1.3.1.5 Antimicrobianos

1.3.1.5. Antimicrobianos1.3.1.5. Antimicrobianos

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

1.1. Valoración de la idoneidad de la prescripción antibiótica basándose en los hallazgos clínicos

a) Examen del paciente. Signos, síntomas y resultados de laboratorio sin orientación etiológica

Es evidente que un uso racional del tratamientoantibiótico exige al clínico intentar hallar el agenteetiológico para aplicar la terapéutica adecuada. Es-ta es la situación óptima para la optimización deltratamiento. Pero no siempre es así. El médico de-be seguir delante de un enfermo presuntamenteinfeccioso una metódica que, por ser muy conoci-

da, nunca debe ser olvidada. La cimentación deuna correcta terapéutica se inicia con el abordajeal paciente mediante la anamnesis que jamás serásustituida por ningún otro proceder. Se debe inte-rrogar la edad, el sexo, los antecedentes patológi-cos médicos y quirúrgicos, los hábitos, posibleadicción a drogas, hábitos sexuales. Se debe averi-guar los viajes realizados por el paciente, y las en-fermedades en su hábitat, así como las familiares.También los tratamientos a los que ha sido sometidocon anterioridad y los que recibe en la actualidad(1).

Seguidamente se procede al interrogatorio de la en-fermedad actual, la secuencia y aparición de los sínto-mas (subjetivos) y de los signos (objetivos), interroga-torio por aparatos, su duración en el tiempo, suintensidad. Una vez realizada la anamnesis se proce-derá al examen físico por aparatos anotando todas lasanomalías halladas. Los signos encontrados son degran valor y en ocasiones un sólo signo permite orien-

1

S. GRAU

M. MARÍN

F. ÁLVAREZ

D. CAMPANY

J. L. GIMENO-BAYÓN

P. SABALLS

L. DROBNIC

M. SABALLS

tar el diagnóstico (ej.: panadizos de Osler en la endo-carditis infecciosa).

Todo ello permite documentar la ausencia o pre-sencia de patología base, pacientes con compromisosgenerales (inmunodeprimidos) o locales.

Esto nos va a permitir incluir a nuestro paciente enuno de los síndromes infecciosos expuestos en la Ta-bla 1.

Los datos analíticos inespecíficos tienen, pese aello, sumo interés. Así, es obligado disponer siem-pre de hemograma completo con plaquetas, estu-dio frotis sangre periférica, VSG, pruebas hepáti-cas, función renal, proteína C, proteinogramaelectroforético y sedimento urinario. Estos datospueden orientar hacia un proceso infeccioso. Lapresencia de anemia puede sugerir diversas enfer-medades. La presencia de leucocitosis con neutro-filia, leucopenia con neutrofilia, presencia de gra-nulaciones tóxicas ayudan a pensar que noshallamos ante un proceso infeccioso, VSG, proteí-na C y otros reactantes de fase aguda abundan tam-bién en esta dirección; la presencia de citólisis mo-derada puede indicar la participación hepática deun proceso sistémico. Asimismo las proteínas, la al-búmina y el aumento de gammaglobulinas puedenorientarnos hacia diversos procesos e incluso ayudana descartar otros. El sedimento urinario es obligadoen el estudio de un paciente así como el disponerde una radiografía de tórax y un electrocardiograma.Por ser básicos su ausencia no es nunca justifica-

ble. No obstante no dejan de ser datos inespecíficosque otras patologías no infecciosas pueden tam-bién producir alteraciones, motivo por el cual nun-ca el diagnóstico de un paciente se basa en un sólodato sino en la suma de todos y en el razonamien-to sobre los mismos(1).

Pueden reconocer como agente etiológico cual-quiera de los agentes infecciosos conocidos: bacterias(grampositivos, gramnegativos), anaerobios, mico-bacterias, virus, rickettsias, clamidias, micoplasmas, es-piroquetas, hongos, parásitos, priones.

b) LLocalización dde lla iinfección

Delante de un paciente infeccioso, febril, es muyimportante poder disponer de signos y síntomasque orienten hacia un aparato determinado, hechoque nos permite aplicar nuestros esfuerzos en suestudio. Conviene advertir que no siempre la se-miología positiva de un sistema nos documentaque la infección primaria esté localizada en el mis-mo. Puede que la semiología sea, por ejemplo, se-cundaria a una sepsis o a la metástasis séptica ini-ciada en otro territorio. Es evidente de todasmaneras que la localización de la semiología en unaparato nos ofrece una gran ayuda en el estudio denuestro paciente. Así por ejemplo, un síndromemeníngeo puede corresponder a un meningismodebido a otro proceso pero es obligado descartarmediante estudio del líquido cefalorraquídeo lapresencia de una meningitis, previa realización deTAC cerebral para descartar hipertensión endo-craneana.

En ocasiones, pese a la metódica mantenida, no selogra identificar un foco responsable. Se habla enton-ces de fiebre sin localización que si es de larga dura-ción nos va a obligar a un estudio por etapas conpruebas incruentas, posteriormente pruebas de imageny, finalmente, pruebas cruentas en busca del agenteetiológico.

c) IInfecciones dde oorigen vvírico

c1) Infecciones de las vías respiratorias

Los virus son agentes de elevada incidencia en lapatología infecciosa y son causa de múltiples enfer-medades, en general benignas, en la población. Se des-tacan algunas de las más comunes:

148 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 1. Síndrome infeccioso

Tracto respiratorio superior

Tracto respiratorio inferior

Infección intraabdominal

Síndrome diarreico

Infección genital y ETS

Síndrome urinario

Infecciones cutáneas

Infección osteoarticular

Sistema nervioso central

Infección sin foco

– Rhinovirus. Se conocen más de 150 virus implica-dos en el resfriado común (picobirnavirus, corona-virus, adenovirus, mixovirus, paramixovirus). Dancuadros como rinitis, faringitis, bronquitis. Son muyfrecuentes en la patología extrahospitalaria y requie-ren sólo tratamiento sintomático(2).

– Virus parainfluenza. Es la segunda causa de neu-monitis infantil después del virus respiratorio sinci-tial. Requiere tratamiento sintomático. Si presentaafectación grave es obligado su ingreso(3).

– Virus respiratorio sincitial (VRS). Es la causa másfrecuente de infecciones respiratorias bajas en niñosmenores de un año. Da lugar a bronquiolitis. Puedetratarse con aerosol de ribavirina(3).

Las bronquitis agudas, inflamación aguda y difu-sa de la mucosa bronquial, presenta entre un 50-90% de episodios de origen viral. El virus parain-fluenzae tipos 1 y 3, es el más frecuente, seguido delv. influenza tipo A y B, VRS, adenovirus, rinovirus ycoronavirus. Sólo una pequeña parte de agentes noson víricos como clamidia y micoplasma. Las bron-quitis bacterianas se producen tras lesión del epite-lio frecuentemente debido a la participación de virus.Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis sonagentes habituales.

c2) Gripe

Es una infección aguda de las vías respiratorias cau-sada por los virus de la gripe A, B y C pertenecientes ala familia orthomyxoviridiae. Antigénicamente dife-rentes, la inmunidad contra un tipo no la confierefrente a los otros. Tienen envoltura lipídica que recubrea una membrana proteica y que por fuera se proyectacon glucoproteínas con actividad hemaglutínica oneuraminidásica. El nucleocápside se halla en el interiory el genoma fragmentado en ocho segmentos. Exis-ten además tres proteínas polimerasa muy importantespara la replicación vírica.

La importancia epidemiológica reside en el virus Apor sus variaciones antigénicas que puede dar lugar aepidemias o pandemias, algunas con muy elevadamortalidad. Los virus B y C tienen menor importancia.

La gripe se transmite de persona a persona a travésde núcleos goticulares que expulsa el paciente al toser.El virus se adhiere a las células del epitelio ciliar y pe-netra en ellas. Se replican en ellas y después de la

muerte celular invaden las células vecinas.Muestra una clínica con fiebre elevada, cefalea,

dolor en globos oculares, tos, catarro nasal, lagri-meo, odinofagia y dolor retroesternal por traquei-tis. La fiebre no dura más de cinco días. Existe pos-tración del paciente en general. Puede complicarsecon la aparición de neumonía primaria de apariciónprecoz y mal pronóstico, neumonía bacteriana se-cundaria por estafilococo con pronóstico propio deneumonía bacteriana, exacerbación de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) y agrava-miento del asma. Se han descrito múltiples compli-caciones como mielitis transversa, encefalitis, sín-drome de Reye y Guillain-Barré.

La enfermedad puede tratarse con amantadina,que es útil también para la profilaxis, en idénticasdosis o zanamivir inhalado que disminuye la inten-sidad de los síntomas y su duración, aunque en po-cos días, en un 30%. Puede realizarse profilaxiscon vacuna y si se produce un brote en institucio-nes cerradas (residencias, asilos de ancianos) tra-tarse con amantadina.

c3) Otras infecciones virales

Los virus son agentes etiológicos de extraordi-naria importancia en la clínica. En esta breve con-sideración debemos omitir múltiples de ellas bienpor disponer de vacunas con las que se ha conse-guido su erradicación como las exantemáticas dela infancia, bien por ser consideradas exóticas comolas fiebres hemorrágicas. Otra, como la enferme-dad por el VIH, necesita por sí misma manualesespecializados. A continuación se consideran algu-nas de las mismas brevemente(2).

– Infecciones por virus herpes simple (VH tipos I yII). Son virus con ADN y con capacidad de man-tenerse en la célula de manera latente e inducir en lasmismas inclusiones intranucleares. Se conocen dostipos VH1 y VH2. El huésped es el hombre. Su pe-riodo de incubación es de 2-14 días. El VH1 afectaa niños hasta 4 años. El VH2 afecta a los pacientesen época puberal y suele penetrar tras contacto se-xual. La clínica es variada:Lesiones herpéticas en la piel: en general las queafectan por encima de la cintura se deben a VH1 ypor debajo a VH2. El personal sanitario puede ad-quirirlo por contacto con lesiones (panadizo herpé-

149ANTIMICROBIANOS

tico).Queratitis herpética: de forma recurrente en el adul-to y conjuntivitis folicular en el niño.Gingivoestomatitis: con severo dolor. Cura sin se-cuelas.Herpes genital: afectación preferente en mujeres. Siaparece en la mujer gestante constituye un riesgograve para el recién nacido que obliga a tratamientocon aciclovir. En el varón aparece en el pene, zona pe-rianal y, en ocasiones, es fagedénico.Herpes neonatal: con afectación dérmica entre 5-15días. Si afecta a vísceras es grave. Encefalitis. Es unproceso grave. La tomografía axial computerizada(TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM)son sugerentes.En pacientes inmunodeprimidos puede aparecerherpes fagedénico, esofagitis herpética, eccema va-rioliforme y herpes diseminado.El diagnóstico clínico es fácil. Su lesión elemental esla vesícula. La demostración de células multinuclea-das y cuerpos de inclusión son típicos. El trata-miento debe individualizarse en cada entidad. El aci-clovir, valaciclovir y famciclovir juegan un papelbásico(4). Los inmunodeprimidos deben tratarsesiempre por vía endovenosa.

– El virus varicela-zoster, es un virus herpes, con nú-cleo ADN, que da lugar a la varicela en paciente noinmune. Permanece en el interior del paciente afec-tado en estado latente y puede reactivarse dando lu-gar al herpes zoster. La varicela es una enfermedad in-fantil. Se adquiere por contacto con gotas de saliva ytiene un periodo de incubación de 15 días. Presentaun cuadro clínico febril con aparición de máculas,pápulas y vesículas de tamaño variado y en diferen-te estado evolutivo, rodeadas de un halo eritemato-so. El diagnóstico es fácil. Puede complicarse dandoafectación encefálica y otras. Si aparece en pacientegrávida, en los últimos días, el recién nacido puede es-tar afectado gravemente. Aciclovir es el fármaco deelección. El herpes zona puede aparecer precedido dedolor o hiperalgesia en el dermatoma correspon-diente. Puede afectar la rama oftálmica del trigémino.Hay que descartar la presencia de queratitis. Puede di-seminarse en los inmunodeprimidos.

– El citomegalovirus (CMV) es un virus con ADN.Permanece en estado de latencia en las células mo-nonucleares. Se halla diseminado por toda la espe-cie humana. Un 50% poseen anticuerpos circulantes.Los homosexuales un 1%. Las madres infectadas

por el CMV tienen un 50% de posibilidades detransmitirlo a sus hijos a través del canal del parto.Se elimina por secreciones vaginales, semen y leche.Hay que controlar las donaciones de sangre. Entransplantados renales, cardiacos o de médula ósea elriesgo de adquisición durante el primer año llega al75%. En el sida es del 100%. Puede desarrollar clínicacuando hay depresión de la inmunidad. La mayoríade infecciones congénitas son asintomáticas pero sudesarrollo puede dar lugar a cuadros graves. En los jó-venes da lugar a un síndrome mononucleósido. Sudesarrollo en los transplantados provoca elevadamortalidad. En el sida puede dar lugar a retinitis, en-cefalitis, esofagitis, colitis, suprarrenalitis. Se diag-nostica por sospecha clínica, comprobación de célulasgigantes y aislamiento por cultivo del virus. Trata-miento preferente con ganciclovir y foscarnet(4).

– La mononucleosis infecciosa se debe al virus deEpstein-Barr que permanece también en el interiordel organismo. Se detectan receptores en células delinfocitos B y nasofaríngeas. Se une al receptor pe-netra y se multiplica. Es asintomático en la infanciapero no en los jóvenes dando lugar a una clínica confiebre, faringoamidalitis, poliadenia y hepatoesple-nomegalia. Incubación de 30 a 50 días. Se diseminaa través de los linfocitos B.La respuesta inmunológica es compleja y com-prende respuesta humoral y celular. Se formananticuerpos contra los antígenos específicos nu-cleares precoces y de cápside y también inespe-cíficos (heterófilos) que se detectan como hema-glutininas frente a hematíes de carnero o caballo.Diagnóstico con la prueba de Paul-Bunnell quedetecta anticuerpos heterófilos (90% positivosen adultos, pero no en niños). Se pueden detectarotros antígenos: contra la cápside (IgG e IGM).También los early antígenos (EA-D y EA-R). Sudiagnóstico diferencial contempla: faringitis es-treptocócica, infección por CMV y otras (toxo-plasma, sífilis) productoras de poliadenia. El cur-so es generalmente benigno. Se han descritomúltiples complicaciones que presentan escasaincidencia: anemia, trombopenia, encefalitis,mielitis, hepatitis, nefritis, linfoma de Burkitt,carcinoma nasofaríngeo, síndrome de la fatigacrónica.

– Infecciones por VH6. Comparte las características ge-nerales de los virus herpes. Es el agente causal delexantema súbito que afecta a niños menores de 2


años. Puede dar en adultos a un síndrome febril au-tolimitado con síndrome mononucleósido. En lostrasplantados puede producir neumonitis y depre-sión medular.

– VH7. Se ha descrito algún caso como agente etio-lógico del exantema súbito. Su papel en patologíahumana no está claro.

– VH8. Se le relaciona son el sarcoma de Kaposi delcual se ha apuntado podría ser su agente, en la formaepidémica, por haberse hallado secuencias virales enmuestras histológicas.

d) IInfecciones dde pprobable oorigen bbacteriano

La valoración global del paciente permite teneruna orientación hacia la existencia de una enferme-dad infecciosa de probable origen bacteriano. Es su-mamente importante remitirnos al inicio de este tra-bajo donde se hace hincapié en la anamnesis yexploración del paciente y en la síntesis que nos per-mite elaborar un síndrome de localización que es degran ayuda para pensar en las posibles etiologías delagente infeccioso.

d1) Situación NO urgente

Entre los procesos bacterianos, los hay queprecisan tratamiento pero éste no es de instaura-ción urgente. Por ejemplo, el tratamiento de la tu-berculosis. De entre los síndromes descritos algu-nos, como se ha comentado el síndromerespiratorio, reconocen frecuentemente etiologíavírica, mientras que el urinario es bacteriano y re-quiere tratamiento antibiótico.

Existen además datos clínicos que pueden suge-rir la naturaleza bacteriana de un proceso. Así un co-mienzo brusco de la infección con evolución rápidadebe, mientras no se demuestre nada en contra, ha-cernos pensar en el origen bacteriano. La fiebre eleva-da puede ser compartida por otros agentes pero si seacompaña de datos con focalidad (respiratoria, urina-ria, meníngea) hablan en favor de la etiología bacte-riana.

d2) Situación urgente

Asimismo, la afectación del estado general conpostración, sudoración, taquicardia, hipotensión oaparición de signos cutáneos, púrpura, oliguria, abo-

can en favor de procesos bacterianos agresivos. Laanalítica general, no bacteriológica específica, comose comentó, con leucocitosis o leucopenia, desviacióna la izquierda de la fórmula leucocitaria, granulacionestóxicas, transaminasitis discreta, hacen pensar en unproceso séptico grave de probable origen bacteriano,como los ya comentados. Estos procesos necesitanintervención urgente(5).

a) Pacientes sépticos.b) Neutropenia febril.c) Sospecha de endocarditis infecciosa (EI).d) Meningitis bacteriana.e) Celulitis necrotizante aguda.

Sepsis es un proceso que se caracteriza por un sín-drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), dela que debe cumplir:

1) Temperatura superior a 38º o inferior a 36º.

2) Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.3) Frecuencia respiratoria superior a 20 respiracio-

nes/minuto o PaCO2 < 32 mmHg.4) Recuento leucocitario con más de 12 x 103/l o me-

nos de 4 x 103/l o fórmula con más del 10% de for-mas jóvenes.

En la neutropenia febril, cuando el número de po-limorfonucleares (PMN) en sangre periférica es me-nor de 0,5 x 103; las infecciones graves son frecuente yconstantes si la cifra desciende a 0,1 x 103/l.

Asimismo tiene sumo interés la velocidad de ins-tauración. Cuanto más lenta es la instauración de lamisma menor número de infecciones y mayor cuantomás rápida es la instauración.

También el déficit en el funcionalismo de los leu-cocitos debidos a la patología base o bien por acción decorticoides o citostáticos.

Influye, asimismo, la densidad de gérmenes enmucosas. La colonización por enterobacteriáceas seasocia con mayor invasividad que por E. coli.

Hay que tener presente que cuando existe neutro-penia la reacción local en el foco es escasa y difícil de re-conocer mientras que la fiebre persiste igual. Entre un40-70% de los pacientes no se puede establecer unaetiología concreta pese a lo cual muestran una res-puesta favorable a los antibióticos.

En general son invadidos por gérmenes oportu-nistas como grampositivos (S. aureus y S. epidermi-

151ANTIMICROBIANOS

dis). Muchos de ellos solo son sensibles a vancomici-na. También los bacilos gramnegativos pueden invadir:klebsiella, pseudomonas, E. coli. También los hongoscomo Candida spp, aspergillus y mucor pueden ser elagente causal. Debe pensarse en ellos cuando, trans-curridos tres días de tratamiento antibiótico antibac-teriano, el paciente permanece febril.

Para evitar la granulocitopenia hay que reducir almáximo la quimioterapia, procurar que el pacientepermanezca en su casa y se relacione poco.

Debe proceder a una terapia de amplio espectroque incluya obligadamente cobertura para pseudo-monas.

Debe individualizarse el tratamiento según pato-logía y existencia de foco.

También los defectos cualitativos de la fun-ción de los neutrófilos pueden ir acompañados depatología.

La sospecha de endocarditis infecciosa es in-mediata en pacientes con patología valvular de ba-se y síndrome febril. Y también en pacientes adic-tos a drogas por vía parenteral (ADVP) aunque notengan patología valvular de base. También en losportadores de prótesis valvular. Aparecen dos pa-trones claramente delimitados: la endocarditis sub-aguda en el primero de los casos, aguda en el se-gundo de los casos y temprana o tardía en elúltimo supuesto. Es sin duda una situación que re-quiere tratamiento antibiótico urgente que va a serdistinto en cada supuesto porque los agentes etio-lógicos son diferentes. Los estreptococos domi-nan en los pacientes valvulares no adictos, S. au-reus en los ADVP y en las prótesis la flora cambiasegún sea temprana (S. epidermidis, gramnegati-vos) o tardía (semejante a la válvula nativa). Em-píricamente se tendrán que cubrir estos gérmenescon penicilina o ceftriaxona en el primer caso, clo-xacilina en ADVP y vancomicina + gentamicinaen el tercer supuesto, aparte de las demás medidasde soporte.

Si existe una urgencia en patología infecciosaes la meningitis bacteriana aguda(6). Requiere, tras eldiagnóstico (fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucaly signos meníngeos), la extracción de LCR porpunción lumbar e inicio de tratamiento antibióticoempírico que abarcará obligadamente meningoco-co, neumococo, H. influenzae. Ceftriaxona es unbuen antibiótico, así como otras cefalosporinas de3ª o 4ª generación en espera de la identificación

del agente etiológico(7).La celulitis necrotizante aguda es una entidad

infecciosa agresiva, polimicrobiana, que como lasanteriores requieren actuación urgente que debeser mixta: quirúrgica con desbridamiento y anti-biótica de cobertura de los gérmenes habituales(cocos grampositivos, enterobacteriáceas, Bacte-roides fragilis o C. perfringens.

Es evidente que, antes de tomar acción tera-péutica alguna, el médico debe intentar asegurar elhallazgo de la etiología con la práctica de hemo-cultivos, cultivo de todos los focos posibles, gramde las heridas. Y es evidente también que la ubica-ción de estos pacientes no puede efectuarse en la sa-la convencional y requiere el ingreso en UCI, almenos durante unos días.

1.2. Instauración de tratamiento antimicrobiano atendiendo a los microorganismos más frecuentes para cadainfección en particular

a) Infección focalizada (microorganismos por foco de infección). Tratamiento de elección y alternativas.

Es necesario tener presente que para efectuar untratamiento antibiótico racional se debe seguir unametódica de estudio. En primer lugar debemos cono-cer la patología básica de nuestro paciente (hepáticas,renales, inmunodeficiencias). En segundo lugar nosdebemos asegurar que el proceso febril es de origeninfeccioso. Conviene descartar procesos no infecciososque cursan con fiebre: algunas neoplasias (linfomas enespecial), vasculitis, enfermedades autoinmunes, esta-dos de hipersensibilidad. El tercero es que, previo acualquier tratamiento antibiótico, hay que recoger to-das las muestras posibles y estudiarlas microbiológi-camente, para intentar disponer posteriormente de laetiología y la sensibilidad del germen. Este punto esesencial en patología infecciosa donde el trabajo diag-nóstico se centra en la búsqueda de la etiología y el tra-tamiento adecuado a la infección del paciente, el ha-llazgo del germen y la sensibilidad a los antibióticos.El cuarto punto se centra en considerar el síndromede localización (Tabla 1) de la enfermedad y, una vezdocumentados los primeros puntos, proceder al tra-tamiento empírico basándonos en el conocimientodel paciente, y de los gérmenes más probables, en di-


cha localización y en los criterios del tratamiento anti-biótico empírico (Tabla 2).

De entre ellos la infección más frecuente es la loca-lización respiratoria (rinitis, faringitis, traqueobron-quitis). Casi siempre reconoce etiología vírica, por tan-to no es necesario el tratamiento antibiótico. El usoinadecuado de los mismos no sirve para estos proce-sos y condicionará resistencias a los antimicrobianos.Por supuesto que hay situaciones en que la infección endicha localización necesita tratamiento antibiótico (si-nusitis, neumonía típica y atípica, algunas agudizacio-nes del EPOC). En la Tabla 3 pueden verse algunos tra-tamientos empíricos adecuados. En cambio lasinfecciones urinarias son siempre de origen bacteriano(germen fácilmente demostrado por urinocultivo).Por tanto está justificado el tratamiento empírico an-tibacteriano. La localización en intestino también tienepredominio bacteriano pero, a diferencia de los ante-riores ejemplos, muchas de ellas en pacientes no in-munodeficientes no necesitan tratamiento antibióti-co. Sí que se hace necesario, en cambio, en losprocesos invasivos intestinales con diarreas con moco,sangre y pus.

Es evidente que hay localizaciones como las me-ningitis, endocarditis en las que el estudio necesita ce-leridad y tratamiento antibiótico empírico urgente. Entodos estos casos es imprescindible un estudio pro-fundo de la patología infecciosa y la antibioticotera-pia. Los estudios bacteriológicos, antigénicos, seroló-gicos son de una importancia definitiva.

b) Infección sin foco aparente

Existen situaciones en que ningún dato analítico, niserológico, ni antigénico, facilita información sobre laetiologia y en los que hay que establecer el tratamien-to empírico. En esta situación el conocer un fallo de-fensivo (cirrosis hepática con peritonitis espontánea,agranulocitosis) son de gran ayuda pues muchas in-munodeficiencias tienen etiologías propias y repetitivasy nos ayudan en el tratamiento. El antecedente de via-jes a países exóticos nos orienta hacia enfermedades im-portadas. Es asimismo de sumo interés valorar lapuerta de entrada posible: cutánea, respiratoria, urina-ria, por herida, cada una de las cuales tienen gérme-nes probables que debemos cubrir con el tratamientomás adecuado. Otras, en fin, como la púrpura pete-quial en una sepsis meningocócica, el ectima gangre-noso en las sepsis por pseudomonas, la existencia de uncatéter venoso como causa de fiebre sin localización, laexistencia de exantema vesicular en el herpes disemi-nado, son indicativos de la etiología probable paraorientar el tratamiento antibiótico.

c) Edad del paciente como factor predictivo de la presencia de determinados microorganismos.

c1) Infancia

En el periodo prenatal existen alteraciones far-macocinéticas con cambios en absorción, distribu-ción, metabolismo y excreción. Las características

153ANTIMICROBIANOS

Tabla 2. Bases para establecer el tratamiento empírico

Diagnóstico de la infección por la clínica.

Tener en cuenta microorganismos causantes más probables.

Presumir la sensibilidad de los patógenos a los antibióticos.

Saber que no es curable sin el concurso de antimicrobianos.

Elección de antimicrobianos más indóneos:el más eficaz contra el patógeno probable, con buena farmacocinética para la ubicación de la infección, eligiendo las dosis más adecuadas, por la vía más útil y al mismo tiempo cómoda, durante el mínimo tiempo necesario para curar la infección.

Instaurar siempre el tratamiento coadyuvante necesario (en sinusitis, otitis media, gastroenteriris,abscesos, etc.) para acelerar la curación de la infección.

Poner siempre en marcha estudios microbiológicos que lleven a la identificación del agente causal.


