismo. Reciente-mente estudios doble ciego y rando-mizados con tratamiento de T3 iv y me-tilprednisolona en donantes cardia-cos y pulmonares no ha constatado unamejoría sobre el mantenimiento de ór-ganos ni evita el impacto sobre los mis-mos de las sustancias proinflamatorias(interleuquinas, TNF-�, proteina C re-activa y procalcitonina) liberadas du-rante el proceso de la ME.Las dosis de hormonas tiroideas re-

comendadas son:

• T3 iv 4 µgr bolo continuandocon 3 µgr/hora iv en pc.• T4 20 µgr bolo continuando con10 µgr/hora iv pc.

Algunos protocolos recomiendan laterapia hormonal con T3 /T4 asocia-da a Vasopresina y metilprednisolo-

na en donantes con fracción de eyec-ción ≤ 40%, e inestabilidad hemodi-námica. En los pacientes de UNOS pu-blicados por Rosendale JD, recibieronterapia hormonal con T4 el 93% y T3el 6,9% sin poder discriminar el be-neficio de la T3 sobre la T4.La T3 iv no esta comercializada en

muchos países y además es un trata-miento costoso (1.500-1750 $) a los quehay que añadir los 500-1000 $ del ca-téter de Swan Ganz. La T4 iv es muchomas barata (50-100 $) pero tiene un efec-to impredecible, mucho mas lento y enpresencia de altas dosis de catecolami-nas se convierte en rT3 que es inactiva. Resumiendo, en la actualidad no exis-

te unanimidad sobre los hallazgos obteni -dos en la situación hormonal de la ME,por lo que no está justificado el uso ru-tinario del tratamiento con hormonas ti-roideas en el mantenimiento del donante.

Corticoides

En los donantes que presenten in-estabilidad hemodinámica difícil decontrolar se recomienda utilizar trata-miento con hidrocortisona 50-100 mgiv repitiendo la dosis si fuera precisoy 6-metilprednisolona (15 mg/kg) paramejorar la situación hemodinámica yminimizar el efecto negativo de la cas-cada inflamatoria. Estudios en tras-plante hepático con metilprednisolo-na a dosis de 250 mg en el momentode obtener el consentimiento familiarseguido de una perfusión de 100 mg/hhasta la extracción de órganos refierenun efecto protector para el hígado. Diversas publicaciones tanto expe-

rimentales como clínicas sugieren unbeneficio potencial de los esteroidestanto en el mantenimiento de los ór-ganos torácicos como abdominales yaque pueden disminuir el daño de las ci-toquinas proinflamatorias. Una revisiónreciente de la literatura realizada porMichelena y colaboradores recomien-dan utilizar tan pronto como sea posi-ble 15 mg/kg de metilprednisolona.Aún sin evidencias científicas in-

cuestionables, en el caso de los corti-coides sus potenciales efectos benefi-ciosos inmunomoduladores, su bajo cos-te y la ausencia de efectos adversos ha-cen que la relación riesgo-beneficio-cos-te justifiquen claramente su utilización.

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3.10. Alteraciones metabólicas

• Trastornos electrolíticos

La poliuria por DIN provoca cambiosen la volemia y pérdidas iónicas, sien-do una de las causas más importantesde las alteraciones electrolíticas en losdonantes. Las alteraciones más fre-cuentes son: hipernatremia, hipopota-semia, hipomagnesemia, hi pocalcemiae hipofosfatemia. La hipofosfatemia sepuede agravar si se utiliza vasopresinaIV ya que produce un aumento de la eli-minación urinaria de fosfatos.Aunque no se ha podido demostrar

que la hipocalcemia sea uno de los me-canismos implicados en la disfunciónmiocárdica de la ME, sí se ha com-probado que los donantes con hipo-calcemia, requieren dosis más altas dedopamina para mantener su PA, lo queestaría explicado por el hecho de queel calcio es un componente esencial enel tono vascular y que la hipocalcemiapuede producir vasodilatación, siendoconocido que la administración decalcio aumenta las RVS y que la de-pendencia de la dopamina para man-tener la PA ha sido descrita también enpacientes críticos con hipocalcemia.Corregir de forma precoz las altera-ciones electrolíticas evita la apari-ción de arritmias que provocan mayorinestabilidad cardiovascular.Un hallazgo bastante frecuente en el

donante es la hipernatremia. Se producepor el aumento en el aporte de sodio enforma de soluciones hipertónicas antes dela ME y por la poliuria que condicionala DIN. Es muy importante corregir la hi-pernatremia ya que se ha comprobadoque la hipernatremia >155 meq/l es unfactor independiente asociado a disfun-ción hepática en el trasplante.Con el fin de conseguir una correcta

administración de iones, se debe rea-lizar un ionograma cada 3-4 horas, ade-más de chequear las pérdidas de ionespor orina para realizar las reposicio-nes de iones lo más ajustadas posible.

• Hiperglucemia

La hiperglucemia puede ocasionaruna situación hiperosmolar, con la con-siguiente deshidratación intracelular,acidosis metabólica y poliuria que con-

tribuirá a mantener la hipovolemia. Enestos casos es necesario corregir la hi-perglucemia con insulina rápida por víaintravenosa en perfusión continua, a ladosis necesaria para mantener la glu-cemia en valores cercanos a 150mg/dl.

3.11. Hipotermia

La hipotermia es una de las compli-caciones más frecuentes de la ME. La ho-meostasis térmica depende de la acti-vación del hipotálamo anterior y en ME,al perderse el funcionamiento del cen-tro termorregulador, se produce una hi-potermia progresiva que, según el gra-do de severidad, puede provocar distin-tas alteraciones. Por otra parte la infusiónde importantes volúmenes de líquidos in-travenosos y de transfusiones sanguíneaspuede condicionar una disminución im-portante de la temperatura corporal.La hipotermia ocasiona un retraso

generalizado de la actividad enzimáti-ca, lo que provoca una disminución im-portante en el metabolismo de los fár-macos utilizados, desequilibrios elec-trolíticos secundarios a la actividad en-zimática deprimida de la bomba sodio-potasio, alteraciones en la concentra-ción tubular renal produciendo “diuresisfría”, coagulopatías, desplazamiento ha-cia la izquierda de la curva de diso-ciación de la hemoglobina reduciendola liberación de O2, hiperglucemia y ce-tosis leve ya que deprime la liberaciónde insulina pancreática y bloquea su ac-tuación en la periferia.La hipotermia también produce al-

teraciones en el electrocardiograma querevelan un retraso general en la con-ducción, con disminución progresivade la frecuencia cardiaca, inversión dela onda T y alargamiento del QT apa-reciendo entre los 32-33 ºC la onda Jde Osborn. Las arritmias más frecuentesson la fibrilación auricular y si latemperatura continúa descendiendo, envalores próximos a los 28 ºC fibrila-ción ventricular. La hipotermia con-diciona una depresión miocárdica ypuede producir hipotensión per se, otromotivo más para corregirla.La temperatura debe ser monitori-

zada utilizándose la vía esofágica,timpánica o rectal. El primer y mejortratamiento de la hipotermia es el

preventivo, ya que si de forma precozinstauramos medidas para evitar laspérdidas de calor por radiación y con-vección, no hay excesivas dificultadespara mantener la temperatura del do-nante en cifras superiores a los 35 ºC.Cuando la hipotermia ya está instau-rada su corrección es lenta y laborio-sa. Su tratamiento incluye elevar latemperatura ambiente, utilización demantas alumínicas y lámparas eléc-tricas, mantas de aire caliente, elevarla temperatura de los gases inspiradosen el respirador y calentar los pro-ductos sanguíneos y la fluidoterapia.

3.12. Control y prevenciónde las infecciones

Todas las técnicas realizadas al do-nante se realizarán con las máximas me-didas de asepsia, siguiendo los proto-colos establecidos para el resto de los pa-cientes críticos, con el fin de minimizarel riesgo de infecciones y su potencialtransmisión al receptor. Se obtendránmuestras para cultivo de orina, aspira-do traqueobronquial, hemocultivos y to-dos aquellos estudios microbiológicosque se consideren oportunos. Se ha demostrado la presencia de

traslocación bacteriana en algún estu-dio realizado a donantes de órganosque tenían conservada la integridadanatómica intestinal, por lo que podríavalorarse la utilización de antibióticosprofilácticos, pero el poco tiempotranscurrido desde la ME hasta la ex-tracción de órganos hace difícil valo-rar la eficacia de esta medida. La presencia de infecciones locali-

zadas diagnosticadas previamente yque han sido tratadas correctamente, norepresentan una contraindicación ab-soluta para la donación aunque exigenuna valoración bacteriológica y clíni-ca más exhaustiva por parte del in-tensivista, el Coordinador de Tras-plantes y los equipos quirúrgicos tras-plantadores. Si hay sospecha o con-firmación de infección debe iniciarseel tratamiento antibiótico adecuado; laduración del tratamiento y la dosis de-penderán de la agresividad del germen,y requerirá una valoración individualpor parte del intensivista y los diver-sos equipos quirúrgicos implicados.

