FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT) RM N 0445-2012-ED

DISTRIBUCIN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO: RECALCULO Y REINTEGRO DE BONIFICACION DEL 30%

POR PREPARACION DE CLASES Y EVALUACION

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

DIRECTORA DE LA UGEL N 16- BARRANCAIII.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: DELGADO Apellido Materno : VARGAS Nombres: RAFAEL DAVID

Persona Jurdica :

Razn Social :

Tipo de Documento:

DNI : 4407054 RUC : C.E.

IV.- DIRECCIN:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongacin:

Nombre de la va: CALLE SANTA CRUZ N 162

Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km:

Tipo de Zona :

Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :

Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia: Fundo Poblete- San Jos

Departamento: Lima Provincia: Barranca Distrito: Barranca

Telfonos: 970062726

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADAV.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :Que, en mrito a la Constitucin Poltica del Per, la Ley General de Procedimientos Administrativos Ley N 27444, la Ley del Profesorado N 24029 y su modificatoria N 25212 - DS 019-90ED; Solicito el recalculo y reintegro por Bonificacin del30 % de preparacion de clases y evaluacion conforme a las normas educativas antes mencionadas

Por tanto, solicito admitir mi presente escrito..

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:1.- SOLICITUD2.- Copia DNI.3.- Copia R.D. USE 16N 00062 de fecha 27 de febrero de 1998 Nombramiento.4.- Copia R.D. USE 16 N 00XXX-1997(CONTRATO 1997)5.-Copia de talones de pago y/o copias de las planillas de remuneraciones

Barranca, 02 de MARZO del 2015LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Autorizo se me notifique al siguiente correo electrnico :

Para consultas sobre su trmite llame al: 2353464 / 2352031

RAFAEL DAVID

IV.- DIRECCIN:

CALLE SANTA CRUZ N 162

Sector:

Asentamiento Humano:

Fundo Poblete- San Jos

Barranca

V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :Que, en mrito a la Constitucin Poltica del Per, la Ley General de Procedimientos Administrativos Ley N 27444, la Ley del Profesorado N 24029 y su modificatoria N 25212 - DS 019-90ED; Solicito el recalculo y reintegro por Bonificacin del30 % de preparacion de clases y evaluacion conforme a las normas educativas antes mencionadas

Por tanto, solicito admitir mi presente escrito..

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:1.- SOLICITUD2.- Copia DNI.3.- Copia R.D. USE 16N 00062 de fecha 27 de febrero de 1998 Nombramiento.4.- Copia R.D. USE 16 N 00XXX-1997(CONTRATO 1997)5.-Copia de talones de pago y/o copias de las planillas de remuneraciones

FIRMA DEL USUARIO

FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT) RM N 0445-2012-ED

DISTRIBUCIN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:Persona Natural

Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:

Persona Jurdica :

Razn Social :

Tipo de Documento:

DNI : RUC : C.E.

IV.- DIRECCIN:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongacin:

Nombre de la va:

Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km:

Tipo de Zona :

Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :

Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Telfonos:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADAV.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Autorizo se me notifique al siguiente correo electrnico :

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIOPara consultas sobre su trmite llame al: 2353464 / 2352031

IV.- DIRECCIN:

Sector:

Asentamiento Humano:

V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FIRMA DEL USUARIO

CARLOS ALFREDOFUT IMPRESION