058 - Complicaciones de La Sinusitis

7/26/2019 058 - Complicaciones de La Sinusitis

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Libro virtual de formacin en ORL

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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

CAPITULO 58

COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS.

Beatriz De Diego Muoz, Antonio Martnez Ruiz-Coello, Andrs Ibez Mayayo.H.U. Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid

INTRODUCCIN:

Las complicaciones de las sinusitis son graves debido a la importancia de las estructurasanatmicas que rodean a los senos paranasales.

En la era preantibitica 1 de cada 5 pacientes sufra algn tipo de complicacin, la cual a suvez ocasionaba una alta morbimortalidad (17-20%) en forma de meningitis o secuelas visualespermanentes. Afortunadamente, hoy en da, estas complicaciones son poco frecuentes, nosuperando el 5%.

Son consecuencia de la extensin de la sinusitis a travs del propio hueso o siguiendo unava vascular.

Existen una serie de factores que favorecen la aparicin de estas complicaciones y que son:- Terapia antibitica insuficiente o inadecuada frente al agente patgeno.- Inmunodepresin.- Poblacin peditrica, todo ello favorecido por una mayor frecuencia de infecciones

respiratorias de vas areas superiores, suturas abiertas, huesos ms porosos e inmadurez desistema inmune. La hipertrofia adenoidea (vegetaciones) sera otro factor de riesgo para la

sinusitis, y por tanto, para la posterior complicacin de la misma.- Retraso o falta de actuacin quirrgica cuando est indicada.

Las complicaciones pueden afectar a estructuras del propio seno (complicaciones locales),al hueso y tejidos blandos adyacentes (osteomielitis), a las estructuras orbitarias(complicaciones orbitarias) o afectar estructuras del interior de la cavidad craneal(complicaciones intracraneales).

1. COMPLICACIONES LOCALES:

a. LESIONES QUSTICAS: mucocele y piocele.

Los mucoceles se originan por obstruccin del conducto de drenaje de un senoparanasal con la subsiguiente retencin de exudado en su interior. Son mltiples lascausas que llevan a falta de ventilacin del seno: tumoral, traumtica, quirrgica,infecciosa.

La creciente presin del interior del mucocele determina una destruccin gradualde las paredes ms vulnerables del seno, que en el caso del seno frontal son el ngulointerno del suelo y la pared posterior, y en el etmoides, la lmina papircea.

Cuando un mucocele se infecta da lugar a un piocele.La distribucin entre hombres y mujeres es similar. En cuanto a la edad de

aparicin, son raros en la infancia, observndose la mayor incidencia en torno a los 40 50 aos. La localizacin, ordenada de mayor a menor frecuencia es etmoidofrontal,frontal y etmoidal; siendo raros en los dems senos.


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Captulo 58 Complicaciones de las sinusitis

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Tras una primera fase de escasa sintomatologa o paucisintomtica, se produceuna fase de complicacin, generalmente por compresin de estructuras vecinas. Lasintomatologa depende del seno afectado.

El sntoma tpico del mucocele frontal es una masa fluctuante a la palpacin en elngulo superior e interno de la rbita. Su aumento progresivo hace que rechace el

contenido orbitario hacia abajo y hacia afuera. Ocasiona cefalea frontal y alteracionesvisuales. Cuando se erosiona la tabla externa aparece eritema, edema y masa frontal.Cuando la destruida es la pared posterior del seno frontal la masa presiona sobre laduramadre del lbulo frontal; pueden aparecer fstula de lquido cefalorraqudeo,neumoencfalo, empiema subdural y epidural o absceso cerebral.

El mucocele etmoidal ocasiona cefalea occipital, dolor nasal profundo yalteraciones oftalmolgicas, por afectacin del propio globo ocular, de la musculaturaextrnseca del ojo y de los nervios.

Los mucoceles etmoidales posteriores y los esfenoidales producen cefalearetroocular, parietal, occipital u holocraneal. Si consigue comprimir la hipfisis puedeocasionar alteraciones endocrinas.

El mucocele maxilar cursa con algias faciales y, si afecta al suelo de la rbita,puede desplazar el globo ocular y limitar su movilidad. Otros posibles sntomas sonafectaciones dentarias.