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4. ANEXO

Test de Apnea con CPAP

La definición de CPAP (Continuouspositive airway pressure), o presión po-sitiva continua en la vía aérea se apli-ca cuando el paciente está en respira-ción espontánea. Por lo tanto, esta ter-minología no debería ser estricta-mente aplicada al caso del Test de Ap-nea ya que en estos casos no existe ins-piración ni espiración. Aún así, y te-niendo en cuenta esta consideraciónpuramente terminológica, dado el usogeneralizado del término CPAP en me-dicina intensiva, hemos optado por suutilización, al no existir en la literaturamédica otro equivalente mas exacto.La finalidad de aplicar una válvu-

la de PEEP en la salida espiratoria deltubo endotraqueal, es aumentar lacantidad de gas que queda dentro de lospulmones durante el Test de la Apnea,minimizando el cierre o colapso al-veolar y aumentando por lo tanto, la ca-pacidad residual funcional (CRF). Puesto que el test de apnea se rea-

liza sólo durante 10-15 minutos comomáximo, no se pretende conseguir laapertura de alvéolos cerrados o semi-cerrados, sino solamente evitar la pro-ducción de colapso alveolar, lo que tie-ne un especial interés en los donantesde pulmón. Es importante recordar que es más

fácil mantener los alveolos abiertos quereexpandir los que se han cerrado, yque algunos potenciales donantes depulmón pueden desreclutar áreas pul-

monares durante la realización delTest de Apnea. Con la aplicación de PEEP, bien a

través de válvulas específicas, o me-diante conexión del paciente al respi-rador en modalidad CPAP, podemoscontribuir a evitar la pérdida de algu-nos potenciales donantes que man-tengan una PaO2/FiO2 en el límite.

Realización

1. Hiperoxigenar al paciente conFiO2 de 1 durante 15 minutos, ymodificar convenientemente losparámetros del respirador para al-canzar valores de PaCO2 próximosa 50 mmHg.

2. Extraer gasometría arterial paracomprobar los niveles de pH,PaO2 y PaCO2.

3. Desconectar de la Ventilación Me-cánica mediante un Tubo en T. Enla salida espiratoria, conectar unaválvula de PEEP, del tipo de re-sistencia por muelle o resistor“de muelle”.La elección del nivel de PEEP uti-lizado, dependerá de las caracte-rísticas clínicas del paciente y delnivel de PEEP con el que estabaventilado previamente, pero comonorma general, se recomienda almenos, una válvula de 10 cm deH2O. De esta manera, la presiónen el circuito del paciente seráigual a la de la válvula empleadasiempre que no existan fugas en elcircuito.

4. La CPAP se puede realizar:4a. Con el propio respirador, siempre

que dispongamos de modelos quepermitan ventilar en modo CPAP.Algunos respiradores están dota-dos de un mecanismo de seguridadque entra en funcionamiento al de-tectar apnea en el paciente; en es-tos casos hay que inactivar estafunción. En otros modelos sim-plemente se selecciona ventilaciónen modo Presión de soporte/CPAPcon la Presión de soporte en 0 y laPEEP que consideremos nece -saria. En caso de utilizar un triger de flu-jo (de alta sensibilidad) conside-rar incrementar su valor a unos 5litros por minuto, para evitar ci-clados accidentales del respirador.

4b. Con sistemas de oxígeno de altoflujo que posibilitan una mayorpresión en la vía aérea. Con estossistemas se puede administrar unflujo de gas de hasta 50 litros porminuto hacía el tubo en T.

4c. Administrando oxígeno a 15 litrospor minuto y con el Tubo en T enposición bloqueada o cerrada paraevitar las pérdidas de presión porlos orificios que hacen la mezclaaire-oxígeno por efecto Venturi.

5. Comprobar que durante el tiempode desconexión no existen movi-mientos respiratorios torácicos niabdominales.

6. Pasado el tiempo que oportuno, ex-traer nuevamente una gasometríaarterial, para comprobar que laPaCO2 es superior a 60 mmHg.

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RECOMENDACIÓN REC-RCIDT-2009 (13) SOBRE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE

DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOSRED/CONSEJO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

Las Ministras y los Ministros de Salud de Iberoamérica, reunidos en la VIII Conferencia Iberoamericana de Mi-nistras y Ministros de Salud,

• Considerando que la salud es un componente esencial para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Mile-nio, y que los Estados han adquirido compromisos internacionales para proteger y promover la salud de todosy, en especial, la de los grupos más vulnerables y desfavorecidos,• Teniendo en cuenta la voluntad de impulsar la conformación de un Espacio Iberoamericano de Salud cuyo ob-jetivo es abrir y sostener iniciativas estables de comunicación, de intercambio de buenas prácticas, de diseñode proyectos de cooperación y de trabajo conjunto entre grupos de profesionales y entre las instituciones de sa-lud de nuestros países,• Considerando el apoyo expresado en la VII Conferencia Iberoamericana de Ministras y Ministros de Salud ce-lebrada en Granada (España), y la aprobación del Reglamento de la Red/Consejo Iberoamericano de Dona-ción y Trasplantes presentado en dicha Conferencia, como ejemplo de organización de una red temática insti-tucional que puede ofrecer resultados positivos para los ciudadanos, • Considerando la posterior ratificación de esta Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante en laXV Cumbre Ibero Americana de Jefes de Estado y de Gobierno celebrada en Salamanca (España), el 14-15 deOctubre del 2005,• Teniendo en cuenta la puesta en marcha de la Secretaría General Iberoamericana como órgano permanente deapoyo a la institucionalización de la Conferencia Iberoamerican.

• Considerando:

1. Que las enfermedades terminales crónicas susceptibles de ser tratadas mediante trasplante, condicionan trata-mientos de alto costo y complejidad, generando situaciones catastróficas en el paciente, la familia y el estado;

2. Que, particularmente en el caso de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal, enfermedad en sostenido cre-cimiento, que consume un alto porcentaje de los recursos de los sistemas de salud, amerita la implementa-ción de programas para su detección precoz y prevención secundaria como así también para asegurar el ac-ceso a tratamiento sustitutivo;

3. Que la opción del trasplante renal, ha demostrado por un lado, mejorar la calidad de vida y disminuir lamortalidad de los pacientes con IRCT, pero por otra parte, se presenta también como alternativa de elec-ción en términos de costos;

4. Que es necesario asegurar la accesibilidad al tratamiento trasplantológico, mediante la evaluación pretrasplantede los pacientes con IRCT;

5. Que el trasplante de órganos, está limitado en gran medida por la disponibilidad de órganos y tejidos paratrasplante;

6. Que del relevamiento realizado entre los miembros de la Red/Consejo, surge claramente una gran hetero-geneidad en el desarrollo de la temática sectorial de la donación de órganos y trasplante, incluido tambiénotras fases como es el tratamiento dialítico de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal;

7. Que las asimetrías detectadas van desde algún tipo de dificultad hasta severos problemas para el desarro-llo de estas políticas, en los cuales si bien pueden existir problemas organizativos, subyace la falta de re-cursos presupuestarios necesarios.

LA RED/CONSEJO IBEROAME-RICANO DE DONACIÓN Y TRAS -PLANTE RECOMIENDA DESTI-NAR LOS RECURSOS NECESA-RIOS PARA:

1. Implementar programas “SaludRenal” que contengan accionesdestinadas al diagnóstico precozy la prevención secundaria de laInsuficiencia Renal Crónica Ter-minal, que impidan o retarden lanecesidad de tratamiento susti -tutivo.

2. Garantizar el acceso (universal) altratamiento sustitutivo de toda lapoblación.

3. Disminuir las inequidades en el ac-ceso a las lista de espera, asegu-rando un procedimiento ágil, efi-caz y universal.

4. Desarrollar Programas de Trasplan -te, a fin de asegurar la posibilidadde este tratamiento. Merece espe-cial atención el desarrollo de tras-plante renal, dado el impacto sa-nitario y económico de la Insufi-ciencia Renal Crónica.

5. El funcionamiento de un SistemaNacional de Procuración y Tras-plante, asegurando principalmen-te los recursos para el desarrollo dela actividad de procuración de ór-ganos y tejidos, como insumo in-sustituible para el crecimiento delos tratamientos trasplantológi-cos. Dicho sistema requiere el fi-nanciamiento de una OrganizaciónNacional de Trasplantes, regula-dora y fiscalizadora que garanticetrasparencia y equidad en el des-tino de los recursos, y de unaRed Nacional de Coordinaciónacorde con la realidad sanitaria decada país.

6. Asegurar la evolución de los tras-plantes realizados, mediante unadecuado seguimiento postras-plante, y la entrega de la medica-ción inmunosupresora a las po-blaciones más vulnerables.

