61

SECCION UNO

TEMA TRES

GASTROENTEROLOGIA

REVISADO POR

DR. GUSTAVO MONTALDO

SR .MANUEL LEAL

62

63

64

MEDICINA INTERNA - GASTROENTEROLOGIA

Perfil: Hepatitis crónica-SiCl; diagnostico de

sospecha, tratamiento inicial y derivación.

42.- Mujer de 19 años desde hace seis meses con

episodios de ictericia, fiebre, malestar general,

artralgias y elevación importante de transaminasas.

No usa fármacos. Exámenes de laboratorio:

hipergammaglobulinemia, marcadores de la

hepatitis A, B, C y anticuerpos antinucleares

negativos. Biopsia hepática: necrosis "en puentes".

¿Cuál de los siguientes exámenes será el mejor

para establecer el diagnóstico?

A.-Determinación de factor reumatoide.

B.-Anticuerpos antimitocondriales.

C.-Anticuerpos anti antígenos microsomales de

hígado y riñón.

D.- Anticuerpos anti virus de la hepatitis D.

E.-Anticuerpos anti virus de la hepatitis E.

Respuesta correcta C

Primero corresponde el análisis clínico del

síndrome. La elevación importante de

transaminasas es sinónimo de Hepatitis. La

evolución en seis meses, se debe catalogar como

Sub aguda o Crónica.

Se trata de una mujer joven, que no usa fármacos

ni ingiere alcohol, lo que descarta en principio, el

daño hepático por drogas. No refiere dolor, por lo

que se hace poco probable una patología bilio

pancreática (obstructiva)

Las etiologías virales, A, B, C se descartan por la

serología.

Sin la coexistencia de hepatitis B, no puede haber

infección por virus D. La hepatitis E, es poco

probable, por su baja frecuencia en Chile, y por su

evolución aguda.

Por otra parte, la presencia de artralgias e

hipergamaglobulinemia, orientan a una etiología

autoinmune. A ello se unen las características

epidemiológicas de la paciente que es de sexo

femenino y tiene una edad compatible. También

debe tomarse en cuenta el aspecto descrito en la

histopatología de la biopsia hepática.

En consecuencia, es la determinación de

anticuerpos anti antígenos microsomales de

hígado y riñón, el examen que puede confirmar el

diagnóstico de hepatitis autoinmune.

Bibliografía:

Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.

Farreras 14ª Ed., págs. 392-395.

Perfil: Endoscopía digestiva alta y baja-ExIm;

diagnóstico de sospecha

49.- Hombre de 45 años, bebedor de 60 grs. de

alcohol diarios, desde hace 6 meses presenta

disfagia para sólidos, odinofagia y sialorrea.

Exámenes de Laboratorio compatibles con

anemia ferropénica.

¿Cual de los siguientes exámenes es el más

indicado?

A.- Endoscopía alta

B.- Resonancia magnética de abdomen

C.- Ecotomografía abdominal

D.- TAC Abdominal

E.- Radiografía simple de abdomen

Respuesta correcta A

La endoscopía digestiva alta es el Gold Standar en

la pesquisa de cualquier y toda causa de disfagia

(benigna o maligna), también lesiones que

radiquen en el esófago o que se localicen en el

estómago. Ese objetivo, se cumple de manera

óptima, con la endoscopía alta.

El esófago de Barret consiste en la sustitución de

epitelio escamoso del esófago por epitelio

cilíndrico. Este revestimiento cilíndrico puede

complicarse con la aparición de úlceras o

estenosis que característicamente afectan a la parte

superior del tercio inferior del esófago.

Bibliografía:

65

Manual CTO 3a id., Digestivo y C. General 4

Harrison 13° Ed., pág. 1589

Perfil: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal-

SiCl: diagnóstico de sospecha, manejo inicial y

derivación.

51.- Mujer de 24 años, sin antecedentes

mórbidos, que presenta diarrea con moco, sangre,

y dolor abdominal.

De los siguientes: ¿cuál es el examen más

adecuado para establecer el diagnóstico?

A.- Enema baritado.

B.- Ecotomografía abdominal.

C.- Colonoscopía.

D.- TAC de abdomen y pelvis

E.- Leucocitos fecales

Respuesta correcta C

En un síndrome disentérico en una mujer joven sin

antecedentes mórbidos, se deben considerar dos

etiologías posibles: infecciosa (en cuyo caso los

exámenes a solicitar son coprocultivo y examen

parasitológico seriado), o una enfermedad

inflamatoria intestinal, para la cual el examen

indicado en su diagnóstico, es la colonoscopía.

Bibliografía:

Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 5a

Edición, pág. 35.

Perfil: Cirrosis hepática-SiCl; diagnóstico de

sospecha, manejo inicial y derivación,

seguimiento y control.

