16(8 ) REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLORscielo.isciii.es/pdf/dolor/v16n8/revision.pdf ·...

Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(8 ):445-467

1134-8046/$ - see front matter © 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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REVISTA DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DEL DOLOR

COMISIÓNDE FORMACIÓN

CONTINUADA SNS

CGCOM

SEAFORMECSistema Español de Acreditación

de la Formación Médica Continuada

VOLUMEN 16, N.º 8 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2009

EditorialLuces y sombras del dolor neuropático.¿El peor dolor?R. Gálvez Mateos 419

OriginalesUnidades de dolor en España. Encuesta SED Día del Dolor 2007C. de Barutell 421

Dolor de espalda crónico y actividad física en estudiantes universitarios de áreas de la saludD.M. Camargo Lemos, L.C. Orozco Vargas, J. Hernández-Sánchez y G.I. Niño Cruz 429

Notas clínicasKetamina en el dolor del miembro fantasmaM. Mayo Moldes, A. Carregal Rañó y T. Fernádez Rodríguez 437

Electroacupuntura en un caso de neuralgia postherpética con afectación de la rama oftálmica del V par cranealP. Prieto A. Carregal, M. Corujeira, I. Areán, A. Román y A. López 441

Revisión MBERecomendaciones para el tratamiento del dolor neuropáticoJ.R. González-Escalada, M.J. Rodríguez, M.A. Camba, A. Portolés y R. López 445

Artículo especialClínicas del dolor y cuidados paliativos en México: manejo del estreñimiento inducido por opiáceos. Conclusiones de un grupo de expertosJ.A. Flores Cantisani, A. Lara Solares, M. López, G. Aréchiga y D. Morgenstern 468

Cartas al directorManejo de dolor crónico no oncológico en un caso de angina intestinalL.A. Templos Esteban, M.M. Salado Ávila y C. Castañeda de la Lanza 482

Opiáceos en el dolor musculoesquelético crónico. ¿Estamos contra ellos? RespuestalF. Neira Reina, J.L. Ortega García, J. Martínez-Vázquez de Castro y L.M. Torres 483

Formacion continuada 484

Boletín de la Sociedad Española del DolorNoticias, Congresos y Cursos 485

Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por

los Ministerios de Sanidad y Política Social y Ministerio de Educación al Consejo General

de Colegios Ofi ciales de Médicos con 2,9 CRÉDITOS equivalentes a 12 horas lectivas.

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* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.R. González-Escalada)

REVISIÓN MBE

Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático

J.R. González-Escaladaa,*, M.J. Rodríguezb, M.A. Cambac, A. Portolésd y R. Lópeze

a Unidad de Dolor, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España b Unidad de Dolor, Hospital Carlos Haya, Málaga, España c Unidad de Dolor, Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña, España d Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España e Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

Recibido el 1 de julio de 2009; aceptado 1 de octubre de 2009

PALABRAS CLAVEDolor neuropático periférico;Dolor neuropático central;Neuropatía diabética;Neuralgia postherpética;Neuralgia del trigémino;Dolor central;Algoritmo terapéutico;Metaanálisis

ResumenCon la introducción y el desarrollo de nuevos productos que han demostrado ser efi caces en el dolor neuropático (DN), se ha generado una clara necesidad de tener un algoritmo basado en la evidencia para tratar las diferentes condiciones del DN. El objetivo de este artículo es elaborar unas recomendaciones para el tratamiento del DN que estén avaladas por la evidencia científi ca y que estén consensuadas por un grupo multidisciplinar de expertos en metodología y en tratamiento del dolor. La evidencia se ha obtenido de es-tudios de metaanálisis que recogen la mayor información disponible para cada tipo de DN. La búsqueda bibliográfi ca se llevó a cabo por 5 revisores, que se centraron individual-mente en las diferentes formas de presentación del DN. Las bases de datos consultadas fueron la Cochrane Library, EMBASE (año 2000 en adelante) y PUBMED (año 2000 en ade-lante), y se seleccionaron metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Finalmente, los autores, especialistas en dolor, evaluaron e hicieron las recomendaciones clínicas para el tratamiento del DN. En algunos tipos de DN, de los cuales no hay sufi cien-te información, se han incluido recomendaciones basadas en publicaciones científi cas sin evidencia con el objetivo de que estas recomendaciones proporcionen la mayor informa-ción posible acerca de su tratamiento. Se han revisado estudios de efi cacia y seguridad de neuralgia postherpética (NPH), neuropatía diabética dolorosa (NDD) y neuralgia del trigémino (NT) como paradigmas de DN periférico, y también se ha recogido la escasa información existente acerca del DN central (DNC) y el dolor simpático (DS). Con los re-sultados obtenidos con este estudio bibliográfi co y las evidencias extraídas, se ha elabo-rado un algoritmo de decisión con los fármacos disponibles actualmente en la farmaco-pea española para la NPH y la NDD; por otro lado, y de forma independiente, para la NT y, fi nalmente, para el DNC y el DS. En estas recomendaciones se han tenido en cuenta los tratamientos que se deben administrar inicialmente, denominados de primera elección y, posteriormente, se enumeran las alternativas de primer orden y consecutivas siguiendo