El diagnstico se hace por medio de su visualizacin directa con endoscopia. Esnecesario un estudio de imagen con tomografa computerizada (TC), que nos muestrauna masa redonda u ovalada, translcida, con el hueso adyacente erosionado o au-sente, con patrn mixto de osteolisis y esclerosis. En los casos de sospecha de invasinintracraneal es de gran ayuda la utilizacin de contraste o el uso de resonanciamagntica (RM).

El tratamiento de esta complicacin es quirrgico. El abordaje endonasal del senoafecto es la va de eleccin en la actualidad, dada su menor morbilidad y mortalidad.De esta manera, slo cuando esta tcnica no es posible, como por ejemplo por la

existencia de una anatoma desfavorable, se opta por la ciruga externa.

Fig 1: Mucocele frontal izquierdo.


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b.

OSTEOMIELITIS:

Los pacientes inmunodeprimidos, con antecedentes de traumatismo craneal ofacial o de tratamiento con Radioterapia son los ms proclives a padecer estacomplicacin.

Por orden de frecuencia se da en:- Seno frontal causada por Sthapilococcus aureus, Streptococcus y Anaerobios.

Ocasiona cefalea e hinchazn frontal.- Seno maxilar: de causa odontgena generalmente.- Seno esfenoidal: asociada a infecciones de base de crneo y de punta de peasco.

Su diagnstico es por TC pudiendo tardar unos 7-10 das en hacerse evidente lainfeccin. Otros mtodos diagnsticos son la RM, la gammagrafa con Galio o conTecnecio -99.

El tratamiento consiste en la antibioterapia enrgica y en la reseccin amplia del

hueso afectado para evitar la propagacin de la infeccin.2. COMPLICACIONES ORBITARIAS.

Las complicaciones que afectan a la rbita y a su contenido son poco habituales,hablndose de una incidencia que ronda sobre el 5% en la actualidad.

Se derivan frecuentemente del seno etmoidal y del frontal; siendo poco comunes lasderivadas de los senos esfenoidal o maxilar.

La mayor incidencia se da en la infancia, en especial en el grupo de pacientes menoresde 6 aos, donde las complicaciones se derivan generalmente de patologa del senoetmoidal anterior. ste se encuentra separado de la rbita por la lmina papircea; quesegn algunas series, es dehiscente hasta en uno de cada cinco pacientes. A partir de la

adolescencia es ms frecuente que se deriven de infecciones del seno frontal.Las vas de propagacin hacia la cavidad orbitaria son similares a las que se siguen enel caso de las otitis:- Extensin directa a travs de lneas de sutura sea abiertas, de dehiscencias congnitas o

de erosiones ocasionadas por necrosis de las paredes, tanto en infecciones agudas comoen crnicas.

- Tromboflebitis retrgrada, consecuencia de la inexistencia de vlvulas que puedanimpedir el retorno sanguneo en las venas de esta zona.

Desde el punto de vista bacteriolgico, los grmenes ms frecuentes son: Streptococcuspneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Staphilococcus aureus.

En 1948 Smith y Spencer propusieron una clasificacin de las complicaciones orbitariasde la sinusitis. Dicha clasificacin se basaba en la divisin artificial de un proceso continuoque comenzaba como un edema local alrededor del ojo y que evolucionaba hacia lainvasin orbitaria. Posteriormente, en 1970, Chandler et al. la modificaron. Se cre as unanueva clasificacin de las complicaciones orbitarias, que es la que actualmente se emplea anivel internacional. No obstante, incluye como complicacin orbitaria a la trombosis deseno cavernoso, que realmente supone una complicacin intracraneal.


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a. Grado I: EDEMA INFLAMATORIO (celulitis periorbitaria o preseptal).

Es una celulitis localizada por fuera del periostio de la cavidad orbitaria.Generalmente se presenta en adolescentes en el contexto de una etmoiditispostcatarral.

La sintomatologa de la misma es una tumefaccin palpebral con sensacin depresin y dolor a la palpacin en el canto interno del ojo. Se puede apreciar ademsuna inyeccin conjuntival similar a la de una conjuntivitis. No existe alteracin delcontenido orbitario. La palpacin en busca de puntos dolorosos especficamente en lafosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrs de los cantos internos resultamuy reveladora cuando es positiva.