Apéndice a la Recomendación

Teniendo en cuenta que estaRed/Consejo Iberoamericano de Do-

nación y Trasplante (RCIDT) ya des-de su reunión constitutiva en Mar delPlata, introduce el término de SistemaNacional de Donación y Trasplante(SNDT). Como todo sistema tienemúltiples competencias y está inte-grado por múltiples actores. Evaluando también que considera que

los servicios de salud de los Estadosmiembro deben promover de manerapreferente aquellos tratamientos de efi-cacia probada y adecuada relación cos-te/beneficio, en el caso que nos ocupanos referimos al trasplante de órganostejidos y células, y la condición prece-dente e inmodificable que es la maxi-mización de los procesos de donaciónde órganos y tejidos para trasplante.Considerando que esta RCIDT se ha

manifestado y ha aprobado en distin-tas reuniones diferentes recomenda-ciones para los países miembros acer-ca de aspectos relacionados con elSNDT, pero no se ha discutido la im-portancia y el estado de situación en laregión de la asignación de recursos atales efectos, considerando que parti-cularmente en América Latina el temade financiamiento suele ser uno de lospasos limitantes para el desarrollo deeste campo de la política sanitaria.Teniendo en cuenta que a raíz de

una propuesta realizada por el dele-gado de Argentina en la última V Reu-nión de esta RCIDT, referente a plan-tear la discusión del financiamiento delos distintos aspectos y/o actores deeste Sistema Nacional de Donación yTrasplante, se elabora este proyecto dedocumento a fin de que los represen-tantes analicen una futura recomen-dación en este tipo de aspectos eco-nómicos, que deberá ser cuidadosa-mente valorada ya que conceptosvertidos en dicho documento necesa-riamente se referirán a la decisión deasignación de recursos por parte de lasmáximas autoridades sanitarias delos países.Este documento repasa el mencio-

nado Sistema Nacional de Donación yTrasplante, abocándose a los aspectosde financiación de los mismos.Esta comisión consideró que resul-

taría de utilidad un relevamiento deeste tipo de aspectos en cada uno de los

países miembros, dada la conocida di-versidad que caracteriza a Iberoamé-rica. A tal efecto se realizó una encuestaque fue contestada por los represen-tantes de los países miembros o la per-sona delegada a tal efecto. Este documento ha sido realizado

con aporte del conocimiento del esta-do de situación que nos brindara la en-cuesta realizada y el aporte mencio-nado de los delegados, lo que nos per-mite presentar este documento final enesta segunda reunión del año 2008 enla ciudad de México.A continuación se detallan los países

que han enviado la información y losresponsables de la misma:

Argentina: Ricardo IbarBolivia: Ana Claudia PachecoBrasil: Abrahao Salomao FilhoChile: Soledad Rodríguez WhippleColombia: Luís Eduardo Mejía MejíaCosta Rica: Clive Montalbert-SmithCuba: Juan Carlos Michelena PiedraEcuador: José Roberto ProañoEl Salvador: Raúl Armando PalomoEspaña: José Ignacio FloresGuatemala: Rudolf A García-GallontHonduras: Juan BarahonaMéxico: Omar SánchezNicaragua:No ha contestado la encuestaPanamá: David Crespo BatistaParaguay: Blanca Virginia FrancoAcosta

Perú: Juan Antonio Almeyda AlcántaraPortugal: Maria Joao Mendoça deAguilar

República Dominicana: FernandoMorales Bellini

Uruguay: Inés ÁlvarezVenezuela: Carmen Luisa Milanes yZoraida Pacheco

ANÁLISIS DE LOS ASPECTOSRELEVANTES

Organización Nacional deDonación y Trasplante (ONDT)

Ya existe una recomendación es-pecífica para los países miembros(RECOMENDACIÓN REC-CIDT-2005 (3)) especificando que debe tra-tarse de una organización pública de-

36 NEWSLETTER

pendiente de las autoridades sanitarias,única, reconocida oficialmente y sinánimo de lucro, detallando claramen-te sus competencias.De estas competencias surge la ne-

cesidad de que las autoridades sanita-rias faciliten los recursos presupues-tarios para contar con un lugar físico,recursos humanos, comunicaciones, in-formática, etc., pero en general, sien-do más precisos, la capacidad finan-ciera para que la ONDT pueda llevara cabo las competencias detalladas enel Apéndice de la citada recomenda-ción que por su importancia a conti-nuación se transcribe.

Apéndice a la recomendación

La donación y el trasplante consti-tuyen un proceso complejo que requiereun gran número de funciones para serrealizado de forma adecuada. En con-diciones ideales, todas estas funcionesdeben ser responsabilidad de una úni-ca ONDT. Sin embargo, si hay más deuna entidad implicada en el SNDT, esfundamental asegurar que las funcio-nes realizadas por cada una de ellas sonadecuadas y complementan las deotras organizaciones de trasplante. Lasiguiente asignación de funciones estáde acuerdo con la práctica internacio-nalmente reconocida. Las funciones esenciales de una

ONDT(con sus comisiones asesoras) son:

• Funcionamiento de una oficinacentral, 24 horas al día, 7 días a lasemana, a la que se deben reportartodos los donantes y en la que se

gestione la distribución y asignaciónnacional/internacional de órganos.• Asegurar que todos los datos rele-vantes de los donantes, incluyendolos resultados del despistaje de en-fermedades transmisibles, son re-cogidos, documentados y comuni-cados al equipo de trasplante. • Gestionar las listas de espera na-cionales especificas de cada ór-gano (y en algunos casos de teji-dos), sobre la base de criterios deadmisión nacionales consensuadosy trasparentes, y que deben con-tener los datos actualizados sufi-cientes para asegurar una compa-tibilidad óptima. • Asegurar que todos los órganosdonados son asignados al mejorreceptor sobre la base de reglas na-cionales consensuadas y traspa-rentes que aseguren la equidad enel acceso de todos los pacientesque pueden beneficiarse de untrasplante con éxito.

• Asegurar la planificación deltransporte rápido y seguro de ór-ganos desde los hospitales do-nantes a los receptores. • Asegurar el mantenimiento deuna base de datos de trasplantescon todos los donantes y recepto-res, incluyendo los datos de se-guimiento de los receptores de do-nantes vivos, para asegurar la tra-zabilidad y auditoria de resultadosde los programas de trasplante. • Responsabilizarse del funciona-miento de un sistema de garantíade calidad de trasplantes, de acuer-do con estándares internacionalesreconocidos. • Proporcionar información precisaal público y los profesionales RE-COMENDACIÓN REC-CIDT-2005 (3) sobre la donación de ór-ganos y tejidos y los resultados deltrasplante, y responsabilizarse dela educación e información so-bre la donación y trasplante a lapoblación y a los profesionales dela salud. • Asegurar una transparencia com-pleta de los procedimientos yprocesos nacionales de trasplantepara mantener y mejorar la con-fianza de la población y de los pa-cientes en el SNDT.

Existen otras recomendaciones queestablece el documento RECOMEN-DACIÓN REC-CIDT-2005 (3) que noson calificadas como esenciales peroque también deberían ser tenidas encuenta a la hora de establecer presu-puestos financieros y metas.

NEWSLETTER  37

FiNANCiAMiENTO DONACiÓN TRASPLANTE

EN iBEROAMÉRiCA

1; 5%

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1; 5%

Encuestas contestadas

Encuestas no contestadas

PAÍSES CON ONDT

NO

40%

Si

60%

Con ONDT Sin ONDT

Argentina BoliviaBrasil Costa RicaColombia ChileCuba El SalvadorEcuador GuatemalaEspaña HondurasPanamá MéxicoParaguay VenezuelaPerúPortugalR. DominicanaUruguay

En este aspecto, el relevamiento rea -lizado nos indica que 8 de los 20 paísesno cuentan con una Organización Na-cional de Donación y Trasplante conlas características y competencias es-tablecidas en la RECOMENDACIÓNREC-CIDT-2005 (3).Cuando consultamos acerca de la su-

ficiencia presupuestaria de la Organi-zación Nacional, el 50% considera quela asignación es insuficiente.

Otro aspecto recabado se refiere ala autonomía para la ejecución pre-supuestaria, que si bien no es unacondición imprescindible, se consi-dera facilitadora para la realizaciónde las funciones de una organizaciónnacional. En este sentido encontramosque un 75% de las organizaciones na-cionales cuentan con autonomía pre-supuestaria.

Organizaciones Provincialesde Donación y Trasplante(OPDT)

Teniendo en cuenta que muchospaíses tienen una división geopolíticosanitaria con autonomía, en generalcuentan con OPDT. (Según los dis-tintos países estas organizaciones sub-nacionales podrían denominarse esta-duales, regionales, etc.) En tal sentido,si bien las competencias pueden serdistintas que la de una ONDT, en ge-neral es responsables de llevar a cabolos procesos de donación, por lo quesería deseable extender las recomen-daciones del punto anterior a estetipo de organizaciones subnacionales.De estas organizaciones provincia-

les, solo el 50% tiene asignado pre-supuesto y de las que lo tienen, el 80%lo considera insuficiente.