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446 J.R. González-Escalada et al

Recommendations for the treatment of neuropathic pain

AbstractThe introduction and development of new products with demonstrated effi cacy in neuropathic pain has generated a clear need for an evidence-based algorithm to treat the different types of neuropathic pain. The present article aims to provide recommendations on the treatment of neuropathic pain supported by the scientifi c evidence and agreed on by consensus by a multidisciplinary group of experts in methodology and pain management. The evidence was obtained from meta-analyses including the greatest amount of information available for each type of neuropathic pain. The literature search was performed by 5 reviewers, who focussed individually on the distinct forms of presentation of neuropathic pain. The databases consulted were the Cochrane Library, EMBASE (from 2000 onwards), and PUBMED (from 2000 onwards). Meta-analyses and randomized, controlled clinical trials were selected. Finally, retrieved articles were evaluated and clinical recommendations for the treatment of neuropathic pain were designed by the pain specialists. For some types of neuropathic pain, there is insuffi cient information. In these types of pain, recommendations based on scientifi c publications without evidence were included to provide the greatest possible amount of information on their treatment. Studies of safety and effi cacy in postherpetic neuralgia (PHN), painful diabetic neuropathy (PDN), and trigeminal neuralgia (TN) were reviewed as paradigms of peripheral neuropathic pain. The scarce available information on central neuropathic pain (CNP) and sympathetic pain (SP) was also gathered. Based on the results obtained with this literature review and the evidence extracted, a decision algorithm was designed with the drugs currently available in the Spanish pharmacopeia for PHN and PDN, and separate decision algorithms were designed for TN and fi nally for CNP and SP. These recommendations take into account the treatments that should be used initially — fi rst line treatments — and subsequently the alternatives are outlined in order of preference, based on daily clinical practice according to the consensus of the pain specialists. © 2009 Sociedad Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

El rápido desarrollo del estudio y tratamiento del dolor en los últimos años provocó una gran dispersión y diversidad en los conceptos y denominaciones referentes a este nuevo concep-to patológico. La IASP (International Association for the Study of Pain) se encargó de revisar e integrar todos los conoci-mientos existentes hasta el momento, con la intención de crear una taxonomía uniforme; en 1994 propone aplicar el término de dolor neurogénico al “dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción o perturbación transitoria del sistema nervioso central o periférico”. El dolor neuropá-tico (DN) se considera como una subentidad de aquel y se defi ne como “dolor que se produce como consecuencia de una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso central o periférico”, omitiendo de la primera defi nición la inclusión del concepto “perturbación transitoria”1. Algunos autores propugnan omitir también el término “disfunción”, argumen-tando que al aplicar este vocablo la defi nición del DN se po-

dría extender a cualquier tipo de dolor permanente somático o visceral, ya que todos ellos desarrollan con el tiempo cam-bios funcionales en las estructuras nerviosas involucradas en la transmisión dolorosa. Sin embargo, se entiende que la de-fi nición de la IASP se refi ere a la disfunción “primaria” del tejido nervioso y no incluye a la disfunción “secundaria” que se produce como consecuencia de la neuroplasticidad desen-cadenada por un estímulo preexistente2. Al igual que Mers-key, se entiende que la defi nición inicial de la IASP es absolu-tamente clarifi cadora, unifi cadora y pretender acotar la defi nición al término lesión sin incluir el de disfunción prima-ria. Esto dejaría fuera cuadros tan frecuentes como la neu-ralgia del trigémino (NT) o el síndrome de dolor regional complejo tipo I, así como otros menos frecuentes donde la lesión neurológica no se pudiera objetivar3.

La denominación de DN incluye cualquier tipo de lesión o disfunción primaria que afecte tanto al sistema nervioso peri-férico (SNP) como central (SNC) o al sistema simpático (SNS).

la experiencia que dicta la práctica diaria según el consenso de los especialistas en dolor.© 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Peripheral neuropathic pain; Central neuropathic pain; Diabetic neuropathy; Postherpetic neuralgia; Trigeminal neuralgia; Central pain; Therapeutic algorithm; Meta-analysis


Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 447

Siguiendo este concepto anatómico, el DN se puede clasi-fi car en 3 grandes categorías3: a) DN periférico: las alteracio-nes se originan en el SNP; b) DN central (DNC), en el que la lesión o disfunción primaria se localiza en el SNC, y c) dolor simpático (DS), cuyo origen está en la alteración del SNS.