El diagnstico en muchas ocasiones se hace tardamente ya que la mayora de loscasos son remitidos a consulta de Oftalmologa, sobre todo aquellos donde latumefaccin palpebral no es muy evidente, diagnosticndose inicial y errneamentede conjuntivitis simple.

Otras veces se debe realizar un diagnstico diferencial con la dacriocistitis aguda,enfermedad frecuente del saco lagrimal caracterizada por dolor, eritema y edema en elcanto interno del ojo.

La TC muestra un abombamiento de la pared interna de la rbita, condesplazamiento lateral del msculo recto interno.

El tratamiento consiste en el uso de antibiticos y vasoconstrictores nasales,evolucionando hacia la desaparicin o bien hacia la conversin en un abscesosubperistico, que necesitar drenaje quirrgico.

b. Grado II: CELULITIS ORBITARIA.

sta ocurre cuando la infeccin atraviesa el periostio orbitario y llega a la grasaorbitaria sin que se llegue a formar un absceso.

La motilidad ocular es dolorosa y se ve limitada por el intenso edema que ocluyela hendidura palpebral. Se asocia a quemosis y proptosis, que son ocasionadas porobstruccin del drenaje venoso.

Fig. 2:Celulitis periorbitaria izquierda.


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Cuando este cuadro se instaura debe realizarse un tratamiento antibiticointravenoso intenso, as como un control estricto de la visin y de la presinintraocular. Algunas series describen prdida de visin en el lado temporal en hasta un10% de los casos. Por ello, en cuanto aparezca prdida de visin, el tratamiento pasara ser quirrgico, siendo necesaria una descompresin inmediata para intentar evitaruna prdida de visin irreversible.

c.

Grado III: ABSCESO SUBPERISTICO.

Consiste en una coleccin de pus localizada entre el periostio y el hueso orbitario.Este tipo de complicacin es relativamente frecuente.

Existe aumento del edema palpebral que ocasiona una protrusin del globo ocularhacia inferior y lateral y un mayor dolor a la movilidad del ojo.

En los nios suele objetivarse adems fiebre.El tratamiento radica en la administracin de antibiticos y drenaje quirrgico del

absceso, dejando la cavidad orbitaria comunicada con la cavidad nasal.

Fig. 3:Celulitis orbitaria derecha.

Fig. 4: Corte axial de TC de senos con imagen de absceso subperistico derecho.


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d. Grado IV: ABSCESO ORBITARIO.

En este caso la coleccin de pus se localiza dentro de la rbita, en torno a lostejidos orbitarios.

Existe una oftalmoplejia total que se acompaa de importante dolor orbitario,

proptosis, quemosis, papilitis y disminucin de la agudeza visual.Si el cuadro progresa, puede lesionar tanto al nervio ptico como a los nervios

oculomotores ocasionando oftalmoplejia con ceguera irreversible.Existen distintos tratamientos para esta complicacin. Segn ciertas escuelas, el

abordaje quirrgico est indicado en el momento en que se identifica el absceso porTC. Por el contrario, otros autores prefieren que mientras no haya prdida de visin seopte por el tratamiento antibitico acompaado de corticoides orales e intranasales,observndose remisin de la neuritis ptica retrobulbar.

e. Grado V: TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO:

Es una complicacin muy grave pero por fortuna poco frecuente. Se ocasiona porun mbolo sptico o por contaminacin directa en una sinusitis, generalmente

Fig 5:Corte axial de TC de senos con imagen de absceso orbitario derecho

Fig 6:Corte coronal de TC de senos con imagen de absceso orbitario izquierdo


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etmoiditis o esfenoiditis, que se extiende a travs de las venas intra y supraorbitarias.El germen ms frecuentemente aislado es el Staphilococcus aureus coagulasa-positivo. Los hemocultivos suelen ser positivos.

Ocasiona proptosis, oftalmoplejia, papiledema, midriasis y disminucin de lamovilidad ocular por afectacin de los pares craneales III, IV y VI. Asocia fiebre y ensu evolucin suelen aparecer sntomas menngeos y posteriormente afectacin delsistema nervioso central (convulsiones, disminucin del grado de conciencia,paresias) pudiendo llevar al paciente al coma u ocasionar su muerte hasta en un 15%de los casos.