Tabla 3. Tratamiento empírico de algunos síndromes infecciosos

Impétigo Antiséptico local (soluciones yodadas)macrólido

Limpieza previa con agua y jabón

Antibiótico local (mupirocina, bacitraci-na, ácido fusídico)

S. pyogenesS. aureus

Forúnculo Amoxicilina (0,5-1 g/8 h) o macrólido

Pincelación con preparado yodado

Cloxacilina (500 mg/6 h)

S. aureus

Erisipela AmoxicilinaPenicilina procaína (1,2MU/24 h)

S. pyogenes

Linfangitis Pincelación con preparado yodado

Penicilina procaína (1,2MU/24 h)

S. pyogenes

Herpes simple Famciclovir Povidona yodada local (5 v/día, 5 días)

Aciclovir 200 mg/ 5v/día OR

VHS

Periodontitis Clindamicina Higiene bucal,antisépticos locales(H2O2), tratamientoodontológico

Amoxicilina/clavulánico

Flora mixta

Absceso dentario Clindamicina Desbridamiento por odontólogo

Amoxicilina/clavulánico

Flora mixta

Cuadros gripales Ninguno Antipirético,analgésico

NingunoVirus patógenos respiratorios

Resfriado común Ninguno Antihistamínicos, anal-gésicos,vasoconstrictor nasal

NingunoRinovirus y otros virus respiratorios

Faringoamigdalitis Amoxicilina o macrólido o clindamicina

AntitérmicosPenicilina benzatina(dósis única)Penicilina V

Estreptocócica probable o confirmada

Sinusitis Amoxicilina/clavulánico o cefalosporina 2ª G

Vasoconstrictor nasal,antiinflamatorios,lavados nasales consuero salino

Ninguno, si no cede en2 días, antibióticos

Inicialmente viral, pos-teriormente bacteriana (neumococo,hemófilus, moraxela)

Gingivitis aguda Ninguno Higiene oral,antiséptico local

NingunoPrevotella intermediaS. anginosusS. sanguis

Herpes zoster Famciclovir Povidona yodada local, antiinflamatoriosy analgésicos

Aciclovir (10 mg/ kg/8h IV, 800 mg/ 5 v/díaOR)

VVZ

Cuadro clínico

Infecciones odontológicas y bucales

Infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas

Microorganismosmás probables

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

tratamiento coadyuvante


155ANTIMICROBIANOS

Otitis media aguda amoxicilina/clavulánicoo cefalosporina 2ª G

En niños pequeños la-vados con suero salino,tratamiento antibióticosi fiebre y dolor

Ninguno, si no cede en2 días, antibióticos

Patogenia y etiología si-milar a sinusitis

Grave: criterios de ingreso en UCI

quinolona de 3ª G Tratamiento de reanimación en UCI

cefalosporina 3ª G + macrólido

S. pneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniae otros BGNS. aureus

Criterios de ingreso ensala

amoxicilina clavulánico + macrólidoo quinolona de 3ª G oral

Tratamiento sintomático

cefalosporina 3ª G + macrólido

S. pneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniae otros BGNS. aureus

Sin criterio de ingreso

quinolona de 3ª G oral

Tratamiento sintomático

amoxicilina oral ± macrólido

S. pneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniae Bacterias atípicasS. aureus

quinolona de 3ª G Tratamiento sintomático

macrólido con o sin rifampicina

Legionella pn.Mycoplasma pn,Chlamydia pn.Coxiella burnetti

Microorganismosmás probables

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

Tratamiento coadyuvante

Cuadro clínico


Neumonía bacteriana típica

Neumonía bacteriana atípica

Tabla 3. Tratamiento empírico de algunos síndromes infecciosos (Continuación).

del tratamiento en el periodo neonatal: inmadurezenzimática que marcan los mecanismos de desinto-xicación hepática y eliminación, insuficiencia detransporte-competitividad entre sustancias y aumen-to de la permeabilidad vascular. Estos factores con-dicionan el alargamiento de la semivida biológica delfármaco que puede, en ocasiones, aumentar la toxi-cidad. Por otra parte, las características de la infecciónen este periodo, con gérmenes propios, fácilmenteagresores por la inmunidad inmadura, hacen que laadministración del fármaco deba iniciarse con rapi-dez, empíricamente según probabilidad etiológica,con antibióticos bactericidas, intravenosos y poco tó-

xicos. El tratamiento en pediatría sigue las mismas di-rectrices de racionalidad(3).

c2) Ancianos

En el anciano se han producido modificaciones a lolargo de su vida que condicionan cambios que se puedenresumir en varios apartados. En primer lugar, fallos de-fensivos por envejecimiento celular e hístico con dismi-nución de la función defensiva contra los microorganis-mos. Por tanto, tiene dificultad de mantener la infecciónlocalizada, se complica y presenta fallos en los órganos,todo lo cual le hace más frágil.

Asimismo la infección, al poseer el organismomenor capacidad reactiva, presenta una reactividadmenor y por tanto los signos y síntomas están atenua-dos y en ocasiones cambian. Así una infección se pue-de manifestar sólo por deterioro del estado general opor obnubilación. Es también más lábil orgánicamen-te con alteración de diversas funciones, con fácil des-hidratación, hecho que condiciona que se deba acu-dir al control de las constantes tanto como altratamiento antibiótico. Se altera la fagocitosis global-mente, siendo el proceso inflamatorio menor. Lasbacteriemias se reproducen con mayor facilidad. Lainmunidad celular se resiente (pruebas cutáneas pocoreactivas) y también la humoral. Otros aspectos, co-mo el deficiente riego sanguíneo y el deterioro general,hacen que la infección se disemine y que el antibióticodifunda mal a los tejidos. Existen también alteracio-nes farmacocinéticas con déficits en la absorción, dis-tribución, metabolismo y eliminación. También losefectos adversos son más habituales y la acción tóxicadirecta aumenta cuando existe deshidratación. No hayque olvidar tampoco las interacciones farmacológicaspor ser el anciano consumidor habitual de múltiplesfármacos(8).

d) Aspectos epidemiológicos

Las enfermedades infecciosas producen el 33% deltotal de muertes en el mundo. Presentan alta morbili-dad y escasa mortalidad en medicina de la comunidad.Los médicos en medicina primaria asisten entre el 40-50% de sus pacientes con infecciones. En medicinahospitalaria es también elevada la morbilidad (5-10%de los pacientes ingresados adquieren una infección enel hospital y la mortalidad aumenta). Esto es así porquelos pacientes hospitalarios suelen tener patología de ba-se grave y adquieren infecciones por gérmenes muyagresivos y resistentes. Estos gérmenes deben su agre-sividad a su resistencia adquirida a diferentes antibióticos.Es interesante insistir acerca de la terapéutica anti-infecciosa en los principios que esbozamos brevemen-te. Así en medicina primaria múltiples pacientes reci-ben tratamiento antibiótico que no necesitan o bien seles expende sin receta cualquiera de ellos lo cual ayudaaún más a la aparición de resistencias(9).

Muchas fiebres sin foco, que se autolimitan, sontratadas con antibióticos de amplio espectro. Los de-fectos de praxis y su influencia en la resistencias, se de-ben corregir.

1.3. Valoración de la prescripción antibiótica en fun-ción de los resultados del laboratorio

a) Consideraciones generales

Para el correcto uso de los antibióticos los médi-cos deben plantearse una serie de preguntas antes deiniciar esta terapia.

– ¿Tiene el paciente una infección bacteriana?– ¿Cuáles serán los microorganismos, que de forma

empírica, más probablemente causan esta infección?– ¿Tiene el paciente unas características especiales, en-

fermedad concomitante, inmunodepresión, lugar enque adquirió la infección (nosocomial) o manipula-ciones previas que puedan condicionar el tipo de mi-croorganismo?

– ¿Es preciso en base a los datos clínicos de que se dis-pone, el uso de antibióticos?

– ¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico antes dedisponer de los resultados microbiológicos?

– ¿Se han obtenido los especímenes necesarios y ade-cuados para el estudio microbiológico y cultivo?¿Son éstos necesarios?

– ¿Cuál será el antibiótico (o antibióticos) más útilespara el supuesto microorganismo? ¿Es necesario eluso combinado de antibióticos?

– ¿Cuáles serán las vías de administración, posología,dosis y duración del tratamiento previsto?

A lo largo de estos capítulos se va a dar respuesta aestas preguntas que parecen obvias para el inicio de untratamiento antibiótico.

Una vez establecido por los datos clínicos que elpaciente padece una infección bacteriana y cuáles sonempíricamente los gérmenes productores de la mismay valoradas las características concretas del paciente, sedecidirá la necesidad de un tratamiento antibiótico.

En primer lugar recordar que no siempre en toda in-fección bacteriana se han de utilizar antibióticos aunqueésta sea la norma.

De todos es conocido que en una infección cutánea,como puede ser un forúnculo, lo fundamental del tra-tamiento es el desbridamiento, más que el uso de unantibiótico antiestafilocócico, o en una enteritis bacte-riana, donde la dieta o la loperamida son más impor-tantes que un antibiótico (que puede alterar aún másla flora intestinal) o una bacteriuria asintomática en an-


cianas donde se discute la necesidad de su tratamientoantibiótico, y así en muchas ocasiones en que la pre-sencia de un microorganismo no implica el inicio deun tratamiento antibiótico específico.

Una vez decidida la necesidad del mismo, sedebe plantear si se han obtenido las muestras ne-cesarias y adecuadas para el diagnóstico etiológicode la infección.

Al igual que en el caso anterior no siempre estamedida va a ser necesaria.

Mientras que en determinados procesos el micro-organismo se da por supuesto de forma empírica ypuede iniciarse el tratamiento sin necesidad de hacer to-mas de muestras para microbiología, en otros casos lapoca gravedad del proceso invitará a no practicarla.Es inimaginable pensar que a todos los enfermosafectos de una amigdalitis, por muy pultácea que éstasea, sean sometidos a tomas de muestras para su cultivo,o a las mujeres que presentan una cistitis por primeravez sin factores de riesgo, o en un paciente con unabronquitis aguda, o incluso en un paciente con unaneumonía leve.

Por tanto, no siempre en una infección bacteria-na, estará indicado el estudio microbiológico para elinicio de una terapia correcta.

Por el contrario, en aquellas infecciones bacterianasgraves, en todas las que requieran ingreso hospitala-rio, se debe ser cuidadoso a la hora de obtener todas lasmuestras posibles, pero de forma selectiva y adecuadapara intentar conseguir demostrar el agente causante dela infección. Como es bien conocido, en medicina in-fecciosa, el “patrón oro” será la demostración del mi-croorganismo.

Para ello es preciso la obtención de las mues-tras lo más precozmente posible y antes de iniciar eltratamiento antibiótico. Naturalmente existen ex-cepciones, como pueden ser aquellas en que la gra-vedad del caso y la imposibilidad de obtener lasmuestras en un periodo de tiempo razonable acon-sejan el inicio del tratamiento de forma inmediata.Tradicionalmente se apunta como ejemplo clásicola sepsis meningocócica que diagnostica el médicoen el domicilio de un paciente. De todas formasesta situación va a ser poco frecuente. Por tanto,siempre que sea posible, se obtendrán muestrasprevias al tratamiento antibiótico.

Las muestras a obtener han de ser dirigidas de for-ma selectiva. En una neumonía se puede estudiar elesputo, se deben practicar hemocultivos (dos) y se

pueden hacer estudios serológicos de sangre y orina.Evidentemente si presenta derrame pleural ha de ob-tenerse una muestra del mismo para su estudio bio-químico y bacteriológico. No nos servirá un gram deorina, así como no nos será útil un estudio de esputo enuna pielonefritis ni un hemocultivo en una infección enque no se supone el paso de gérmenes al torrente san-guíneo (una cistitis o una otitis). En la Tabla 4 semuestran los pasos a seguir en el control de laborato-rio de la terapia antibiótica.

Esto nos lleva al buen juicio clínico del médico,que debe indicar qué muestras deben ser remitidas al la-boratorio para su procesado de cara al diagnóstico.Eso sí: cualquier fluido orgánico patológico debe sercursado al laboratorio para su estudio.

b) Muestras para estudio microbiológico

Las muestras han de ser adecuadas, en cantidadsuficiente para su estudio, obtenidas de forma estéril,del lugar de la infección y remitidas al laboratorio condiligencia. Muchas veces los resultados negativos delas muestras son debidos a un fallo en este proceso,

157ANTIMICROBIANOS

Tabla 4. Pasos en el control de laboratorio de la terapia antibiótica

Obtención de muestras adecuadasLo más precoces posibleAntes del inicio del tratamientoEn cantidad suficiente para su estudioObtención estéril de la muestra

Transporte rápido y eficiente de las muestras En los medios adecuadosEn la atmósfera correcta

Estudio microscópico y cultivo e identificación del microorganismo

Estudio de la sensibilidad de los microorganismos aislados significativos

En raras ocasiones Estudio de combinación de antibióticosEnsayo de antibióticos en fluidos orgánicosNiveles plasmáticos de antibióticos.

hasta su llegada al laboratorio. Las muestras son al-macenadas periodos de tiempo largos, en recipientes noadecuados, a temperaturas inadecuadas, en ambientessecos, logrando que las muestras se deterioren. Es evi-dente la escasa cantidad de microorganismos anaero-bios que se consiguen aislar en cultivos, por el malprocesado de las muestras.

c) Interpretación de los resultados del estudio microbiológico

Una vez obtenido un resultado positivo (gram ocultivo), debe valorarse la fiabilidad del resultado.

Hay muestras inadecuadas para su procesado ymuestras que fácilmente se contaminan (esputos, he-ces, frotis de úlceras), en que los gérmenes que pode-mos obtener a veces son contaminantes o flora sapró-fita. Evidentemente los microbiólogos, conocedores deeste problema, nos ayudarán en la valoración de los re-sultados. El microbiólogo, mediante el estudio de lamuestra, puede valorar si se trata de una muestra obte-nida y procesada de forma correcta y si se trata de unabuena o mala muestra.

Así un esputo con pocos leucocitos o una orinacon múltiples microorganismos nos hará sospechar unresultado falso.

La obtención de un microorganismo no esperableen una muestra y la presencia de gérmenes habitual-mente contaminantes de la zona de donde se obtuvohacen sospechar una contaminación (un estafilococoepidermidis en un hemocultivo).

Existen por lo tanto resultados falsos negativos porincorrecto procesado de la muestra y falsos positivospor contaminación. El contacto de los clínicos con losmicrobiólogos es provechoso para ambos en el ejerciciodiagnóstico de las enfermedades infecciosas.

Los resultados microbiológicos valorables debenestudiarse desde el punto de vista tintorial (Gram, ZiehlNeelsen) y su cultivo para identificación del germen. Seha de efectuar estudio de la sensibilidad del microorga-nismo (casi siempre necesario) y en casos especiales es-tudio de combinación de antibióticos o ensayo de anti-bióticos en fluidos orgánicos.

Un fluido orgánico que no debe faltar casi nuncaes la sangre, para su estudio mediante cultivo y/o en sucaso para estudio serológico, para intentar demostrar lapresencia de gérmenes o de antígenos o anticuerpos deun microorganismo, que ayuden al diagnóstico etiológico.Debe valorarse la necesidad de su práctica en uno y

otro caso, ante la sospecha de paso al torrente circulatoriode gérmenes o de la posibilidad de estudio serológico.

d)Tratamiento antibiótico empírico

En patología infecciosa casi siempre se iniciará eltratamiento de forma empírica, al contrario que en lamayoría de otras patologías, en que se establece el diag-nóstico previo al tratamiento.

Este hecho está basado en una serie de razona-mientos científicos lógicos que justifican esta acción:

– La infección en concreto es tratable con unos anti-bióticos empíricos adecuados.

– Una infección puede poner en peligro la vida en uncorto periodo de tiempo.

– Los datos microbiológicos no están disponibles rápi-damente cuando la infección es diagnosticada. Esteinicio empírico del tratamiento antibiótico a su vez sehará en circunstancias concretas, no en cualquier si-tuación. Así estará indicada esta conducta:– Cuando hay una infección focal y afecta de forma

moderada o grave al paciente.– En todos los enfermos sépticos y por tanto con

grave situación clínica.– En los pacientes leucopénicos febriles.

Un paciente con un cuadro febril, sin un foco evi-dente, que no tiene un estado general afectado puedeesperar resultados de laboratorio para iniciar un trata-miento (tuberculosis pulmonar, sífilis, etc.) pero el tra-tamiento debe iniciarse si el paciente presenta algunode los criterios anteriormente mencionados.

e) Parámetros a tener en cuenta en la elección antibiótica

Una vez se dispone de resultados microbiológicos,la elección terapéutica o el ajuste del tratamiento que elpaciente ya seguía puede ser más sencillo para el clínico.

En estos momentos nos podemos preguntar:

e1) ¿De qué resultado microbiológico disponemos?e2) ¿Existen otras ayudas por parte del laboratorio para

mejorar la elección antibiótica?e3) ¿Cuándo debemos cambiar un tratamiento antibió-

tico según los parámetros que nos aporta el labora-torio?

e4) ¿Cuándo puede ayudar a equivocarnos?


En la pregunta e1) se debe valorar la intensidad de laevidencia o valor del resultado que aporta el laboratorio.

Ante la positividad de una tinción de gram en unamuestra se valorará, como se apuntaba anteriormente,la posibilidad de un falso positivo. Si se decide que es-te resultado es razonablemente cierto se podrá indi-car un cambio de la terapia basada en este resultado. Sien un gram de orina se comunica la presencia de un co-co gram positivo y el paciente está siendo tratado conuna quinolona o un aminoglucósido se deberá cam-biar la terapia por un beta-lactámico con razón sufi-ciente.

La positividad de un gram de muestras como san-gre, líquido pleural o líquido cefalorraquídeo, puedentener un valor muy superior al de otros fluidos orgá-nicos, y en estos casos obliga con mayor contundenciaal cambio del tratamiento.

Si de lo que se dispone es de un cultivo positivoel valor del mismo será superior y la identificación delgermen puede facilitar aún más la elección del anti-biótico a utilizar, pero valorando la procedencia de lamuestra de cara a la fiabilidad de la misma. En estos ca-sos la identificación del germen facilita la elección te-rapéutica.

A la pregunta e2), acerca de si existen otras ayu-das del laboratorio para la elección antibiótica, podemosesperar que el mismo facilite en caso necesario diver-sos parámetros (Tabla 5).

– Sensibilidad del microorganismo.Antibiograma: es una prueba básica de la sensibilidadde un microorganismo a los antibióticos. Es un mé-todo estandarizado, que permite la orientación enla selección de un antibiótico, cuando se conoce elgermen causante de una infección. Establece unapredicción de la respuesta terapéutica a través de unanálisis de datos y conceptos microbiológicos, far-

macológicos y clínicos. Se basa en los siguientes pa-rámetros:

– Concentración mínima inhibitoria (CMI).Es posiblemente la técnica más adecuada para el es-tudio de la sensibilidad. Se define como la concen-tración mínima de un antibiótico que produce la in-hibición del crecimiento, en un periodo de 16-20horas, de un inóculo estándar del microorganismocon una serie de diluciones del antibiótico en uncaldo de agar. De esta forma se conocerá la con-centración del antibiótico que se debe conseguir enel lugar de la infección (no en el torrente sanguí-neo), para inhibir el crecimiento del germen.

– CMI 50 / CMI 90.La concentración mínima inhibitoria 50 ó 90 apor-tarían ventajas sobre la CMI, dado que se definencomo la concentración mínima del antibiótico queson capaces de reducir en un 50% o 90% el núme-ro de colonias que se obtienen en un cultivo con-trol, pero dificultades técnicas y prácticas de inter-pretación han hecho prevalecer el concepto de laCMI como el más útil.

De todas formas, valorando estos conceptos pue-den establecerse diferentes parámetros de sensibilida-des y definirse gérmenes con sensibilidad, sensibilidadintermedia o resistencia a los antibacterianos.

Otro parámetro que puede ayudar es el de la con-centración mínima bactericida (CMB). Se define co-mo la concentración mínima del antibiótico que re-duce la población de colonias viables en un 99,9% (3logaritmos decimales) de las iniciales, después de unaincubación de 16-20 horas en caldo de cultivo.

Se denominan tolerantes aquellos gérmenes cuyocociente CMI/CMB es igual o superior a 32, teniendoeste dato implicaciones terapéuticas.

Es de suponer que en los antibióticos bacterici-das, la CMI no difiere mucho de la CMB, pero exis-ten diferencias en algunos gérmenes que pueden jus-tificar la práctica de la CMB. Este test tendría valor enaquellas situaciones en que la cooperación del hués-ped en la eliminación del germen está disminuida (in-munodeprimidos). Es una técnica complicada, de di-fícil interpretación y no estandarizada.

Otro parámetro valorable sería el de la concentra-ción bactericida del suero. Se define como la diluciónmás alta del suero de un paciente tratado con antibió-

159ANTIMICROBIANOS

Tabla 5. Parámetros de laboratorio orientativos de actividad antimicrobiana

AntibiogramaCMI – CMI 50 / CMI 90CMBCBSNiveles plasmáticos de fármacos

tico que es capaz de inhibir la viabilidad de 99,9% de labacteria productora de una infección. Este parámetroimplica técnicas complicadas y realmente de reservapara casos muy concretos (algunas endocarditis).

En ocasiones se debe utilizar la determinaciónde niveles plasmáticos de un antibiótico. Este pará-metro es útil en aquellos casos en los que el margenterapéutico es estrecho, en los que la CMI está pró-xima a los niveles tóxicos del fármaco y obliga amonitorizar los niveles plasmáticos. Generalmentese aplica a aminoglicósidos y glucopéptidos, y másen aquellos casos en que existe una alteración en sueliminación (insuficiencia renal).

A la pregunta e3), una vez valorados los datosde laboratorio, la identificación de un microorga-nismo, su sensibilidad (CMI/CMB) e incluso los ni-veles plasmáticos y por tanto su posología tendre-mos que decidir el ajuste del antibiótico, paraadministrar un antibiótico útil y a dosis adecuadas.Pero llegado a este punto nos debemos preguntar:

– ¿Cuándo cambiaremos el antibiótico, o su poso-logía o su vía de administración? La respuesta es-tará condicionada siempre por la evolución satis-factoria o no del paciente. Cuando la evolución noes satisfactoria la respuesta es sí. Utilizaremos elantibiótico que el laboratorio nos indique comoeficaz, al que el microorganismo es sensible conla CMI más baja y que se concentre mejor en ellugar de la infección (ej. que atraviese bien la barrerahemato-encefálica en una meningitis en que unaminoglicósido por vía parenteral no será útil,aunque el germen sea sensible, por no conseguirconcentraciones adecuadas a nivel del LCR).

– ¿Y si el paciente evoluciona correctamente, debe-mos cambiar el antibiótico?. En este caso podría-mos mantener el mismo tratamiento o incluso du-dar que el microorganismo aislado sea elproductor de la infección que estamos tratando, sies que el antibiótico no es eficaz para este germen.Podríamos pensar que la situación “in vitro” nose corresponde a la situación “in vivo” y que ade-más quizás estaríamos trabajando con dosis de an-tibiótico que conseguiría valores de concentraciónmuy superiores a la CMI que determina el labora-torio y que este germen será sensible a las con-centraciones que estamos consiguiendo en el pun-to de infección.

Generalmente las cosas suelen coincidir y un pa-ciente evoluciona bien cuando el antibiótico que reci-be es adecuado al germen que produce la infección.

Aún en este caso se puede justificar un cambio deantibiótico o de posología. Así se indicará cambio deantibiótico cuando:

– Exista un antibiótico útil con actividad bactericidafrente a un antibiótico bacteriostático, lo que puedemejorar su eficacia y acelerar la curación.

– Exista un antibiótico útil con menos efectos secun-darios o con menos interferencias farmacológicas,lo que puede mejorar la tolerancia o el ajuste conotros fármacos que esté tomando el paciente.

– Exista un antibiótico útil con un espectro más redu-cido y que por tanto producirá menos alteración enla flora del paciente y creará menos resistencias enotros microorganismos (política de antibióticos).

– Exista un antibiótico útil con mejor posología, quepueda administrarse por vía oral, lo que facilitará le te-rapia secuencial.

– Exista un antibiótico útil más barato.– Cuando pueda suprimirse un antibiótico en aque-

llos casos en que empíricamente se inició con varios,y no se considere necesario un sinergismo antibióti-co para mejorar la potencia bactericida ni para evitarla aparición de cepas resistentes, en aquellos micro-organismos que suelen hacerlo durante el trata-miento.

Sobre la pregunta e4), existen situaciones especia-les que pueden inducir a confusión, como aquellas enque el paciente no evoluciona satisfactoriamente y sinembargo el germen que se ha aislado es sensible al an-tibiótico utilizado.

En estos casos nos debemos plantear que este mi-croorganismo sea un contaminante, o exista más deun microorganismo produciendo esta infección, pe-ro antes debería revisarse si realmente se está admi-nistrando el antibiótico adecuado, por la vía adecua-da, a las dosis adecuadas, si puede haber una posiblealteración en su absorción si se administra por vía oral(diarreas, vómitos), si puede haber una interacción far-macológica con otros fármacos (antiácidos), etc.

Revisar siempre un error en la terapia y el cumpli-mento exacto del tratamiento.

Existen, de todas formas, ocasiones en quepuede haber un fracaso terapéutico a pesar de estarusando un antibiótico adecuado y a dosis correctas.


En estos casos hay que revisar que el paciente nohaya sufrido una nueva infección por otro germen(nosocomial) o una complicación de la infecciónque se está tratando.

– La existencia de cavitaciones con acúmulo de pus,como un empiema o un absceso impedirán la mejoríaclínica hasta que éste no sea evacuado.

– La falta de niveles adecuados del fármaco en el lugarde la infección puede hacer fracasar una terapia ini-cialmente correcta obligando a aumentar las dosisdel mismo o a cambiar el antibiótico para indicar elmás útil que mejor se concentre en el punto de in-fección.

– La inmunodepresión, la granulocitopenia grave deun paciente pueden dificultar la curación y a su vez fa-cilitar la infección por otros microorganismos. Enestos casos deben valorarse la necesidad de utilizarfármacos bactericidas, a dosis elevadas así como eldescartar infecciones nuevas producidas por gér-menes multirresistentes o infecciones oportunistas.En pacientes inmunodeprimidos febriles existe unprotocolo de tratamiento escalonado, en que se ad-ministran fármacos de forma empírica basándoseen los conocimientos previos y que está destinadoa tratar los diferentes tipos de infecciones que suelenpresentar los mismos. Generalmente se empiezacon un tratamiento destinado a bacilos gram nega-tivos y pseudomonas, posteriormente se añadenglucopéptidos para gram positivos, y por último an-tifúngicos. Hay diferentes pautas basadas en los di-ferentes tipos de inmunosupresión que incluyen fár-macos como el cotrimoxazol, de cara a cubririncluso protozoos o algunos hongos.

1.3. Características farmacológicas de los antibióticos: criterios generales de elección

a) Antibióticos de elección

En la mayoría de las ocasiones, la selección inicialdel tratamiento antibiótico se realiza empíricamente,basándose en la sospecha de los gérmenes que se aís-lan más habitualmente en cada situación clínica y/o aalgunas pruebas analíticas cuyos resultados puedenobtenerse con un margen de tiempo relativamentecorto (tinción de gram, presencia de leucocitos PMNen heces, técnicas inmunológicas...).

Consecuentemente, es imprescindible conocer elespectro de actividad de cada antibiótico para garanti-zar una cobertura antimicrobiana eficaz en cada situa-ción clínica. Así mismo, es muy importante conocertambién el perfil de seguridad, los datos más relevan-tes de resistencia de los gérmenes y el coste para poderrecomendar, en cada caso, un tratamiento antibióticode elección.

En la Tabla 6(4,10,11) se resumen los patógenos yprincipales patologías infecciosas que pueden obser-varse más frecuentemente en el medio hospitalario. Seha pretendido efectuar un abordaje general de las in-fecciones más habituales y sus tratamientos, por loque no hay que excluir que la mayoría de los microor-ganismos referidos pueden estar implicados en unmayor número de infecciones que los que se han hechoconstar en la Tabla. Adicionalmente, a pesar que es-tas recomendaciones han sido contrastadas con fuen-tes bibliográficas de referencia, es imprescindible dis-poner de los datos de sensibilidad de los patógenosen cada centro hospitalario (si es posible, diferencian-do los datos de los servicios clínicos con mayor utili-zación de antibióticos de amplio espectro) para deter-minar el antibiótico de elección en cada situaciónclínica.

b) Alternativas antibióticas en pacientes alérgicos

No son pocas las ocasiones en las que existe al-gún factor que contraindique la utilización de algúnantibiótico de elección: fracaso terapéutico previo,aparición o riesgo de aparición de efectos adversos,posibilidad de interacción farmacológica, reaccionesalérgicas... Ello obliga a poder disponer, en cada caso,de una o varias alternativas a los antibióticos de elecciónpara poder hacer frente a los diferentes procesos pa-tológicos.

Las reacciones de hipersensibilidad constituyenuna de las reacciones indeseables potencialmente másgraves que presentan algunos grupos de antibióticos,especialmente los beta-lactámicos y las sulfamidas. Lasreacciones alérgicas asociadas a la administración deantibióticos son principalmente reacciones de hiper-sensibilidad tipo I mediadas por inmunoglobulinasIgE. Las manifestaciones clínicas y la gravedad de es-tas reacciones de hipersensibilidad son altamente va-riables pudiéndose observar desde reacciones cutáne-as, broncoespasmo o reacciones edematosas, hastanecroisis epidérmica tóxica o shock anafiláctico...

161ANTIMICROBIANOS


Tabla 6. Infecciones más habituales y tratamiento de elección.