Dado el aumento de pruebas para la efi cacia de los trata-mientos del DN, es importante para el clínico saber cuáles son los medicamentos más efi caces para aliviar el dolor, asociados con el menor número de efectos adversos. Es por ello que hay una clara necesidad de tener un algoritmo ba-sado en la evidencia para tratar las diferentes condiciones del DN. Idealmente, las pruebas de las diferentes opciones de tratamientos se basan en comparaciones directas de un fármaco con otro a través de la efi cacia y los efectos secun-darios, aunque hay muy pocas comparaciones directas dis-ponibles. Un enfoque bastante consistente es considerar la estimación de la efi cacia y la seguridad utilizando el núme-ro necesario de pacientes a tratar (NNT) para obtener una respuesta deseable de efi cacia y el número necesario (NNH) para que se presente un efecto adverso. Revisiones sistemá-ticas recientes han resumido los tratamientos disponibles para el DN utilizando valores NNT4-6, aunque no ha sido po-sible hacer lo mismo con valores NNH, dada la ausencia de esta información en los estudios que pudieran someterse a un metaanálisis.

No obstante, estas revisiones citadas deben actualizarse debido a la constante publicación de nueva información y a las limitaciones del NNT y NNH, que hacen necesario un enfoque donde puedan tenerse en cuenta aspectos sobre efectos en signos y síntomas, interacciones con otros trata-mientos u otras comorbilidades no cuantifi cadas a través de estos indicadores. Es conveniente, además, considerar otras publicaciones interesantes, aunque de menor rigor en el di-seño o análisis, que aporten información acerca de algunas particularidades en este tipo de dolor menos estudiadas.

Material y métodos

El objetivo de este artículo es elaborar unas recomendacio-nes para el tratamiento del DN que estén avaladas por la evidencia científi ca y consensuadas por un grupo multidisci-plinar de expertos en el tratamiento del dolor y en metodo-logía.

La forma clásica de obtener esta evidencia es a través de un metaanálisis que recoja toda la información disponible, teniendo en cuenta los criterios de selección de publicacio-nes que deben seguirse con esa técnica, y que permita ob-tener parámetros cuantifi cables respecto a la efi cacia y la seguridad de los distintos tratamientos posibles en cada tipo de DN.

Las bases de dados consultadas fueron la Cochrane Libra-ry, EMBASE (año 2000 en adelante) y PUBMED (año 2000 en adelante), seleccionando ensayos clínicos controlados y aleatorizados, así como metaanálisis. La búsqueda biblio-gráfi ca, que se llevó a cabo por 5 revisores, se dividió en las diferentes indicaciones que presentan DN como síntoma principal: dolor periférico, dolor central y DS. Finalmente, se evaluaron y se hicieron las recomendaciones clínicas para el tratamiento del DN por los autores especialistas en dolor.

La revisión de esta búsqueda ha dado lugar a plantearse como documentos de referencia 4 artículos que recogen las recomendaciones avaladas por la International Association for the Study of Pain4-7, por la European Federation of Neu-rological Societies (EFNS)5 y por la Canadian Pain Society8. En dichos artículos se realizan metaanálisis que cumplen con todas las condiciones de calidad (tipo de estudios, nú-mero mínimo de pacientes, etc.). La medida principal de efi cacia es el NNT para obtener respuesta aceptable en un paciente, que se calcula como el inverso de la diferencia de riesgos absolutos entre tratamiento y placebo, para lo cual sólo se pueden utilizar los artículos que contienen la infor-mación que permite realizar dicho cálculo. En el caso de la seguridad, lo ideal sería utilizar una medida similar (NNT para que se produzca un efecto adverso), pero no se ha podido realizar por no tener datos sufi cientes para ello. Posteriormente, las recomendaciones dadas por la EFNS en el artículo de 2006 se han actualizado y publicado en la National Guideline Clearinghouse (EFNS guidelines of phar-macologic treatment of neuropathic pain) en enero de 20089 (tabla 1). Se ha tenido en cuenta, además, otro metaanáli-sis realizado también por la International Association for the Study of Pain (2007)10, donde se toma como referencia para la medida de efi cacia la escala visual analógica en lu-gar de la NNT.

Analizada la información antes reseñada, no parece pro-cedente realizar un nuevo metaanálisis para obtener evi-dencia de la efi cacia, dado que no aportaría ninguna infor-mación relevante a la ya existente; de los resultados se pueden extraer claras recomendaciones para los tratamien-tos basándose en su efi cacia según el tipo de DN.

Sin embargo, hay algunos tipos de DN de los cuales no hay sufi ciente información para realizar un metaanálisis y que no están incluidos en las publicaciones citadas, pero dado el objetivo de que estas recomendaciones proporcionen la mayor información posible para el tratamiento de este do-lor, se han incluido recomendaciones basadas en publicacio-nes científi cas que no contienen parámetros tan estándares como el NNT o que no son ensayos controlados. Por otra parte, dado que el tema de la seguridad no está defi nido mediante metaanálisis, se ha revisado también la informa-ción disponible en diferentes publicaciones con el fi n de poder establecer otros parámetros de interés, que además de los efectos adversos, tengan en cuenta el alivio de posi-bles síntomas, la calidad de vida o las interacciones con otros fármacos (tabla 9).