En principio es unilateral, progresando poco a poco hacia la bilateralidad.El tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa intensa, con antibiticos que

atraviesen la barrera hematoenceflica.La supervivencia es alta si el diagnstico se realiza precozmente. La trombosis

del seno cavernoso puede dejar secuelas muy graves, como son la ceguera y la

infeccin intracraneal. Las secuelas ms frecuentes que suelen presentarse son laparlisis de los pares craneales III, IV y VI, seguida por la ceguera.

La afectacin de las estructuras nerviosas que lleva finalmente a la aparicin de cegueradentro del contexto de las complicaciones orbitarias puede deberse a varios mecanismos:- Mecanismo isqumico: trombosis de la arteria central de la retina.- Mecanismo inflamatorio: vasculitis de los vasa vasorum del nervio ptico.- Mecanismo compresivo: efecto compresivo directo sobre el nervio ptico.

El diagnstico y el tratamiento de este tipo de complicaciones requieren el trabajoconjunto entre otorrinolaringlogos y oftalmlogos.

El diagnstico de sospecha se basa en la realizacin de una anamnesis detallada y de

una exhaustiva exploracin fsica que incluya no slo ambas fosas nasales, sino tambin lamovilidad ocular, la agudeza visual y la presin intraocular del paciente. Ello permite,como se ha dicho anteriormente, evitar la aparicin de una ceguera irreversible o de otrassecuelas. Ante los primeros sntomas de disminucin de la visin debe realizarse unaciruga descompresiva inmediata.

La TC con contraste de senos paranasales y rbita es la prueba que nos da laconfirmacin diagnstica.

La Ecografa es til pero no sustituye a la TC.

3. COMPLICACIONES ENDOCRANEALES.

Desde el inicio de la era antibitica se ha producido una disminucin importante en lafrecuencia de aparicin de estas temidas complicaciones de la sinusitis. El uso de lasnuevas tcnicas de imagen como TC y RM para el diagnstico precoz, as como una terapiamdica y quirrgica agresivas, ha logrado disminuir tanto la mortalidad como la morbilidadde las mismas.

Las complicaciones intracraneales suponen aproximadamente un 4% de lascomplicaciones de la patologa sinusal. Pueden ser secundarias a la afectacin de cualquierseno paranasal, siendo el seno frontal el origen ms frecuente, seguido por ordendecreciente del etmoidal, esfenoidal y maxilar. La afectacin nica del seno maxilar, muyraramente produce complicaciones endocraneales, al ser ste el nico que no presentarelacin directa con la cavidad craneal.

La va ms frecuente de propagacin de la infeccin es por tromboflebitis retrgrada ombolos spticos al sistema venoso, sobre todo a travs de las venas avalvulares diploicasde Breschet. Las bacterias tambin pueden acceder a la cavidad craneal por propagacin


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directa desde un foco de osteomielitis (generalmente en pared posterior del seno frontal, oen techo de esfenoides o etmoides), o a travs de vas anatmicas preformadas, como elforamen ptico o la fisura orbitaria superior, por donde accederan desde un foco infecciosoque se situase en la rbita. Por ltimo los traumatismos penetrantes o las anomalascongnitas que producen soluciones de continuidad en las estructuras seas pueden ser

otra va de entrada.Los adolescentes del sexo masculino son el subgrupo de pacientes ms frecuentemente

afectado, debido probablemente a la mayor vascularizacin del hueso diploico vista en estegrupo. Otro subgrupo que presenta tambin mayor incidencia son los pacientesinmunodeprimidos.

Como ya hemos dicho, el empleo de tcnicas de imagen como la tomografacomputerizada o la resonancia magntica permite un diagnstico precoz y de certeza. LaTC valora muy bien la afectacin de estructuras seas, siendo adems necesaria en el casoen que se plantee ciruga del seno afectado. La RM es de gran utilidad para valorar el gradode afectacin de partes blandas y la relacin con estructuras como el globo ocular, nervioptico, encfalo.