Coordinadores hospitalariosde trasplante y personalinvolucrado en el procesode donación

En la RECOMENDACIÓN REC-CIDT-2005 (2) se detalla claramentela importancia del coordinador hospi-talario como pieza fundamental parael objetivo principal de procurar la op-timización del proceso de donaciónapuntando al incremente del númerode donantes de órganos y tejidos, ha-ciendo hincapié en la calidad del pro-ceso. El perfil del coordinador hospitala-

rio requiere de una serie de capacida-des, funciones y responsabilidades, yno se puede soslayar el tema que el sa-lario que deben recibir estos profe-

38 NEWSLETTER

PRESUPUESTO DE LA ONDT

66

Suficiente insuficiente

Argentina Ecuador

Brasil Panamá

Colombia Paraguay

Cuba Perú

España R. Dominicana

Portugal UruguaySi

NO

AUTONOMÍA PRESUPUESTARiA

3

9

SÍ NO

Argentina Brasil

Colombia Panamá

Cuba Perú

EcuadorEspañaParaguayPortugalR. DominicanaUruguay

Si

NO

“ “El 60% de los paísestienen problemas de

financiamiento para llevara cabo un programa

de coordinadoreshospitalarios

“ “El 50% consideraque la asignación acerca

de la suficienciapresupuestaria de la

Organización Nacional esinsuficiente

ORGANiSMOS PROViNCiALES

PRESUPUESTO ASiGNADO

NO

50%Si

50%

sionales debe estar acorde con dichoperfil, dejando de lado posturas queapelan al voluntarismo, los favores, ylas afinidades al tema. Es de funda-mental importancia la profesionaliza-ción del coordinador y una remune-ración acorde a la importancia de la ta-rea de uno de los actores principales deeste proceso sanitario. En este punto,la encuesta nos aporta que todavía exis-ten países en los cuales no se ha in-corporado la figura del coordinadorhospitalario y sobre todo que el númerode coordinadores de trasplantes en La-tinoamérica está muy por debajo de lascifras recomendadas.Es interesante destacar que el 60% de

los países tienen problemas de finan-ciamiento para llevar a cabo un pro-grama de coordinadores hospitalarios.

En cuanto a la remuneración de esteprofesional cuya importancia ya hemosresaltado, la información revela que el35% no tiene remuneración fija, y el62% no recibe adicionales por pro-ducción operativa. Por otra parte, de losque reciben salario, el 46% lo consi-dera como bajo, el 54% como normaly el 0% como alto 0%. También es destacar que en el 50% de

los casos, no se considera que el coor-dinador hospitalario tenga inserción enel hospital, lo que es una situación per-judicial para la actividad de procuración.

Procesos de donación

El proceso de donación es comple-jo, además del saber medico necesita

de una logística especial como nin-guna otra practica medica y por otraparte de la realización de distintos es-tudios, ya sea para la realización deldiagnóstico de muerte encefálica, larealización del sostén del potencialdonante, como así también estudiosnecesarios para la valoración del do-nante y el despistaje de enfermedadespotencialmente transmisibles. Valedecir que el proceso de donacióntiene un costo determinado que debeser tenido en cuenta. Pensamos que el costo del proceso

debe ser valorado para cada uno de lospaíses, a fin de organizar un sistemaque permita su recuperación, me-diante la facturación a la cobertura so-cial de los pacientes que reciben esosórganos y/o tejidos para implante. El costo del proceso debe calcu-

larse teniendo en cuenta no solo losgastos de insumos, reactivos, estu-dios, comunicaciones, traslados, ytambién los honorarios médicos o depersonal sanitario interviniente en elproceso. Este proceso de recuperación de cos-

tos, permite autofinanciar el proceso dedonación.La encuesta revela que en el 60% de

los países, la organización nacional,provincial o los mismos hospitales pro-curadores no cuentan con presupues-to suficiente para llevar a cabo los pro-cesos de donación.

NEWSLETTER  39

RECURSOS iNSUFiCiENTES

40%

60%

NO SÍ

Cuba ArgentinaEspaña BrasilPortugal Costa RicaChile EcuadorColombia El SalvadorHonduras GuatemalaMéxico PanamáBolivia Paraguay

PerúR. DominicanaUruguayVenezuela

SiNO

COORDiNADORES HOSPiTALARiOS PMH9

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Tratamiento dialítico de laIRCT

Si bien no contamos con datos es-tadísticos completos y/o fiables, debidoa la falta de registros, debemos reco-nocer que existen dificultades de ac-cesibilidad al tratamiento dialítico delos pacientes con IRCT. Las diferen-cias se observan tanto entre distintospaíses como así también entre distin-tas regiones, estados o provincias de unmismo país. A modo de ejemplo y to-mando el dato estadístico de preva-lencia, en la república argentina exis-ten provincias con 875 pmh y otras con303 pmh, con una media nacional de624 pmh, y en el ámbito internacional,sin citar los países, la prevalenciapuede variar entre 793 pmh y 34 pmh,

Consideramos esta falta de accesi-bilidad al tratamiento dialítico una pro-blemática sanitaria grave y que por otraparte requiere asignaciones presu-puestarias importantes debido al altocosto de estas prácticas médicas. Nopodemos dejar de mencionar tambiénel problema de la existencia de mi-graciones de pacientes sin acceso ha-cia países con cobertura universal dela diálisis (turismo de diálisis).La falta de datos sobre diálisis en

países de la región (Ecuador, Paraguayy Perú), como así también el considerarque fue la cifra dura más difícil de con-seguir en otros, demuestra en princi-pio una falencia en la existencia de re-gistros confiables de la actividad, poreso para completar la información serecurrió al Registro de la SLNH.

40 NEWSLETTER

PRESUPUESTO SUFiCiENTE PARA LLEVAR ADELANTE EL

PROCESO DE PROCURACiÓN

60%40%

Sí

no

PAÍSES QUE TiENEN REGiONES DONDE NO SE PUEDEN

LLEVAR ADELANTE PROCESOS DE PROCURACiÓN

30%

70%

Sí no

Por otra parte el 70% de los países tiene regiones donde directamente no se pue-den llevar a cabo los procesos de procuración de órganos.

“

“

Teniendo encuenta que el trasplanterenal es una alternativaterapéutica superadora

de la diálisis, y esteconsejo recomienda

fuertemente laimportancia de la

equidad en el acceso,consideramos que no

debemos partir delcolectivo que se

encuentra inscripto enuna lista de espera, sinoextender la mirada hacia

los grupospoblacionales que no

tienen acceso a ladiálisis

según datos de la Sociedad Latinoa-mericana de Nefrología e Hipertensióndel año 2003.Tan alta variabilidad no puede co-

rresponder a diferencias epidemioló-gicas entre distintas zonas y/o países,sino por el contrario, evidencian la fal-ta de accesibilidad de grupos pobla-cionales por distintas razones.Teniendo en cuenta que el tras-

plante renal es una alternativa tera-péutica superadora de la diálisis, y esteconsejo recomienda fuertemente laimportancia de la equidad en el acce-so, consideramos que no debemospartir del colectivo que se encuentrainscripto en una lista de espera, sino ex-tender la mirada hacia estos grupos po-blacionales que no tienen acceso a ladiálisis.

NEWSLETTER  41

El mismo tratamiento se realizó con las cifras de incidencia de tratamiento dialítico de la IRCT.

900

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700

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Ecu

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Pan

amá

PREVALENCiA DiáLiSiS

iNCiDENCiA DiáLiSiS

Es importante destacar que un im-portante número de países muestran ci-fras de prevalencia e incidencia de laIRCT en diálisis muy por debajo de lasmedias internacionales e incluso pordebajo de las medias de la región.Sin embargo, al consultarse sobre el

financiamiento de la diálisis a pa-cientes sin cobertura social, solamen-te 2 países no tiene resuelto ese pro-blema (Bolivia y Ecuador) y 2 paíseslo evalúan como insuficiente (México)o parcial (Perú), mientras que el 80%tiene un programa de financiamientopara pacientes sin cobertura social.

Evaluación pretrasplante,trasplante y seguimientopostrasplante

Una cuestión primordial para ma-ximizar la obtención de donantes, esdemostrar que el sistema sanitario dedonación y trasplante es transparentey equitativo. Es decir que toda perso-na con insuficiencia terminal de de-terminados órganos que lo requiera, tie-ne garantizado el acceso al trata-miento trasplantológico, en sus dis-tintas etapas, la evaluación pretras-plante, el trasplante en sí y su segui-miento posterior.Pero procurar y trabajar para maxi-

mizar la procuración no debe ser en be-neficio de muy pocos, sino una opciónterapéutica para toda la poblaciónmás allá de su condición social oeconómica. Estas condiciones necesariamente

deben ser evaluados por los más altosniveles de decisión políticos, inclu-yéndolos dentro del grupo de enfer-medades catastróficas, o de baja inci-dencia y alto costo, pero consideran-do, y esto ya esta fehacientemente de-mostrado que el trasplante renal es unapráctica más económica en términossanitarios que la diálisis. Similares aná-lisis podrían hacerse respecto a otrostipos de trasplante.Los datos recabados demuestran

que el 78% de los países de Iberoa-mérica tienen mecanismos para fi-nanciar el trasplante en pacientes sin

42 NEWSLETTER

FiNANCiAMiENTO DE DiáLiSiS A PACiENTES

SiN COBERTURA

10%

80%

SI

no

InSUFICIEnTE

En cuanto al porcentaje de pacien-te en diálisis inscriptos en lista de es-pera renal hay que destacar importan-tes deficiencias, como que no existe eldato en 8 países, ya sea por falta de re-gistros o falta de listas de espera para

donantes renales. De todas formas elporcentaje de pacientes inscriptos seencuentra por debajo de cifras inter-nacionales, sin contar la baja preva-lencia de enfermos en diálisis ya co-mentada.

PORCENTAJE DE PACiENTES iNSCRiTOS EN LE RENAL

10%

“ “En Latinoaméricaes más difícil la inversión

para garantizar elfuncionamiento de unsistema nacional de

procuración que proveerlos recursos para

las prácticas trasplantológicas

1009080706050403020100

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cobertura social, aunque es califica-do como parcial por México o insu-ficiente en Republica Dominicana,este financiamiento no existe solo enBolivia y Ecuador y es para pacien-tes pediátricos solamente en El Sal-vador y Perú.