Revisiones por cuadros clínicos

Dolor neuropático periférico

Neuralgia postherpéticaLa neuralgia postherpética (NPH) defi ne al dolor crónico de características neuropáticas que se localiza en la metámera en donde se produjo el herpes zóster agudo y que persiste más allá de 3 meses tras la curación de las lesiones11. Sin embargo, no hay un criterio uniforme sobre el tiempo que debe transcurrir desde que se inicia el herpes hasta la de-saparición del dolor, por lo que algunos autores proponen varias fases para el dolor que acompaña al herpes zóster



(HZ): una fase aguda, en la que el dolor acompaña al perío-do eruptivo y que habitualmente tiene una duración de 30 días desde el inicio del cuadro; una fase subaguda, que se manifi esta por la persistencia de dolor tras la desaparición de las lesiones y que debe estar resuelta durante los 3 pri-meros meses desde el inicio clínico, y una última fase, que recibe el nombre de NPH en la que el dolor perdura después de 3 meses desde que comenzó el cuadro12,13.

La NPH se presenta de un 2 a un 35% de los pacientes que han presentado un episodio de HZ14. La incidencia varía con la edad y así como en los pacientes jóvenes la incidencia es menor a un 5% de los casos de HZ13-15, por encima de los 60 años asciende hasta un 47%16 e incluso puede llegar al 80% en los pacientes que hayan cumplido 80 años17.

Clínicamente, el cuadro se caracteriza por la presencia de dolor de distintas características: dolor continuo que-mante y escociente, dolor agudo intermitente en forma de intensas parestesias que recorren la zona; algunas altera-ciones sensoriales como la alodinia (dolor provocado por mínimos contactos) y de forma característica la alodinia di-námica, provocada por roce o deslizamiento suave sobre la piel afectada, se presenta de forma casi universal en esta patología, entre el 70 y el 90% de los casos de NPH18-20. Aun-que a menudo la NPH se resuelve en algunos meses, en mu-chos pacientes el dolor persiste durante años causando un devastador impacto sobre la calidad de vida y produciendo grandes costes sanitarios21. Esta condición se considera el prototipo humano de DN crónico, ya que los pacientes pre-sentan signos reveladores de tener múltiples trastornos neurológicos referidos tanto al SNP como al SNC22,23.

Estudios de efi cacia y seguridad. Para tratar el dolor de la NPH, además de los analgésicos comunes se utilizan numerosos agentes farmacológicos sistémicos que también se emplean indistintamente para otros tipos de DN. De todos ellos, los 2 grupos de fármacos más utilizados son los antidepresivos (AD) y los fármacos antiepilépticos (FAE).

Los AD se utilizan desde hace años y, en particular, los AD tricíclicos (ADT)24. En la tabla 2 se encuentran refl ejados todos los datos encontrados en la búsqueda de los trabajos publicados acerca de la efi cacia en el tratamiento con AD y FAE para el dolor por neuralgia.

La principal limitación para la utilización de ADT es la alta incidencia de efectos secundarios, presentando un NNH (frente a placebo) de 5,725. Algunos de estos efectos son muy mal tolerados, destacando boca seca, cansancio, ma-reos, sedación, estreñimiento, retención urinaria, temblor, palpitaciones, visión borrosa y aumento de peso. Aunque menos frecuentes, también se debe destacar la posibilidad de efectos más graves, como hipotensión ortostática o bra-dicardia por prolongación del QT, que cuestiona el trata-miento con ADT en cardiópatas con bloqueos cardíacos pre-vios26. Para evitar los efectos secundarios de los ADT, se pueden utilizar otros AD con mecanismos similares y que por su doble acción frente a serotonina y noradrenalina se les da el nombre de AD duales. Tanto duloxetina como ven-lafaxina se toleran mejor que los ADT, y aunque tienen un mejor perfi l de seguridad, la toxicidad hepática de la du-loxetina aconseja su restricción en los pacientes con enfer-medades hepáticas conocidas, de la misma forma que se debe considerar el aumento de riesgo cardíaco con el uso de venlafaxina al aumentar las cifras tensionales.

En las recomendaciones ya publicadas de algunos auto-res10 para el tratamiento del DN, en un segundo nivel de tratamiento se sitúan los analgésicos opiáceos y el trama-dol. En este sentido, algunos opiáceos han demostrado su efi cacia en la NPH. En la tabla 2 se muestran los diferentes opiáceos con los resultados encontrados.