Las complicaciones intracraneales secundarias a patologa infecciosa sinusal puedenser: meningitis, absceso extradural, absceso subdural, absceso cerebral o tromboflebitis delseno cavernoso o del seno longitudinal superior.

a.

MENINGITIS.

Aunque su frecuencia relativa ha disminuido mucho, sigue siendo una de lascomplicaciones intracraneales ms frecuentes. Dentro de todas las causas de meningitis, laextensin desde un foco sinusal es relativamente infrecuente. Suele ser secundaria aafectacin del seno esfenoidal, y ms raramente de los senos etmoidal y frontal. Losgrmenes causantes suelen ser los Streptococcus pneumoniae y pyogenes, el Haemophilus

influenzae y anaerobios.

Figura 7. Complicaciones endocraneales. A: osteomielitis. C: Absceso epidural. D: Absceso subdural. E:Absceso cerebral. F: Trombosis del seno longitudinal superior. (Tomado de Choi SS, Grundfast KM.

Complications in sinus disease. En: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of the sinuses. Diagnosisand management.)


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La clnica es similar a la meningitis de otros orgenes, pudiendo cursar con fiebre,cefalea, rigidez de nuca, deterioro del nivel de consciencia. Existe positividad de laspruebas de Kernig y Brudzinsky.

Tras la sospecha clnica, el diagnstico se obtiene por puncin lumbar. Una TC previa,ser necesaria para descartar infecciones intracraneales localizadas, o la existencia dehipertensin intracraneal, que contraindicaran la realizacin de la puncin. En el estudiodel lquido cefalorraqudeo se realizar un anlisis bioqumico, un estudio microscpicocon tincin de Gram y un cultivo con antibiograma.

El tratamiento consistir en antibiticos intravenosos, anticonvulsivantes yantiinflamatorios esteroideos, junto con el drenaje quirrgico del proceso sinusal primario.Una buena opcin como antibioterapia emprica suele ser la asociacin entre unacefalosporina de 3 generacin (ceftazidima, ceftriaxona), vancomicina y/o metronidazol.El resultado del cultivo y antibiograma del LCR decidir el mantenimiento o sustitucinpor otro antibitico.

b.

ABSCESO EXTRADURAL.Actualmente es la complicacin intracraneal ms frecuente de las sinusitis. Suele

aparecer como complicacin de una sinusitis frontal, formndose una coleccin de pusentre la bveda craneal y la duramadre, que en la pared posterior de este seno no est tanadherida al hueso.

El cuadro clnico suele ser menos florido que en otras localizaciones del absceso, aveces incluso con curso silente. Puede complicarse, dando lugar a una ostetis de huesofrontal o de base del crneo. Otro riesgo es su apertura al espacio subdural o la propagacinhacia otras estructuras intracraneales a travs de la trama venosa. El germen msfrecuentemente involucrado es el Staphilococcus aureus.

El diagnstico nos lo da la TC (con contraste) o bien la RM.

El tratamiento es quirrgico, con abordaje y drenaje del seno responsable de la infeccinoriginal, as como abordaje neuroquirrgico del absceso; y mdico, con antibiticosintravenosos, corticoterapia y anticonvulsivantes.

Figura 8.Corte axial de TC craneal con imagen de absceso Epidural.


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c. ABSCESO SUBDURAL.

Suele ser de origen frontal y/o etmoidal. Consiste en una coleccin de pus en el espaciodelimitado entre la duramadre y la aracnoides, siendo la tromboflebitis sptica y laextensin directa desde un absceso epidural, las 2 vas posibles de llegada de los grmenes.

Con la progresin del proceso, se produce inflamacin local de las leptomeninges, de lacorteza cerebral adyacente, as como vasculitis y edema en parnquima cerebralcircundante. A pesar de que el absceso subdural no suele tener un gran efecto masa, estaserie de eventos secundarios, suelen derivar en un aumento de la presin intracraneal. Lafuncin de barrera que cumple la aracnoides, evitando el paso de bacterias hacia lasleptomeninges, hace que sea rara la progresin hacia una meningitis.