Los costos de estas etapas del pro-ceso donación-trasplante son muysuperiores a los costos de un SistemaNacional de Procuración, según con-ferencia dictada por el Dr. Matesanzen este mismo ámbito, el costo de fun-cionamiento del sistema de coordi-nación de trasplante solo alcanza el3,7% del gasto en trasplantes en Es-paña, es decir es muy alto el costo deuna estructura que brinde accesibili-dad al trasplante, sin embargo pare-ciera que en Latinoamérica es más di-fícil la inversión para garantizar elfuncionamiento de un sistema nacio-nal de procuración que proveer los re-cursos para las prácticas trasplanto-lógicas.

Medicacióninmunosupresora

En cuanto a la provisión de medi-cación inmunosupresora a los pacien-tes sin cobertura en la etapa del pos-trasplante, no se realiza en el 20% delos países (Bolivia, Ecuador México yPanamá) y siendo parcial en Guate-mala.

De todas formas, en el 87% de loscasos no se utilizan protocolos prees-tablecidos sino que se provee la me-dicación indicada por los médicostratantes sin restricciones.

Y el 40% de los países utiliza sólodrogas originales a pesar de su mayorcosto, mientras que sólo el 7% utilizasolamente genéricos o copias.

El mecanismo de compra de las dro-gas es por proceso licitatorio nacionalo provincial en el 69% de los países,mientras que en el resto se compra anivel hospitalario.

Este último punto difiere del restoen el sentido que pueden analizarsepropuestas que abarquen no solo apaíses en forma individual sino dis-cutir posibilidades de compras deestas drogas de alto costo, en conjuntopor más de un país o regionalmente.De hecho en la quinta reunión de

la RCIDT realiza en Chile, en cuan-to al tema de la Adquisición Centra-lizada de Inmunosupresores por laOPS, el presidente propuso crear ungrupo/comisión entre los miembrosdel Consejo que reúnan experienciasobre la materia, para actuar comogrupo asesor de los profesionales dela OPS que trabajen en el asunto, seacuerda constituirla con represen-tantes de Brasil, Costa Rica, Guate-mala y Argentina.Al margen de que este hecho de-

termina que el tema sea tratado condetenimiento por dicha Comisión,se considera que en el presente do-cumento referido al financiamiento esnecesario de todas maneras resaltar laimportancia de la temática para la Re-gión, ya que la medicación inmuno-supresora representa un importanteporcentaje de los costos en la etapa delPostrasplante.

NEWSLETTER  43

FiNANCiAMiENTO DE

TRASPLANTES

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PROViSiÓN DE

iNMUNOSUPRESORES

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TRATAMiENTO iNDiCADO

POR EQUiPO TRATANTE

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MECANiSMO DE COMPRA

DE iNMUNOSUPRESORES

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69%11%

SI

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PEDIÁTRICoS

SI

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SIno

7%

oRIGInALES

GEnÉRICoS

AMBoS

CEnTRALIZADA

HoSPITALARIA

CONCLUSIONES

• Heterogeneidad entre los miem-bros de la Red/Consejo.

• Se destacan Cuba, España y Por-tugal sin dificultades en financia-miento. En el resto de los países seobservan asimetrías que van desdealgún tipo de dificultad hasta se -

veros problemas para el financia-miento.

• Existen problemas regionales enel financiamiento de la actividad deprocuración.

• Existen dificultades en el acceso atratamiento dialítico.

• Inequidad en el acceso a lista de espera.• Falta de registros. Dificultad para la

gestión y no aporta a la transparen-cia de la actividad.

• No parece haber inconvenientes tanmarcados para el financiamiento delas prácticas trasplantológicas y paraentregar la medicación inmunosu-presora, fases del proceso que son in-mensamente más costosas que fi-nanciar un sistema de procuración.

44 NEWSLETTER

45

DATOS DE ACTIVIDADDE DONACIÓN Y TRASPLANTE

DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULASAÑO 2008

46

• DONANTES FALLECIDOS. TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE RENAL (TOTAL). TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE RENAL (FALLECIDO)/TRASPLANTE RENAL (VIVO). TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE HEPÁTICO. TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE CARDÍACO (incluido TX Corazón-Pulmón). TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE PULMONAR –Unipulmonar + Bipulmonar– (incluido TX Corazón-Pulmón). TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE RIÑÓN-PÁNCREAS. TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• CÓRNEAS: DONANTES/TRASPLANTES. TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

• TRASPLANTE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS: AUTÓLOGOS/ALOGÉNICOS. 2008

2008

NEWSLETTER  47

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0,6

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3,3

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2,1

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DONANTES FALLECIDOSTASA ANUAL (p.m.p.) 2008

TRASPLANTE RENAL (TOTAL)TASA ANUAL (p.m.p.) 2007

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5,1

2,7

5,2

8,7

7,3

14,6

20,5

36,724,1

12,3

9,6

48 NEWSLETTER

TRASPLANTE HEPÁTICOTASA ANUAL (p.m.p.) 2008

0,92,5

0,1

4,10,4

5,7

7,0

4,4

0,9

TRASPLANTE RENAL(FALLECIDO)/TRASPLANTE

RENAL (VIVO)TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

5,3/15,9

12,1/0,7 0,7/

10,00,0/1,9

1,1/5,3

0,0/5,1 3,6/

3,613,3/1,3

11/9,5

4,2/4,5

1,2/4,0

18,9/5,2

34,5/2,112,3

/

6,4/3,6

2,7/0,0

0,2

NEWSLETTER  49

TRASPLANTE CARDÍACO(Incluido TX Corazón-Pulmón)TASA ANUAL (p.m.p.) 20080,1

0,3

1,7

1,1

0,2

2,51,1

3,3

TRASPLANTE PULMONAR– Unipulmonar + Bipulmonar –(Incluido TX Corazón-Pulmón)TASA ANUAL (p.m.p.) 2008

0,0

0,3

0,3

1,20,8

0,5

50 NEWSLETTER

TRASPLANTE RIÑÓN-PÁNCREASTASA ANUAL (p.m.p.) 2008

0,0

0,1

0,2

1,9

0,1

1,8

CÓRNEAS:DONANTES/TRASPLANTESTASA ANUAL (p.m.p.) 20087,0/

25,2

2,3/4,0

0,3/12,1

51,6/50,0

38,2/25,6

30,6/40,3

/72,6

3,2/6,3

/3,5

NEWSLETTER  51

TRASPLANTE PROGENITORESHEMATOPOYÉTICOS:

AUTÓLOGOS/ALOGÉNICOS 2008

14/8

/8 55/

22

409/183

79/17

BLANCA

53

INFORMES:– El papel del Consejo de Europa en la

Red/Consejo Iberoamericano deDonación y Trasplante

– El papel de la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante

en el Consejo de Europa– Máster de Formación en Aspectos

Organizativos de Donación y Trasplante– Curso Iberoamericano de Control y

Gestión de la Calidad de las ActividadesRelacionadas con Tejidos Humanos

– Formación en el Curso de Comunicaciónen Situaciones Críticas

BLANCA

NEWSLETTER  55

En 1949, el Consejo de Europa se creócomo una organización política con obje-tivo: el favorecer en Europa un espacio de-mocrático y jurídico común, organizado al-rededor del Convenio europeo de los de-rechos humanos y de otros textos de refe-rencia sobre la protección del individuo. El artículo primero del Estatuto del Con-

sejo de Europa nos dice: “El objetivo delConsejo de Europa es lograr una unión másestrecha entre sus miembros...” para salva-guardar y promover los ideales y los prin-cipios que constituyen su patrimonio comúny favorecer su progreso económico y social.Los objetivos se conseguirían median-

te acuerdos en lo económico, social, cul-tural, científico, jurídico y administrativo y la mayor efec-tividad de los derechos humanos y las libertades funda-mentales: el examen de los asuntos de interés común, la con-clusión de acuerdos y la adopción de acciones conjuntasen estos campos, así como la salvaguarda y la mayor efec-tividad de los derechos humanos y las libertades funda-mentales, contribuyendo activamente a la implementaciónde altos estándares para la protección de la salud pública.El Consejo de Europa, en la actualidad, presta servicio

a 800 millones de personas en 47 Estados, un país candi-dato (Bielorrusia) y cinco estados observadores: México,Estados Unidos, Canadá, Japón y la Santa Sede.Desde 2007 la secretaría de las actividades relacionadas

con el trasplante de órganos, tejidos y células fue transfe-rida a la EDQM, la dirección Europea para la Calidad delas Medicinas y el Cuidado de la Salud, protegiendo y pro-moviendo la salud pública en Europa mediante el esta-blecimiento de altos estándares de calidad para la harmo-nización y la coordinación de la estandarización, regula-ción y control de calidad de los medicamentos, transfusiónde sangre y trasplante de órganos.El Comité de Expertos en los Aspectos Organizativos

de la Cooperación en Trasplante de Órganos (CD-P-TO)se creó en 1987 en París, a continuación de la 3.ª Confe-rencia de Ministros Europeos de Salud sobre aspectos éti-cos, organizativos y legislativos sobre trasplante de ór-ganos.