Cocos grampositivos

Bacilos grampositivos

Cocos gramnegativos

Bacilos gramnegativos

Infecciones habituales Antibiótico de elección Alternativa/s

bacteriemiaendocarditisneumoníaosteomielitiscelulitis

S. aureus cloxacilina1

cefazolinavancomicina

otitis media,sinusitisamigdalitis

S. pyogenes penicilina G amoxicilina

macrólido

endocarditisITU

Enterococcus, spp ampicilina±gentamicina vancomicina ±gentamicina

meningitisbacteriemia

Listeria monocytogenes ampicilina cotrimoxazol ± rifampicina

gangrena gaseosainfección tejidos blandos

Clostridium spp penicilina G clindamicina o metronidazol

colitis pseudomembranosa

Clostridium difficile vancomicina OR metronidazol

gonorreaNeisseria gonorhoeae ceftriaxonacefiximaciprofloxacinoofloxacino

azitromicina

bacteriemiaITU6

infección tracto biliar

Escherichia coli amoxicilina/clavulánicocefalosporinas 2ª-3ª G

ciprofloxacino,aztreonam, carbapenemaminoglucósido6

neumonía

meningitis

Haemophilus influenza amoxicilina/clavulánicocefalosporinas 2ª-3ª G IVceftriaxona cefotaxima

aztreonamfluoroquinolonaaztreonam

meningitis Neisseria meningitidis penicilina G2

cefotaximaceftriaxona

cloranfenicol

endocarditisbacteriemia

S. grupo viridans penicilina G ± gentamicina

vancomicina ±gentamicina

neumoníasinusitis, otitis

bacteriemiameningitis

S. pneumoniae penicilina G2

cefotaxima o ceftriaxona,

cefotaxima o ceftriaxona

levofloxacino3

o moxifloxacino,vancomicina4

163ANTIMICROBIANOS

Tabla 6. Infecciones más habituales y tratamiento de elección (continuación).

Bacilos gramnegativos

Infecciones habituales Antibiótico de elección Alternativa/s

ITU6

neumoníaKlebsiella pneumoniae amoxicilina/clavulánico

ceftriaxona cefotaxima

ciprofloxacino,aztreonam, carbapenemaminoglucósido6

ITU6Proteus spp amoxicilina/clavulánicocefixima

ciprofloxacino,aztreonam, carbapenem,aminoglucósido

gastroenteritisbacteriemia

Salmonella spp ciprofloxacino o ceftriaxona

amoxicilina,cotrimoxazol

enteritisCampylobacter jejuni ciprofloxacino eritromicina o claritromicina

bacteriemiainfección nosocomial

Serratia marcescens carbapenem ± aminoglucósido

aztreonam,aminoglucósido

neumoníaLegionella pneumophila macrólido ± rifampicina le-vofloxacino

moxifloxacino

infección piel y partes blandasinfección abdominalabscesos cerebrales

Bacteroides spp amoxicilina/clavulánico o metronidazol

clindamicina8,carbapenem

ITU6

bacteriemianeumonía nosocomial

Pseudomonas aeruginosa cefalosporina anti-pseudomónica7

cefalosporina anti-pseudomónica7 + ami-noglucósido o ciprofloxacino

ciprofloxacino,piperacilina, aztreonam,aminoglucósido

carbapenem

1 Vancomicina si se sospecha la presencia de S. aureus resistente a meticilina.2 Penicilina en dosis elevadas si se trata de cepas de sensibilidad intermedia, o cefotaxima o ceftriaxona si existe elevada preva-lencia de cepas resistentes a penicilina o en meningitis.

3 Para evitar la selección de cepas de neumococos resistentes, el tratamiento con levofloxacino debería iniciarse durante 2-3 díascon 500 mg/12 h, continuando el tratamiento con una dosis diaria de 500 mg/24 h.

4 La penetración de vancomicina en SNC es muy limitada, por lo que, en caso de meningitis, se recomienda mantener nivelesplasmáticos cercanos a 20 mg/l.

5 La administración debe efectuarse por vía oral siempre que ello sea posible.6 Infección del tracto urinario.7 Ceftazidima, cefepima.8 Las resistencias de B. fragilis a clindamicina son muy elevadas.

Dada la gravedad que puede asociarse a la adminis-tración de un determinado antibiótico en pacientes hi-persensibilizados previamente, es fundamental, en es-tas situaciones, poder disponer de alternativasterapéuticas. A pesar de ello, es recomendable realizarsiempre que sea posible, una correcta anamnesis de la his-toria clínica del paciente para intentar discernir entreuna reacción de intolerancia y reacción de hipersensi-bilidad. Esta práctica es importante dado que se ha des-crito que entre el 80-90% de los pacientes que refierenalguna reacción alérgica a la penicilina presentan resul-tados negativos frente a los tests dérmicos usados paradiagnosticar las reacciones de hipersensibilidad(12).

Por ser frecuentemente antibióticos de elección, esinteresante poder conocer el riesgo de reacción de hi-persensibilidad cruzada entre diferentes tipos de anti-bióticos beta-lactámicos. En la Tabla 7(13-16) se muestrael riesgo aproximado de reacción de hipersensibilidadcruzada con antibióticos beta-lactámicos en pacientesalérgicos a penicilina.

Las sulfamidas son otro grupo de antibióticos conel que debe tenerse especial atención ante la posibilidadde aparición de reacciones de hipersensibilidad. Lasmanifestaciones clínicas más frecuentes son exantemacutáneo y reacciones fotoalérgicas. Se han observadotambién reacciones más graves tales como colapso car-diovascular o el síndrome de Stevens-Johnson (necróli-sis epidérmica tóxica). Se estima que el 3-5% aproxi-madamente de la población general es alérgica a lassulfamidas. Este porcentaje aumenta significativamen-te (hasta un 50-60%) en la población VIH(+). Dada laimportancia que puede adquirir la necesidad de trata-miento o profilaxis con sulfamidas en estos pacientesy, debido a la falta de alternativas eficaces para el trata-miento de algunas patologías oportunistas, la desensi-bilización es una práctica que ha demostrado su utili-dad y seguridad permitiendo la continuidad detratamiento con sulfamidas en estos pacientes(17,18).

c) Penetración tisular de los antibióticos.

La actividad “in vitro” de los antibióticos difícil-mente es aplicable “in vivo” si no se conoce cómo és-tos se distribuyen en el organismo humano. Efectiva-mente, la eficacia de los antibióticos “in vivo”dependerá de las concentraciones que puedan alcanzaren el medio en el que se localiza el foco infeccioso(biofase). Así, algunos antibióticos con excelente ac-tividad “in vitro” frente a determinados patógenos,presentan poca utilidad clínica para el tratamiento deciertas patologías debido a que su acceso al foco in-feccioso es muy limitado y se precisarían dosis tóxicaspara poder alcanzar concentraciones tisulares adecua-das (ej: aminoglucósidos para el tratamiento de infec-ciones en sistema nervioso central).

La distribución tisular de los antibióticos en el or-ganismo humano dependerá fundamentalmente dedos factores:

– Factores fisio-patológicos: barrera hematoencefálica,vegetaciones en válvulas cardiacas, irrigación san-guínea del tejido, tejido óseo.

– Características físico-químicas del antibiótico: lipo-solubilidad, ionización, unión a proteínas plasmáticas.

La unión a proteínas plasmáticas dificulta una rá-pida difusión de los antibióticos a tejidos periféricos. Poresta razón, debería evitarse la administración de anti-bióticos que se unan con una elevada proporción aproteínas plasmáticas en situaciones en las que se re-quiera una elevada y rápida concentración de antibió-tico en la biofase.

Otro factor que puede afectar la difusión de losantibióticos en el medio interno, es el pH. Este factorpuede afectar el grado de ionización de los antibióticos,condicionando su liposolubilidad y, consiguiente-mente, su capacidad de penetración tisular. Debe te-


Tabla 7. % de reacciones de hipersensibilidad a beta-lactámicos

Beta-lactámico

Penicilinas 100%Cefalosporinas 1-10%

reacción de hipersensibilidad cruzada (% de pacientes)

Carbapenémicos 1%Monobactámicos 0%

McConnell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.

nerse presente que en determinadas zonas del organis-mo (orina) o en determinados estados patológicos (abs-cesos) el pH del medio puede diferir del fisiológico ycondiconar la actividad de los antibióticos:

– pH ácido aumentan su actividad: nitrofurantoína,clortetraciclina, novobiocina.

– pH básico aumentan su actividad: eritromicina,clindamicina, aminoglucósidos.

Los antibióticos són moléculas químicas y, comotales, su actividad en el interior del cuerpo humanose verá afectada por las condiciones del medio enel que se encuentren. El pH es un factor que puedeafectar las características farmacocinéticas de losantibióticos (biodisponibilidad, penetración tisular,eliminación) y condicionar su eficacia.

d) Toxicidad de los antibióticos(4,10,19)

El perfil de seguridad de los antibióticos es unfactor muy importante que debe tenerse presentecuando se desea incluir un antibiótico en los pro-tocolos de tratamiento de patologías infecciosas delhospital. Durante el proceso de selección de anti-bióticos, la relación beneficio/riesgo es un factorque puede ayudar a tomar una decisión en aquellassituaciones en las que sea posible optar por dife-rentes antibióticos de eficacia similar, recomendán-dose, siempre que sea posible, elegir el antibióticoque ofrezca una relación beneficio/riesgo más fa-vorable.

A continuación se describen los efectos adversosmás frecuentes o potencialmente más graves aso-ciados a las diferentes familias de antibióticos.

Beta-lactámicos– Reacciones de hipersensibilidad.– Náuseas y vómitos*.– Diarrea*.

*asociados a la utilización de la vía oral.

Quinolonas– Náuseas y vómitos (1-5%).– Fotosensibilidad (1%)*.– Toxicidad en el sistema nervioso central (ce-

falea, convulsiones, agitación) (2-8%).– Arritmias (prolongación intervalo QTc)*.*incidencia variable entre diferentes moléculas del grupo.

Aminoglucósidos– Nefrotoxicidad (5-25%).– Ototoxicidad (1-5%).

Glucopéptidos– Reacciones asociadas a la administración intrave-

nosa (fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome delhombre rojo) (10%*).

– Hipersensibilidad (3%).*la frecuencia suele diminuir administrando lentamente el anti-biótico.

Sulfamidas– Reacciones de hipersensibilidad (exantema, eri-

tema, necrolisis epidérmica tóxica) (2-5%)*.– Alteraciones hematopoyéticas (especialmente

en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfa-to deshidrogenasa).

– Anemia aplásica (especialmente en pacientescon función medular deprimida, VIH o en tra-tamiento con citostáticos).*en pacientes VIH+ el porcentage es bastante superior.

Macrólidos– Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.– Tromboflebitis durante administración intrave-

nosa.– Hepatotoxicidad (estolato de eritromicina).

Lincosaminas– Diarrea (2-20%).– Colitis pseudomembranosa (0.1-10%).– Rash (especialmente en pacientes VIH+).

Tetraciclinas– Irritación gastrointestinal (vía oral).– Reacciones de hipersensibilidad.– Fotosensibilidad (1-2%).– Inhibición del crecimiento óseo y moteado den-

tal en niños menores de 8 años.

e) Antibióticos bactericidas versus antibióticos bacteriostáticos

Los antibióticos se dividen en bactericidas obacteriostáticos en función, básicamente, de su me-canismo de acción. Así, los antibióticos bactericidassi son capaces de provocar la muerte bacteriana porsí mismos, mientras que los antibióticos bacterios-

165ANTIMICROBIANOS

táticos inhiben el crecimiento bacteriano y precisande la acción de mecanismos de defensa del huésped(macrófagos, fagocitos) para producir la muertebacteriana. Otros factores que pueden condicionarla actividad de los antibacterianos son el agente res-ponsable de la infección, el tamaño del inóculo, lascondiciones del medio o la concentración del anti-biótico en el foco de la infección.

Frente a determinadas patologías es imprescin-dible tener en cuenta el carácter bacteriostático obactericida del régimen antibiótico que debe admi-nistrarse para tratar adecuadamente un proceso in-feccioso. En aquellas situaciones en las que la pre-sencia de las células del sistema inmune en el focoinfeccioso es comprometida (endocarditis, meningi-tis, paciente neutropénico), es imprescindible esta-blecer un régimen antibiótico con actividad bacteri-cida para alcanzar la erradicación bacteriana. Porotro lado, en muchas ocasiones los mecanismos dedefensa del organismo son suficientes para erradi-car los microorganismos responsables de un proce-so infeccioso controlado por antibióticos bacterios-táticos que inhiben la multiplicación bacteriana.

Otro aspecto que debe tenerse presente es quela combinación de agentes bacteriostáticos conagentes bactericidas puede dar lugar a una combina-ción antagónica que puede comprometer el trata-miento antibiótico. A principios de los años 50 ya seobservó que la inhibición de la división celular o dela síntesis proteica ejercida por los antibióticos bac-teriostáticos dificultaba la actividad de los antibióti-cos bactericidas que precisan de estos procesos ce-lulares para poder actuar, dando como resultado unefecto antibiótico antagónico. Por el contrario, laasociación de 2 antibióticos con actividad bacterici-da suele producir un efecto sinérgico sobre un de-terminado patógeno (penicilina G + gentamicina

frente a enterococos, cefepima + amikacina frente aP. aeruginosa). En la Tabla 8 se dividen los gruposantibióticos según su actividad bacteriostática o bac-tericida.

f) Coste del tratamiento antibiótico

El uso de antibióticos en el medio hospitalariosupone, aproximadamente, el 15%-30% de la factu-ra farmacéutica. En un sistema sanitario en el quelos recursos son limitados, es imprescindible con-templar el factor “coste” cuando se desea protocoli-zar el uso de antibióticos en el hospital. Para realizarun análisis exhaustivo deben contemplarse, además delos costes directos, los costes indirectos asociados altratamiento antibiótico.

f1) Costes directos:

Es el coste de adquisición del fármaco.

f2) Frecuencia de administración:

La comodidad en la administración de un anti-biótico es un aspecto que cada vez está ganando másprotagonismo en la valoración de los tratamientos.Así, en el medio hospitalario, cuanto mayor sea el in-tervalo posológico de un tratamiento antibiótico, me-nor será el número de administraciones necesarias y,por lo tanto, disminuirá el tiempo de enfermería re-querido para su administración, así como el de mate-rial sanitario (jeringas, vías de perfusión) y medica-ción coadyuvante (sueros).

En el medio ambulatorio, los tratamientos que serealizan con antibióticos de semivida biológica pro-longada, permiten una sola toma diaria por parte delpaciente, facilitándole el cumplimiento terapéutico.


Tabla 8. Actividad antibacteriana de los antimicrobianos

Antibióticos bacteriostáticos

Tetraciclinas Beta-lactámicos

Macrólidos Glucopéptidos

Antibióticos bactericidas

Cloranfenicol Aminoglucósidos

Sulfamidas Quinolonas

Antibióticos bacteriostáticos

f3) Número de antibióticos administrados:

Siempre que sea posible debe recomendarse eltratamiento con un solo agente antibiótico y evitarla duplicidad terapéutica o la administración decombinaciones de antibióticos con escaso aporte te-rapéutico. La administración no justificada de anti-bióticos con espectro de actividad similar incremen-ta el riesgo de efectos indeseables para los pacientes,aumenta el riesgo de selección de cepas resistentese incrementa el coste del tratamiento. Además, co-mo se ha comentado anteriormente, existe la posi-bilidad de interacción farmacológica entre agentesbactericidas y bacteriostáticos que pudiera ocasionarun efecto antagónico sobre el tratamiento infeccioso.

f4) Tratamiento vía intravenosa versus trata-miento oral: terapia secuencial

La terapia secuencial es una práctica clínica quepermite iniciar un tratamiento antibiótico por vía in-travenosa (fase aguda) y, si la evolución clínica delpaciente ha sido satisfactoria, continuar el trata-miento por vía oral sin comprometer su eficacia. Pa-ra poder aplicar esta práctica es necesario conocerlas características de la patología que han requeridotratamiento antibiótico, así como las condiciones clí-nicas del paciente y las características de los fármacos:

– patologías que deben excluirse debido a que el tra-tamiento convencional por vía oral no es posible ono garantiza concentraciones plasmáticas adecua-das para su tratamiento:

– Meningitis, endocarditis, fiebre en paciente neu-tropénico.– La evolución clínica del paciente debe de ser

adecuada:

– Ausencia de fiebre en las últimas 24 h.– Recuento de leucocitos con tendencia a nor-

malizarse.– Buena evolución de los signos y síntomas del

proceso infeccioso.– tolerancia de dieta y fármacos por vía oral (au-

sencia de vómitos).

– Las características del antibiótico deben ser ade-cuadas para realizar la terapia secuencial:

– Buena biodisponibilidad para garantizar que losniveles tisulares del antibiótico son adecuados.

– Ausencia de efectos adversos a nivel gastroin-testinal.

Siempre que sea posible se recomienda que lostratamientos antibióticos que se han iniciado por víaintravenosa para facilitar el control de una situaciónaguda, continúen por vía oral. Esta práctica dismi-nuye la incidencia de efectos adversos asociados a laadministración de antibióticos por vía parenteral(dolor e inflamación en el punto de administración),es más cómoda para el paciente, facilita el alta hos-pitalaria y es menos costosa(20,21).

f5) Antibióticos de amplio espectro versus antibióticos de espectro reducido

Siempre que sea posible el tratamiento antibióti-co debe ofrecer un espectro de actividad lo más re-ducido posible dirigido exclusivamente a los pató-genos más frecuentemente identificados en cadasituación patológica o hacia los gérmenes que se ha-yan podido identificar a partir de muestras biológicasrecogidas adecuadamente. La principal repercusiónsanitaria de la utilización sistemática de antibióticosde amplio espectro es la selección de cepas resisten-tes. La frecuencia con la que pueden aislarse cepasresistentes a los tratamientos antibióticos de prime-ra elección está directamente relacionada con unamayor utilización de antibióticos de amplio espec-tro. Las infecciones producidas por microorganis-mos resistentes o multirresistentes dificultan el tra-tamiento del paciente: es necesario realizar pruebasdiagnósticas más complejas y caras, prolongan la es-tancia hospitalaria, requieren tratamientos antibióti-cos más complejos, pueden agravar la patología debase del paciente...

Además de un grave problema sanitario, el costedirecto de los antibióticos de amplio espectro suele serbastante superior respecto a los antibióticos de es-pectro más reducido. A continuación, como ejem-plo, ilustramos 2 posibles situaciones clínicas:

a) paciente afectado de pielonefritis en el que se haidentificado Klebsiella pneumoniae sensible acefotaxima en urocultivo y hemocultivo sin sos-pecha de posible presencia de otros microorga-nismos:

167ANTIMICROBIANOS

coste (PVL)/día

cefotaxima 1g/6 h iv: 18,63 Euros.piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h iv: 39,07 Euros.

b) Paciente diagnosticado de colangitis:

amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h iv: 7,33 Euros.imipenem 500 mg/6 h iv: 55,29 Euros.

1.5 Consideraciones sobre la asociación de antibióticos en el tratamiento de las infecciones

a) Concepto general

La asociación de antibióticos consiste en empleardos o más antibióticos para tratar una infección. Estaforma de la terapéutica se inició ya después de apareceren el mercado el segundo antibiótico de uso general,la estreptomicina. El uso de estos dos antibióticos lamayoría de las veces era injustificado y se administrabamás que cada sustancia por separado, particularmentepara las infecciones extrahospitalarias, en especial,cuando se desconocía la etiología o el paciente no me-joraba sólo con un antibiótico. Más tarde otros antimi-crobianos (cloranfenicol, tetraciclina, aminoglucósidos,etc.) se combinaban, incluso en presentaciones fijas, ytambién conteniendo otras sustancias (antiinflamatorios,como los AINE y con gran frecuencia corticosteroi-des, antihistamínicos, balsámicos, etc.). En la décadade los 60 muchos tratados dejaron espacio para hablarsobre ello(22-33) y muchos artículos iban definiendo la co-rrecta asociación de los antibióticos(34-38). Evidente-mente, pronto se demostró que esta forma de pres-cripción y también de las preparaciones farmacéuticas,era un mal uso, innecesario y con mayor frecuenciaabuso de sustancias antibióticas. Fue una medida muycorrecta retirar estos medicamentos, y muchos trata-dos sobre el uso de antibióticos enseñaban la necesi-dad de utilizar las combinaciones de dos o más sus-tancias antibióticas sólo cuando se conocían probablesgérmenes implicados en la infección, cuando el mi-croorganismo o microorganismos podían ser sensiblesy cuando no se añadía una mayor toxicidad.

Actualmente están bién establecidas las asociacio-nes de antibióticos, sus indicaciones, razones para suuso, incluso las sustancias más idóneas para esta for-ma de empleo de los antimicrobianos.

b) Justificación de la asociación antibiótica

El uso de dos antibióticos a la vez exige que hayadeterminadas condiciones que lo aconsejan o preci-san. Así, ante una infección causada por dos gérme-nes no sensibles a un antibiótico, es necesario actuarsobre cada uno, y si un antimicrobiano no tiene co-bertura sobre los dos gérmenes es necesario utilizardos que sean activos. También es aconsejable la com-binación de dos antimicrobianos con diferente meca-nismo de acción sobre los procesos enzimáticos queparticipan en el desarrollo y la proliferación microbia-na. También es factible la combinación de dos antimi-crobianos que actúan sucesivamente en una cadena deproducción enzimática necesaria para el crecimientodel germen, como, por ejemplo, acción sobre la sínte-sis del ácido folínico (sulfamida mas trimetoprim). Pe-ro el uso inadecuado de las combinaciones se exten-dió mucho por varias razones: falta de respuesta a unantibiótico, desconcimiento de la etiología, estado ge-neral grave, muy a menudo incluso el empleo en medioextrahospitalario para infecciones respiratorias y parasíndromes febriles sin diagnosticar.

En el año 1967 Jawetz(39) ya resumió que las com-binaciones antibióticas podían actuar sobre el creci-miento de las bacterias de forma sinérgica, antagóni-ca o indiferente, sólo basándose en reglas fijas, ya quede ningún modo podía confirmarse una u otra acciónfrente a un germen y frente a una infección. Él discu-tió también la división de los resultados de la aplica-ción de una asociación: sinergia, antagonismo y la adi-ción.

La sinergia de dos antibióticos se entendía comola acción mayor que tenia la combinación que el anti-biótico más activo. Evidentemente se trataba siemprede antibióticos bactericidas, que actuaban en puntosdiferentes de las enzimas involucrados sobre la síntesisde diferentes partes de la bacteria. Esto se demostróincluso en la clínica. Así, se demostró la acción curati-va de la combinación de la penicilina + estreptomici-na(40), cuando el germen no era sensible a ninguno de losdos. Esto podía demostrarse también in vitro. La ex-plicación era en que la penicilina, incluso en concen-traciones subinhibitorias producía alteraciones parie-tales de la bacteria que permitían penetrar laestreptomicina y así actuar sobre los ribosomas comobactericida.

El antagonismo en cambio se definió cuando dosantibióticos actuaban in vitro sobre el germen con


169ANTIMICROBIANOS

una potencia menor que el antibiótico más activo(41).En el año 1956 Loepper y Dowling vieron que lamortalidad de las meningitis neumocócicas era infe-rior si se trataban solo con penicilina, que si combina-ba la penicilina con las tetraciclinas. Wallace y colabo-radores observaron lo mismo si se combinabapenicilina con cloranfenicol. La mortalidad en el gru-po con dos antibióticos fue mayor. En los años 1978nosotros pudimos confirmar lo mismo en 487 me-ningitis supuradas tratadas (Tabla 10), con penicilina so-la y con las combinaciones.

El resultado de la combinación de antibióticosno es predecible, aunque Jawetz (42) ya desaconse-jaba combinar un antibiótico bactericida con otrobacteriostático. Los antibióticos bacteriostáticos ac-tuaban colocando el germen en una fase no proli-ferativa que impide la acción de la penicilina, anti-

biótico solo activo en la fase de proliferación delgermen. El mecanismo de acción de un antibióticobacteriostático y uno bactericida puede ser antagó-nico, y por tanto, su aplicación puede ser perjudi-cial e insuficiente para la resolución de la infección.

Otros antibióticos, incluso de los dos gruposanteriores, pueden actuar frente un determinadogermen, ni como sinérgicos, ni como bactericidas, si-no como aditivos, formando combinaciones en losque sólo se suman las acciones parciales de cadauno.

c) Indicaciones de la asociación de antibióticos

Las indicaciones del tratamiento antibiótico com-binado pueden ser múltiples, pero prácticamente sólodeberían efectuarse en las situaciones que constan enla Tabla 9.

c1) Las infecciones mixtas aerobias/anaerobias

Se trata casi siempre de infecciones sobre las cu-biertas cutáneo mucosas, en las que participan variosgérmenes, la mayoría de las veces en forma de infec-ción mixta aeróbica/anaerobia. Las infecciones bu-cofaríngeas pueden solucionarse sólo con un medi-camento, por ejemplo con amoxicilina con ácidoclavulánico, pero las celulitis más importantes se lo-calizan con mayor frecuencia en el abdomen (cole-cistitis, apendicitis, diverticulitis, peritonitis por per-foración, colitis isquémicas, etc.). Pensando siempre enla misma patología aerobia/anaerobia que el pacien-te trae de fuera, es posible elegir uno de los trata-mientos de la Tabla 11.

También pueden necesitar tratamientos combi-nados, como los mencionados anteriormente, las in-fecciones mixtas la infección del pié del diabético, lasinfecciones que asientan en las extremidades con in-suficiencia venosa y edemas, y las gangrenas sobremiembros isquémicos. Es preciso recordar que entodos estos casos es necesario desbordar abscesospara eliminar el pus, los cuerpos extraños, secuestrosóseos, mejorar la penetración de los antibióticos, de losanticuerpos, eliminar con el desbridamiento las sus-tancias inactivantes que destruyen los antibióticos, y eli-minar cuerpos extraños o prótesis infectadas, ya quesobre su superficie se forma una capa de slime o gli-cocalix que protegen el germen contra los antibióticosy mecanismos defensivos del organismo.

Tabla 9. Indicaciones que justifican la combinación de antibióticos

1. Infecciones mixtas odontógenas.

2. Infecciones mixtas abdominales.

3. Infecciones mixtas ginecológicas.

4. Infecciones mixtas superficiales.

5. Infecciones graves de partes blandas:

celulitis,

miositis,

gangrena gaseosa,

fasciitis necrotizantes, etc.

6. Pie del diabético.

7. Osteomielitis, especialmente crónica.

8. Infecciones de dificil acceso:

prostatitis,

osteomielitis,

infecciones sobre cuerpos extraños,

endocarditis.

9. Infecciones tardías postoperatorias (abscesos,

peritonitis terciaria)

10. Tratamiento de la infección por VIH

c2) Las infecciones graves de partes blandas

Destacan las fascitis necrotizantes, gangrenagaseosa, miositis, osteomielitis crónicas, pié deldiabético, abscesos tardíos de cirugía abdominal operitonitis terciarias, habitualmente con estado ge-neral muy deficiente. Estos casos pueden benefi-ciarse del tratamiento combinado, además de solu-cionar los problemas que requiere la actuación delcirujano general.

c3) Infecciones de difícil acceso

Están representadas por las que se asientan enórganos con penetración inferior de sustancias anti-microbianas (globo ocular, próstata, meninges, ór-ganos isquémicos, osteomielitis crónica). Si estas in-fecciones se consideran plurimicrobianas, o porgérmenes multirresistentes, una de las combinacio-

nes indicadas anteriormente puede ser eficaz, con-tando siempre con el uso simultáneo de las quino-lonas de 2ª, 3ª ó 4ª generación, con un glucopéptidopara los grampositivos multirresistentes, como unode los componentes de la asociación.

c4) Infecciones en pacientes graves, con fallosdefensivos sin diagnóstico etiológico:

– infecciones en granulocitopénicos;– infecciones en trasplantados;– neumonías en pacientes con ventilación asisti-

da(42);– infecciones tardías postoperatorias.

En estos casos se trata casi siempre de los mis-mos agentes infecciosos, de tal forma que en loshospitales tienen ya pautas establecidas que en miles


Tabla 10. Resultados del estudio del tratamiento de meningitis supuradas con penicilina sola y con la combinación de antibióticos.

Nº mortalidad días estancia

Penicilina GSulfadiacinaCloranfenicol

118 15 (12,7%) 18,5

Penicilina GSulfadiacina 209 15 (7,17%) 15,9

Cefaloridina Sulfamidas 45 4 (9,3%) 35,1

Penicilina G 183 5 (2,72%) 12,3

Tabla 11. Tratamiento de las infecciones mixtas anaerobias

antibiótico en monoterapia combinación de antibióticos

amoxicilina/clavulánico cefalosporinas 3ª o 4ªampicilina sulbactam + metronidazolpiperacilina/tazobactam aminoglucósidos imipenem + metronidazolmeropenem cefamicinas (cuando no hay resistencias

a los gérmenes más frecuentes), combinadas con aminoglucósidos y glucopéptidos.

Basado en Drobnic et al. Proceedings Mediterranean Congress of Chamotherapy, Madrid 1978.

171ANTIMICROBIANOS

Tabla 12. Tratamiento antibiótico en pacientes con fallos defensivos.

combinación antibiótica

para microorganismos gram - para microorganismos gram +

cefalosporinas de 3ª o 4º + vancomicina o teicoplanina solas o con aminoglucósido si se sospecha gram+ multirresistente

Administrados en monoterapia también tienen acción contra microorganismos anaerobios:imipenem o meropenem piperacilina tazobactam

En algunos pacientes en los que se sospecha infección fúngica, o sigue con fiebre al 4º día se añade anfotericina B

de casos tratados en el mundo se han demostradode eficacia similar.