La clnica suele ser progresiva, inicindose el cuadro con cefalea intensa, fiebre,leucocitosis y signos de inflamacin menngea local. Con la progresin de la coleccin,pueden producirse focos de isquemia o infartos corticales, apareciendo signos de focalidadneurolgica. Con el aumento de presin intracraneal puede llegarse a la disminucin delnivel de consciencia, el coma o incluso la muerte del paciente por herniacin transtentorial.

El diagnstico suele darlo la TC, que muestra un lesin hipodensa extracerebral,acompaada de edema cerebral perilesional. Tambin es diagnstica la imagen obtenida enuna RM.

El tratamiento es siempre neuroquirrgico, asociado siempre a drenaje del senooriginario, y a tratamiento antibitico intravenoso.

d.

ABSCESO CEREBRAL

Habitualmente se localizan en lbulo frontal, y suelen ser secundarios a sinusitis frontal.Los grmenes ms comnmente implicados son los anaerobios, algunos Streptococcus, yHaemophilus influenzae.

Se trata de una lesin purulenta dentro del parnquima cerebral, que da lugar a un rea

de necrosis rodeada de un rea de edema cerebral. Formndose una cpsula entre los das10-14 de evolucin.Clnicamente puede ser una lesin silente, si la progresin es lenta. Si por el contrario

progresa con rapidez, puede dar lugar a un incremento de la presin intracraneal e irritacincerebral que cursarn con nuseas, vmitos, rigidez de nuca, alteracin del nivel deconsciencia o signos neurolgicos focales. La apertura del absceso al sistema ventricular esuna complicacin grave que puede causar la muerte del paciente con rapidez. Tambinpuede producirse una herniacin uncal secundaria a un rpido aumento de la masa, y portanto del efecto masa y de la presin intracraneal.

Ante la sospecha clnica se deber realizar un TC o una RM craneal, que confirmar eldiagnstico. La puncin lumbar, adems de no aportar gran informacin, tiene riesgo de

producir una herniacin transtentorial, por lo que deber evitarse ante la sospecha de estecuadro.

El tratamiento una vez formado el absceso, consiste en la exresis quirrgica completa,as como el tratamiento de los senos afectados. El tratamiento mdico precoz (en fase decerebritis) con antibioterapia intravenosa, puede prevenir la formacin del absceso.


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e.

TROMBOSIS DEL SISTEMA VENOSOS CEREBRAL PROFUNDO.

Aparece frecuentemente asociada a otras complicaciones como abscesos (epidural, subdural ocerebral), y es casi siempre secundario a una tromboflebitis retrgrada desde una afectacin delseno frontal. Dependiendo del seno afectado (longitudinal superior, transverso, sigmoideo) y del

territorio cerebral afectado, dara una u otra clnica. La aparicin de signos menngeos no esfrecuente, y la puncin lumbar no ayuda al diagnstico, que se realiza por la sospecha clnicajunto a la imagen radiolgica sugestiva.

4. COMPLICACIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS:

Los pacientes diabticos mal controlados, como son los que se encuentran en comacetoacidtico, o los que sufren algn tipo de inmunodepresin, sobre todo las que cursancon neutropenia, son los ms propensos a padecer cualquiera de las complicacionesdescritas hasta el momento.

Pero existe una complicacin que se manifiesta en ellos con una frecuencia

notablemente ms elevada que en el resto de la poblacin: la mucormicosis rinocerebral.sta es causada por un hongo del gnero mucor, que en condiciones normales no espatgeno, pero que en este tipo de pacientes se vuelve muy agresivo.

Existe una afectacin pansinusal que cursa, adems de con la clnica tpica de lasinusitis, con ptosis, oftalmoplejia, afectacin de los pares III y VI y que en un corto plazode tiempo evoluciona hacia una afectacin sistmica (pulmonar, gastrointestinal) y haciala destruccin sea e invasin intracraneal que lleva al paciente al coma y a su fallecimientopocas horas despus.

El tratamiento consiste en la administracin de anfotericina B deoxicolato intravenosay en el desbridamiento quirrgico, haciendo adems hincapi en el controlhidroelectroltico. Actualmente se ha visto que el uso de anfotericina B liposomal o deposaconazol, es ms efectivo que la anfotericina B deoxicolato

Figura 9. Corte axial de TC craneal con imagen de abscesocerebral.


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