58.- Hombre de 45 años con cirrosis hepática

alcohólica sin historia de hemorragia por várices

esofágicas. Exámenes: ecografía abdominal sin

lesiones focales y endoscopía con várices

esofágicas de gran tamaño con manchas rojas.

Radiografía de tórax y electrocardiograma

normales.

¿Cuál de las siguientes es la conducta más

adecuada para prevenir la hemorragia por várices

esofágicas?

A.- Indicar escleroterapia endoscópica de las

várices.

B.- Administrar citroflavonoides.

C.- Indicar ligadura endoscópica de várices.

D.- Administrar betabloqueadores.

E.- Derivar para cirugía.

Respuesta correcta D

En el caso que se nos plantea, el paciente tiene

várices esofágicas de gran tamaño con manchas

rojas. Estos son indicadores de que existe

hipertensión venosa esofágica, con riesgo de

rotura y hemorragia de las várices. La profilaxis

de

hemorragia digestiva alta (HDA), puede ser

primaria o secundaria dependiendo de si el

paciente ha sangrado previamente o no. En la

profilaxis primaria sólo se indican

betabloqueadores, para disminuir la presión portal.

Si no se toleran o están contraindicados, se realiza

ligadura endoscópica.

Bibliografía:

Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4a

Edición, pág. 66.

Perfil: Hepatitis agudas B, C, por otros virus, por

drogas y tóxicas-SiCl: diagnóstico de sospecha,

manejo inicial y derivación, seguimiento y control.

75.- Hombre de 25 años adicto a drogas

endovenosas, que presenta astenia e ictericia. Se le

diagnostica hepatitis. Exámenes de laboratorio:

Transaminasas más de 20 veces el valor normal.

Serología para virus: anticuerpos anti virus C:(+).

Ig M anti core del virus B: (-), Antígeno HBs (+);

ADN del virus B (-). Ig M antivirus D (+), Ig G

anti citomegalovirus: (+), Ig M anti virus A: (-).

¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más

probable?

A.- Hepatitis aguda A en un paciente con

hepatitis C previa.

B.- Hepatitis aguda B en un paciente con

hepatitis C previa

C.- Hepatitis aguda C en un portador de virus B.

66

D.- Hepatitis aguda CMV en un paciente portador

de virus C y B.

E.- Hepatitis aguda por infección D en un paciente

portador de virus B, con hepatitis C.

Respuesta correcta E

El paciente presenta una Hepatitis aguda (reflejada

en el aumento de transaminasas más de 20 veces

los valores normales). El análisis de la serología

exige prestar atención a la naturaleza de la

Inmunoglobulina pesquisada: IgM o IgG. Ello

orienta respecto del tiempo de evolución de la

infección: IgM, aguda; IgG, pretérita).

La serología de este paciente, revela ausencia de

infección actual por virus A y B: IgM anti virus A

(-); IgM anti core virus B (-) y anti DNA virus B

(-), respectivamente.

La presencia de antígeno de superficie del virus B

(Ag H.B.s) es indicador de portación crónica por

el virus, pero no de infección crónica activa.

La presencia de IgG anti virus CMV, es expresión

serológica de infección pretérita (pasada) por ése

virus, no de infección reciente o en curso.

La presencia de IgM anti D, confirma una

infección reciente por virus D, en un paciente

portador de antígeno de superficie de la Hepatitis

B ( condición necesaria para la eventual infección

por virus D, como en este caso). Finalmente, esta

infección, se produce en un paciente con infección

por virus C (la que no podemos determinar si es

aguda o crónica), por la presencia de anticuerpos

contra dicho virus.

Bibliografía:

Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.

Farreras 14ª Ed., págs. 392-395.

Perfil: Colelitiasis-SiCl: diagnóstico especifico,

manejo inicial y derivación.

91.- Mujer de 55 años colecistectomizada por vía

laparoscópica hace seis años por colelitiasis.

Desde hace seis meses presenta episodios de

dolor cólico en flanco derecho. Exámenes de

laboratorio: bilirrubina 1,4 mg/dl, fosfatasas

alcalinas 80 UI/l. Ecotomografía abdominal:

coledocolitiasis.

¿Cuál de las siguientes es la conducta a seguir?

A.- Indicar tomografía computarizada

abdominal con contraste

B.- Indicar colangiografía con contraste

C.- Indicar colangiografía retrógrada endoscópica.

D.- Solicitar colangioresonancia magnética.

E.- Solicitar colangiografía isotópica.

Respuesta correcta C

Ante un paciente colecistectomizado que

comienza con dolor cólico, en el flanco derecho,

debemos pensar como primera posibilidad en

coledocolitiasis. El caso clínico nos aporta una

ecografía que así lo confirma.

Con estos antecedentes, lo indicado es realizar una

colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP)

con fines tanto de confirmación diagnóstica, como

terapéutico (extracción de los cálculos).