Aunque hay muchas dudas sobre los últimos mecanismos que están involucrados en la alodinia táctil dinámica, su protagonismo en la NPH ha sido motivo de múltiples inves-tigaciones. En este sentido, los últimos hallazgos hacen sos-pechar que la alodinia mecánica estática se rige por meca-nismos distintos que la alodinia dinámica27, entre ellos se

Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación

Niveles de evidencia (NE) comúnmente aceptados para este tipo de revisiones, según la EFNS guidelines of pharmacologic treatment of neuropathic painI Ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado, con valoración del resultado enmascarado, en una población

representativa II Estudio prospectivo de grupos de cohortes pareados en una población representativa con valoración del resultado

enmascarado en un ensayo controlado aleatorizadoIII Todos los otros ensayos controlados (incluyendo controles de historia natural bien defi nidos o pacientes que sirven como

controles) en una población representativa, donde la valoración del resultado es independiente del tratamiento del paciente

IV Evidencia desde estudios no controlados, series de casos, informes de casos u opiniones de expertos

Grados de recomendación comúnmente aceptados para este tipo de revisiones, según la EFNS guidelines of pharmacologic treatment of neuropathic pain

A Establecido como efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos un estudio convincente de clase I o al menos 2 estudios consistentes convincentes de clase II

B Probablemente efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos 1 estudio convincente de clase II o de abrumadora evidencia de clase III

C Posiblemente efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos 2 estudios convincentes de clase III



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Precisamente la alodinia, componente primordial del DN en la NPH13,32, ha motivado que los productos dirigidos a su alivio, como los parches de lidocaína al 5%, se hayan situado en la primera línea de los algoritmos de tratamiento de esta entidad4,33,34 (fi g. 1). En la tabla 2 se describen los estudios del parche de lidocaína al 5% que demostraron su efi cacia en la alodinia dinámica.

En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con el par-che de lidocaína al 5% frente a pregabalina se pudo demos-trar que hubo una mayor respuesta en el grupo del parche (el 62,2 frente al 46,5%) y la reducción en la escala NRS fue también superior en ese grupo35.

No hay evidencia sufi ciente que permita aconsejar el uso de otros productos en el tratamiento de primera línea de la alodinia y otros síntomas evocados de la NPH. En una revi-sión reciente se establece que solamente hay pobres evi-dencias de que ketamina, alfentanil y morfi na, utilizadas por vía intravenosa, tengan algún benefi cio y, por tanto, quedarían reservadas para una segunda línea de tratamien-to36.

Neuropatía diabética dolorosaLa neuropatía diabética dolorosa (NDD) es una de las com-plicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM)37,38 y se defi ne como la presencia de dolor por alteración de los nervios periféricos a causa de la DM. Se puede manifestar clínicamente de diversas formas y su presencia es refl ejo de una alteración funcional multifactorial de los nervios peri-féricos, cuyo origen primordial y fundamental es el daño isquémico por afectación de los vasa nervorum39.

La mayoría de los pacientes con NDD describe DN en las zonas acras, fundamentalmente en los pies, que además del sufrimiento les ocasiona altos grados de invalidez e impor-tante deterioro de la calidad de vida40,41. El dolor en la NDD se percibe como el resultado de la suma de 2 percepciones: una puramente sensorial, y la otra afectiva y emocional producida por 2 sentimientos: uno de carácter inmediato que genera un fenómeno de “evitación” del contacto y otro ligado al temor de las consecuencias limitantes del daño neurológico. De estos sentimientos conjuntos nacen con-ductas emocionales de frustración, ansiedad y depresión42 que empeoran la percepción dolorosa y que aportan ele-mentos complejos y de amplifi cación que suelen complicar la terapia cuando el dolor permanece durante largo tiem-po43.

La NDD afecta aproximadamente al 50% de los pacientes portadores de DM, pero solamente un 11% de ellos desarro-lla DN, es decir, afortunadamente sólo un 5% de los pacien-tes con DM desarrollará DN44. La presencia de NDD es más

frecuente en pacientes con DM del tipo 2 y, según numero-sos estudios, su aparición y severidad están relacionadas de forma directa con el defi citario control de las cifras de glu-cemia37,44,45. Habitualmente, la NDD se manifi esta por dolor continuo, de localización inicial en regiones distales de los miembros inferiores, generalmente bilateral, con distribu-ción en calcetín, que inicialmente afecta a las plantas de los pies y regiones acras, y que evoluciona hacia regiones más proximales de las extremidades inferiores y, fi nalmen-te, afecta a otros territorios como las regiones distales de los miembros superiores y, en última instancia, al tórax37. El dolor se percibe habitualmente como mortecino y constan-te, quemante y punzante, y se manifi esta con claros compo-nentes neuropáticos, como escozor frecuente, disestesias, entumecimiento, alodinia mecánica y debilidad en los miembros46. Todo esto afecta a la marcha del paciente, in-terfi ere con el sueño y altera de forma considerable su ca-lidad de vida40,45. Se ha detectado que los pacientes con NDD tienen una incidencia de depresión mayor que los pa-cientes con DM sin esta complicación42,43 e incluso mayor que la que presentan otros grupos de pacientes portadores de dolor crónico de otras etiologías47.