Estos expertos se pusieron de acuerdo deexaminar los aspectos relacionados con eltrasplante de órganos, tejidos y células, fun-damentalmente relacionados con los es-tándares de calidad y seguridad y su im-plementación, incluido las estructuras or-ganizativas relacionadas con el trasplantede órganos con objetivo de mejorar estasestructuras y estudiar las causas de la es-casez de órganos.Tiene el objetivo de desarrollar víncu-

los entre las organizaciones de intercam-bio en Europa, de monitorizar prácticas enEuropa, estudiar los riesgos relacionadoscon el trasplante y asegurar la transferen-cia del conocimiento y la experiencia y de -

sarrollar competencias de expertos a través de la formacióny la creación de redes.Hacia la población, debe facilitar el conocimiento de

la población en general en donación de órganos para tras-plante, y hacia los Estados Miembros a mejorar los ser-vicios de trasplante de órganos, mediante la promocióndel principio de las donaciones voluntarias no remune-radas.De sus reuniones salen publicaciones y recomendacio-

nes, como “El perfil, las funciones y las responsabilidadesde una Organización Nacional de Trasplantes”, “Los pro-gramas de mejora de la calidad en donación de órganos”y “Estudios sobre registros nacionales de donantes, dona-ción y trasplante en no-residentes”.Adicionalmente, nomina los expertos para los grupos de

trabajo para reestructurar y actualizar los estándares téc-nicos de la guía (4ª edición) que se publicará a finales delaño 2009: “Guía para la garantía de la seguridad y la ca-lidad en el trasplante de órganos”.El Dr. Rafael Matesanz dirige desde sus inicios, en 1989,

la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), y es el crea -dor del llamado “Modelo Español” de donación y trasplantesque llevó España al primer puesto mundial indiscutible eneste campo.También fue Presidente de la Comisión de Trasplantes

del Consejo de Europa durante siete años: 1995-2000 y2003-2005.

EL PAPEL DEL CONSEJO DE EUROPA EN LA RED/CONSEJOIBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

DRA. LEEN COENE

Dra. Leen Coene

En el año 2005 se desarrolló en la Sede del Centro deFormación de la Agencia Española de Cooperación Inter-nacional (AECI) en Cartagena de Indias (Colombia), poriniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espa-ña a través de la Organización Nacional de Trasplantes, unareunión para la elaboración de una “Propuesta de Consti-tución, Funcionamiento y Órganos de Dirección y Gestiónde un Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante(CIDT)” de carácter per manente.Otro Consejo tuvo luz, con el Dr. Matesanz como Pre-

sidente, y el Consejo de Europa, con su experiencia y supericia, lo fertilizó.

Este joven Consejo, con honor, lo visité representan-do a el Consejo de Europa, y lo encontré en plena forma en México y muy recientamente en Bogotá. El idio-ma común ofrece facilidades para el contacto entre losestados miembros y da dinamismo al Consejo, todavíajoven. Sus expertos se encuentran en un camino común para

realizar y adoptar acciones nuevas en el campo de dona-ción y trasplante. Los desafíos son grandes. La población de casi 600 mi-

llones de habitantes de América Latina lo necesita y lo es-pera...

56 NEWSLETTER

Por segunda vez, el CIDT envía un re-presentante a este importante círculo, or-ganismo temático específico del Consejode Europa (C.E.). La visita sucede, comoes sabido, en reciprocidad con la observa-dora del C.E. en las reuniones de laRCIDT, nuestra ya muy querida Leen Coene, quien nos ha acompañado en Mé-xico y Bogotá y que ya forma práctica-mente parte de este gran círculo Ibero-La-tinoamericano.En esta oportunidad, la reunión en Ber-

lín coincidía además con el 4.º Día Mun-dial y 11.º Día Europeo de la Donación deÓrganos.Es interesante ver, cómo nuestros con-

tinentes, Europa y Latinoamérica, enfrentan cada uno pro-blemáticas distintas frente al tema común que nos ocupa:la donación de órganos; con problemáticas muy ajustadasa las realidades socio-económicas que caracterizan a estosdos mundos.Así, por ejemplo, Europa tiene problemas derivados de

su amplio y diverso territorio multinacional (¡47 países!)con libertad de todos sus ciudadanos a trasladarse y radi-car en cualquiera de sus naciones, lo cual en el tema de tras-plantes se refleja en movilización legal de ciudadanos pro-venientes de áreas de baja tasa de donación pmp, a zonasde alta tasa de donación pmp, o incluso a su variante po-lémica y problemática, el “double listing”. Se observan entonces extremos en el desarrollo de pro-

gramas de donación y trasplante, desde una España pre-sentando la tasa más alta de donación de la UE con 34 do-naciones pmp, y un ambicioso PLAN 40 basado en la ex-plotación de diferentes áreas con potencial de crecimien-to, hasta una comunidad de países alrededor del Mar Ne-gro, la BSC, con una pobreza total en el desarrollo de do-

nación y trasplante. Es acá donde la UEpuede aprovechar la fortaleza de la Unión,y su capacidad para accionar con planes só-lidos de apoyo para estos países y elevarlos estándares que imperan en esos paísespara acercarlos a los países más avanzadosde ese UE.El CIDT mostró, durante la presentación

a la que tuvo el privilegio de acceder, cómoun abordaje ordenado del tema de dona-ción, con políticas dirigidas hacia metas es-pecíficas como: Detección sistemática dedonadores potenciales en intensivos, edu-cación de intensivistas en coordinación detrasplantes, entrenamiento específico en co-municación de malas noticias, y elabora-

ción de documentos de consenso en diferentes temas de do-nación para toda una región, pueden, entre otras medidas,lograr un grado importante de atención por parte de las au-toridades de Salud para con el tema, y un crecimiento sos-tenible en la tasa de donación aún de países pequeños y conproblemas económicos y sistemas de salud fraccionados.Por otro lado, causó admiración el dar a conocer tasas dedonación tal altas como 20 pmp que reporta Uruguay, y cre-cimientos proporcionalmente significativos de otros paí-ses líderes en Latinoamérica, cuando en Europa algunosgigantes tradicionales han sufrido regresión debido acausas políticas, financieras y de índole diversa.Tal vez, lo que más se logró transmitir por parte de la

RCIDT, fue ese sentimiento de orgullo que impera, por per-tenecer a un grupo transnacional que bajo el liderazgo na-tural de una hermana grande —España—, lucha constan-temente y en forma organizada, por llegar a brindar a supoblación el acceso a suficientes órganos para enfermedadesterminales susceptibles de ser tratadas mediante un tras-plante. Y es la capacidad de compartir, discutir y propo-

NEWSLETTER  57

EL PAPEL DE LA RED/CONSEJO IBEROAMERICANODE DONACIÓN Y TRASPLANTE EN EL

CONSEJO DE EUROPA

(Berlín, octubre 2 y 3, 2009)

DR. RUDOLF GARCÍA-GALLONT

Dr. Rudolf García-Gallont

ner soluciones conjuntas a problemas regionales, la que hadado por resultado el éxito de poder crecer dentro de laslimitaciones de cada país individual.En la reunión se abordó también, por supuesto, la temática

de turismo y tráfico de órganos, que aflige a las dos regionespor igual, con diferentes matices. La OMS enfatizó la ne-cesidad de seguimiento de la Declaración de Estambul, yen Europa está participando en un estudio observacionalsobre turismo y trasplante. Criterios divididos se encontraron alrededor del tema del

donante de corazón parado, con grandes diferencias entreuna Holanda que le apuesta (muy al unísono con EUA) alDonante Maastricht III controlado, una España que presentauna experiencia perfectamente documentada con el Maas-

tricht I y II, y una Alemania que no admite al donante enparada cardíaca dentro de su legislación.Todo esto fue seguido, al día siguiente, por las festivi-

dades del 4.º Día Mundial y 11.º Día Europeo de la Do-nación de Órganos, con grandes escenarios en el emble-mático marco de la Puerta de Brandenburgo durante todauna jornada, lo que acabó de darle un sabor muy especiala la visita. En total, opino que este intercambio es una ex-periencia sumamente enriquecedora tanto para el CIDTcomo para el Consejo de Europa, y ya en la reunión de Bo-gotá expuse en detalle todos los temas que se cubrieron enBerlín, para compartirlo con todos los representantes de La-tinoamérica. En lo personal agradezco al CIDT habermeconfiado el privilegio de participar en el evento.