Las combinaciones de mayor uso y que suelendar resultados muy similares (Tabla 12).

c5) Neumonía grave de la comunidad.

Puede ser causada por el germen más frecuente,que es el neumococo, por estafilococo, y por otrasbacterias gramnegativas y grampositivas, por bacte-rias intracelulares que causan infecciones respirato-rias (clamidias, micoplasmas, legionelas y coxielas). Lacombinación antibiótica hasta conseguir el diagnós-tico clínico podría ser la siguiente:

– cefalosporina de 3ª o 4ª generación + un macróli-do;

– cefalosporina de 3ª ó 4ª generación + una quino-lona de 3ª o 4ª;

– una quinolona de (3ª o 4ª) en monoterapia.

c6) Infecciones por el virus de inmunodefi-ciencia humana.

Si bien se ha indicado la conveniencia de usarantibióticos combinados en ciertas infecciones fún-gicas, en las infecciones por virus de inmunodefi-ciencia humana es una regla y necesidad, con la fi-nalidad de evitar la formación de cepas de virusresistentes.

c7) Inconvenientes de la aplicación de la antibioticoterapia combinada.

Si bien en la mayoría de los casos graves eluso de dos antibióticos con la intención de au-mentar el espectro, de aumentar la intensidad deacción antibacteriana es útil e incluso necesario,ello conlleva también inconvenientes por lo que lacombinación debe ser correcta y sólo usada enlos casos indicados.

Situaciones a tener en cuenta en cuanto a la aso-ciación de antibióticos:

1) En primer lugar la combinación antibiótica se utili-za demasiado e incluso en casos no indicados. Casisiempre se trata de falta de orientación clínica, deignorancia, de falsa seguridad de que dos puedenmás que uno.

2) No siempre cuando se piensa en sinergia se consigue.Este punto ya se estudió durante los años 50 conmuchas combinaciones frente a muchos microor-ganismos. Por lo cual nunca se puede predecir conseguridad (Figura 1) el resultado de una asociaciónde dos o más sustancias.

3) Lo que siempre produce cada antibiótico es la eli-minación de la flora normal sensible al mismo, porlo tanto, la disbacteriosis aumenta al emplear lasasociaciones. Por ello conviene que siempre se uti-licen durante los menos días posibles.

4) Cuanto mayor es la disbacteriosis, tanto más fáciles la proliferación de la flora resistente endógena yexógena, pudiendo causar con mucha más facilidadlas superinfecciones por microorganismos multi-rresistentes. Es de particular importancia evitar la

duración excesiva en infecciones quirúrgicas abdo-minales.

5) La flora multirresistente que se forma en el pacien-te, indefectiblemente se propaga al personal, al am-biente, a otros enfermos, y es causa de infeccionesnosocomiales.

6) Los microorganismos multirresistentes que apa-recen especialmente en los Servicios de Cuidadosintensivos y en Cirugía cada vez tienden a ser másveces microorganismos grampositivos multirre-

sistentes, como es el caso de los estafilococos, es-treptococos, neumococos, y enterococos.

7) Es natural que cuantas más sustancias se empleen almismo tiempo, más fácil es la sensibilización a al-guna de ellas, y las sensibilizaciones a los antimi-crobianos son frecuentes.

8) Finalmente, es preciso recordar, puesto que es obvio,que el precio aumenta con el uso de las combina-ciones, y esto también es importante cuando setiende excesivamente a la programación de las te-rapéuticas antibióticas asociadas.


Figura 1. Etapas de la evaluación económica de medicamentos.LO

G.DE

L Nº D

EBA

CTER

IASV

IABL

ESPO

RM

ILIL

ITRO

HORAS DE INOCULACIÓN

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7

Penicilina-6 m g/mlPenicilina+EstreptomicinaCloranfenicol -10 m g/ml

Penicilina+CloranfenicolControlEstreptomicina - 25 m g/ml

1.6 Situaciones particulares del paciente que pueden afectar la elección o exclusión de determinados agentes antimicrobianos

En ocasiones, existen determinadas característi-cas específicas de los pacientes que deben contem-plarse previamente a la elección del antibiótico.

a ) Factores genéticos

Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6PDH) pueden desarrollar unproceso hemolítico si son sometidos a tratamientocon antibióticos oxidantes como las sulfamidas, clo-ranfenicol, nitrofurantoína o ácido nalidíxico(19). Elglutation es un antioxidante que previene la oxidaciónde hemoglobina a metahemoglobina. El NADPH esnecesario para mantener el glutation en estado reducidoy la G-6PDH es necesaria para reducir el NADP aNADPH. Cuando la disponibilidad de este último esinsuficiente para mantener el glutation en estado re-ducido, se produce una acumulación intracelular deradicales libres y la oxidación de hemoglobina a me-tahemoglobina es inevitable. A partir de este momen-to se inician los procesos hemolíticos(43). Este déficites más común en hombres de raza negra y sólo se ob-serva ocasionalmente en caucasianos.

El mecanismo principal de metabolismo de laisoniacida cursa a través de la acetilación hepáticamediante el concurso de la enzima N-acetil trans-ferasa, dando lugar a la acetil isoniacida y, poste-riormente, a la monoacetilhidracina más ácido ni-cotínico. Por último, la monoacetilhidracina esacetilada a diacetilhidracina y el ácido nicotínico,mediante un proceso de conjugación, se transfor-ma en isonicotinilglicina. Tanto la isoniacida ace-tilada como la no acetilada es excretada por la ori-na. Todos estos procesos son controladosgenéticamente, clasificando a los individuos aten-diendo a la velocidad de acetilación en acetiladoreslentos y acetiladores rápidos(44). En general, la re-levancia clínica de este comportamiento farma-cogenético es despreciable cuando se administra laisoniacida en el régimen posológico habitual. Sinembargo, en pacientes que reciben el fármaco enuna administración única semanal, para asegurar elcumplimiento del tratamiento, es necesario cono-

cer si se trata de acetiladores lentos o rápidos. Losprocedimientos de laboratorio necesarios paraclasificar la capacidad de acetilación de la isoniacidade un paciente, son fáciles de llevar a cabo(45).

b) Embarazo y lactancia

La infección durante el embarazo puede tenerconsecuencias tanto para la madre como para el feto. Es-ta situación es muy importante cuando se ha de consi-derar la terapia más adecuada desde el punto de vistariesgo/beneficio. Por otra parte, existen sustancias quepueden utilizarse en las primeras fases del embarazopero están contraindicadas al final del mismo, mien-tras que, por el contrario, otras deberían evitarse du-rante el primer trimestre, siendo prácticamente inocuasen fases posteriores de maduración fetal (46).

En general, el embrión humano es más vulnerablea la teratogenicidad durante el primer trimestre del em-barazo. Durante el segundo trimestre se han desarro-llado los órganos, mientras continua el crecimiento fe-tal. En este periodo los antimicrobianosantimetabolitos, como los antagonistas del ácido fólico(sulfamidas, trimetoprim), son los que pueden ocasio-nar, potencialmente, mayor toxicidad en el feto. En eltercer trimestre se produce una disminución en la ca-pacidad metabólica fetal y un mecanismo competitivoentre los fármacos y determinadas sustancias endóge-nas (ej.: bilirrubina) por la unión a proteínas plasmáti-cas(47).

Adicionalmente, debido a los cambios fisiológicosque se producen en la mujer durante el embarazo (au-mento del agua corporal, aumento del volumen de dis-tribución, aumento de la filtración glomerular y excre-ción renal de muchos antibióticos), los nivelesplasmáticos de antimicrobianos son inferiores a los ha-bituales(47).

Los antibióticos que pueden ocasionar problemasmás relevantes destacan las tetraciclinas, concretamen-te hepatotoxicidad en la madre y alteraciones en la den-tición del niño.

Los antibióticos pueden clasificarse durante el em-barazo como:

– De baja o nula toxicidad. Este grupo incluye la ma-yoría de penicilinas, las cefalosporinas y la fosfomi-cina.

– De uso con precaución. Aminoglucósidos, vanco-micina, clindamicina, imipenem y nitrofurantoína.

173ANTIMICROBIANOS

– Contraindicados.Cloranfenicol, estolato de eritromicina,tetraciclinas, fluoroquinolonas, metronidazol y cotri-moxazol. Las sulfamidas deben evitarse durante el úl-timo trimestre del embarazo por el riesgo de produ-cir icteria nuclear o kernicterus.

El riesgo del uso de un fármaco durante el embara-zo está clasificado por la FDA en distintas categorías talcomo se muestra en la Tabla 13(48). La información dis-ponible sobre la administración de antibióticos durante

la lactancia es limitada. Deben evitarse siempre que ellosea posible y, al igual que durante el embarazo, estáncontraindicados cloranfenicol, tetraciclinas, sulfamidasy metronidazol. Se ha recomendado evitar la prescrip-ción de fluoroquinolonas, aunque con el paso del tiem-po parece que la toxicidad de esta familia de fármacosen pediatría ha sido sobreestimada.

Hay que destacar que, en la mayoría de las ocasio-nes, la concentración de antibiótico a la que se expone ellactante es insuficiente para producir toxicidad.

c) Insuficiencia renal

La presencia de insuficiencia renal puede afectartanto a la elección antibiótica como a la dosis de los an-timicrobianos(49). Por este motivo, la función renal de-be monitorizarse en aquellos pacientes tratados conantibióticos que son potencialmente nefrotóxicos, obien con una excreción renal mayoritaria. La estrate-gia habitual consiste en realizar el cálculo del aclara-miento de creatinina (dado que el valor de la creatininasérica no es orientativo del funcionalismo renal de unpaciente) mediante la aplicación de una serie de fór-mulas, entre las que destacan la de Cockroft-Gault(50)

y, más recientemente, la de Levey(51). Paralelamente,existen técnicas de fácil aplicación como la fluores-cencia polarizada (FPIA) o el inmunoensayo de mi-cropartículas (MEIA) que permiten la determinaciónde los niveles séricos de antibióticos como vancomi-cina y aminoglucósidos. Otras técnicas más comple-jas como la cromatografía líquida de alta precisión(HPLC) se llevan a cabo para la determinación de ni-veles de otros antibióticos como los beta-lactámicos,quinolonas, etc. La Tabla 14 muestra los antibióticosque sufren una excreción renal mayoritaria.

d) Insuficiencia hepática

El tiempo de semivida biológica de un antibióti-co puede prolongarse en insuficiencia hepática(52).Desgraciadamente, así como en el caso de la insufi-


Tabla 13. Clasificación del riesgo de uso de fármacos durante el embarazo según la FDA.

A Los estudios controlados efectuados no han mostrado toxicidad durante el embarazo.B No existe evidencia de riesgo de toxicidad en humanos.C El riesgo de toxicidad durante el embarazo no puede descartarseD Existe evidencia de riesgo de toxicidadX El fármaco está contraindicado durante el embarazo.

Tabla 14. Antibióticos con excreción renal mayoritaria.

aminoglucósidosaztreonamcefalosporinas (excepto ceftriaxona, cefoperazona)fluoroquinolonas (gran variabilidad según la fluoroquinolona)imipenemmeropenem penicilinas y derivadosteicoplaninatetraciclinastrimetoprim vancomicina

Tabla 15. Antibióticos con excreción hepática mayoritaria

cefoperazonaclaritromicina cloranfenicolclindamicinadoxiciclinaeritromicinametronidazolrifampicinasulfametoxazol

ciencia renal, el cálculo del aclaramiento de creatininapuede ser de gran ayuda para la optimización de ladosis, en situación de insuficiencia hepática es difícilcorrelacionar los parámetros específicos de labora-torio con la corrección de la dosis de antibiótico.

Se ha observado que la administración de algu-nos beta-lactámicos en dosis estándar, a pacientescon insuficiencia hepática, se ha asociado con un au-mento del riesgo de leucopenia(53). El mecanismomás probable consiste en la alteración del metabolis-mo hepático de los beta-lactámicos, con una depresiónde la médula ósea que afecta a los precursores de la se-rie blanca, debido a un exceso de concentración deantibiótico. En este caso, sería conveniente efectuaruna reducción de la dosis habitual del antibiótico im-plicado en este proceso. En la Tabla 15 se muestran losantibióticos con excreción hepática mayoritaria.Mientras que cloranfenicol y clindamicina se excre-tan o detoxifican en el hígado y precisan de ajuste dedosis en insuficiencia hepática, otros antimicrobia-nos como ketoconazol, fluconazol, itraconazol, ni-trofurantoína, piracinamida, isoniacida y rifampicinadeben utilizarse con precaución(54).

e) Factores fisiopatológicos que aumentan el riesgo de toxicidad de los antibióticos

Los mecanismos de defensa en los que participala inmunidad humoral y celular pueden alterarse en

los pacientes que reciben tratamiento concomitantecon corticoesteroides, quimioterapia o radioterapia,especialmente si sufren leucopenia. Esta circunstan-cia da lugar a un riesgo más elevado de contraer unainfección. En estos pacientes es preferible utilizar an-tibióticos bactericidas para compensar la alteracióninmunológica descrita anteriormente.

Otra situación predisponente a un proceso in-feccioso se produce en aquellos pacientes portado-res de material protésico. En general, es necesaria la re-tirada o sustitución del cuerpo extraño,principalmente si se trata de prótesis cardiacas o dearticulaciones, y el tratamiento de la infección conantimicrobianos(55).

1.7. Vías de administración de elección

Junto a la selección del antibiótico más adecuadopara el tratamiento de una infección, también es impor-tante la elección de la vía de administración (56,57).

En general, la elección radicará entre la vía oral o lavía parenteral, pero también se debe tener en cuenta queexisten otras vías de administración, tales como la víatópica, oftálmica, ótica, intratecal, irrigaciones, nebuliza-ciones, etc. En la Tabla 16 se muestra el distinto com-portamiento farmacocinético de un fármaco depen-diendo de la vía de administración utilizada.

Dentro de los factores más importantes de la elec-ción de la vía de administración cabe destacar:

175ANTIMICROBIANOS

Tabla 16. Relación concentraciones plasmáticas / tiempo que se obtienen por diferentes vías de administración

Intravenosa

Intramuscular

Oral

TiempoConc

entra

ción p

lasm

ática Perfusión

contínua

– Gravedad de la infección: determina la necesidad o node mantener concentraciones plasmáticas elevadas.

– Condiciones fisiológicas del paciente: tolerabilidadoral, estado inmunológico…

– Lugar de la infección: se requiere que la concentracióndel antibiótico supere la CMI del microorganismo endicho lugar.

En la administración de un antibiótico, al igual quecualquier otro medicamento, siempre que sea posible, espreferible la vía oral(58) pero hay ocasiones en que estavía no es posible:– El antibiótico no tiene o es insuficiente la absorción

oral (p. ej.: vancomicina), por lo que no se obtienenconcentraciones suficientes para el tratamiento de in-fecciones sistémicas.

– El paciente no tolera la vía oral (pe. vómitos).– Se requieren concentraciones mayores a las que las

que se obtienen por vía oral (p. ej.: pacientes críticos).

En estos casos, se debe recurrir a la vía parenteral.

a) Vía parenteral

Es la vía obligada para tratamientos de infeccionessistémicas con antibióticos que no tengan absorciónoral.

a1) Vía intravenosa

Es la vía de elección cuando se precisa concentra-ciones plasmáticas terapéuticas en un tiempo mínimo, so-bretodo en pacientes críticos o en infecciones graves,ya que la totalidad del fármaco accede por vía directa anivel sanguíneo.

Ventajas:– Vía más segura para conseguir concentraciones

plasmáticas elevadas para el tratamiento de infec-ciones graves (endocarditis, meningitis, sepsis…).

Inconvenientes:– Mayor coste.– Necesidad de existencia de vía venosa y por lo

tanto la hospitalización del paciente.– Necesidad de una técnica estéril (se requiere per-

sonal especializado).– Mayor probabilidad de producir efectos secun-

darios: infecciones, irritación local, flebitis.

En la administración intravenosa, es esencial respe-tar el tiempo de infusión del antibiótico, ya que en oca-siones depende de él la aparición de efectos adversos (p.ej.: administración rápida de vancomicina).

a2) Vía intramuscular

A diferencia de la vía intravenosa, su administracióndepende de la absorción intramuscular del antibióti-co, la cual viene determinada por la solubilidad del fár-maco.

Es la vía de elección para el tratamiento de infec-ciones no complicadas o en pacientes ambulatorios,con antibióticos que no se absorben por vía oral. De-be tenerse en cuenta que al igual que en la vía oral, suabsorción es imprevisible.

Sin embargo, hay antibióticos que son irritantes,como la vancomicina o eritromicina, lo que impide suadministración por dicha vía.

Cabe recordar que al igual que con el resto de fár-macos, no se puede utilizar la vía intramuscular en lospacientes con trastornos de la coagulación o que es-tén en tratamiento con anticoagulantes.

a3) Perfusión contínua frente a perfusión intermitente

Actualmente existen estudios que sugieren la efec-tividad de determinados antibióticos que requierenuna concentración mantenida que supere la CMI delmicroorganismo, durante periodos prolongados detiempo en el lugar de la infección. Para ello, no es su-ficiente la administración endovenosa intermitente delantibiótico, y se debe recurrir a la utilización de la per-fusión contínua del fármaco, con la que se obtienenconcentraciones elevadas y mantenidas que favorecenla eficacia del tratamiento antimicrobiano. Este tipode administración también se ha relacionado con unamenor aparición de tromboflebitis, ya que la concen-tración del antibiótico en la perfusión es menor.Ejemplos de este tipo de administración es la admi-nistración de beta-lactámicos(59) y glucopéptidos(60) pa-ra el tratamiento de infecciones de difícil acceso.

En cambio, no todos los antibióticos se favorecende este tipo de administración. En el caso de los ami-noglucósidos, al presentar una actividad concentra-ción-dependiente, su actividad depende de la obten-ción de picos séricos (Cmax) elevados, y evitar sutoxicidad con concentraciones valles (Cmin) dismi-


nuidas. Dicha farmacocinética únicamente se obtienecon la administración de dosis elevadas administradasintermitentemente(61).

b) Vía oral

Por costumbre, se había determinado la utilizaciónde la vía parenteral para el tratamiento de infeccionesgraves, y únicamente se recurría a la vía oral en infec-ciones menos graves o cuando se resolvían las anterio-res. Actualmente se tiene una tendencia a ampliar el usode la vía oral, ya que se cuenta con nuevos antibióticos omodificaciones químicas, que consiguen obtener con-centraciones similares a las obtenidas a la vía parente-ral.

b1) Acción sistémica

Es imprescindible la absorción del fármaco por vía oral.

Ventajas:– Es la vía de administración más cómoda.– Menor coste.– No requiere personal especializado.– Menor número de complicaciones que la vía pa-

renteral.

Inconvenientes:– Molestias gástricas (náuseas, vómitos, diarreas).– Alteraciones de la absorción del antibiótico: im-

portante la administración conjunta o no con ali-mentos (amoxicilina), interacción con otros fár-macos que disminuyan la absorción (tetracicilinasy cationes quelantes), dependencia del pH gástri-co (ketoconazol), etc…, con lo que no se conocecon seguridad la cantidad de fármaco que accedea vía sistémica.

– Vía más lenta para alcanzar concentraciones tera-péuticas en el lugar de acción.

– Imposibilidad de utilización en coma y en pa-cientes con absorción alterada.

Debido al mayor número de ventajas de la vía oralsobre la intravenosa, siempre que sea posible, se reco-mienda finalizar el tratamiento antibiótico por vía oral, yasea con el mismo antibiótico, si existe la presentaciónoral, o con un tratamiento alternativo en caso de queno existiera dicha presentación (p. ej.: ampicilina vía in-travenosa seguido de amoxicilina oral).

b2) Acción tópica

En el caso de los antibióticos que no se absorbanpor vía oral, puede ser adecuada la administración pordicha vía cuando se requiera una acción tópica. Unejemplo es la administración de vancomicina oral pa-ra el tratamiento de infecciones intestinales producidaspor C. difficile.

c) Tratamiento antimicrobiano ambulatorio

La contínua investigación en el campo de los anti-bióticos por parte de los laboratorios farmacéuticos, hafacilitado el tratamiento de infecciones no complicadasen el medio ambulatorio. Esto ha sido posible por laaparición de nuevas familias de antibióticos, a la for-mulación de presentaciones por vía oral, y a la mejorade la farmacocinética de dichos fármacos (adminis-tración única diaria). Con ello, actualmente, se puedentratar de forma ambulatoria infecciones que necesitanterapia prolongada y que anteriormente, requerían in-greso hospitalario, con la consiguiente incomodidadpor parte del paciente, el aumento del gasto hospitalarioy la probabilidad de complicaciones secundarias a di-cho ingreso.

Para el éxito del tratamiento ambulatorio es nece-sario la educación del paciente(62) que comprenda lanecesidad de cumplir el tratamiento antibiótico en sutotalidad, el conocimiento de la administración y con-servación adecuada del fármaco, y en el caso de la ad-ministración intramuscular, el conocimiento de la uti-lización de dicha técnica.

1.8. Dosis apropiadas en función de la edad del paciente

Debido a las diferencias significativas en la com-posición, maduración de estructuras corporales, o de-terioro por la edad, la farmacocinética de los fárma-cos se ve afectada de diferente forma a lo largo de lavida del paciente, reflejándose en la utilización de di-ferentes dosis de antibióticos con respecto al adulto(63).

a) Dosis en neonatos y niños

En el tratamiento de infecciones en niños y neo-natos, especialmente prematuros, el ajuste de dosis delos antibióticos es muy importante, ya que son un gru-

177ANTIMICROBIANOS

po de población con muchas peculiaridades tanto en laabsorción, distribución, metabolismo y eliminación delos fármacos(64).

En la administración por vía oral, debido a las al-teraciones en el pH gástrico, el vaciado gástrico, el pe-ristaltismo intestinal, y la inmadurez de la membrana in-testinal, hacen que la absorción por vía oral y portanto la biodisponibilidad de los fármacos sea impre-decible, dándose incluso el caso de la absorción de an-tibióticos que normalmente no se absorben por dichavía, como en el caso de los aminoglucósidos.

Cuando existen problemas para la administraciónpor vía oral, y no se desea recurrir a la vía parenteral, de-be considerarse la utilización de la vía rectal, muy usa-da en pediatría.

Por vía tópica, debido al menor grosor de la piel, yal aumento de su estado de hidratación, en general, laabsorción por esta vía se ve aumentada, con el consi-guiente peligro de intoxicación.

Con respecto a la distribución, debido a una mayorproporción de agua corporal (70-85 %, frente al 55%en adultos), el volumen de distribución se ve aumen-tado, por lo que las dosis en los antibióticos hidroso-lubles deben ser mayores que en los adultos (p. ej.:gentamicina). La disminución de la unión a las prote-ínas plasmáticas junto a la mayor permeabilidad de lasmembranas, puede reflejarse en el paso de algunos an-timicrobianos o de sustancias tóxicas a determinadoscompartimentos. En el caso concreto de las sulfona-midas, el desplazamiento de la bilirrubina por suunión a la albúmina, produce un aumento de los ni-veles de bilirrubina libre, pudiendo desencadenar ker-nicterus en el recién nacido.

En general, el metabolismo de los fármacos en estapoblación, suele estar disminuído, ya que la capacidadoxidativa y de hidroxilación (metabolismo fase I), y laconjugación (metabolismo fase II), estan limitadas. Es-to determina que las dosis de antibióticos que se elimi-nan por vía metabólica sean menores que las de losadultos.

La eliminación renal también se ve disminuída, yaque tanto la capacidad de filtración glomerular como dela función tubular está inmadura. Dependiendo de si elantibiótico sufre secreción o reabsorción tubular, las do-sis serán menores o mayores con respecto a los adultos.

Debido a todas estas variables, el cálculo de la dosisde antibióticos en la población pediátrica es complejo, porlo que se recomienda la consulta de libros especializa-dos para dicha población(66).

b) Dosis en pacientes ancianos

Como en el caso de la población pediatrica, las di-ferencias en el paciente de edad avanzada hacen que lasdosis requeridas sean diferentes con respecto a los adul-tos y, por lo tanto, para evitar efectos tóxicos, debenajustarse dependiendo del cambio fisiológico afecta-do(65). Principalmente, el ajuste de dosis en el pacientegeriátrico es debido principalmente a la disminución delpeso y la disminución de la función renal(67).

La absorción en la población geriátrica viene deter-minada por una alteración en el pH gástrico y un retra-so en el vaciado gástrico y la motilidad intestinal, afec-tando más a la velocidad de absorción que a la cantidadde fármaco absorbido.

La distribución de los fármacos se ve afectada porcambios fisiológicos típicos del envejecimiento: dismi-nución del agua corporal, disminución de la albúminaplasmática, aumento de la proporción grasa/masamuscular, disminución de flujos (hepático, cardiaco, re-nal).

Sin embargo, con respecto a estas diferencias en laabsorción y la distribución, excepto en casos extremos,no se requiere realizar ajustes de dosis.

El factor que más condicionará la reduccción dedosis del antibiótico es la eliminación de dicho fármaco,tanto si es por metabolismo hepático como por elimi-nación renal. Este descenso en la capacidad eliminado-ra se refleja en el aumento de las concentraciones plas-máticas y en la mayor duración de acción delantimicrobiano.

Para los fármacos que se eliminan por metabolis-mo hepático, la capacidad oxidativa se ve más afectadaque la conjugadora. En general, se considera que elaclaramiento metabólico disminuye un 1 % por año.

Para el cálculo aproximado de las dosis con respec-to a la población adulta, puede recurrirse a la ecua-ción(68):

Dosis = (140 – edad (años)) x (peso (kg))0.7 x dosis en adulto1.660

Los antibióticos eliminados total o mayoritaria-mente por vía renal, ven disminuídos en gran medidasu aclaramiento renal en la población geriátrica. Di-chos antimicrobianos deben dosificarse disminuyendola dosis administrada o ampliando el intérvalo poso-lógico (o una combinación de ambas tácticas), con


respecto a la población adulta. Para ello, simplementedebe consultarse tablas de ajuste de dosis(69,70) de acuer-do al aclaramiento de creatinina calculado:

Fórmulas para el cálculo del aclaramiento plasmático:

1. Cockroft-Gault(50):

Cl creatinina (ml/min) = [140 – edad (años)] x [peso (kg)]72 x (creat plasm)

2. Jelliffe(71):

Cl creatinina (ml/min/1,73 m2) = 98 – 0,8 [edad (años) – 20](creat plasm)

3. Levey(51):

Cl creatinina = 170 (creat plasm)-0.999 x (edad)-0.176 x (BUN)-0.17 x (albúmina)0.318

8.1. Duración del tratamiento antibiótico

La infección es una enfermedad orgánica, desdeleve hasta mortal, inducida por la colonización y proli-feración en distintos tejidos u órganos de bacterias pa-tógenas. Éstas por sí solas ocasionarían habitualmentepoco daño, con la excepción de las infecciones quecausan trastornos por exotoxinas. En el resto, desen-cadenan la reacción defensiva del organismo consis-tente en un proceso inflamatorio local que produce in-filtración y edema inflamatorios, y por medio de lasenzimas celulares fagocíticos ocasiona daños a las bac-terias, pero al mismo tiempo repercute sobre todo so-bre el organismo (Figura 2). En algunos puntos, ocuando el proceso inflamatorio es importante (me-ningitis, neumonía, peritonitis, sepsis con shock, etc.)puede dar lugar a lesiones graves e incluso irreversi-bles sobre las células del organismo, pudiendo, en al-gunas ocasiones, causar la muerte.

El tratamiento antibiótico consiste en actuar sólo so-bre una parte del proceso infeccioso, que son los mi-croorganismos causantes de la infección. Su función

179ANTIMICROBIANOS

Figura 2. Los dos componentes que intervienen en la enfermedad infecciosa,de los que sólo el primero se afecta por los antibióticos hasta conseguir la curación microbiológica.

Infección

contagio

adherencia

colonización

invasión

lesión tisular

manifestación de la acción microbiana

detección del germen

activación de lascitoquinas y TNF

proceso inflamatorio

manifestaciones generales y locales de inflamación

lesión y deterioro orgánico

Inflamación

Con antibióticos Sin antibióticos

+

Enfermedad infecciosa

consiste en la eliminación de los agentes causales delproceso infeccioso, o sea, la erradicación de las bacte-rias patógenas.