Estudios de efi cacia. La NDD, al igual que la NPH, puede ser tratada con efi cacia por los mismos grupos farmacológicos descritos para aquella patología35,48, y que hemos señalado en la parte relativa a NPH, y que en el caso de la revisión de NDD se encuentran descritos por grupos terapeúticos en la tabla 3.

Neuralgia del trigéminoLa NT se defi ne como “un cuadro de dolor paroxístico, lanci-nante y de breve duración, generalmente de 5-20 s de dura-ción”, generalmente unilateral y localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino. Afecta con mayor frecuencia a las ramas II (maxilar) o III (mandibular), si bien en su evolución la neuralgia puede extenderse a otra/s rama/s. El dolor puede aparecer de forma espontánea o ser desencadenado por estímulos externos sobre determinadas zonas sensibles en el territorio de alguna de las ramas del V par. No suele acompañarse de défi cit neurológico en los ca-sos idiopáticos y la detección de anomalías sensitivas debe sugerir la presencia de una neuralgia sintomática. La NT se puede dividir a su vez en: a) clásica (idiopática), secundaria a una compresión vascular del nervio trigeminal en el ángulo pontocerebeloso o por una causa no fundada, o b) sintomá-tica, cuando es secundaria a tumoraciones benignas o me-tastásicas en el ángulo pontocerebeloso. Los pacientes con neuralgia sintomática se consideran menos respondedores al tratamiento49. El patrón temporal es recurrente, con fases sintomáticas de meses o años de duración que se alternan con remisiones de duración variable.

Epidemiología. El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza y el nervio motor de la masticación. Se llama así por presentar 3 ramas: oftálmica, maxilar y mandibular, que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La NT presenta una incidencia anual de 4,5 por cada 100.000 personas50, siendo algo más frecuente en mujeres que en varones, con una edad de presentación en las etapas medias y tardías de la vida.



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Fisiopatología. El dolor puede ser desencadenado por estímulos que normalmente no lo producen, como el tacto, el roce del viento, masticar, etc. La causa más frecuente de la NT es la compresión vascular de la raíz del nervio en su punto de entrada en la protuberancia, descrito por primera vez por Jannetta en 196751; dicho origen constituye el 80-90% de los casos. Esta compresión se puede deber a: a) una tumoración propiamente dicha; b) por la interposición de un vaso sanguíneo, o c) por alteración del contenido de la fosa posterior por desplazamiento de la raíz nerviosa contra un vaso sanguíneo o contra la base del cráneo.

Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa, sobre todo, en la anamnesis, donde la exacta localización del dolor, intervalos libres, puntos sensitivos bucofaciales, desencadenantes al masticar, etc., son orientativos. En la exploración física hay que tener presente la distribución anatómica de las 3 ramas del V par (oftálmica, maxilar y mandibular) y la evaluación sensitiva facial, refl ejo corneal con examen de los músculos masticadores que adquieren una particular relevancia.

Los criterios de la International Headache Society (Hea-dache, 2004) para el diagnóstico de la NT esencial son: a) ataques paroxísticos de dolor facial o frontal con una dura-ción de entre 1 s y 2 min, que afectan a una o más divisiones del nervio trigémino; b) el dolor presenta al menos 2 de las siguientes características: intenso, agudo, superfi cial o punzante. Se produce por estimulación de zonas gatillo o por factores desencadenantes, como comer, hablar, lavarse la cara o los dientes, etc.; c) los ataques son característicos de cada individuo; d) no hay défi cit neurológico, y e) no es atribuible a otras causas de dolor facial.

El examen complementario por excelencia, ante la duda, es la resonancia magnética. Ello nos permitirá una selec-ción mejor de los pacientes que serían benefi ciarios de la descompresión microvascular.

Formas clínicas. La NT se puede dividir a su vez, en: a) clásica (idiopática), secundaria a una compresión vascular del nervio trigeminal en el ángulo pontocerebeloso o por una causa no fundada, o b) sintomática, cuando es secundaria a tumoraciones benignas o metastásicas en el ángulo pontocerebeloso. Los pacientes con neuralgia sintomática se consideran menos respondedores al tratamiento49.

El patrón temporal es recurrente, con fases sintomáticas de meses o años de duración que se alternan con remisiones de duración variable (tabla 4).

La mayoría de los estudios realizados, en DN, se ha lle-vado a cabo en 3 indicaciones fundamentales: NPH, neuro-patía diabética y NT52. La información acerca de la efi cacia de las alternativas farmacoterapéuticas se encuentra re-cogida en la tabla 5 con los estudios de efi cacia seleccio-nados.