Bibliografía:

Manual CTO de Digestivo y Cirugía General 5a

Edición, pág. 79

Perfil: Reflujo gastroesofágico-SiCl; diagnóstico

especifico, tratamiento completo, seguimiento y

control.

94.- Hombre de 45 años que presenta pirosis y

regurgitación diaria en los últimos dos meses.

Endoscopía digestiva alta: Esofagitis por reflujo y

test de Helicobacter pylori:(-) ¿Cuál de los

siguientes es el tratamiento más adecuado?

A.- Inhibidor de la bomba de protones

B.- Antagonista H2

C.- Antiácidos

D.- Antibióticos.

E.- Antiespasmódicos

Respuesta correcta A

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un

proceso muy frecuente. Puede presentarse en

sujetos sanos. Puede haber síntomas de reflujo sin

lesión esofágica evidente y la esofagitis puede ser

asintomática. El grado de esofagitis que presenta

el paciente, amerita el uso de inhibidores de la

bomba de protones (Omeprazol).La utilidad de los

procinéticos es inferior a la de los antisecretores, y

la combinación de antagonistas H y procinéticos

no supera la eficacia de los inhibidores de la

bomba de protones aislados.

Bibliografía:

Manual CTO 3ª Ed., Digestivo y C. General.

Farreras 14ª Ed., págs. 116-119

67

Perfil: Síndrome de malabsorción-SiCl;

diagnóstico de sospecha, manejo inicial y

derivación.

102.- Hombre de 23 años portador de enfermedad

celíaca, sometido a dieta sin gluten desde hace 2

años. Después de la indicación de régimen

recuperó peso pero siguió con dos a tres

deposiciones al día de heces blandas.

Examen: grasas en deposiciones: 10 g/día.

Anticuerpos anti endomisio tipo IgA, persisten

positivos tras dos años de tratamiento.

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable

de la mala respuesta al tratamiento?

A.- Intolerancia a la lactosa.

B.- Linfoma intestinal.

C.- Esprue colágeno.

D.- Esprue refractario.

E.- Incumplimiento de la dieta sin gluten.

Respuesta correcta E

La primera causa de fracaso terapéutico en un

celíaco, es el incumplimiento de la dieta sin gluten.

Si ésta se excluyera debemos entonces considerar

la posibilidad de que el paciente presente un

linfoma intestinal.

Bibliografía:

Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 5a

Edición, pág. 32.

Perfil: Ascitis-SiCl : diagnóstico de sospecha,

manejo inicial y derivación.

144.- Hombre de 45 años con cirrosis hepática y

ascitis. Respecto al tratamiento de la ascitis, la

medida terapéutica inicial más importante es:

A.- Restricción de la ingesta de agua.

B.- Paracentesis.

C.- Restricción salina.

D.- Diuréticos.

E.- Reposo en cama.

Respuesta correcta C

La restricción salina es la medida inicial más

importante del tratamiento de la ascitis. La ingesta

diaria de sodio debe situarse por debajo de los

1000 mg, (respuesta C correcta). No es necesaria

la restricción sistemática de agua (respuesta A

incorrecta). La paracentesis está indicada con

fines diagnósticos o para evacuar el líquido en

exceso, pero no es la primera medida a tomar

(respuesta B incorrecta). Los diuréticos están

indicados cuando no se inicia la diuresis con

restricción salina (respuesta D incorrecta) y el

reposo en cama, que es otra medida que ayuda a

movilizar el líquido ascítica en los pacientes

rebeldes al tratamiento, pero una vez que se inicia

la diuresis conviene aumentar poco a poco la

actividad (respuesta E incorrecta).

Bibliografía:

Manual Washington de Terapéutica Médica. 10ª

Edición. Págs. 392-393

Perfil: Pancreatitis aguda y crónica-SiCl:

diagnostico de sospecha, manejo inicial y

derivación.

175.- Hombre obeso y alcohólico de 32 años, que

presenta dolor abdominal mesogástrico irradiado a

espalda, con náuseas, vómitos e hipotensión.

¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más

probable?

A.- Ulcera péptica

B.- Oclusión vascular mesentérica

C.- Infarto Agudo Miocardio

D.- Pancreatitis Aguda

E.- Vasculitis

Respuesta correcta D

El diagnóstico de Pancreatitis aguda se plantea

ante todo paciente con dolor agudo e intenso en el

hemiabdómen superior, con o sin irradiación al

dorso, acompañado de nauseas y vómitos

frecuentes. El cuadro puede acompañarse de

compromiso del estado general y hemodinámico

(taquicardia e hipotensión) Se confirma con

valores elevados de amilasa y lipasa en suero

(respuesta correcta D).

Bibliografía:

Harrison 16ª Edición Pag. 2089

68