El antibiótico no suele actuar sobre las alteracionesorgánicas que se producen en la infección, con la ex-cepción de aquellos casos en los que se ha podido ob-servar que la destrucción masiva de los gérmenes pormedio de estos fármacos, puede desencadenar granliberación de productos destructivos orgánicos. Este fe-nómeno ya lo observaron Jarisch y Herxheimer alprincipio del siglo pasado con los arsenicales en el tra-tamiento de la sífilis denominándolo también la “re-acción de agudización” de la infección. Salvo este fe-nómeno que se observó también en el tratamientoantibiótico de algunas meningitis y de la tuberculosismuy avanzada y en la fiebre tifoidea tratada inicial-mente con dosis muy altas de cloranfenicol, hay que te-ner claro que lo único y fundamental que hace el anti-biótico es eliminar los microorganismos patógenoscon mayor o menor celeridad. El tratamiento antibió-tico conduce a la curación microbiológica. Con ellotambién evita mayores daños al organismo por mediode todos los mecanismos defensivos. Probablemente,si fuera posible demostrar la curación microbiológicaen todos los casos, el tratamiento antibiótico correc-tamente instaurado sería mucho más corto que el quese efectúa habitualmente en la mayoría de las infec-ciones.

Como la detección constante de la eliminación delos gérmenes del organismo del huésped es imposi-ble, debemos fiarnos de la evolución del enfermo, de-tectando la mejoría del estado general, la desapariciónde la fiebre, la disminución de los marcadores que mi-

den la inflamación local o general (VSG, leucocitosis,disminución de la neutrofilia, manifestaciones localesdel proceso inflamatorio), y la disminución progresivade los anticuerpos, cuando se trata de una enferme-dad de curso subagudo o crónico.

a) Razonamiento para limitar la duración del tratamiento antibiótico

La enfermedad infecciosa se cura cuando las de-fensas orgánicas vencen los microorganismos cau-santes de la infección. Un ejemplo clásico ha sido laneumonía que solía durar antes del uso de los antimi-crobianos unos 7–8 días, luego se producía la defer-vescencia, ya que el germen no tenía más potencialpara replicarse y los anticuerpos alcanzaban su límitemás alto hasta opsonizar las bacterias. De aquí la evo-lución tan típica de la neumonía neumocócica. Cuan-do se añadió el tratamiento antimicrobiano fue evi-dente que el inóculo bacteriano disminuyó losuficiente para que la enfermedad curara mucho másrápidamente. Blajot(72) ilustra en los esquemas de lasFiguras 3 y 4 la evolución de la neumonía sin trata-miento antibiótico, y la tratada en los años 40 con do-sis bajas de 800.000 UI de penicilina diarias (100.000 Ucada 3 horas) durante 5 días, con la que la deferves-cencia se producía a los 3 días. La mortalidad se redu-jo del 25% en la era preantibiótica a menos del 5%con la penicilina, cifras similares a las actuales. Sin em-bargo, ahora se utilizan dosis mucho mayores y du-rante 10-15 días, recomendaciones de muchos trata-dos y estudios, con una duración de tratamientoevidentemente innecesaria (Tabla 17).


Tabla 17. La duración del tratamiento antibiótico de la neumonía neumocócica ha ido cambiando con el tiempo.

Sin tratamiento (Blajot 1950) 0 días 7-8 días 25%

Tratamiento penicilina(Blajot 1950) 5 días 2-3 días 3-5%

Duración tratamiento Fiebre Mortalidad

Tratamiento penicilina(Heilmeyer 1958) 10 días 2-3 días 5%

Tratamiento cefalosporinas Tratamiento penicilina 10–15 días 2-3 días 2–3%

181ANTIMICROBIANOS

Figura 4. Evolución de la neumonía tratada con penicilina: 800.000 UI diarias.

Temp.

40º

39º

38º

37º

36º

ANÁLISIS 16.500 leucocitos

Punto de costado

Taquicardia

Tos

TERAPIA

MB15, NS, SS, L.21, E.O, M.8, B1

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penicilina 800.000 U diarias

Blajot en: A. Pedro-Pons: Patología y Clínica Médicas, Ed. Salvat 1950.

Figura 3. Evolución de la neumonía tratada con penicilina: 800.000 UI diarias.

Temp.

40º

39º

38º

37º

36º

ANÁLISIS

Dolor de costado

Esca

lofrío

Herpes lasial

Esputoherrumbraxa

Taquipnea Sudoración

Poliuria

TERAPIA

SÍNTOMAS

SÍNTOMAS

VSG: 45/60 mm.Leucocitos 18.500M seg. 60 M band 20 (formas tóxicas), L.15, M.5, E.0

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tónicos cardiovasculares

Sales de quinina

Blajot en: A. Pedro-Pons: Patología y Clínica Médicas, Ed. Salvat 1950.Ningún tratamiento antimicrobiano antes de l940 / Defervescencia en 7-8 días/Mortalidad 20-25%.


Es, por tanto, fácil comprender que el tratamien-to antimicrobiano no es necesario que dure mástiempo, ya que la curación de la enfermedad tieneotro factor a su favor que son los antibióticos.

Un antibiótico activo contra el germen patógenodisminuye su inóculo, y también, como consecuen-cia razonable, la reacción del organismo responsabledel proceso inflamatorio que muchas veces es cau-sante de toda la sintomatología de la enfermedad. Poreste motivo, la enfermedad no tiene estímulo parapersistir, los microorganismos desaparecen y la en-fermedad cura, por lo menos bacteriológicamente.La curación bacteriológica, si se pudiera determinaren cada infección, podría reducir el tratamiento enmuchos días en las infecciones con sintomatologíamuy llamativa. Sin embargo, esto no siempre es posi-ble, o lo es muy pocas veces. Pero, de cualquier manera,se comprende que los médicos tratan las enfermeda-des infecciosas casi siempre demasiado tiempo, por-que la persistencia de la sintomatología del procesodefensivo impide conocer la curación bacteriológica.De aquí, que algunos laboratorios como medida depropaganda hicieron estudios comparativos de me-nor menor duración de tratamiento antibiótico conla pauta estándar de tratamiento, obteniendo éxito enmuchas ocasiones. Sólo este hecho era suficiente pa-ra que los médicos creyeran en la mayor eficacia delnuevo antimicrobiano, cuando únicamente se admi-nistraba el tiempo más correcto que el fármaco com-parador.

b) Estrategias que han ido determinando la duración del tratamiento antibiótico

Tal como se ha comentado anteriormente, loideal es conseguir la curación microbiológica y con

ella la indicación de la suspensión del tratamientoantibiótico, ya que la eliminación del germen cau-sal de la infección implica la finalización de la en-fermedad infecciosa.

Sin embargo, la persistencia de algunos sínto-mas, mal estado general, y la sintomatología localdel proceso inflamatorio secundario a la infección,ha hecho que cada vez se tienda más a la curación clí-nica de la infección, puesto que, el clínico puededeterminarla mediante métodos de exploraciónmás detallados y seguros. Por tanto, el tratamientoantimicrobiano se prolonga mucho más tiempo delo que sería necesario (Tabla 18).

El tratamiento con antibióticos de muchas in-fecciones similares o causadas por el mismo ger-men, ha dado lugar al establecimiento de protocolosde tratamiento que se han adoptado por algunosclínicos para su hospital, o por investigadores paranuevas sustancias antibióticas, frecuentemente conuna duración fija. Esta práctica suele repetirse enmuchos libros de texto o revisiones en base a estu-dios clínicos de diferentes antimicrobianos. Es evi-dente que la duración del tratamiento antibiótico esexagerada, porque mucho datos que el clínico poseedesaparecen mucho tiempo después de extinguida laenfermedad infecciosa. Un ejemplo es la radiologíapulmonar de una neumonía que es mucho más len-ta en normalizarse que la clínica de la enfermedad(hasta 30 días). Los datos de la actividad inflamato-ria humoral también tardan días o semanas en re-cuperarse. Algunos síntomas y signos neurológicosdespués de una meningoencefalitis, o de una poli-rradiculoneuritis pueden tardar meses en normali-zarse. Y sabemos a ciencia cierta que ya no es posi-ble aislar el microorganismo causal, y que lo quequeda es la mejoría lenta del daño que ocasionó el

Tabla 18. El tratamiento de 5 días es generalmente suficiente para indicar la resolución de la infección aguda, excepto en las situaciones siguientes:

1º fallo en el diagnóstico2º mala elección del antibiótico3º dosis incorrecta, excesivamente baja4º desarrollo de resistencia, pero tras tratamientos largos5º infección mixta6º superinfección 7º fiebre por medicamento

183ANTIMICROBIANOS

proceso defensivo que provocó la alteración de lasestructuras anatómicas y su función.

Los que tienen amplia experiencia en el trata-miento de las enfermedades infecciosas establecenduraciones fijas de tratamiento, de forma empíricaque les dio buen resultado en múltiples tratamientos,siempre más prolongada que la curación microbioló-gica.

Finalmente, cabe añadir una cuarta pauta quese aplica fundamentalmente en las enfermedadesde largo proceso, con tratamiento durante semanaso meses, en las que el paciente muchas veces inte-rrumpe la medicación o se le olvida porque se en-cuentra bien. Entonces se añade a la duración em-pírica el tratamiento de profilaxis de las recaídas.Por ejemplo, la tuberculosis, y en aquellas en las queexiste una inmunodeficiencia congénita o adquiri-da por enfermedad (SIDA) o por tratamiento in-munosupresor (tratamiento con corticosteroides endosis altas o tratamiento citostático).

c) Infecciones cerradas

Al hablar de la terapéutica de las infecciones espreciso no olvidar que una infección puede desen-cadenar una tumefacción por edema. Si está en lasalida de una víscera hueca causa una cavidad ce-rrada que impide la curación de la enfermedad por-que la infección no tiene drenaje. Cabe destacar queen la mayoría de estudios no se encuentra informa-ción sobre qué debe hacerse para drenar esta cavi-dad. Muchas veces falta información para el trata-miento patogénico o sintomático que puedemejorar e incluso curar el cuadro clínico sin anti-bióticos. De aquí que, cada vez más en los estudioscomparativos y randomizados con el antibiótico ycon el placebo deba efectuarse como terapia defondo la terapéutica mencionada. Y se ha demos-trado que en ocasiones hay infecciones que curancon la misma frecuencia, sin lesiones residuales ma-yores y con menos efectos adversos cuando se uti-liza únicamente el tratamiento patogénico y sinto-mático. Así, por ejemplo en el estudio de lassinusitis agudas tratadas por Van Buchem y cola-boradores(73) se demuestra que 208 sinusitis fuerontratadas con antibiótico y 207 sólo con placebo, pe-ro en ambos se hizo tratamiento vasocontrictor,antinflamatorio y antiálgico, para descongestionarla mucosa de los senos y así drenar la cavidad y pa-

liar las molestias. El resultado clínico estudiadopreviamente, durante y después del tratamiento esabsolutamente superponible, salvo los efectos ad-versos que fueron muchos más frecuentes en elgrupo tratado con antibiótico. Tampoco hubo másrecaídas en el grupo placebo. Esto es un ejemploclaro, que muestra que la terapéutica antibiótica noes necesaria siempre cuando hay una infección le-ve, y que muchas veces vale la pena efectuar sólotratamiento de base y esperar de uno a tres días pa-ra instaurar el tratamiento antiinfeccioso sólo si elproceso no evoluciona bien. Actualmente abun-dan los estudios clínicos que demuestran de formaparecida la curación de las infecciones con la mis-ma eficacia que con antibióticos, simplemente conrecurrir a las terapéuticas utilizadas por nuestrosantepasados. Es necesario tenerlo bien claro, queuna cavidad cerrada con infección prácticamentese cura si se consigue el drenaje de la misma.

d) Infecciones plurimicrobianas cerradas

Es comprensible que bajo el título de las infec-ciones mixtas cerradas se mencionan cuadros in-fecciosos e inflamatorios, casi siempre cercanos alas mucosas, formando abscesos con infección en laque participan múltiples microorganismos. La ca-vidad cerrada posee una serie de características quedificultan su curación sólo por medio de los anti-bióticos, siendo resumidas en la Tabla 19, donde esfácil deducir que hay que aplicar medidas, para evi-tar la disminución de la acción de los antibióticos,enumeradas en la Tabla 20.

En las infecciones mixtas y cerradas, en las quepuede haber población heterogénea de gérmenes,aerobios y anaerobios, con diferente sensibilidad a unantibiótico, es posible conseguir una curación más rá-pida, si se administran dosis altas del antibiótico ac-tivo que destruirá todos los gérmenes muy sensi-bles y/o todos los que tienen escasa sensibilidad.De esta manera es posible reducir el número de do-sis de antimicrobiano, por ejemplo, en una infec-ción odontógena dosis doble de amoxicilina/cla-vulánico cada 12 h.

e) Infecciones sobre cuerpos extraños

La presencia de un cuerpo extraño en el focode infección puede ser un lugar donde la bacteria


se adhiera y se recubra con sustancias (glicocálix, sli-me, etc.) que la fijan sobre el mismo, que al mismotiempo la defienden contra los fagocitos y contra la ac-ción de los antibióticos. Los cuerpos extraños intro-ducidos pueden ser prótesis osteoarticulares, valvu-lares, derivaciones de la hidrocefalia, etc. que secolocan de una forma permanente y que se infectandurante el acto quirúrgico, o durante una bacterie-mia pasajera. Es más habitual que los microorganis-mos que colonizan cuerpo extraño, sean los que po-seen la capacidad de síntesis de sustancias adherentesantes mencionadas, como son los estafilococos,pseudomonas, etc.

Los cuerpos extraños que atraviesan las cubiertascutáneomucosas, como los catéteres venosos, son-das urinarias, o drenajes, sirven de puerta de entradade microorganismos, y pueden introducirse tanto los

que tienen más capacidad adherente, como otras es-pecies. De cualquier manera, su presencia debe serlo más limitada posible y siempre justificada, a no serque éstos se introduzcan para suplir un fallo orgáni-co permanente (ejemplo, prótesis). Siempre debetratarse la infección lo mejor posible, con antibióticosbactericidas, preferiblemente combinados para evi-tar cepas mutantes resistentes, y sólo se deben elimi-nar cuando es imposible dominar la infección, lo queocurre en las infecciones por hongos, drenajes ven-triculares, receptáculos para infusiones de citostáti-cos antivíricos, o prótesis infectadas por estafilococosepidermidis multirresistentes.

En estos casos la persistencia de la infecciónaconseja el recambio de la prótesis, ya que la prolon-gación de la terapéutica antimicrobiana no solucio-nará, por si sola, el problema.

Tabla 19. Inconvenientes de las infecciones mixtas cerradas para el tratamiento antimicrobiano.

Baja concentración de antibióticos en el focopH bajoHipoxiaSustancia destructoras de antibióticos(betalactamasas, enzimas inactivantes de aminoglucósidos, sulfamidas, etc.)Presencia de cuerpos extraños, y tejidosdesvitalizados con adherencia de gérmenesy protección mediante glicocalix, “slime”,etc. a los mismosPresencia de secuestros o cálculos

Menor acción antimicrobianaCrecimiento bacteriano más lentoMenor acción antimicrobianaAnulación del efecto antibiótico

Disminución o anulación de la acción de los antimicrobianos

Protección de los gérmenes frente a antibióticos

Inconveniente Consecuencia

Tabla 20. Medidas que se pueden efectuar para aumentar la acción de los antibióticos en las infecciones mixtas cerradas.

Eliminar todos los cuerpos extraños, drenajes, catéteres, son-das, secuestros, y tejidos desvitalizados

Evitar con ello la protección de los gérmenes contra los antibióticos

Drenar el absceso por medio de cirugía para eliminar el pus o por medio de introducción de un catéter en la cavidad, con aspiración y lavados con o sin antibióticos.Conseguir reducir el inóculo de la cavidad del absceso.

Disminuir inóculo de gérmeneseliminar tejidos desvitalizados,la exposición de los anaerobios al O2 del aire.

Medida Ventaja terapéutica

f) Evolución histórica del tratamiento de las infecciones más importantes yfrecuentes

Otro aspecto que hay que observar es que desdeel comienzo de la terapéutica antimicrobiana, no seha respetado siempre la misma posología de estosmedicamentos. Por una parte, el médico quiso solu-cionar antes la infección aumentando progresiva-mente las dosis. A veces, combinaba dos o inclusomás antibióticos, muchas veces con el pretexto deuna posible sinergia que en realidad muy pocas vecesfue posible demostrar in vitro y mucho menos in vi-vo. Sin embargo, en algunos casos es fácil demostrarque inicialmente la terapéutica estaba razonada, peroposteriormente las dosis altas y días de tratamientosimplemente se copiaban de una publicación, sin unademostración clara. Este hecho contribuyó con todaseguridad a la resistencia progresiva a antibióticos, se-lección progresiva de microorganismos resistentes,colonizacción por bacteria resistentes, superinfeccio-nes, infecciones hospitalarias o extrahospitalarias porgérmenes multirresistentes.

Con la intención de ver los cambios de duraciónde tratamiento vamos a revisar sólo algunas infeccio-nes y la posible explicación de la duración del trata-miento antibiótico. En muy contados casos se llegóa disminuir los días de tratamiento.

f1) Neumonía neumocócica

Durante la estancia del Dr Drobnic en el Servi-cio del Profesor Agustin Pedro i Pons iniciaron su sa-lida los Tratados de Patología y Clínica Médicas es-critos por él y por sus colaboradores. El primer tomoque consiguió fue dedicado a la patología infecciosa delaparato respiratorio, y el Dr. Ignacio Blajot Pena ex-plicaba la historia clínica de la neumonía neumocóci-ca, enfermedad extraordinariamente típica. Su evolu-ción fue expresada en los siguientes esquemas(Figuras 3 y 4), que representaban la evolución antesde utilizar el tratamiento antibiótico y la segunda ba-jo el bajo el tratamiento antibiótico. La neumonía sintratamiento tenía una evolución clásica durante 7-8días, y en uno de estos dos días aparecía la deferves-cencia.

Se explicaba esta evolución predeterminada, clá-sica, cuando la diagnosticaban los médicos sólo conanamnesis y la exploración física diciendo: tienen una

pulmonía, debemos esperar el séptimo u octavo díapara ver si se salva. Es probable que ello dependierade la disminución progresiva de virulencia del germenque cada vez se reproducía menos, en contraste conel auge de los anticuerpos y defensas celulares queacabaron por terminar el cuadro justo el séptimo o eloctavo día. Sin embargo, en los años 50 Blajot consi-deró la penicilima como infinitivamente más eficazque las sulfamidas, ya quecausaba la defervescenciaentre el segundo y el tercer día, por lo que indicaba co-mo la medicación ideal la inyección intramuscular en 8dosis diarias de 200.000 unidades de penicilina sódicaal día (300.000-40.000 UI cada 3 horas por vía intra-muscular), durante 4 días.

En cambio, en 1958 Walter y Heilmeyer(74) en suexcelente libro sobre tratamiento antimicrobiano,“Antibiotika Fibel”, recomiendan el tratamiento tam-bién durante 5 días, pero con dosis más altas de peni-cilina sódica, penicilina procaina o penicilina benzati-na. Finalmente, en las publicaciones posteriores yaaparecen 7 días, 10 días y 10 a 15 días de tratamiento.Así, libros actuales de Kass(75) o Schlossenberg(76) nocambian en este sentido. Incluso, hay autores que re-comiendan la normalización de las medidas clínicas,analíticas, microbiológicas y radiológicas del estadodel proceso infeccioso para dar la enfermedad por cu-rada. En la Tabla 21 se exponen la duración del trata-miento antibiótico de la neumonía dependiendo delagente etiológico causal.

f2) Faringoamigdalitis aguda

En todos los textos de terapéutica antimicrobia-na suele estar definida la duración de tratamiento conantibióticos en 10 días. El estreptococo causante deun 30% de amigdalitis es de los microorganismos mássensibles a la penicilina y a las cefalosporinas. Recien-temente ya se han descrito cepas, en diferente por-centaje de resistencia a macrólidos, en distintos lugaresdel mundo.

El resto de las amigdalitis está causada por virus,bacterias causantes de neumonías atípicas, el Coryne-bacterium spp, y mucho menos al estafilococo, gono-coco, neumococo, etc.

Sin embargo, en la literatura se insiste más en laterapéutica de las faringoamigdalitis estreptocócicas,causadas por el Streptococcus pyogenes. Ello es de-bido particularmente por ser algunas cepas del ger-men inductoras de la fiebre reumática, en menor gra-

185ANTIMICROBIANOS

do de la glomerulonefritis difusa aguda, y las compli-caciones locales, mucho menos frecuentes.

La fiebre reumática es una enfermedad inmuno-lógica desencadenada por el estreptococo A b-hemo-lítico que suele aparecer unos días o hasta un par desemanas desde el comienzo de la amigdalitis. Fue unaafección frecuente, de tal modo que en los marines deUSA en 1947 hubo una prevalencia de 450 enfermospor cada 100.000 habitantes, significó un verdaderoproblema, y fue entonces que los médicos militarespropusieron una terapéutica de penicilina diaria du-rante 10 días (la dosis entonces fue de 30.000 UI cada3-4 horas hasta 200.000 UI diarias). Actualmente sa-bemos que esta dosis es casi incompatible para unaconcentración terapéutica en la saliva. Posteriormentese indicaba la profilaxis de la infección estreptocócicamediante 1.200.000 unidades de penicilina benzatina ca-da mes durante años.

¿Cuál debe ser el concepto actual?

En primer lugar las dosis por vía oral de amoxici-lina son mucho más altas y con ella es fácil de erradicarel germen en un par de días.

En segundo lugar, el estreptococo con variante dela proteína M causante de la fiebre reumática yo noexiste en España. Ha ido desapareciendo paulatina-mente, de tal modo que actualmente, en nuestro medio,se declaran menos de 0,5 casos de fiebre reumáticapor cada 100.000 personas. Esto tiene además granimportancia, ya que los médicos jóvenes ni la cono-cen y las declaraciones son muy poco fiables. Sin em-

bargo, los efectos adversos del antibiótico son impor-tantes por vía parenteral, siendo graves 25 por cada100.000 inyecciones. Habiendo cambiado tanto elproblema de la fiebre reumática, ¿es preciso tratar lafaringoamigdalitis estreptocócica por miedo a susconsecuencias?

En primer lugar es preciso diagnosticarla. ParaDel Mar(77) que hace un metanálisis de las publica-ciones sobre el tratamiento de la faringoamigdali-tis desde el año 1947 hasta el 1994, es probable-mente más peligroso que útil. Para el diagnósticoclínico sobre el que se puede basar consiste en lossiguientes datos:

– Amigdalitis febril.– Con pus.– Con adenopatías únicas en cada lado.– Sin tos.– Con leucocitosis.

Esta clínica sería compatible con la infección, pe-ro es posible efectuar un estudio microbiológico. En re-alidad es poco de fiar: es incierto, depende de la tomade muestras, transporte, y siembra. El germen puedetardar en crecer hasta 3 días. También se puede hacerel gram por un buen microbiólogo, y el test rápido.Pero las tres pruebas diagnósticas pueden ser efecti-vamente positivas en una amigdalitis estreptocócica,aunque también pueden ser positivas en portadoressanos, en los curados de la enfermedad, en los reciéncolonizados y contagiados por los familiares o com-pañeros del niño. Sin embargo, si hacemos tratamien-


Tabla 21. Duración del tratamiento antibiótico de las neumonías cuando se conocen los distintos agentes etiológicos.

Neumocócica - ceftriaxona, amoxicilina, 7-10 díasPor Streptococcus pyogenes - penicilina 15 díasPor Staphylococcus aureus - cloxacilina 15 - 20 díasPor Haemophilus influenzae - ceftriaxona 7 díasPor Klebsiella y b. gramnegativos - ceftriaxona l5 díasPor micoplasmas - doxiciclina 15 díasPor clamidias - doxiciclina o macrólido 20 díasPor coxielas - doxiciclina 5 díasPor Pneumocystis carinii - cotrimoxazol o pentamidina - 20 díasNecrotizante o absceso de pulmón - amoxicilina/clavulánico - 30-45 días

to, el peligro de los efectos adversos es igual de im-portante, y la probabilidad de seleccionar microorga-nismos resistentes cada vez más grande.

De este modo, un buen clínico tratará a un niñoentre 5 y 12 años, si tiene la clínica mencionada deamigdalitis estreptocócica, y eventualmente un datomicrobiológico. ¿Y con qué? Preferiblemente conamoxicilina 500–1000 mg/12 h durante 3 días. En es-te tiempo y con estas dosis el germen debe estar erra-dicado en 72 horas.

En la Tabla 22 están expuestos los tratamientosconsiderados más seguros.

Los que siguen defendiendo tratamientos largospropuestos en 1947 hablan de amigdalitis recidivan-tes, pero estas pueden ser debidas a varias causas:

– Escasa defensa local (IgA secretoras).– Tratamiento con dosis bajas.– Coexistencia de gérmenes productores de penicili-

nasas que destruyen el antibiótico.– Eliminación con el tratamiento de los estreptoco-

cos bucales del grupo viridans, antagónicos del es-treptococo pyogenes.

– Recolonización a partir de los parientes o allegados.– Un tratamiento excesivamente precoz destruye

al estreptococo y así impide la formación de an-ticuerpos.

f3) Sinusitis agudas

Suelen ser complicaciones del resfriado comúncausado habitualmente por infecciones víricas de víasrespiratorias altas. La infección produce edema local,que cierra los ostiums sinusales y con frecuencia que-dan en el interior del seno células bacterianas (hemófi-lus, neumococo, estafilococo, estreptococo, y moraxela)que fácilmente proliferan dando lugar a sinusitis. Sólo ladescongestión de la mucosa puede conducir a la cura-ción. Esto muchas veces ocurre, aunque con frecuenciase tratan con antibióticos y también curan. Pero está so-bradamente demostrado que el tratamiento antibióticono es mejor que sólo el tratamiento sintomático. Porello una sinusitis debería tratarse dos o tres días con la-vados locales con suero fisiológico, vasoconstrictores,antihistamínicos y antiinflamatorios, y sólo si no cedeen tres días añadir tratamiento antibiótico. Para esta en-fermedad y con el neumococo resistente a penicilina ya macrólidos, lo más adecuado es amoxicilina en dosis al-tas, amoxicilina/clavulánico y, eventualmente, una ce-falosporina oral durante 3-5 días(78,79) (Tabla 23).

f4) Otitis media aguda

Tiene la misma patogenia que la sinusitis. El edemainflamatorio de la trompa de Eustaquio la cierra, de-

187ANTIMICROBIANOS

Tabla 22. La faringoamigdalitis estreptocócica se puede tratar con distinta pautas y antibióticos.

1 dosis - penicilina benzatina, o ceftriaxona3 días - amoxicilina 1 g/12 horas7 días - amoxicilina 500 mg/8 horas7 días - cefuroxima axetilo 500 mg/8 horas

un macrólido (la indicación de los macrólidos es muy dudosa por la elevada resistencia del estreptococo y la escasa concentración local)

10 días - probablemente nunca es necesario

Tabla 23. Tratamiento de la sinusitis aguda.

2-3 días lavado con suero fisiológico, vasoconstrictores y corticosteroides.Si no cede, iniciar el tratamiento antibiótico con:

amoxicilina/clavulánico o ceftriaxona o cefalosporina oral.Duración del tratamiento antibiótico: 5-7 días.

jando el oído medio transformado en una cavidadcerrada donde se desarrollan los gérmenes habitua-les de la rinofaringe y de estas infecciones. De nue-vo la disminución de la congestión de la trompaevacua el pus y el paciente cura. Es factible el mismotratamiento que en la sinusitis, y en caso de seguir alas 24 horas con fiebre y dolor de oído, con eviden-cia de la otitis media por exploración, cabe efectuarel tratamiento antibiótico ya que los antibióticosque curan la infección (curación microbiológica)son: la ceftriaxona en 100% en tres estudios, segui-dos de amoxicilina/clavulánico. Las cefalosporinasorales tienen una concentración insuficiente paraser activas, los macrólidos no están indicados por lagran frecuencia de resistencia del neumococo, delhemófilus, del estafilococo y estreptococo, y porpenetración insuficiente en el oído. La duración de5–7 días es suficiente para esterilizar el oído mediosiempre que se den dosis elevadas(80) (Tabla 24).

Los puntos importantes sobre la duración del tra-tamiento antibiótico extrahospitalario son los siguien-tes(81-91):

1. Para cada tratamiento en la patología se precisa unaduración determinada.

2. La duración en la terapéutica de las enfermedadesinfecciosas debe prolongarse únicamente hasta laerradicación del agente patógeno.