Apoyándonos en la demostrada efi cacia de los fármacos en estos tipos de DN, los médicos los administramos en otros tipos de DN, tanto central como periférico.

En tema de seguridad de las alternativas farmacotera-péuticas utilizadas en la NT los efectos adversos más fre-cuentes de los fármacos recomendados como primera línea de tratamiento en este tipo de DN se encuentran en los es-tudios registrados en la tabla 6.

Dolor neuropático central El comité de taxonomía de la IAPS defi ne el DNC como el causado por una lesión primaria o una disfunción en la medula espinal, tallo cerebral, tálamo, córtex y estruc-turas supratalámicas. El rasgo común anatómico de todas las lesiones, según Tasker53, parece ser la extensión en el tracto espinotalámico o en la proyección rostral talamo-parietal

Como DN proveniente del daño en la neurona primaria sensorial, aparece pérdida de la sensibilidad somática en la zona dolorida perceptible, y no hay ninguna correlación en-tre la extensión de la lesión y la severidad del dolor, por lo general asociado con sensibilidad anormal. El rasgo común anatómico de las lesiones causantes del dolor está en la extensión espinotalámica y en la porción ventral posterior talamoparietal.

Su distribución metamérica tiene correlación con la loca-lización de la lesión en el cerebro o la médula espinal.

Su aparición puede ser instantánea, pero normalmente suele aparecer después de un período prolongado desde que se produce la lesión.

El dolor suele ser espontáneo y continuo y puede ser au-mentado o evocado por estímulos somáticos, no tiene una cualidad característica y es diferente de unos pacientes a otros.

Su etiología es muy variable, siendo las más importan-tes:

Tabla 4 Diferencias entre neuralgia esencial y sintomática

Características Neuralgia esencial Neuralgia sintomática

Etiología Desconocida Lesión orgánicaEdad Mayores de 50 años Menores de 50 añosAfectación Unilateral Uni o bilateralTipo de dolor Paroxístico, latigazos ContinuoPuntos gatillo Frecuentes InfrecuentesDéfi cit neurológico Ausente Frecuente, refl ejo cornealDiagnóstico Historia clínica Resonancia nuclearTratamiento Médico o quirúrgico Cirugía frecuente



— Las lesiones vasculares en el cerebro y en la médula.— La esclerosis múltiple.— Lesiones traumáticas de la médula espinal y del cerebro.— Siringomielia y siringobulbia.— Mielitis secundarias a virus.— Tumores.— Abcesos.— Epilepsia.

Hay grandes diferencias en la prevalencia de las etiolo-gías del DNC, y las lesiones de la médula espinal son las de mayor prevalencia, seguidas de las de la esclerosis múltiple y después los ictus.

El DN resultante de la lesión de la médula espinal puede estar localizado unilateralmente o bilateralmente muy di-fuso y situado a nivel o por debajo de la lesión, suele ser a menudo severo en el periné, es generalmente continuo con una sensación quemante, presenta fuertes dolores paroxís-

ticos y puede presentar un dolor visceral que llegue a ha-cerse insoportable.

Cuando la lesión es cervical o torácica puede presentarse una respuesta exagerada de los centros simpáticos medula-res, la cual se puede desencadenar por estrés, fatiga o un simple movimiento.

En el cerebro las lesiones limitadas al mesoencéfalo causan DN; las lesiones vasculares, sea cual sea su etiolo-gía (infarto, hemorragia o malformación), cursan en un porcentaje elevado con dolor. La localización de la lesión en el tálamo es importante cuando se demostró en un tra-bajo que sólo aparecía DN en los pacientes que presenta-ban lesión en la zona ventral posterior del tálamo. La lo-calización habitual del dolor es unilateral: es un dolor muscular con calambres u opresión, que presenta hiperpa-tía disestesia y, a veces, alodinia. Además, se suele pre-sentar dolor visceral con molestias en la vejiga y el dolor es paroxístico.

Tabla 5 Estudios de efi cacia en neuralgia del trigémino (NT)

Carbamacepina Constituye la primera línea de tratamiento con un alivio adecuado en el 70-80% de los casos. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 200 mg/día, llegando hasta 1.200 mg/día (nivel A). Su NNT es de 1,8 (rango, 1,3-2,2)126. La carbamacepina (200-1.200 mg/día) es el tratamiento de elección en la NT, y se estudió hace 40 años en 3 estudios controlados con placebo que incluían un total de 150 pacientes, de ellos un estudio clase II y uno clase III (revisiones sistemáticas clase I) y un estudio clase II sobre el efecto de la carbamacepina en la frecuencia y la intensidad de las crisis paroxisticas127. Su uso se complica por los factores farmacocinéticos y por los efectos adversos que produce128