58 NEWSLETTER

NEWSLETTER  59

Durante febrero y marzo de 2009 ha tenido lugar la quin-ta edición del Máster Internacional en Donación y Tras-plante de Órganos, Tejidos y Células. El curso, dirigido ex-clusivamente a profesionales sanitarios iberoamericanos,consta genéricamente de una estancia formativa en un hos-pital español bajo la tutoría de un coordinador de trasplanteshospitalario, además de unos módulos teóricos y la ela-boración de una tesina durante la estancia que es presen-tada al finalizar. En esta edición por primera vez se ha realizado una formación específica en gestión de estable-cimientos de tejidos para cinco de los profesionales par-ticipantes. La formación teórica se ha realizado mediante un bre-

ve curso de introducción al “modelo español” de donacióny trasplante, realizado en la sede central de la Organiza-ción Nacional de Trasplantes, y un curso de coordinaciónde una semana de duración impartido en cuatro sedes dis-tintas, por la Universidad de Barcelona, la CoordinaciónAutonómica de Andalucía en la Escuela Andaluza de Sa-lud Pública de Granada, el Hospital General Universitario

de Alicante y el Complejo Hospitalario de la Coruña; enesta última sede tuvo lugar el curso de “Control y Gestiónde la Calidad de las actividades de obtención, evaluación,procesamiento, almacenamiento, distribución y aplicaciónde tejidos humanos”, al que asistieron los alumnos que realizaban la formación en establecimientos de tejidos.En este curso se han formado 38 profesionales, inclu-

yendo los cinco de establecimientos de tejidos, de 14 paísesiberoamericanos, respaldados por las organizaciones na-cionales de donación y trasplante de sus países o por otrasautoridades de salud.Esta edición ha contado con la participación de 35 pro-

fesionales sanitarios coordinadores provenientes de 16 países, que contaban con el respaldo de las organizacionesnacionales de trasplante y que han desarrollando su for-mación en hospitales de toda España con la tutoría de loscorrespondientes coordinadores de trasplante hospitalarios. De esta forma son ya 172 los coordinadores de trasplante,

de 18 países, formados en el programa, el cual que mues-tra una progresión ascendente en el grado de satisfacción,

MÁSTER DE FORMACIÓN EN ASPECTOS ORGANIZATIVOSDE DONACIÓN Y TRASPLANTE

3 9 9 8 7 71 41 5 36

0 1 3 0 3 19 10 3 7

1 1 3 2 4 37 14 3 11

3 1 2 2 1 11 11 2 9

0 0 2 4 1 16 8 1 7

1 5 7 5 5 55 26 3 23

0 2 1 1 1 8 7 2 5

0 1 0 0 2 19 7 4 3

0 0 1 1 0 4 2 0 2

1 1 2 1 0 6 6 1 5

0 1 0 1 1 6 4 1 3

2 6 3 2 5 33 20 2 18

0 0 0 0 0 1 1 1 0

0 1 0 1 1 7 5 2 3

1 3 3 2 0 17 11 2 9

1 3 1 2 1 45 16 8 8

1 2 2 0 3 20 10 2 8

1 1 2 1 0 6 5 0 5

1 2 2 2 3 11 10 0 10

16 40 43 35 38 392 214 42 172

60 NEWSLETTER

tanto de alumnos como de docentes, como se expresa enlas encuestas de evaluación y en la calidad de las tesinasfinales elaboradas por los alumnos.La sexta edición del Máster está ya preparada, se ha re-

alizado la selección y distribución de los alumnos y co-menzará el próximo 1 de febrero de 2010, contando nue-vamente con alumnos que se formarán específicamente enBancos de Tejidos. El final del Máster coincidirá con la Con-

ferencia Internacional de Madrid en Donación y Trasplantede Órganos, a cuya sesión inaugural asistirán los alumnosdel Máster. El curso finaliza el día 26 de marzo de 2010con la entrega de diplomas con la titulación que, al igualque en ediciones anteriores, se encuentra avalada, ademásde por la ONT y el Ministerio de Sanidad y Consumo deEspaña, por la Red/Consejo Iberoamericano de Donacióny Trasplante.

TOTAL EN CINCO EDICIONES

PAÍS 2005 2006 2007 2008 2009 Solicitudes Seleccionados Renuncias Formados

Argentina

Bolivia

Brasil

Chile

Cuba

Colombia

Costa Rica

Ecuador

El Salvador

Guatemala

Honduras

México

Nicaragua

Panamá

Paraguay

Perú

Rep. Dominicana

Uruguay

Venezuela

TOTAL

TOTAL ALUMNOS FORMADOS 172

Promoción 2009

NEWSLETTER  61

En los años 2005 y 2006 se desarrolló un proyecto europeodenominado European Quality System for Tissue Banking(EQSTB) en él se contemplaba un módulo específico de for-mación en aspectos relacionados con la calidad, y cuyo res-ponsable era la Organización Nacional de Trasplantes. Serea lizó un curso online y un curso presencial en La Coru-ña en marzo del 2006, con la participación de todos los par-ticipantes europeos del proyecto. En noviembre de ese añose adaptó la experiencia de dicho curso a la situación es-pañola en el “I Control y gestión de la calidad de las acti-vidades de obtención, evaluación, procesamiento, almace-namiento, distribución y aplicación de tejidos humanos” fo-calizado especialmente en la gestión de riesgos, biovigilancia,diseño de salas de procesamiento, buenas prácticas, gestiónde la calidad y en los aspectos relacionados con la calidaden la extracción y procesamiento de los tejidos desde un pun-to de vista eminentemente práctico.El excelente resultado del curso junto con el interés pues-

to de manifiesto en la Red/Consejo Iberoamericano de Do-nación y Trasplante (RCIDT) acerca de la falta de forma-ción en los temas relacionados con las células y tejidos hu-manos para trasplante desde el punto de vista de la calidadllevó a la realización en Buenos Aires en el 2007 del Pri-mer Curso Iberoamericano de Control y Gestión de la Ca-lidad de las Actividades Relacionadas con Tejidos Huma-nos, organizado conjuntamente por el INCUCAI, la ONTy RCIDT. A este primer curso asistieron un total de 30 par-ticipantes de los siguientes países:

El curso fue calificado de 9 sobre 10 y hubo unanimi-dad que era necesario mantener un sistema de formaciónpara Iberoamérica en estos temas.En Brasil se han realizado dos cursos más, en el 2008

y en el 2009 con un total de 71 participantes con repre-sentación de todas las provincias del Brasil. La gran ma-yoría de los asistentes a estos dos cursos eran personal debanco de tejidos, pero también de las autoridades sanita-rias competentes tanto a nivel provincial como nacional re-lación con estas actividades, coordinadores de trasplantesy cirujanos que utilizan tejidos humanos. Ambos cursos fue-ron evaluados por encima de 9 sobre 10.El programa de los tres cursos ha seguido un patrón si-

milar, en los que se distinguen tres módulos bien diferen-ciados pero interrelacionados:

• Un módulo teórico donde se revisan los aspectos re-lacionados directamente con el donante (criterios deselección, determinacio nes serológicas etc., con la

CURSO IBEROAMERICANO DE CONTROL Y GESTIÓN DE LA CALIDADDE LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON TEJIDOS HUMANOS

I Curso (Argentina)

II Curso (Brasil)

Argentina 13

Colombia 4

Uruguay 3

Chile 2

Venezuela 2

Brasil 1

Cuba 1

Ecuador 1

México 1

Paraguay 1

RepúblicaDominicana 1

62 NEWSLETTER

realización de casos prác-ticos); gestión de riesgos(qué significa, cómo secalcula, a qué hay queaplicarlo); conceptos bá-sicos de biovigilancia; di-seño y mantenimiento desalas de procesamientode teji dos; gestión de lacalidad; sistemas de este-rilización de tejidos y es-pecialmente papel de lara dio es terilización.• Un módulo teórico prác -tico: donde usando casosprácticos se refuerzan los conocimientos sobre trespuntos concretos: gestión de riesgo, biovigilancia ydiseño de salas de procesamiento. Esto se realiza engrupos de diez personas permitiendo una discusión máscercana para aclarar los aspectos más importantes decada uno de los apartados.• Un módulo práctico en el que utilizando animalesde experimentación, los participantes ven cuálesson los aspectos más importantes relacionados conla calidad de la extracción de tejidos y su procesa-

miento. Cada gru po de diezparticipantes realizan sobreun cerdo la extracción ycada participante procesa uncorazón para válvulas y teji-do óseo.

En el año 2009 se ofertó,dentro del programa Alianza,un número limitado de pla-zas específicas para la for-mación en alguno de los as-pectos relacionados con ladonación y el procesamien-to de células y tejidos hu-

manos en cinco establecimientos de tejidos de España.Fue una experiencia excelente y muy provechosa queha obligado a volver a ofertar un programa de for -mación específico en células y tejidos humanos para elaño 2010.En total entre los tres cursos de Iberoamérica han asis-

tido 101 participantes, lo que refleja el alto interés en lostemas de calidad y seguridad para conseguir que las célu-las y tejidos humanos se utilicen con las máximas garan-tías de calidad y seguridad.