3. La enfermedad infecciosa está provocada por ungermen productor de exo y endotoxinas que pro-vocan el cuadro clínico típico (en especial las pri-meras) está determinada por la respuesta del orga-nismo: proceso inflamatorio más o menos intensoque habitualmente es el causante de la enfermedadde la infección.

4. Con los antibióticos solamente podemos actuarsobre la primera parte; sobre el agente causal. Sisiempre supiéramos el momento en que está erra-dicado podríamos hacer tratamiento siempre demás corta duración. La duración larga de trata-miento por vía oral suele cumplirse muy pocas ve-

ces.5. Las resistencias a los antibióticos se incrementan

con tratamientos prolongados.6. El gasto en antibióticos es innecesariamente des-

mesurado.7. En el medio ambulatorio el 70% de los antibióti-

cos se expenden para infecciones respiratorias al-tas y bajas, la mayoría de las cuales son de origenviral y curan espontáneamente.

POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS

La continua aparición y modificación de los pa-trones de resistencias por parte de distintas familiasde bacterias, el desarrollo constante de nuevos anti-bióticos, el elevado número de pacientes sometidos atratamiento antibiótico que llega a alcanzar a un 50%de los pacientes ingresados en los hospitales(92) y la al-ta proporción de tratamientos antibióticos considera-dos como inapropiados, hace que deban sumarse losesfuerzos para conseguir una infraestructura esencialque de lugar a una optimización del uso de los anti-bióticos, así como del control y la epidemiología de lainfección en los hospitales.

Se han efectuado algunos estudios con el fin deaveriguar las medidas de control sobre el uso de losantibióticos que se efectúan en hospitales del ReinoUnido, Canadá y EE.UU., observándose una gran dis-paridad en las estrategias establecidas(93). De ello sedesprende la necesidad de elaborar, implantar y ho-mogeneizar una serie de medidas con el fin de conse-guir una prescripción de antibióticos lo más racional po-sible y que tenga una repercusión positiva en elcontrol de las resistencias bacterianas(94). Desgraciada-mente, el éxito de la aplicación de una política de anti-bióticos concreta no está asegurado, habiéndose des-crito alguna experiencia en la que la introducción dedeterminadas estrategias no impidió un incrementodesorbitado en el consumo y en los costes de los anti-microbianos(95).

2


Tabla 24. Otitis media aguda.

2-3 días de lavado de las fosas nasales con suero fisiológico, vasoconstrictores y corticosteroides.Si no cede, inciciar tratamiento antibiótico con:

amoxicilina/clavulánico durante 5 días, o ceftriaxona parenteral 3 días,o quinolona 3ª o 4ª en adultos durante 5-7 días.

Generalmente, el papel principal que puede des-empeñar un farmacéutico en esta área de la medicinase centra fundamentalmente en la optimización de lostratamientos antimicrobianos mediante una serie demedidas que faciliten el seguimiento y control de laprescripción de estas sustancias.

Principales estrategias para la optimización del uso de los antimicrobianos

Se han descrito múltiples prácticas para el se-guimiento y control del uso de los antimicrobia-nos, pero posiblemente la revisión más exhaustivasobre este tema haya sido la publicada por Bryan(96).Atendiendo a las experiencias descritas por este au-tor, desde el punto de vista de las posibles actua-ciones que puede ejercer un farmacéutico en unhospital, los puntos de actuación más importantespodrían resumirse en:

a) Establecimiento de planes de educación en elárea de la antibioticoterapia.

b) Instauración de políticas restrictivas de la pres-cripción de determinados antibióticos o familiasde antibióticos.

c) Alternancia entre distintas familias de antibióti-cos (cycling).

d) Adecuación continua de la prescripción antimi-crobiana a las sensibilidades antibióticas del cen-tro hospitalario en cuestión.

e) Seguimiento de los resultados de los estudios mi-crobiológicos.

f) Interrupción automática de la prescripciónantibiótica.

g) Desarrollo de programas informáticos relacio-nados con la prescripción de antimicrobianos.

h) Colaboración clínica entre farmacéutico y mé-dico.

a) Establecimiento de planes de educación en el área de la antibioticoterapia

Las características generales de los antibióticossuelen impartirse en los estudios universitarios tan-to de Medicina como de Farmacia. Sin embargo,los peculiares aspectos de estas sustancias, princi-palmente en cuanto a la modificación de su actividadantimicrobiana a lo largo de los años, implican lanecesidad de una constante puesta al día en cuanto

a la aparición de novedades terapéuticas y desarro-llo de resistencias. Esta situación lleva consigo quealgunos especialistas de ambas profesiones puedansufrir un desajuste en cuanto a la correcta prescrip-ción de antimicrobianos, a no ser que ejerzan una es-pecialidad que los mantenga actualizados constante-mente, tal es el caso de los médicos infectólogos.

Por otra parte, los Servicios de Farmacia Hospi-talaria no siempre disponen de recursos humanos su-ficientes para dedicar personal a lo que podría consi-derarse como una especialización más de entre lasáreas que incluye la farmacología. Adicionalmente, nohay que olvidar que un número elevado de farmaciasde hospital se ve obligado a dedicar casi todos sus es-fuerzos a garantizar la correcta dispensación de la me-dicación a los enfermos, sin que pueda, en ningúnmomento, plantearse abrir otros campos como sonlos del control exhaustivo de determinadas áreas de laprescripción médica.

En resumen, la antibioticoterapia está sometida atantos cambios que, únicamente, pueden digerirse conuna gran dedicación de tiempo.

Ante esta situación, la mayoría de médicos y far-macéuticos deben recibir información periódica acer-ca de las novedades del campo de la antibioticotera-pia mediante:

a1) Elaboración de Guías Farmacológicas actua-lizadas periódicamente.

La ausencia de disponibilidad de una Guía Far-macoterapéutica ha constituido, históricamente, unmotivo ostensible de dispersión en la prescripción demedicamentos en general y en la antimicrobiana enparticular.

Afortunadamente, en la actualidad, la mayor partede centros hospitalarios dispone de Comités de Far-macia y Terapéutica que tienen, entre sus objetivos laactualización del documento que recoge todas las mo-dificaciones que se acuerdan en sus reuniones. La ac-tualización en forma de “guía de bolsillo” debería re-alizarse como máximo cada dos años. No obstante,en hospitales que cuentan con una buena red infor-matizada puede mantenerse constantemente actuali-zada con ediciones bienales en papel. Sin embargo, enel caso concreto de la antibioticoterapia, el hecho de li-mitar el número de antibióticos disponibles no garan-tiza una correcta prescripción de los mismos, lo quese traduce con frecuencia en una tendencia a la pres-

189ANTIMICROBIANOS

cripción de los de espectro más amplio, lo que se co-noce como “perdigonada terapéutica”(97,98).

a2) Elaboración de Guías de Terapéutica Antimicrobiana

Una estrategia que ha aportado buenos resulta-dos en los hospitales es la elaboración de Guías deTerapéutica Antimicrobiana que aconsejan los tra-tamientos antibióticos más adecuados a cada pato-logía infecciosa y sus alternativas principales(99). Elnúmero de guías de prescripción de antibióticos haido creciendo con el paso del tiempo. Hasta ciertopunto este hecho puede llegar a constituir un factorde confusión, ya que los facultativos observan confrecuencia como existen varios documentos en losque las alternativas que se aconsejan son dispares. Pa-ra evitar esta situación sería recomendable que cadahospital dispusiera de su propia Guía de Terapéuti-ca Antimicrobiana(100). Estos documentos siempredeben ser sometidos al consenso de los facultati-vos de cada hospital, ya que, en caso contrario, estánabocados al fracaso.

a3) Establecimiento rutinario de auditorías terapéuticas de los antibióticos más importantes

En una situación ideal, en la cual los Serviciosde Farmacia Hospitalaria dispusieran de recursoshumanos suficientes, debería aplicarse de forma es-tricta aquella que define como “una de las funcio-nes más importantes a desarrollar por el farmacéu-tico clínico es la de contribuir con sus cono-

cimientos a asegurar un uso correcto de los medi-camentos”. Con este fin se ha desarrollado la far-macoepidemiología, que puede definirse comoaquella ciencia que centra la observación en los fár-macos, aplicando el método epidemiológico a lapoblación general o a la población “pacientes” (101).De hecho se trata de considerar las tres categorías dela investigación epidemiológica, descriptiva, analíti-ca y evaluadora, tomando como punto de referenciaal medicamento, sea para poner el punto de obser-vación en su utilización, sea para situarlo en susefectos(102).

No obstante, en la situación real de la FarmaciaHospitalaria en España, la limitación de recursos esun factor restrictivo para el desarrollo de todas las fun-ciones que se pretenden. En el caso concreto de losantibióticos, hay que destinar esfuerzos a la realizaciónde estudios que puedan rentabilizarse posteriormentetanto desde el punto de vista de la valoración de laprescripción, como desde la vertiente económica. Apartir de estas premisas se diseñaron las auditorías te-rapéuticas(103), las cuales establecen una serie de prio-ridades, previas a la realización de un estudio de utili-zación, hasta la posterior evaluación de las medidascorrectoras aplicadas tras conocer los resultados delestudio en cuestión (Tabla 25).

El tipo de estudios de utilización que puede apli-carse al campo de los antibióticos es muy variado(102)

pudiendo clasificarse de diversas formas atendiendoa las características cuantitativas o cualitativas de losmismos. En general, los estudios que suelen realizarseen el campo de la antibioterapia pueden resumirse enretrospectivos, prospectivos y de prevalencia. Los re-sultados obtenidos de los estudios prospectivos(104,105)

tienen una mayor fiabilidad que los retrospectivos ylos de prevalencia.

a4) Elaboración de protocolos diagnóstico-terapéuticos

La introducción de nuevos antimicrobianos llevaconsigo la necesidad de elaborar actualizaciones en losprotocolos diagnóstico-terapéuticos por parte de losgrupos de expertos de cada hospital(106-108). Cualquiermodificación efectuada en un protocolo debería sercomunicada inmediatamente a todos los facultativos delhospital. Ha de evitarse que estas comunicaciones se re-mitan únicamente a los jefes de los servicios clínicos, pa-ra que éstos realicen una posterior difusión de la in-


Tabla 25. Bases fundamentales para la realización de una auditoría terapéutica de antibióticos.

Identificación del problema

Elección de un problema

Evaluación del problema

Enfoque de soluciones

Monitorización posterior de las soluciones planteadas

formación al personal de su equipo, dado que este sis-tema suele fallar y siempre quedan miembros de algu-nos servicios a los que no llega la información necesaria.Sin embargo, aunque la difusión de la información serealice de forma personalizada, los protocolos suelentener, como mucho, un impacto momentáneo en laprescripción para luego ir cayendo en el olvido(109). Laintroducción de la experiencia con protocolos “debolsillo”(110) ha generado resultados esperanzadores encuanto a la adecuación de la prescripción de un deter-minado antibiótico(111).

a5) Existencia de líderes de opinión

Es bien conocido por parte de las personas queprestan sus servicios en hospitales, el hecho de quesuelen producirse relaciones de competitividad que,aunque tienen sus aspectos positivos, existe el riesgo deque un afán de protagonismo por parte de determi-nadas personas dificulte el consenso a la hora de to-mar decisiones en cualquiera de las áreas médicas. Porsupuesto, la medicina infecciosa no se halla exenta depadecer esta situación.

b) Instauración de políticas restrictivas de la prescripción de determinados antibióticos o familias de antibióticos

El antiguo concepto de política restrictiva comosistema que implicaba la obligatoriedad de cumpli-mentación, previa a la instauración del tratamientoantimicrobiano, de un documento de seguimientode antibióticos restringidos donde constan los da-tos generales del enfermo, los referentes a la infeccióna tratar, el antibiótico prescrito y el motivo por elcual no se han elegido otras alternativas(112,113), ha da-do paso a un sistema más moderno y que generamenos hostilidades.

El concepto moderno de política restrictivaconsiste en experiencias con cambios cíclicos de an-tibióticos o familias de antibióticos durante perio-dos determinados de tiempo para disminuir la tasa deresistencias.

c) Alternancia entre familias de antibióticos (“cycling”)

Se ha descrito alguna experiencia con resultadospositivos(114) en la que como medida de corrección de

un exceso de prescripción de un determinado anti-biótico, se ha realizado la retirada total de éste de laGuía Farmacológica y su sustitución por otro de es-pectro similar. Una experiencia(115) en la que, comomedida para disminuir la resistencia de Klebsiella a ce-falosporinas, se restringió el uso de esta familia de an-tibióticos, tuvo como resultado una reducción de un 44% en la incidencia de resistencias del microorganismoa ceftazidima. Esta reducción alcanzó el 70,9 % en lasUCIs y un 87,5 % en la UCI quirúrgica. No obstante,se detectó un aumento de un 68,7 % en la resistenciade P. aeruginosa a imipenem.

Sin embargo, en una revisión reciente(116) que eva-luó la evidencia de la alternancia antimicrobiana co-mo medida de disminución de la resistencias bacteria-nas basada en estudios realizados desde 1966 a enerode 2000, se cuestiona esta estrategia. Este trabajo con-cluye que se requieren más estudios prospectivos quepuedan confirmar el beneficio de esta medida.

d) Adecuación continua de la prescripción antimicrobiana a las sensibilidades antibióticas del centro hospitalario en cuestión

La mayoría de tratamiento antibióticos se instauranempíricamente, es decir, sin el conocimiento de cuáles el agente causal de la infección. En determinadaspatologías como las infecciones respiratorias es, in-cluso, habitual la realización del tratamiento antibióti-co completo sin que se aísle el agente etiológico, a noser que la evolución de la patología sea desfavorable yhaya que recurrir a la práctica de pruebas diagnósticasagresivas.

Por todo ello, es imprescindible el contacto conti-nuo con los microbiólogos para poder adecuar los tra-tamientos antimicrobianos a la situación particular delhospital, en cuanto a resistencias bacterianas. Estosprofesionales deben participar en la elaboración de losprotocolos y Guías de Terapéutica Antimicrobianaque se elaboren en el centro hospitalario.

e) Seguimiento de los resultados de los estudios microbiológicos

Aunque el tratamiento de algunas infecciones(principalmente del tracto respiratorio) no se acom-paña de la realización de cultivos para el aislamientodel agente etiológico de la infección y conocimiento

191ANTIMICROBIANOS

de las sensibilidades a los antibióticos, la práctica ha-bitual es la de cursar muestras para la realización deestudios microbiológicos. Sin embargo, algunos estu-dios han demostrado una tendencia a completar eltratamiento con el antibiótico inicial, aunque el anti-biograma muestre alternativas más racionales desde elpunto de vista de espectro antimicrobiano, cuando laevolución del enfermo es satisfactoria(117). Esta situa-ción se explicaría por un cierto temor a que el enfermoempeore si se sustituye el fármaco inicial por otro másadecuado, ya sea desde el punto de vista de espectro deactividad o del coste.

Para facilitar la labor de los médicos a la hora de laelección de la alternativa más adecuada para la instau-ración del tratamiento dirigido (cuando se conoce elresultado del antibiograma) es muy importante que ellaboratorio de microbiología facilite información sobreaquellos antibióticos disponibles en el hospital (in-cluidos en la Guía Farmacoterapéutica). Excepcional-mente, existen situaciones en las que el laboratorio de-be testar e informar sobre sensibilidades a antibióticosreservados para situaciones de multirresistencia, aun-que no estén disponibles en el hospital.

Por otra parte, la información selectiva del La-boratorio de Microbiología, en cuanto a las distin-tas sensibilidades a los antibióticos, es una cuestiónde máxima importancia para orientar a las Comi-siones de expertos sobre situaciones particularesde resistencias bacterianas y/o valoración de otrasalternativas(118).

f) Interrupción automática de la prescripción antibiótica

Esta estrategia no puede realizarse de forma global.En muchas ocasiones el médico decide prolongar laterapia antibiótica en base a una evolución incierta enel curso clínico del enfermo. El efectuar una interrup-ción automática de la prescripción antibiótica sin pre-vio aviso puede generar hostilidades y, de hecho, estasuspensión debería ser razonada bajo criterios diag-nósticos a los cuales nunca debemos recurrir ya quese hallan fuera de la mayoría de profesionales de laFarmacia Hospitalaria.

Existe una situación concreta, en la cual podríaaplicarse de una forma más extensa, siempre que es-tuviera pactada con anterioridad, de la suspensión au-tomática de la prescripción antibiótica. Éste es el casoconcreto de la profilaxis quirúrgica.

g) Desarrollo de programas informáticos relacionados con la prescripción de antimicrobianos

La disponibilidad de programas informáticos re-lacionados con la prescripción antibiótica puede con-siderarse como un factor de gran ayuda para el segui-miento de una buena política de antibióticos en elhospital. Estos programas facilitan de forma rápida yágil toda la información relacionada con los pacientestratados con un determinado antibiótico en un mo-mento concreto. Incluso, la existencia de estos pro-gramas permite prescindir de otras estrategias que ge-neran hostilidades por parte de los médicos, comoson la de la cumplimentación de cuestionarios quejustifiquen la prescripción de la mayoría de antibióticos.

Existen programas informáticos diseñados paraaportar datos tanto cualitativos como cuantitativos dela prescripción antibiótica. Algunos se limitan a facili-tar información general sobre cada uno de los trata-mientos antibióticos(119-122), otros alertan sobre la ido-neidad de las profilaxis quirúrgicas(123-126).

h) Colaboración clínica entre farmacéutico y médico

Para conseguir una simbiosis en la labor desarro-llada por el médico y farmacéutico es esencial asumirel respeto mutuo de las funciones que cada uno de es-tos profesionales deber llevar a cabo. A continuaciónse expresa gráficamente un triángulo médico-micro-biólogo-farmacéutico que rodea al paciente, mostran-do de forma resumida cuál sería el tipo de relación en-tre ellos y con el paciente:

Médico(Diagnóstico y Tratamiento)

Paciente

Microbiólogo Farmacéutico(Diagnóstico) (Tratamiento)

Si bien la asistencia directa al paciente es compe-tencia del médico, no cabe duda que la colaboracióninteractiva con los Servicios de Farmacia y de Micro-biología es enriquecedora y beneficiosa para todos losprofesionales mencionados y para el paciente, que es eleje fundamental de nuestra actividad.


Todos, con esta relación interactiva, nos benefi-ciamos de los conocimientos superiores de nuestroscompañeros en sus campos específicos, diagnósticos yterapéuticos.

Es muy fácil aceptar que el diagnóstico, identifi-cación, tipage, determinación de resistencias, etc. deun microorganismo es una tarea indiscutible del mi-crobiólogo y que sus conocimientos en este campono los puede abarcar un médico. Lo mismo podría-mos reconocer en cuanto a la terapia antiinfecciosa enla que el farmacéutico, conocedor de estos medica-mentos, de su farmacocinética, de sus interacciones,de sus efectos secundarios, puede aportar conoci-mientos en el momento de una indicación terapéuticaa un determinado paciente.

Para ello el farmacéutico tiene que, aparte de ser unconocedor experto en terapia antiinfecciosa, familiari-zado con esta patología, conocer la situación clínica es-pecífica de cada paciente.

Evidentemente, es difícil conocer la situación clí-nica de cada paciente desde la farmacia del hospital,por eso el modelo idóneo es integrar al farmacéuticoen la labor asistencial “a pie de cama” y en lo posibleincorporarse al pase de visita y concretamente en loscasos complicados participar en la discusión terapéu-tica con los miembros del Servicio de Infecciosas,aportando sus conocimientos específicos en esta tera-pia, una vez conocida la situación del paciente, colabo-rando con su opinión en la elección del antibiótico, sudosificación, vía de administración, detectando lasinteracciones con otros fármacos que reciba aquel pa-ciente concreto, etc.

Si esta función la efectúa desde la farmacia hospi-talaria, la información que recibe el farmacéutico pue-de ser muy limitada, pues muchas veces sólo detectarádosificaciones erróneas o vías de administración “irre-gulares” o posología equivocada.

Evidentemente con un sistema basado en un pro-grama de seguimiento de determinados antibióticos“controlados”, el Servicio de Farmacia puede detectarerrores.

En un estudio publicado en 1999 en Arch InternMed de McMullin y Bailey (Sant Louis y Washing-ton)(127), en el que se valoraba únicamente el beneficioeconómico de la intervención farmacéutica, de 1.226intervenciones, el 79% mejoraron el tratamiento im-puesto y en el 21% con un tratamiento de igual calidad,se mejoró en cuanto al coste del producto. En el 39% delos casos se cambiaron a medicamentos más baratos.

En el 25% se suspendió la medicación innecesaria y enel 24% se modificó la vía de administración. Esta ac-tuación reportó un descenso en el coste en un 41% y fuejustamente en la terapia antiinfecciosa donde el ahorrofue mayor (55%). Este estudio demostró un ahorro enun mes, que extrapolado a un año en aquella institu-ción (un Hospital Docente Universitario) representa-ba 394.000$ dólares (426.000 Euros). No tuvo impac-to en cuanto a la estancia media hospitalaria,mortalidad, índice de readmisiones, reintroducción dela medicación inicial o necesidad de reintroducción deterapia intravenosa cuando ésta fue retirada.

En otro trabajo publicado en JAMA en 1999 deLeape y Bates del Harward School of Public Health(Boston)(128), se analiza el descenso en el número deefectos adversos previsibles(1) por medicación en unaUCI (lesión producida por un error en el uso de unamedicación). Para ello se incorporó un farmacéuticoen una UCI las 24 horas del día, durante un periodo de6 meses. Este hecho produjo un descenso en los efec-tos adversos en un 66% pasando de una tasa del10.4/1000 pacientes/día antes de la intervención far-macéutica a un 3.5/1000 pacientes/día después de su in-tervención. El farmacéutico se incorporó en el equipomédico durante la visita y la prescripción del trata-miento. Se efectuaron tres preguntas:

1. ¿La participación del farmacéutico reduce la tasa deefectos adversos previsibles?

2. ¿Qué tipo de intervención debe hacer el farmacéu-tico?

3. ¿La participación del farmacéutico fue aceptada porlos médicos y las enfermeras?

Se efectuaron 398 intervenciones farmacéuticasde las que el 99% fueron aceptadas por los médicos. Enel 46% de estas correcciones incluían órdenes incom-pletas, dosis incorrectas, posología inadecuada, tera-pia duplicada, etc. En un 30% el farmacéutico partici-pó ofreciendo información complementaria paraseleccionar un determinado fármaco entre varios “pa-recidos” o ajustar dosis de los mismos. En un 12% elfarmacéutico ofreció la posibilidad de cambio a unfármaco igual de eficaz pero más barato o menos tó-xico, cambio de vía de administración. En un 5% de-tectó interacciones farmacológicas peligrosas o reac-ciones alérgicas a un fármaco. El farmacéuticotambién detectó errores en la dispensación por el Ser-vicio de Farmacia en un 3% de los casos. El impacto

193ANTIMICROBIANOS

económico de este descenso de efectos adversos (aprecio de 1995 un efecto adverso cuesta 4.684$, queresulta 300.506 Euros). El farmacéutico en este tra-bajo, al incorporarse a la UCI detectó los errores enel mismo momento de la prescripción y no debió“buscar y corregir” órdenes médicas una vez habíansido cursadas a farmacia. Asimismo el farmacéuticoprevino errores en la administración de fármacospor parte de enfermería facilitando la consulta rá-pida y permanente sobre los mismos. La presenciadel farmacéutico fue aceptada por el equipo médicoy queda evidente en el hecho de que el 99% de las su-gerencias fueron cambiadas, y para las enfermerasesta experiencia supuso un importante alivio en eltrabajo. El estudio acepta tener varias limitaciones:

– Los efectos adversos a drogas son más frecuen-tes en los grandes hospitales universitarios (do-centes) que en los demás hospitales.

– No se detectan la totalidad de efectos adversos.– En este estudio la aceptación por parte de los mé-

dicos y las enfermeras de un farmacéutico “intru-so” fue muy buena, posiblemente por las buenasrelaciones interpersonales que existían, lo cual hade ser fundamental, delimitando perfectamentelas funciones que ha de cumplir cada uno. Posi-blemente en unidades en que los pacientes sonatendidos por diferentes equipos médicos, a ho-ras diferentes, la participación del farmacéutico ysu relación con los mismos será mucho más difícil.La intervención de un farmacéutico en colabora-ción con los médicos prescriptores también hademostrado eficacia en el campo extrahospitala-rio(129).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

3.1. Objetivos de la profilaxis antibiótica en cirugía

Los objetivos principales de la profilaxis quirúrgi-ca son los siguientes(130):

a) Prevenir la infección postquirúrgica en el lugar don-de se realiza el procediemiento quirúrgico.

b) Prevenir la morbi-mortalidad relacionada con la ci-rugía.

c) Optimizar la duración y el coste de la atención mé-dica hospitalaria.

d) Disminuir al máximo la producción de efectos ad-versos.

e) Minimizar el impacto del uso de antibióticos en laflora de los pacientes y en el ecosistema del hospital.

El antibiótico utilizado en profilaxis quirúrgica de-be cumplir una serie de características, de entre las quedestacan:

a) Poseer actividad frente a la flora que contamina conmás frecuencia la herida quirúrgica.

b) Ser administrado en la dosis adecuada y en el mo-mento adecuado, con el fin de asegurar una con-centraciones elevadas durante el periodo de poten-cial contaminación.

c) Tener un buen perfil de toxicidad.d) Ser efectivo con el menor número posible de dosis

para disminuir la toxicidad, afectar lo mínimo posi-ble a la flora del paciente y hospitalaria, y no incre-mentar innecesariamente los costes.

La incidencia de infección postquirúrgica está in-fluida por una serie de factores(131):

a) Experiencia del cirujano.b) Duración del procedimiento quirúrgico.c) Entorno hospitalario y de los quirófanos.d) Patología de base del paciente.

Este último factor es de suma importancia e in-cluye, a su vez, determinadas características comoedad, estado nutricional, presencia de obesidad, dia-betes, hipoxemia, existencia de una infección distal,estar sometido a tratamiento con corticoides o inmu-nosupresor, haber sufrido una intervención quirúrgi-ca reciente, tratamientos con radioterapia, etc.

Una vez efectuada una visión general sobre losfactores que pueden influir en la incidencia de infecciónpostquirúrgica, habría que plantearse sobre qué argu-mentos se justifica la práctica de la profilaxis antibiótica.Asimismo, debe conocerse la clasificación de la cirugíaen base a la posibilidad de contaminación bacteria-na(132), tal como se muestra en la Tabla 26. Básicamen-te, debe efectuarse en aquellos procedimientos qui-rúrgicos con elevada incidencia de infección(principalmente cirugía limpia-contaminada y conta-minada), en implantación de materiales protésicos yen los casos en los que, aunque el riesgo de infecciónsea bajo, las consecuencias de un proceso infeccioso

3


puedan ser graves. Existen algunos casos, como en ci-rugía torácica e intervención de hernias, en los que, apriori, no se cumplen estas premisas pero que se han in-cluido en las recomendaciones de expertos(133,134).

Es muy difícil establecer el beneficio potencial deuna profilaxis antibiótica en estudios sobre procedi-mientos quirúrgicos en los que la incidencia de infec-ción es baja (estudios frente a placebo). En estos casosse necesitarían estudios en los que el tamaño de lamuestra fuera muy grande. Por esta razón, ante la du-da es preferible “curarse en salud” aunque la mayoríade estudios carezcan de soporte estadístico.

En cuanto a la selección del antibiótico más ade-cuado, no existe evidencia que demuestre que los nue-vos antibióticos superen a los utilizados tradicional-

mente (de espectro más reducido). Por otra parte, lamayoría de estudios comparativos tienen un bajo po-der estadístico al incluir un número de pacientes insu-ficiente. La selección antibiótica debe basarse en una se-rie de consideraciones:

a) Actividad antibacteriana determinadab) Perfil farmacocinéticoc) Facilidad de administraciónd) Perfil de toxicidade) Coste

El agente antimicrobiano seleccionado debe po-seer actividad frente a los patógenos implicados conmayor frecuencia en las infecciones postquirúrgicas.

195ANTIMICROBIANOS

Tabla 26. Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación bacteriana.

Cirugía limpia:No existe un número significativo de patógenos ni en la piel previamente preparada ni en el campo quirúrgico. Los microorganis-mos más prevalentes son S. aureus y S. epidermidis. No hay presencia de inflamación aguda. La cirugía no implica la penetraciónen cavidades que posiblemente puedan estar contaminadas. Se trata habitualmente de una cirugía electiva donde se practica unatécnica estéril. El riesgo de infección oscila entre el 1 y el 3%, pudiendo alcanzar el 5% cuando se introducen cuerpos extraños.

Cirugía limpia-contaminada:Se produce penetración en cavidades contaminadas, aunque no existe infección. Principalmente en tracto genito-urinario, gas-trointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial sin existir infección previa. El antibiótico debe ser activo principalmente frentea los patógenos más comunes del tracto digestivo y genitourinario. Hay poca transgresión de la técnica estéril. Puede, o no, ser ci-rugía electiva. También se incluyen en este apartado aquella cirugía limpia que se realiza con carácter de urgencia y las reinterven-ciones dentro de los 7 días siguientes a un procedimiento de cirugía limpia. El riesgo de infección oscila entre el 5 y el 12%.

Cirugía contaminada:Cuando, siendo inicialmente limpia, ocurre una contaminación porque la flora normal de un órgano intraabdominal, o la microflo-ra alterada por la enfermedad o contenida en un foco séptico, se extiende por el campo quirúrgico (cavidad peritoneal, torácica,etc). Los antibióticos utilizados en profilaxis deben poseer actividad, principalmente, frente a los microorganismos intestinales ae-robios y anaerobios. Existe una inflamación aguda. La cirugía se realiza sobre órganos con contaminación, tras lesiones traumáti-cas penetrantes de reciente producción (menos de 4 horas de evolución), o sobre heridas crónicas. La técnica quirúrgica no es esté-ril. El riesgo de infección es de, aproximadamente, un 20%.

Cirugía sucia:Incluye la cirugía practicada en territorios con supuración, el drenaje de abscesos de cualquier localización, cuando existe perfora-ción de vísceras huecas y los traumatismos de menos de 4 horas de evolución. También está relacionada con heridas abiertas, áreaspurulentas, laceraciones por mordedura de animal o humana. El riesgo de infección es el más elevado, pudiendo superar el 30%.

El desarrollo de colonización o resistencia es un factorlimitante para la utilización de determinados antibióti-cos(135). La presencia de cepas productoras de betalacta-masas se ha implicado en el fracaso de algunos antibió-ticos como cefazolina o cefamandol(136). A pesar de ellola incidencia de facasos quirúrgicos imputables al usode cefazolina es muy baja. El hallazgo frecuente, en unhospital determinado, de estafilococos resistentes a me-ticil ina (MRSA) o estafilococos coagulasa negativospuede ser un factor limitante para el uso de cefazolina. Es-ta situación se ha observado en cirugía cardiotorácica,ortopédica, vascular y de sistema nervioso central. Porotra parte, el uso excesivo de glucopéptidos como van-comicina o teicoplanina aumenta el riesgo de selecciónde enterococos resistentes a estos antibióticos(137). Lavancomicina debería utilizarse en alergia a betalactámi-cos o en cirugía protésica en hospitales con tasas supe-riores al 20% de MRSA o Staphylococcus epidermidis resis-tentes a meticilina(138).

Otro factor importante a considerar es el momentoadecuado en el que debe administrarse el antibiótico. Laprofilaxis implica la distribución del fármaco al órganoquirúrgico antes de que pueda producirse la contami-nación bacteriana. Por lo tanto, debe administrarse antesde realizar la primera incisión quirúrgica. En un estudioprospectivo se demostró que la administración del anti-biótico 2 horas antes de la cirugía no fue más efectivaque la cirugía sin profilaxis con antibiótico, o bien cuan-do se administró después de la cirugía(139). El momentoóptimo de administración del antibiótico profilácticodebería situarse entre 30 y 60 minutos antes de la inter-vención. Sin embargo, la administración durante la in-ducción de la anestesia suele asegurar concentracionesadecuadas durante la cirugía, salvo en cesáreas (la admi-nistración debe efectuarse después de pinzar el cordónumbilical) y en cirugía de colon, en donde se recome-nienda iniciar la profilaxis con antibióticos por vía oral 19horas antes de la intervención(140).

En cuanto a la duración de la profilaxis antibiótica,en la mayoría de procedimientos no está justificada laprolongación una vez finalizado el acto quirúrgico(141).En cualquier caso, no debería exceder, como máximo,más allá de las 24 horas después de la cirugía(142). Única-mente está justificada la prolongación hasta 72 horas encirugía torácica (ejemplo, en toracostomía en tubo ce-rrado por traumatismo puede prevenirse el empie-ma)(143). Otra excepción la constituye la cirugía suciadonde suelen presentarse complicaciones con infeccio-nes; la administración de fármacos antimicrobianos se

considera más tratamiento que profilaxis y debe pro-longarse durante varios días en el postoperatorio, habi-tualmente 5 días(142).

Existen situaciones especiales en las que es reco-mendable administrar una segunda dosis intraoperato-ria, este es el caso de aquellas intervenciones que se pro-longan un tiempo superior al doble de la semividabiológica del antibiótico. No es necesario si el pacientepresenta una insuficiencia renal importante y el antibió-tico tiene como vía de eliminación principal la urinaria.

Otra situación en la que debería administrarse dosissuplementaria de antibiótico es cuando se producenpérdidas superiores a 1 litro de sangre(144).

La vía de administración principal del antibiótico esla intravenosa. No obstante, existen situaciones en lasque se utiliza la vía oral o la tópica (ejemplo, cirugía of-talmológica). La vía oral se utiliza en descontaminaciónintestinal en cirugía colorrectal.

3.2. Recomendaciones generales de profilaxis antibiótica quirúrgica en adultos

En la Tabla 27 se muestran las recomendacionesde profilaxis antibiótica en adultos de la Sociedad Ame-ricana de Farmacia Hospitalaria(130), junto con el nivel deevidencia de cada una de ellas. En España la amoxicili-na/clavulánico es un antibiótico que podría recomen-darse como agente profiláctico en la mayoría de inter-venciones quirúrgicas(99). No obstante, al no estardisponible en USA la especialidad para administración in-travenosa, existen pocas experiencias publicadas al res-pecto.

DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

4.1. Desinfectantes

Gran parte del material médico-quirúrgico debe uti-lizarse bajo unas estrictas condiciones de control mi-crobiológico para evitar que vehiculicen gérmenes e in-fecten a los pacientes durante su utilización,garantizando un proceso adecuado de desinfección. Enfunción del grado de invasividad sobre el organismohumano relacionado con la utilización de cada materialen el organismo humano, se describen tres niveles dedesinfección: esterilización, desinfección de alto nivel ylimpieza o desinfección de bajo nivel. La esterilización esel proceso que permite la destrucción de todas las formas

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197ANTIMICROBIANOS

Tabla 27. Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación bacteriana.

Cardiotorácica cefazolina 1 g iv en la inducción de la anestesia (IA)** seguidos de 1 g/8 h durante 72 h

vancomicina 1 g con o sin gentamicina 2 mg/kg se-guidos de 1 g/12 h durante 72 h

A

Gastrointestinal (GI)Gastroduodenal

Procedimientos con entradaen el lumen del tracto (GI)

Vagotomías altamente selectivas, fundectomía de Nissen’s y procedimiento de Whipple’s

Tracto biliarProcedimiento abiertoProcedimiento laparoscópico

ApendicectomíaPor apendicitis no complicada

Colorrectal

Cabeza y cuelloLimpia

Colocación de prótesisLimpia-contaminada

Craneotomía electiva o maniobras implicando líquido cefalorraquídeo

Obstétrica o ginecológicaCesárea

Histerectomía (vaginal, abdominal o radical)

Oftalmológica

cefazolina 1g (IA)**

Idem

IdemIdem

amoxicilina/clavulánico*** 1 g (IA)**

neomicina +eritromicina base 1 g (tras completar preparaciónmecánica intestinal) 19,128 y 9h antes de la cirugía

Ningunocefazolina 1 g (IA)**cefazolina 2 g (IA)** y 1g/8 h durante 24 hcefazolina 1 g (IA)**

cefazolina 2 g iv inmediatamente después del pinzamiento delcordón umbilical

cefazolina 1 g (IA)**

polimixina + trimetoprim*** otobramicina 0,3% o gentamicina 0,3%,1-2 gotas instiladas antes del procedimiento

metronidazol 0,5 g +aztreonam***1 g (IA)**

vancomicina 1 g

A

C

AB

A

B

A

A

B (bajo riesgo)A (alto riesgo)

A

C

Cirugía Antibiótico Alternativa Nivel deevidencia

de vida, mientras que la desinfección es la elimi-nación de las formas vegetativas(145).

Los desinfectantes son sustancias químicasque se aplican sobre material inerte para esterili-zarlo o desinfectarlo. Además se utilizan para des-infectar zonas del hospital que requieren un ele-vado grado de limpieza.

Debido a su potencial toxicidad, los desinfec-tantes no pueden aplicarse sobre tejidos vivos.

a) Gases esterilizantes

a1) Oxido de etileno

Características: es un gas esterilizante congran poder germicida. Actúa por alquilación so-bre los ácidos nucleicos de todos los microorga-nismos. Los priones son las únicas partículas quepueden escapar a la actividad del óxido de etile-no(144).

Actividad: toda aquella forma de vida conmaterial genético.

Indicaciones: este método se utiliza para es-terilizar material plástico, gomas y material delica-do que no puede someterse a otras técnicas(146).

Reacciones adversas y contraindicaciones: elóxido de etileno es un gas muy irritante sobre las muco-sas. La exposición aguda a este agente esterilizante pue-de causar náuseas, vómitos, depresión del sistema ner-vioso central y edema pulmonar. La exposición crónicase asocia con mutagénesis, carcinogénesis y reaccionesneurológicos(147). Debido a los potenciales efectos tóxicosdel óxido de etileno, es muy importante airear adecua-damente todo el material expuesto al gas.Existen, además,unas normas que limitan la exposición de los profesio-nales que pueden estar en contacto con este agente. Así,la OSHA (Occupational Safety & Health Administra-tion) limita la exposición al óxido de etileno a 1 ppm deaire en el área laboral durante un periodo de 8 horas(148).

b) Aldehídos

Los aldehídos más frecuentemente utilizados en elmedio hospitalario son el glutaraldehído 2% y el for-maldehído 2-8%.

Características: estos compuestos actúan porcombinación de su grupo aldehído con grupos amino,desestabilizando las estructuras celulares.

Actividad: actividad frente a bacterias grampositivasy gramnegativas, hongos, micobacterias y virus.


Tabla 27. Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación bacteriana (continuación).

OrtopédicaLimpia, sin implantación de prótesis

Reparación de fractura de cadera

Implantación dispositivos de fijación internos

Sustitución total de articulaciones

Urológica (sólo en pacientes de alto riesgo)

Vascular

Ninguno

Cefazolina 1 g (IA)* y 1 g/8 hdurante 24 hCefazolina 1g (IA)* y 1 g/8 hdurante 24 h

Cefazolina 1 g (IA)* y 1 g/8 hdurante 24 h

**

Cefazolina 1 g (IA) y 1 g/8 h du-rante 24 h

Vancomicina 1 g

Vancomicina 1 g

Vancomicina 1 g

Vancomicina 1 g con o singentamicina 2 mg/kg iv

C

A

C

A

A

Cirugía Antibiótico Alternativa Nivel deevidencia

**La vancomicina constituye la alternativa de elección en la mayoría de situaciones de alergia a betalactámicos.** IA= inducción de la anestésia.***En USA disponen de polimixina+neomicina+gramicidina. Se ha adaptado la profilaxis a los colirios disponibles

en España. Actualmente se recomienda como alternativa el uso de fluoroquinolonas.

Indicaciones: se utilizan para la esterilización odesinfección de alto nivel de material diverso (mem-branas de diálisis, respiradores, endoscopios, equiposde anestesia...)(146).

Reacciones adversas y contraindicaciones: laexposición a gases de formaldehído produce irrita-ción de las mucosas oftálmicas y tracto respiratorio.El contacto de los aldehídos con la piel puede produ-cir dermatitis y sensibilización a estos productos. Laconcentración límite de formaldehído definida por laOSHA en un puesto de trabajo es de 0.75 ppm (mediadurante un periodo de 8h). El límite de exposiciónaguda es de 2 ppm durante 15 minutos(149).

c) FenolesLos fenoles se utilizan como desinfectantes y an-

tisépticos. El cresol presenta una actividad bacterici-da y fungicida tres veces superior a la del fenol y habi-tualmente se utiliza como desinfectante. El resto delos fenoles se utilizan básicamente como antisépticos.

c1) Cresol

Características: es una mezcla de tres isómerosmetílicos del fenol(150).

Actividad: bactericida frente a gérmenes gram-positivos y gramnegativos. Actividad moderada fren-te a hongos, virus y micobacterias(146).

Indicaciones: desinfección por inmersión dematerial sanitario y de superficies (suelos, pare-des,..)(146).

Reacciones adversas y contraindicaciones: nose recomienda usar para desinfectar materiales plásti-cos o aparatos que puedan absorber el fenol y queposteriormente tengan que aplicarse sobre la piel por-que puede producir quemaduras(151).

4.2. Antisépticos

Los antisépticos son un amplio grupo de produc-tos de naturaleza muy diversa destinados a ser aplica-dos, exclusivamente, por vía tópica sobre diferentessuperficies corporales íntegras o lesionadas para faci-litar su limpieza y minimizar la presencia de microor-ganismos que podrían dar lugar a procesos infecciosos.

La utilización de los antisépticos está muy exten-dida, desde el tratamiento de pequeñas heridas quepueden producirse en la vida cotidiana hasta el lava-do de manos y la prevención de infecciones en las uni-

dades de hospitalización que precisan de un gradomás elevado de antisepsia.

Las características que debe reunir un buen anti-séptico son:

– Amplio espectro antimicrobiano.– Acción bactericida rápida.– Actividad prolongada.– Sin absorción sistémica.– Buen perfil de seguridad.– Mantener su actividad en presencia

de fluidos orgánicos.

Se clasifican los antisépticos mas frecuentementeutilizados según su estructura química describiendosu actividad, sus indicaciones y sus reacciones adversas.

a) Alcoholes

Características: actúan reduciendo la tensión su-perficial de los microorganismos y precipitando susproteínas. La concentración que mejor facilita la pe-netración intracelular del alcohol es la del 70%(146).

a1) Alcohol etílico 70%

Actividad: bactericida de acción rápida frente agérmenes grampositivos y gramnegativos. Buena ac-tividad frente a M. tuberculosis y frente a hongos.Frente a virus su actividad incluye enterovirus, virusde la hepatitis B y VIH(150). El alcohol etílico no pene-tra en el interior de esporas y, por lo tanto, no actúasobre estas formas deshidratadas.

Indicaciones: antisepsia de zonas de piel intactadonde se tiene que administrar una inyección o se tie-ne que realizar alguna intervención quirúrgica menor.Antisepsia de manos. Para garantizar una buena acti-vidad antiséptica se tiene que aplicar durante un mí-nimo de 2 minutos. No debe aplicarse sobre heridas de-bido a que produce la precipitación de proteínas ypueden formarse coágulos que faciliten el crecimien-to bacteriano.

Reacciones adversas y contraindicaciones: laaplicación continuada sobre piel intacta provoca irri-tación y sequedad. Es irritante sobre superficies mu-cosas y sobre zonas de piel lesionadas.

a2) Alcohol isopropílico 70%

Actividad: similar a la del etanol 70%.Indicaciones: similar a las del etanol 70%.

199ANTIMICROBIANOS

Reacciones adversas y contraindicaciones: lainhalación de grandes cantidades de alcohol isopropí-lico puede producir cefalea, nauseas, vómitos, narcosisy coma. La toxicidad del alcohol isopropílico es, apro-ximadamente, dos veces superior a la del etanol.b) Biguanidas

b1) Digluconato de clorhexidina

Características: la clorhexedina es una biguanidaque a pH fisiológico actúa como detergente catióni-co. Mediante su carga positiva, la molécula se une aestructuras proteicas de la superficie bacteriana, alte-rando la permeabilidad de la pared celular y provo-cando la muerte del microorganismo.

El digluconato de clorhexidina es un antisépticode acción rápida y prolongada gracias a sus buenas ca-racterísticas de adhesividad. Su actividad es máxima apH neutro o ligeramente ácido y disminuye si el anti-séptico interacciona con detergentes aniónicos. Se in-activa en presencia de materia orgánica y de sales mi-nerales (utilizar agua destilada para preparar lasdiluciones acuosas). Las soluciones de clorhexidinatienen que protegerse de la luz.

Actividad: buena actividad frente a bacterias ae-robias y anaerobias facultativas. Algunas cepas dePseudomonas aeruginosa intrahospitalarias puedenser resistentes a las concentraciones habitualmenteutilizadas. El digluconato de clorhexidina presenta ac-tividad variable frente a hongos y virus (activo frente aVIH). Es inactivo frente a micobacterias y esporas.

Indicaciones: normalmente se utiliza para des-infectar piel y mucosas, especialmente si existe hiper-sensibilidad al yodo:

– Desinfección preoperatoria de piel:solución alcohólica 0,5%.

– Desinfección de heridas y quemadas:solución acuosa 0,05%.

– Lavado quirúrgico de manos:solución acuosa 4% + detergente no iónico.

– Higiene bucal: solución acuosa 0,2%.– Irrigaciones oculares: solución acuosa 0,25%.

La clorhexidina se ha utilizado también formuladacomo colirio al 0,02% para el tratamiento de querati-tis por amebas(152).

Reacciones adversas y contraindicaciones: re-acciones de hipersensibilidad. No debe utilizarse en

personas con historia de sensibilización al antiséptico.Puede producir irritación de tejidos sensibles (menin-ges, oído medio) por lo que no se recomienda su utili-zación sobre estas superficies. Para aplicar sobre lamucosa ocular deben utilizarse soluciones diluidas(0.02%). Los enjuagues con clorhexidina o la utilizaciónde geles orales que la contengan pueden provocar la de-coloración reversible de la lengua y los dientes y la pér-dida transitoria del sentido del gusto(150).

c) Derivados clorados

Características: la actividad germicida de estoscompuestos se atribuye a su capacidad para ceder clo-ro. El cloro es capaz de penetrar en el interior celular einactivar sistemas enzimáticos y otros compuestosproteicos. Estos antisépticos deben utilizarse siemprea las concentraciones necesarias para alcanzar el nivelde “demanda de cloro”. La “demanda de cloro” es elparámetro que hace referencia a la cantidad de materiaorgánica que debe inactivarse.(146).

Los derivados de cloro son antisépticos de acciónrápida pero no prolongada. Su actividad es máxima apH entre 4-7.

c1) Hipoclorito sódico

Actividad: buena actividad frente a bacteriasgrampositivas y gramnegativas, hongos y virus. Acti-vidad moderada frente a micobacterias y esporas.

Indicaciones: el hipoclorito sódico (lejía) se utili-za principalmente como desinfectante. La lejía puedeser útil también para desinfectar agua de bebida (1 mgde cloro libre por litro de agua)(146).

Reacciones adversas y contraindicaciones:muy irritante sobre la piel y las mucosas. Su ingestaproduce graves lesiones en mucosa gástrica e intestinal.

c2) Cloramina T

Actividad: similar a la del hipoclorito sódico.Indicaciones: la solución acuosa al 0.25% se uti-

liza para la limpieza de heridas abiertas. La solución al2% se utiliza para desinfectar agua de bebida. Se reco-mienda que la solución de cloramina T se utilice in-mediatamente después de su preparación debido a surápida pérdida de actividad.

Reacciones adversas y contraindicaciones: nodescritas.


d) Derivados yodados

Características: antisépticos que actúan cedien-do yodo orgánico sobre la superficie donde se aplican.El yodo produce la muerte de los microorganismospor oxidación e inactivación de material molecular.

Son antisépticos de acción rápida. En presencia demateria orgánica su actividad disminuye, aunque estadisminución es inferior respecto a otros antisépticoshalogenados. Son los antisépticos de elección en el me-dio hospitalario.

Su aplicación sobre superficies corporales puedeproducir la aparición de manchas sobre la piel y la ropa.Para lavarlas se recomienda utilizar una solución de tio-sulfato sódico.

Los derivados yodados deben mantenerse prote-gidos de la luz en recipientes opacos.

Actividad: buena actividad bactericida frente agérmenes grampositivos y gramnegativos. Los deriva-dos yodados son eficaces frente a hongos. Su actividades moderada frente a micobacterias, virus y esporas.

d1) Alcohol yodado

Indicaciones: el alcohol yodado se utiliza a unaconcentración del 1% para desinfectar la piel en elpre-operatorio y en cateterismos vesicales. El alcoholfacilita la penetración y la dispersión del yodo en elmomento de su aplicación. Su actividad disminuyecuando la solución se seca. Las soluciones al 2% seutilizan también para desinfectar agua de bebida (5-10gotas/L)(151).

Reacciones adversas y contraindicaciones:puede producir irritación de la piel y reacciones desensibilización. Las soluciones mas concentradas(7%) pueden quemar la piel. No mezclar nunca conderivados mercuriales porque pueden formarse pre-cipitados muy tóxicos.

d2) Povidona yodada

Indicaciones: se utiliza en solución al 4-10% pa-ra desinfectar heridas abiertas y pequeñas quemadas, pa-ra desinfección pre-quirúrgica y de catéteres y equiposde diálisis. La povidona yodada mantiene buena acti-vidad en presencia de secreciones corporales, fluidos ti-sulares, surfactantes y tejidos debridados. Su potenciaes menor que la del alcohol yodado pero presenta me-nor incidencia de reacciones adversas.

Reacciones adversas y contraindicaciones: lapovidona yodada puede producir reacciones de hi-persensibilidad e irritación de piel y mucosas. En su-perficies desnudas de piel o sobre grandes quemadastiene que utilizarse con precaución debido a que se haobservado una mayor capacidad de absorción trans-cutánea del producto y, por lo tanto, la posibilidad deun aumento de las concentraciones plasmáticas de yo-do y de riesgo de hipotiroidismo, acidosis metabólica,hipernatremia y alteraciones renales. Por la misma ra-zón, la povidona yodada tiene que utilizarse con pre-caución en población pediátrica, especialmente en re-cién nacidos y en maniobras perinatales. Es adecuadocontrolar la función tiroidea de los recién nacidos alos que se les aplica este antiséptico. En niños y enadolescentes puede dar lugar a una exacerbación del ac-né. No utilizar en pacientes con intolerancia al yodoo con problemas de glándula tiroides(150).

e) Derivados de plata

Características: actúan liberando iones de plata. Laplata se combina con grupos sulfhidrilo de las proteí-nas bacterianas y produce su desnaturalización y pre-cipitación.

e1) Nitrato de plata

Actividad: buena actividad frente a bacteriasgramnegativas. Frente a gérmenes grampositivos suactividad es menor. El nitrato de plata es buen anti-fúngico. Su actividad es moderada frente a virus (acti-vo frente a herpes simple). Antiséptico inactivo frentea micobacterias y esporas.

Indicaciones: como antiséptico se había utilizadoen la profilaxis de la oftalmía neonatorum producidaspor clamidias y gonococos (solución acuosa al 1%).Actualmente se ha visto desplazado por otras alterna-tivas mejor toleradas, aunque su eficacia es controver-tida y se recomienda tratamiento sistémico con unmacrólido si se documenta infección ocular en el reciénnacido(153). A concentración del 0,5% se ha utilizadoen la profilaxis de la infección de zonas de piel que-madas. A concentraciones superiores al 1% presenta ac-tividad cáustica (utilitzado para quemar verrugas).

Reacciones adversas y contraindicaciones:utilizado como colirio produce conjuntivitis en el 90%de las aplicaciones. La utilización de soluciones deconcentración superior al 1% se relaciona con la apa-

201ANTIMICROBIANOS

rición de reacciones adversas graves a nivel ocular(opacificación corneal, cataratas, ceguera). La interac-ción tópica del nitrato de plata con diferentes gérme-nes grampositivos puede dar lugar a la reducción del ni-trato a nitrito. Este compuesto puede absorbersetransdérmicamente y producir metahemoglobine-mia(154). La solución de nitrato de plata al 0,5% es hipo-tónica y su utilización prolongada puede dar lugar a al-teraciones electrolíticas por pérdida de sodio, potasio,calcio y aniones. La argiria es una reacción de precipita-ción de plata que puede observarse sobre la superficie deaplicación del antiséptico.

e2) Sulfadiazina argéntica

Este antiséptico combina la actividad bactericida dela plata y la actividad bacteriostática de la sulfadiazina.

Actividad: buena actividad frente a bacterias gram-positivas y gramnegativas y hongos. Actividad modera-da frente a virus. La sulfadiazina argéntica no es activafrente a micobacterias ni esporas.

Indicaciones: es el antiséptico de elección en laprevención de infecciones en enfermos quemados. Se uti-liza en cremas al 1%. Se aplica sobre superficies que-madas 1 ó 2 veces al día.

Reacciones adversas y contraindicaciones: enocasiones, puede producir picor, erupciones y otras al-teraciones cutáneas. Su aplicación sobre grandes zonasquemadas puede producir la absorción de pequeñascantidades de sulfadiazina que pueden dar lugar a laaparición de reacciones adversas características de la ad-ministración sistémica de sulfamidas(150). Se recomiendano utilizar en neonatos ni en niños menores de 2 me-ses de edad debido al riesgo de kernicterus asociado a lassulfamidas. En pacientes con función renal o hepática al-terada puede producirse un acúmulo de sulfadiazina.

La plata de la sulfadiazina argéntica no se absorbea través de las superficies aplicadas. No produce las al-teraciones electrolíticas características del uso prolon-gado del nitrato de plata. Se ha observado que un 50%de los pacientes quemados que han sido tratados coneste antiséptico han desarrollado leucopenia. No obs-tante, no se ha podido atribuir la aparición de este efec-to tóxico a la utilización de sulfadiazina argéntica ya quees posible que esta reacción sea consecuencia directa delestado clínico del enfermo. De todas maneras, es reco-mendable monitorizar la concentración de células blan-cas en plasma de los pacientes tratados con sulfadiazinaargéntica.

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad de-bidas a la plata o a la sulfamida durante la utilización deeste antiséptico.

f) Oxidantes

f1) Permanganato potásico

Actividad: bacteriostático frente a gérmenes gram-positivos y gramnegativos. Buena actividad frente ahongos. El permanganato de potasio no presenta acti-vidad frente a micobacterias, virus o esporas.

Indicaciones: se utiliza a concentraciones de1/10.000 para lavar heridas, úlceras y abscesos. Tam-bién se ha utilizado para impregnar vendajes para dese-car heridas con riesgo de infectarse. Actualmente suuso es muy limitado ya que se ha visto superado porotros antisépticos de actividad superior. En contactocon fluidos corporales, la actividad del permanganatode potasio disminuye.

Reacciones adversas y contraindicaciones: seinactiva en presencia de materia orgánica. La solución quepasa a color pardo tiene que ser rechazada debido a lapérdida de actividad por oxidación.

f2) Agua oxigenada

Actividad: bacteriostático de baja potencia. El aguaoxigenada es activa frente al virus VIH(146). Su actividadantiséptica se atribuye principalmente al radical hidroxilolibre. En contacto con tejidos produce oxígeno.

Indicaciones: se utiliza en soluciones al 3% para la-var heridas. Facilita la eliminación de detritus tisulares. Lassoluciones al 1,5% se utilizan para lavados bucales.

Reacciones adversas y contraindicaciones: lautilización continuada para desinfección oral puedeproducir alteraciones en la lengua que desaparecen des-pués de suspender su utilización. En presencia de materiaorgánica, disminuye la liberación de oxígeno. La admi-nistración de agua oxigenada en cavidades cerradas es pe-ligrosa.

g) Colorantes

g1) Violeta de genciana

Actividad: bactericida frente a gérmenes grampo-sitivos pero inactivo frente a gramnegativos. Actividadmoderada frente a hongos. Inactivo frente a micobac-terias, virus o esporas.


Indicaciones: se utiliza en solución acuosa al0,02-1% para aplicación sobre piel intacta. Actual-mente sólo se utiliza para el tratamiento de determina-das micosis.

Reacciones adversas y contraindicaciones: seaconseja utilizar sólo sobre piel intacta porque se hadescrito como carcinógeno en animales(150).

h) Compuestos de amonio cuaternario

Características: moléculas surfactantes que actúancomo detergentes. La capacidad para disolver mem-branas determina su actividad antiséptica. Además, elamonio cuaternario presenta actividad bactericida. Lassoluciones alcohólicas aumentan la actividad de estos an-tisépticos. Contrariamente, éstos pierden actividad enmedios ácidos y en contacto con materia orgánica.

h1) Cloruro de benzalconio y cetrimida

Actividad: buena actividad exclusivamente frentea bacterias grampositivas. Actividad moderada frentea hongos y virus (activo frente al VHS, virus VIH y vi-rus de la hepatitis B).