III Curso (Brasil)

NEWSLETTER  63

El contacto con las familias de pacientes en situación crí-tica es una de las situaciones que generan más tensión en-tre los profesionales sanitarios. A la hora de tener que co-municar una mala noticia siempre nos gustaría que otro ocu-para nuestro lugar, si además esa noticia es la peor que sepuede dar, la muerte de un paciente, la tensión aumentapuesto que sabemos que va a generar en la familia una se-rie de reacciones difíciles de controlar. Por otro lado, losprofesionales sanitarios no estamos preparados para afron-tar el fallecimiento de nuestros pacientes, y su pérdida sue-le ir acompañada de una cierta sensación de fracaso, estehecho unido a la falta de formación en la comunicación demalas noticias y en el proceso de duelo, aumenta la ansiedady dificulta la interacción con las familias en dicho proce-so y esto supone una barrera a la hora de establecer una re-lación eficaz de ayuda con las familias.La mayoría de los profesionales de la salud reconocen

tener grandes dificultades a la hora de comunicarse con lasfamilias de los pacientes en situación crítica. En numero-sas ocasiones estas dificultades provocan reacciones de re-chazo o incluso de huida, del tipo de “tirar la piedra y sa-lir corriendo”, lo que hace que la interacción con las familiasno sea la más adecuada. Por otro lado este tipo de reacciones,proporciona al usuario una imagen del profesional errónea,ya que muchas veces tras la aparente frialdad en la comunicación mostrada por el profesional, lo que real -mente se esconde es miedo a no saber hacerlo de manera adecuada.El proceso de donación se encuentra inmerso en el pro-

ceso de comunicación de la peor de las noticias, la muer-te, una muerte producida la mayoría de las veces de ma-nera súbita, y en este contexto, para la familia supone ungran impacto emocional, hay resistencia natural a aceptarla pérdida, está presente de manera importante la negacióna aceptar la muerte del ser querido, se hace muy difícil in-tegrar y asimilar información y hay grandes problemas parala toma de decisiones. Es en este contexto en el que se plan-tea la solicitud de donación, por lo que en numerosas oca-siones la percepción de la familia de los cuidados y la aten-ción recibida va a ser determinante en la decisión de la fa-milia en cuanto a la donación de los órganos del ser querido.A principios de los noventa, y a partir de una iniciativa

de Eurotransplant, nace el Programa Educacional Europeopara la Donación de Órganos, EDHEP, presidido por SMla Reina Doña Sofía, y España fue uno de los primeros pa-íses en implementarlo. Inicialmente el curso estaba enfo-cado a la solicitud de donación y desde el primer momento

en España el enfoque fue diferente. Dada la relación exis-tente entre el proceso de comunicación y la percepción delusuario de la calidad de los servicios que se prestan, se plan-teó el curso desde el marco de la comunicación en gene-ral y la comunicación de malas noticias en particular, vi-niendo por tanto a cubrir un vacío importante en la for-mación de los profesionales, sobre todo, médicos y en-fermeras de las unidades de críticos.La dinámica del seminario es interactiva, por lo que el

número de asistentes es reducido con el fin de facilitar laparticipación. Se admiten no más de veinte personas, pre-feriblemente médicos y enfermeras, y consta de una par-te teórica y otra práctica. Los objetivos del seminario son:

• Conocer la importancia de los sentimientos persona-les, no sólo los de las familias que acaban de perderun ser querido, sino también los sentimientos de lospropios profesionales ante las manifestaciones deduelo de las familias.

• Conocer el proceso de duelo y sobre todo las dife-rentes actitudes ante el duelo.

• Trabajar la Relación de Ayuda en el Duelo.• Proporcionar técnicas de comunicación que permi-tan al profesional ser eficaz en el proceso de comu-nicación.

La duración del seminario es de nueve horas, con unadinámica interactiva y participativa, alternando la teoría conla práctica. La primera parte de la mañana se trabajan los sentimientos

asociados a la pérdida y a la separación y las diferentes res-

FORMACIÓN EN EL CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS(COLABORACIÓN CON LATINOAMÉRICA)

64 NEWSLETTER

puestas ante manifestaciones de duelo, con el fin de quelos alumnos sepan diferenciar su respuesta personal in-mediata ante las manifestaciones de duelo, de lo que ha deser una respuesta profesional eficaz, y sobre todo, la in-fluencia que en la elaboración del duelo puede tener la ac-titud del profesional sanitario. Se trabaja la respuesta profesional eficaz desde la

Relación de Ayuda y se plantean diferentes técnicas de co-municación para llevarla a cabo: el reflejo de las emocio-nes, la escucha activa y todos sus componentes. Se traba-ja la comunicación no verbal como canal de comunicaciónespecialmente indicativo de las actitudes personales.La última parte del seminario es eminentemente prác-

tica, ya que los participantes tienen la posibilidad de prac-ticar lo aprendido a través de simulaciones grabadas en ví-deo para su posterior discusión.Los cursos están dirigidos por personal de la Organización

Nacional de Trasplantes, no obstante, y con el fin de po-ner respuesta a la demanda existente.Hasta la fecha se han realizado un total de 382 cursos

y se han formado 7.291 profesionales, 3.300 médicos, 3.465enfermeras y 526 de otras profesiones sanitarias y para-sanitarias.Al 59,7% le resultaba estresante mantener entrevistas con

familias de pacientes críticos y al 77,2%, especialmente es-tresante si se trataba de familias potenciales donantes.

El 94% considera que lo tratado en el curso le ayuda acomprender las diversas respuestas de duelo y piensa quepodrá reconocer con mayor facilidad las técnicas de co-municación eficaces. El 91% de los participantes, indicanque podrán comunicarse con mayor eficacia con los pa-cientes críticos. Consideran que mejorarán sus habilidadesde comunicación el 92,6% de los participantes, y un fac-

tor importante es que el 98,3% piensa que lo tratado les hacecambiar la actitud personal ante las familias de los pacientescríticos.El programa se está implementando en Latinoamérica

como parte de la colaboración de España en la formaciónde profesionales en el proceso de donación trasplante. Conese objetivo, el equipo docente de la Organización Nacionalde Trasplantes, realiza cursos de formación de formado-res a partir de los cuales, se selecciona y capacita a los pro-fesionales que lo han de impartir en el futuro en su país. Se han realizado hasta le fecha por parte de los docen-

tes de la ONT, 53 cursos en diferentes países.En el año 2009 se ha llevado a cabo los siguientes pro-

gramas:

• REPÚBLICA DOMINICANA: En el mes de mayose evaluó positivamente a la Dra. Ángela Hernándezy al Dr. José Caraballo que se encuentran pendientesde la acreditación final como docentes del progra-ma. Dicha evaluación se hizo coincidir con la terce-ra fase del programa en Venezuela.

• VENEZUELA: En el mes de mayo se llevó a cabola acreditación de la Dra. Elizabeth Montoya y elDr. Edgar Sotillo.

• REPÚBLICA DE CUBA: En el mes de abril se pro-cedió a la evaluación de la Dra. Sandra Garcés y elDr. Roque Nodal, realizando su acreditación en elmes de mayo en Cienfuegos.

• SAO PAULO (BRASIL): En el mes de septiembrese han realizado dos cursos de Comunicación en Si-tuaciones Críticas en Sao Paulo.

• COLOMBIA: En el mes de diciembre, en Bogotá,se ha acreditado a una nueva docente, Dña. M.ª An-gélica Salinas.

El Curso de Comunicación en Situaciones Críticas: In-fluencia en el Proceso de Donación está, por tanto, im-plementado en diferentes países y estados de Latinoamé-rica: Argentina, Colombia, Chile, República Dominicana,República de Cuba, República Bolivariana de Venezuelay en el estado de Jalisco, en México.

Dada la falta de formación de los profesionales de la sa-lud en materia de comunicación, consideramos que el Cur-so de Comunicación en Situaciones Críticas de la Orga-nización Nacional de Trasplantes ha venido a cubrir unalaguna de formación en esta materia en un gran número deprofesionales de las unidades de críticos, revirtiendo, portanto, esta formación en una mejora en la comunicación contodas las familias de pacientes críticos.

MIEMBROS DEL COMITÉ DE LA RED/CONSEJO IBEROAMERICANODE DONACIÓN Y TRASPLANTE (Octubre 2009)

ARGENTINASORATTI Carlos AlbertoTORRES Martín AlejandroIBAR Ricardo Rubén

BOLIVIAPACHECO MÁRQUEZ Ana Claudia

BRASILREIS NOTHEN Rosana

CHILE QUEZADA ALISTE Ricardo

COLOMBIASALINAS NOVA M.ª AngélicaLÓPEZ CASAS Juan Gonzalo

COSTA RICAMONTALBERT - SMITH Clive

CUBAFALCÓN ÁLVAREZ Juan AlbertoMICHELENA PIEDRA Juan carlos

DOMINICANAMORALES BILLINI Fernando Roberto

ECUADORNARANJO ROMERO Fernando Oswaldo

EL SALVADORRUIZ RODAS José Benjamín

ESPAÑAMATESANZ ACEDOS Rafael

GUATEMALAGARCÍA-GALLONT Rudolf A.

HONDURASBARAHONA MAIRENA Juan Ramón

MÉXICOSÁNCHEZ RAMÍREZ Omar

NICARAGUAMENDIETA ALONSO Tulio René

PANAMÁ CUERO ZAMBRANO César

PARAGUAYESPINOZA C. Hugo A.

PERÚALMEYDA ALCÁNTARA Juan Antonio

PORTUGALMENDOÇA DE AGUIAR Maria João

URUGUAYÁLVAREZ Inés

VENEZUELALATTUF DE MILANES Carmen LuisaPACHECO GRATEROL Zoraida

SECRETARÍA PERMANENTEMARTÍN ESCOBAR EduardoGALLARDO HOYOS LuisLUENGO CALVO AmparoÁLVAREZ MIRANDA Marina

COLABORADORES DELEGACIÓNESPAÑOLAARANZÁBAL PÉREZ JosebaESCUDERO AUGUSTO DoloresSÁNCHEZ IBÁÑEZ Jacinto

OPSDI FABIO José Luis

OMSCARMONA Mar

SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE TRASPLANTENIÑO MURCIA Alejandro

SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE COORDINADORES DE TRASPLANTEMIZRAJI Raúl

CONSEJO DE EUROPACOENE Leen

Editor: Rafael Matesanz

Elaborado por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) – EspañaRafael Matesanz - Eduardo Martín - Marina Álvarez

2009

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