Indicaciones: actualmente sólo se utiliza para limpiarmordeduras (actividad frente al virus de la rabia). Las so-luciones de cloruro de benzalconio se utilizan al 0,01-0,1% para limpiar pequeñas heridas y para realizar du-chas vaginales. El cloruro de benzalconio también seha utilizado como espermicida.

La cetrimida se utiliza en soluciones al 0,1-1% yfrecuentemente se asocia a clorhexidina.

Reacciones adversas y contraindicaciones: reaccio-nes de hipersensibilidad. Son compuestos catiónicosque pueden producir irritación cuando se aplican so-bre la piel y mucosas.

i) Derivados mercuriales

Actividad: bacteriostático frente a bacterias gram-positivas y algunas bacterias gramnegativas. Actividadmoderada frente a hongos e inactivo frente a mico-bacterias, virus o esporas.

Indicaciones: actualmente su uso es muy escaso.Reacciones adversas y contraindicaciones: reaccionesde hipersensibilidad después de su utilización repetidasobre la piel. Su aplicación sobre extensas zonas sinpiel puede producir reacciones sistémicas tóxicas, prin-cipalmente nefrotoxicidad, por absorción de mercu-rio(154).

j) Miscelánea

j1) Nitrofurazona

Actividad: amplio espectro antimicrobianofrente a gérmenes grampositivos y gramnegativos.No presenta actividad frente a Serratia sp ni Pseu-domonas aeruginosa.

Indicaciones: se utiliza en forma de prepara-ciones tópicas sobre superficies quemadas. Se uti-lizan preparaciones al 0,2%.

Reacciones adversas y contraindicaciones:reacciones de hipersensibilidad (exantema, picor,edema local). Su utilización sobre superficies que-madas puede dar lugar a la aparición de superinfec-ciones por organismos no sensibles (P. aeruginosa,hongos).

k) Otros aspectos importantes

Además de la actividad intrínseca del propioantiséptico, es importante conocer la naturaleza delvehículo en el que está incorporado. El excipiente de-be ajustarse al tipo de superficie sobre la que tieneque aplicarse el antiséptico. De este modo, porejemplo, los productos dirigidos a la higiene de su-perficies intactas tienen que ser fácilmente misci-bles y arrastables por el agua para facilitar su exten-sibilidad y limpieza. Asimismo, los productosdirigidos a ser aplicados sobre superficies lesiona-das tienen que permitir un secado rápido de la mis-ma para dificultar la colonización por microorga-nismos y facilitar la renovación de la epidermis(excipientes no oclusivos).

Por otro lado, frente a una lesión aparentemen-te infectada es importante recomendar al pacienteque se dirija a un especialista porque probablemen-te, además del tratamiento tópico, sea necesario ini-ciar tratamiento antibiótico sistémico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ostroff SM, Leduc JW. Global Epidemiology of infectiondiseases. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principlesand practice of infections diseases. New York: Churchill Li-vingstone 2000, 167-78.

2. Saballs M, Saballs P. Infecciones por virus. En: Drobnic L,Grau S, eds. Manual de las infecciones y su tratamiento. Bar-celona: Col.legi de Farmacèutics de Barcelona, 1998; 307-15.

203ANTIMICROBIANOS

3. Martínez Roig A. Tratamiento antibiótico en prematuros,recién nacidos y lactantes En: Drobnic L. Diagnóstico ytratamiento de las infecciones en atención primaria. Bar-celona. Profármaco 2001.

4. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, et al., eds. Guíade terapéutica antimicrobiana. Masson, Barcelona, 2001.

5. Drobnic L. Principios generales de la terapéutica antibió-tica. En: Dronbic L, ed. Tratamiento antimicrobiano.Emisa, Madrid, 1997; 639-51.

6. Bleck TP, Greenlee JE. Approach to the patient with cen-tral nervous system infection. En: Mandell GL, Bennet JE,Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disea-ses. New York: Churchill Livingstone 2000, 950-9.

7. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial me-ningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-16.

8. Collin B, Hanley J. ¿Tiene importancia la edad? Las infec-ciones y la vejez. En: Gates RH, ed. Secretos de la Infec-tología. McGraw-Hill Interamericana Madrid, 1998; 60-5.

9. Weinstein RA. Control de la infección en el Hospital. En:Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fau-ci AS, Kasper DL, eds. Harrison. Principios de MedicinaInterna. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 1998;969-73.

10. Chambers HF, Sande MA. Antimicrobial agents. Generalconsiderations. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Go-odman & Gilman’s The pharmacological basis of thera-peutics, 9ª ed. McGraw-Hill; New York, 1996; 1029-56.

11. Moellering, Jr RC. Principles of anti-infective therapy. En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin RD, eds. Principles andpractice of infectious diseases on CR-ROM, 5ª ed. Chur-chill Livingstone, 2000.

12. Harris AD, Sauberman L, Kabbash L, et al. Penecillin skintesting: a way to optimize antibiotic utilization. Am JMed 1999; 107:166-8.

13. McConnell SA, Penzak SR, Warmack TS, et al. Incidenceof imipenem hypersensitivity reactions in febrile neu-tropenic bone marrow transplant patients with a historyof penicillin allergy. Clin Infect Dis 2000; 31:1512-4.

14. Romano A, Mayorga C, Torres MJ, et al. Immediate aller-gic reactions to cephalosporins: Cross-reactivity and se-lective responses. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1177-83.

15. Cerny A, Pichler W. Allergy to antibacterials: the problemwith beta-lactams and sulfonamides. Pharmacoepide-miology and drug safety 1998; 7: 23-36.

16. Anne S, Reisman RE. Risk of administering cephalospo-rin antibiotics to patients with histories of penicillinallergy. Ann allergy asthma immunol 1995; 74: 167-70.

17. Marín M, Sales P, Grau S, et al. “kit” de desensibilizacióncon cotrimoxazol. Farm Clin 1998; 15:54-8.

18. Campany D, Sales P, Grau S, et al. Desensibilización consulfadiazina en un paciente con toxoplasmosis cerebral re-fractario al tratamiento alternativo. Enferm Infecc Micro-biol Clin 1998; 16:155-6.

19. Kucers A, Crowe SM, Grayson ML, et al. The use of anti-biotics: a clinical review of antibacterial, antifungal and an-tiviral drugs, 5ª ed. Butterworth-Heinemann. Oxford,1997.

20. Przybylski KG, Rybak MJ, Martin PR, et al. A pharmacist-in-itiated program of intravenous to oral antibiotic conver-sion. Pharmacotherapy 1997; 17: 271-6.

21. Ramírez JA, Bordon J. Early switch from intravenous tooral antibiotics in hospitalized patients with bacteremiccommunity-acquired Streptococcus pneumoniae pneu-monia. Arch Intern Med 2001; 161:848-50.

22. Bergoglio REM. Antibióticos. Córdoba, Argentina 1975.23. Duval J, Soussy CJ, eds. Antibiothérapie. Mason. París, 1972.24. Garrod and O’Grady. Antibiotic and Chemotherapy. Edin-

bourgh: Churchill-Livingstone, 1971.25. Helwig H. Antibiotika-chemotherapeutika. Stutgart: G.

Thieme, 1970.26. Hughes WH and Stewart HC. Concises Antibotic Treat-

ment. Altrincham: ButherWorths, 1970.27. Kagan. Antimicrobial Therapy. Sanders Comp. London,

1970.28. Llorens Terol J. Antibiotics en Pediatria. Monografies Me-

diques. Barcelona, 1972.29. Neuman M. Vademecum des antibiotiques. Librairie Ma-

lione. Paris, 1971.30. Simon C und Stille W. Antibiotika-therapie in Klinik und

Praxis. Ed. Schatauer. Stuttgart,1970.31. Smith H. Anmtibiotics in Clinical Practice. Pitman Medica-

le. Kent, 1977.32. Walter AM und Heilmeyer L. Antibiotika-Fibel G. Thieme

Verlag. Stuttgart, 1969.33. Willams JD, and Geddes AM. Chemotherapy. Clinical As-

pects of Infections. Plenum Press. New York, 1976.34. Acar J. Association des antibiotiques. La Vie Medicale, ed. es-

pañola. Madrid, 1975.35. Bastin R, Lepresle C, Acar J, et al. Les associations medica-

menteuses en pathologie infectieuse. Paris: Librairie Ma-lione, 1971.

36. Actualité thérapeutique. Les associations d’antibiotiques. LaPresse médicale. Paris, 1971.

37. Bastin R, Lepresle C, Acar J, et al. Les associations medica-menteuses en pathologie infectieuse. Therapie 1964; XIX,(9).


38. Brumfit W, Percival A. Antibiotic Combinations. Lancet,1971, 387.

39. Jawettz E. Combined antibiotic action Some Definitionsand correlations between Laboratory and Clinical Results.Antimicrob Agents Chemother 1967; 203.

40. Chambers HF, Sande MA. Antimicrobial Agents. Generalconsiderations. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Good-man and Gilman’s. The Pharmacological basis of thera-peutics. The MacGraw Hill Companies, New York, 1996;1029-56.

41. Garrod LP. Antagonism between Antibiotics. BMJ 1973;110.

42. Álvarez Lerma F, Palomar M, Grau S. Management of an-timicrobial use in the intensive care unit. Drugs 2001;61:763-75.

43. Ballas SK. The pathophysiology of hemolytic anemia.Trans Med Rev 1990; 4:236-56.

44. Peters JH, Miller KS, Brown P. Studies on the metabolic ba-sis for the genetically determined capacities for isoniazidinactivation in man. J Pharmacol Exp Ther 1965; 150:298-304.

45. Ellard GA. The potential clinical significance pf the isonia-zid acetylator phenotype in the treatment of pulmonarytuberculosis. Tubercle 1984; 65:211-27.

46. Grau S, del Villar A. Antibioticoterapia durante el embarazoy la lactancia. En: Drobnic L, ed. Diagnóstico y tratamien-to de las infecciones en atención primaria. Barcelona. Pro-fármaco.2, 2001; 42-6.

47. Korzeniowski OM. Antibacterial agents in pregnancy. In-fec Dis Clin North Am 1995; 9:639-51.

48. Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Compa-risons, 2000.

49. Barlett JG. Pocket Book of Infectious Disease Therapy.Media: Williams and Wilkins, 1997. Holford N. Drug Da-ta Handbook. Auckland: Adis, 1998. Calvert JF. HunterKA. Nomograms for dosing commonly used drugs bycreatinine clearence. Hosp Pharm 1993; 28:1089-94.

50. Cockroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16:31-41.51. Levey AS, Breyer J, Greene T, et al, for the modification of

Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate me-thod to estimate glomerular filtration rat creatinine. A newprediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:461-70.

52. Tschida SJ, Vance-Bryan K, Zaske DE. Anti-infectiveagents and hepatic disease. Med Clin North Am 1995;79:895-917.

53. Singh N, Yu VL, Mieles LA, et al. B-lactam antibiotic-indu-ced leukopenia in severe hepatic dysfunction: Risk factorsand implications for dosing in patients with liver disease.Am J Med 1993; 94:251-6.

54. Westphal JF, Jehl F, Vetter D. Pharmacological, toxicolo-gic, and microbiological considerations in the choice ofinitial antibiotic therapy for serious infections in patientswith cirrhosis of the liver. Clin Infect Dis 1994; 18:324-35.

55. Durack DT. Infective endocarditis. In: Hoeprich PD, Co-lin Jordan M, Rondald AR, eds. Infectious Diseases. Atreatise of Infectious Processes. Philadelphia: LippincottCompany 1997; 1233-48.

56. Mediavilla A, Florez, García-Lobo JM. Farmacología de lasenfermedades infecciosas: principios generales, selec-ción y asociaciones de antibióticos. En: Flórez J. 3ª ed.Masson. Barcelona, 1997: 1061-83.

57. Moellering RC: Principles of antiinfective therapy. In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles andpractice of infectious diseases. 4th ed. New York: Chur-chill Livinstone, 1995; 199-212.

58. Drobnic L: Principios generales del tratamiento antibiótico.En: Drobnic L, ed. Tratamiento antimicrobiano. 2ª ed.Emisa. Madrid, 1997; 639-50.

59. Craig Wa, Ebert SC. Continous infusion of b-lactam an-tibiotics. Antimicrob Agents Chemother, 1992; 36:2577.

60. Di Filippo A, De Gaudio AR, Novelli A, et al. Conti-nuous infusion of vancomycin in methicillin-resistantStaphylococcus infection. Chemotherapy, 1998; 44:63-8.

61. Gilbert DN. Once-daily aminoglycoside therapy. Antimi-crob Agents Chemoter, 1991; 35:399.

62. Reese RE, Betts RF. El uso de los antibióticos. En: ReeseRE, Betts RF, eds. Un planteamiento práctico de las en-fermedades infecciosas. 3ª ed. Jarpyro Editores, S.A.,Madrid, 1991; 926-7.

63. Sábada B, Azanza JR: Farmacocinética en situaciones es-peciales (geriatría, recién nacidos y niños, embarazo ypuerperio). En: García Sánchez JE, López R, Prieto P,eds. Antimicrobianos en medicina. 1ª ed. Sociedad Es-pañola de Quimioterapia. Barcelona, 1999; 121-31.

64. Leipzig RM. Geriatrics, 1999; 56:30-5.65. Hoeprich PD: General principles of systemic antiinfecti-

ve chemotherapy. En: Hoeprich PD, Jordan MC, RonaldAR, eds. Infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: JBLippincott Company, 1994: 222-40.

66. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosa-ge Handbook. 8ª edition. Ed: Lexi-Comp. Ohio, 2001.

67. McCue J. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues.Clin Infect Dis, 1999; 28:750-2.

68. Rowland M, Tozer TN. Clinical pharmacokinetics: con-cepts and applications. Ed.: Lea and Febiger. Philadel-phia, 1995.

205ANTIMICROBIANOS

69. Cooper JW. Anti-infective infusion therapy in the geriatricpatient: special considerations. Infusion, 1997; 3:10-9.

70. Holford N. Drug data handbook. Ed.: Clinical pharma-cokinetics. Auckland, 1998.

71. Jelliffe RW. Ann Intern Med 1973; 79:604.72. Blajot Pena I. En: Pedro Pons A. Ed. Patología y Clínica

Médicas. Salvat. Barcelona, 1951.73. Van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJJ, et

al. Primary-care-based randomised placebo-controlledtrial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis.Lancet 1997; 349:683-7.

74. Walter y Heilmeier. Antibiotika Fibel. Georg Thieme Vel-rag. Stuttgart, 1969.

75. Kass EH, Platt R, eds. Current Therapy in Infectious Di-seases – 3. Toronto: BC Decker, 1991.

76. Schlossenberg D. Current Therapy of Infectious Diseases.Mosby, St. Louis, 2001.

77. Del Mar. Revisión bibliográfica de las amigdalitis agudasdesde 1945-1990. M J Austr 1992; 156: 644-649.

78. Ebbel MH, Smith MA, Barry HC, et al. Does This Pa-tient Have Strep Throat? JAMA 2000; 284:2912-8.

79. Leelarasamee A, Leowattana W, Tobunluepop P, et al.Amoxicillin for fever and sore throat due to non-exuda-tive pharyngotonsillitis: beneficial or harmful? Int J InfectDis 2000; 4:70-4.

80. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, et al.Treatment of acute otitis media with a shortened courseof antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998; 279:1736-42.

81. Jacobs MR. Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae:Rational Antibiotic Choices . Am J Med 1999; 106:19-25.

82. Dagan R, Abramson O, Leibovitz E, et al. Impaired bac-teriologic response to oral cephalosporin in acute otitismedia caused by pneumococci with intermediate resis-tance to penicillin. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 980-6.

83. Albaum MN, Hill LC, Murphy M, et al. Interobserver Re-liability of the Chest Radiograph in Community-Acqui-red Pneumonia. Chest 1996; 110:343-50.

84. Ziglam H, Finch RG. Resistencia antibiótica en el año2000. Enferm. Infec Microbiol Clin 2001; 19: 91-2.

85. Carbon C. What is de Basis for the selection of Durationof therapy endpoints. In: Interscience of AntimicrobialAgents and Chemotherapy. Toronto. 2000 (abstract1381).

86. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al. Low dosage andlong treatment duration beta-lactam: risk factors for ca-rriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae.JAMA 1998; 279:365-70.

87. Carbon C. Short-term ciprofloxacin therapy for typhoid fe-ver. J Infect Dis 1987; 155:833.

88. Pichichero ME. Short duration of therapy in streptococcaltonsilo-pharyngitis. En: Interscience of AntimicrobialAgents and Chemotherapy. Toronto. 2000 (abstract 1382).

89. AdamD, Scholz H, Helmerking M. Shorte-course antibiotictreatment of 4782 culture proven cases of group a strep-tococcal tonsillofaryngitis and incidence of poststrepto-coccal sequelae. J Infect Dis 2000; 182:509-16.

90. Fagon JY. Duration of the treatment of nosocomialpneumonia: which endpoint to use? En: Interscience ofAntimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto. 2000(abstract 1383).

91. Guillemot G. High dose, short duration or mínimal dose,normal duration of community infections? In: Interscien-ce of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto,2000 (abstract 1384).

92. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS, et al. Implementingantibiotic practice guidelines through computer-assisteddecision support: clinical and financial outcomes. Ann In-tern Med 1996; 124: 884-90.

93. Working Party of the Britisch Society for AntimicrobialChemotherapy. Hospital antibiotic control measures in theUK. J Antimicrob Ther 1994; 34:21-42. Benchmark analy-sis of strategies hospitals use to control antimicrobial ex-penditures. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 2054-62.

94. Drobnic L, Grau S. Epidemiología, mecanismos de controlde la infección nosocomial y del consumo de antibióticos.Medicine 1995; 6:3437-46.

95. Gould IM, Jappy B. Trends in hospital antibiotic prescribingafter introduction of an antibiotic policy. J AntimicrobialTher 1996; 38:895-904.

96. Bryan CS. Strategies to improve antibiotic use. Infectious Di-sease Clinics of North America 1989; 3:723-34.

97. Mediavilla A, Flórez J. Farmacología de las enfermedadesinfecciosas. Principios generales, selección y asociaciones deantibióticos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A, eds.Farmacología Humana. Ediciones Científicas y Técnicas,S.A. Barcelona, 1992; 975-94.

98. Rapp RP, Pomeroy C. Antimicrobial formulary control: Isthe glass half empty or half full? Am J Health-Syst Pharm1996; 53:2091-2.

99. Drobnic L, Grau S, Salas E, et al. Guía de Terapéutica An-timicrobiana 1998.

100. Mutnick AH, Barenfanger J. Development and imple-mentation of a multidisciplinary educational program tocontrol antibiotic usage in a community-based, teachinghospital. En: 26ª ASHP Midyear Clinical Meeting Dec1991.


101. Spitser WO. Drugs and determinants of health and di-sease in the population. An orientation to the bridgescience of pharmacoepidemiology. J Clin Epidemiol1991; 44:823-30.

102. Altimiras J, Segú JL. Farmacoepidemiología y estudiosde utilización de medicamentos. En: Bonal J, Domín-guez-Gil A, dirs. Farmacia Hospitalaria. Editorial MédicaInternacional. Madrid, 1992; 396-435.

103. Brown SK. Participación en la revisión de utilización demedicamentos. En: American Society Hospital Phar-macy, ed. Técnicas básicas para el ejercicio de la FarmaciaClínica. Ediciones Bok. Madrid, 1991; 251-85.

104. Campany D, Grau G, Catalán JI, et al. Audit of a cefepi-me prescribing protocol. 2nd European Congress ofChemotherapy and 7th Biennial Conference on Antiin-fective Agents and Chemotherapy. Hamburgo, 1998.

105. Campany D, Grau S, Mateu-de Antonio J, et al. Amoxi-cillin/clavulanate: Have the Elderly More Risk to Developdiarrhea? 39th Interscience Conference on Antimicro-bials Agents and Chemotherapy. San Francisco, 1999.

106. McElnay JC, Scott MG, Sidara JY, et al. Audit of antibio-tic usage in a medium-sized general hsopital over an 11-year period. Pharm World Sci 1995; 17:207-13.

107. Boyter AC, Davey PG, Hudson SA, et al. aluation of an an-tibiotic prescribing protocol for treatment of acute exa-cerbations of chronic obstructive airways disease in ahospital respiratory unit. J Antimicrob Ther 1995;36:403-9.

108. Guglielmo BJ. Practical strategies for the appropiate useof antimicrobials. Pharm World Sci 1995; 17:96-102.

109. Grau S. Estudio de utilización de cefonicid tras su intro-ducción en un hospital general. Valoración del cumpli-miento de un protocolo (tesis doctoral). Barcelona: Uni-versidad Central; 1995.

110. Drobnic L, Grau S. Protocolo de utilización de levoflo-xacino en el tratamiento de la neumonía extrahospitalaria;2001.

111. Marcos P, Grau S, Cardona I, et al. Impact of a pocketguideline on the prescription of levofloxacin: assessmentthrough an audit. In: 6th Congress of the European As-sociation of Hospital Pharmacists. Amsterdam, 2001.

112. Nicolau DP, White RL, Friedrich LV, et al. Impact of theantibiotic order form on antibiotic use in The Burn Tre-atment Center. En: 24th ASHP Midyear Clinical Mee-ting. Dec 1989.

113. Karath BM, Kochis TR, Olah SF. Restricted antimicrobialformulary: promoting appropiate drug use and reducingtotal drug costs. In 25th ASHP Midyear Clinical Meeting.Dec 1990.

114. Salerno JA, Curran JM, Kane K, et al. Evolution of a clinicalpharmacist position: a non-threatening approach to anti-biotic formulary management. In 46th ASHP Anual Mee-ting. Jun 1989.

115. Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of ce-phalosporin use to control total cephalosporin resistance innosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280:1233-7.

116. Hodges BM, White RL. Antimicrobial Cycling: the Futureor a Fad? Ann Pharmacother 2001; 35: 1224-32.

117. Salvadó M, Campany D, Grau S, et al. Contaminated blo-od cultures: role in antimicrobial treatment. 3rd Europe-an Congress of Chemotherapy. Madrid, 2000.

118. Goldmann DA, Weintein RA, Wenzel RP, et al. Strategiesto prevent and control the emergence and spread of anti-microbial-resistant microorganisms in hospitals. JAMA1996; 275:234-40.

119. Inaraja MT, Paloma M, Giráldez J, et al. Computer-assitedantimicrobial-use monitoring. Am J Hosp Pharm 1986;43:554-70.

120. Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP, et al. Therapeutic anti-biotic monitoring: surveillance of hospital acquired infec-tions and antibiotic use. Am J Med 1990; 88:43-8.

121. Evans RS, Larsen RA, Burke JP, et al. Computer survei-llance of hospital acquired infections and antibiotic use.JAMA 1986; 256:1007-11.

122. Geyssens IC, Kullberg BJ. Improving the quality of anti-microbial drug use can result in cost containment. PharmWorld Sci 1995; 17:163-7.

123. Evans RS, Pestotnik SL, Burke JP, et al. Reducing the du-ration of prophylactic antibiotic use through computermonitoring of surgical patients. DICP Ann Pharmacother1990; 24:351-4.

124. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS, et al. Implementingantibiotic practice guidelines through computer-assisteddecision support: clinical and financial outcomes. Ann In-tern Med 1996; 124: 884-90.

125. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, et al. Evaluation of acomputer-assisted antibiotic dose monitor. Ann Pharma-cother 1999; 33:1026-31.

126. Grau S, Monterde J, Carmona A, et al. Monitoring of an-timicrobial therapy by an integrated computer program.Pharmacy World and Science 1999; 21: 52-7.

127. McMullin ST, Hennenfent JA, Titchie David J, et al. Aprospective, Randomized Trial to Assess the Cost Impactof Pharmacist-Initiated Interventions. Arch Intern Med,1999; 159:2306-9.

128. Leape L, Gullen D, Dempsey Clapp M, et al. PharmacistParticipation on Physician Rounds and Adverse DrugEvents in the Intensive Care Unit. JAMA 1999; 281:267-70.

207ANTIMICROBIANOS

129. Hawksworth GM, Corlett AJ, Wright DJ, et al. Clinicalpharmacy interventions by community pharmacists du-ring the dispensing process. Blackwell Science Lod Br JClin Pharmacol 1999; 47:695-700.

130. ASHP Reports. ASHP Therapeutic Guidelines on Anti-microbial Prophylaxis in Surgery. Am J Health Syst Pharm1999; 56:1839-88.

131. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, et al. Antimicrobialprophylaxis for survival wounds. Guidelines for clinical ca-re. Am Surg 1993; 128:79-88.

132. García Rodríguez JA, Prieto J, Gobernado M, et al. Do-cumento de consenso sobre quimioprofilaxis quirúrgica.Rev Esp Quimioterap 2000; 13:205-13.

133. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative an-tibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery.N Engl J Med 1990; 322:153-60.

134. Platt R, Zucker JR, Zaleznik DF, et al. Perioperative3 anti-biotic prophylaxis and wound infection following breastsurgery. J Antimicrob Chemother 1993; 31:43-8.

135. Kreisel D, Savel TG, Silver AL, et al. Surgical antibioticprophylaxis and Clostridium difficile toxin positivity. ArchSurg 1995; 130:989-93.

136. Kernodle D, Classen DC, Burke JP, et al. Failure of ce-phalosporins to prevent Staphylococcus aureus surgicalwound infection. JAMA 1990; 263:961-6.

137. Morris JG, Shay DK, Hebden JN, et al. Enterococci resis-tant to múltiple antimicrobial agents, including vancomycin:establishment of endemicity in an university medical cen-ter, Ann Inter Med 1995; 123: 250-9.

138. Center for Diseases Control and Prevention. Recommen-dations for preventing the spread of vancomycin resístan-se: recommendations of the Hospital Infection ControlPractices Advisore Committee. MMWR 1994; 44:1-13.

139. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing ofprophylactic administration of antibiotics and the risk ofsurgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281-6.

140. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and an-timicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennet JE, DolinR, eds. Principles and practice of infectious diseases. Chur-chill Livingstone. New York, 1995; 2742-56.

141. Dipiro JT, Cheung RP, Bowden TA Jr, et al. Single-dosesystemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infec-tions. Am J Surg 1986; 152: 552-9.

142. Anónimo. The Medical Letter 1997; XIX (25).143. Nichols RL, Smith JW, Muzik AC, et al. Chest 1994; 106:

1493.144. Scher KS. Studies on the duration of antibiotic adminis-

tration for surgical prophylaxis. Am Surg 1997; 63:59-62.145. Martín MA, Wenzel RP. Esterilización, desinfección y eli-

minación de los desechos infecciosos. En: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, eds. Enfermedades infecciosas, prin-cipios y práctica, 4a ed. Editorial Médica Panamericana,Buenos Aires, 1997; 2892-901.

146. Verger G, Mone RL, eds. Recomanacions per a la preven-ció de la infecció als centres sanitaris, 2a ed. Generalitat deCatalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social, Bar-celona 1991.

147. Ellenhorn MJ, ed. Ellenhorn’s Medical Toxicology: diag-nosis and treatment of human poisoning, 2th ed. Wi-lliams&Wilkins. Baltimore, 1997.

148. Occupational Safety & Health Administration US Depar-tament of Labor. OSHA Fact Sheets. 01-01-1995-Ethyle-ne Oxide. Disponible En: URL: http://www.osha-slc.gov/OshDoc/Fact_data/FS NO95-17.htlm.

149. Occupational Safety & Health Administration US Depar-tament of Labor. OSHA Fact Sheets. 01-01-1995-Occu-pational Exposure to Formaldehyde. Disponible En:URL: http://www.osha-slc.gov/OshDoc/Fact_data/FSNO95-27.html.

150. Parfitt K, ed. Martindale The complete drug reference32th d. Pharmaceutical Press, London 1999.

151. Flórez J. Antisépticos generales y locales. En: Flórez J, ed.Farmacología humana 3ª ed. Masson, Barcelona, 1997.

152. Fernández E, Campany D, Grau S. Queratitis por Acan-thamoeba spp en paciente que no utiliza lentes de contac-to. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2001;19:133-4.

153. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. Compen-dio de terapéutica antimicrobiana. Prous Science. Barce-lona, 2001.

154. De Groot AC. Dermatological drugs, topical agents andcosmetics. En: Dukes MNG, Aronson JK,eds. Meyler’s si-de effects of drugs, 14ª ed. Elsevier Science; Amsterdam,2000; 447-80.


1.3.1.5 Antimicrobianos

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