Oxcarbacepina Este fármaco tiene un mejor perfi l de seguridad y tolerabilidad que la carbamacepina (nivel B). Puede usarse como tratamiento inicial de la NT129 y estudios en grupos pequeños de pacientes han demostrado que es igual de efectiva que la carbamacepina (Attal, 2006), y es bien tolerada y efi caz en pacientes epilépticos ancianos. Tres estudios a doble ciego comparan la oxcarbacepina (dosis media de 1.038 mg/día) con la carbamacepina (dosis media de 734 mg/día), si bien sólo uno de ellos se ha publicado130. El metaanálisis de estos estudios incluyen un total de 130 pacientes, siendo tanto la reducción encontrada en el número de crisis como el manejo global igualmente buenas con ambos fármacos (el 88% de los pacientes tuvieron un alivio de las crisis > 50%), no siendo las diferencias estadísticamente signifi cativas. Estos estudios no fueron controlados con placebo, lo que ha impedido poder calcular el NNT. Lo que sí se ha demostrado es que la efi cacia de ambos fármacos disminuye con el tiempo

Anticonvulsionantes Fenitoína: fue el primer FAE utilizado en la NT, con resultados positivos si bien sólo hay publicados estudios clase IV (revisiones sistemáticas clase I)128

Lamotrigina, gabapentina, ácido valproico, pregabalina y topiramato: han sido propuestos en los pacientes refractarios a la carbamacepina y oxcarbacepina. Se han evaluado, pero en estudios no controlados y en grupos pequeños de pacientes. Sólo hay estudios clase IV donde se reportan los benefi cios de la lamotrigina, gabapentina o topiramato en este tipo de neuralgias131

AD La efi cacia de los ADT en el tratamiento del DN (en general) es modesta, con el agravante de los efectos secundarios a que pueden dar lugar. Debido a ello se ha ido imponiendo la utilización de los nuevos fármacos AD (IRSN), si bien todavía es difícil obtener información basada en la evidencia respecto a estos fármacos en el tratamiento del DN. En el caso de la NT, los AD (ADT e IRSN) no han demostrado ningún nivel de efi cacia

Combinaciones Las combinaciones suelen reducir los efectos colaterales, por la menor dosifi cación de cada uno de ellosde fármacos y el efecto sinérgico involucrado, con resultados superiores a la monoterapia132,133

Fármacos Cuando los fármacos de primera línea han fallado, pueden utilizarse otros fármacos, solos o en de segunda línea combinación. Entre ellos se encuentran los siguientes: baclofen, tizanida, tocainida, clonacepan, lidocaína intravenosa, etc., no hay ensayos clínicos que avalen su utilización. Sólo se han realizado pequeños estudios clase II (10-15 pacientes) con baclofen, en los cuales se ha comprobado una reducción en el número de crisis134 en pacientes resistentes a carbamacepina

AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; DN: dolor neuropático; FAE: fármacos antiepilépticos; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina; NNT: número necesario de pacientes a tratar para obtener una respuesta deseable de efi cacia.



En la esclerosis múltiple, el dolor tiene una localización predominante en las extremidades inferiores, éste es conti-nuo con crisis paroxísticas, muchas veces con un dolor mix-to.

La evidencia ideal para la elección de los fármacos en un algoritmo de tratamiento estaría basada en la comparación de los fármacos, tanto en su efi cacia como en sus efectos secundarios, pero a pesar de ello no hay un consenso entre los expertos en las directrices a seguir en el tratamiento del DNC, posiblemente debido a la heterogeneidad de las etio-logías de los mecanismos y síntomas del DN, a pesar de los estudios metaanalíticos o revisiones de artículos. La tabla 7 muestra los resultados de los estudios seleccionados.

Dolor neuropático simpático

Síndrome doloroso regional complejoEl síndrome doloroso regional complejo (SDRC) es una enti-dad clínica de difícil diagnóstico. Fue descrita por primera vez en 1864 por Silas Weir-Mitchell y desde entonces ha recibido múltiples defi niciones. El término “causalgia” fue acuñado en 1864 para describir un “dolor desproporcionado en los dedos, posterior a un daño nervioso, junto a otros cambios clínicos que fueron reportados como nutriciona-les”. En un principio, ésta comenzó a denominarse “distro-fi a simpático refl eja”. Desde entonces se han desarrollado múltiples hipótesis sobre el origen del cuadro clínico.

El SDRC agrupa a una serie de entidades nosológicas que aparecen después de un daño o lesión, con presencia de dolor regional con predominio distal y que se acompaña, al mismo tiempo, de alteraciones sensitivas.

Posiblemente, el SDRC sea el que más desconcierta tanto al paciente como al clínico, ya que a pesar de las innume-

rables publicaciones aparecidas sobre él, todavía continúan siendo aspectos desconocidos su fi siopatología, su evolución natural y su tratamiento más adecuado, debido en gran par-te a que todo lo que se ha publicado acerca de este síndro-me ha sido de tipo descriptivo, basado en experiencias clí-nicas, que con gran frecuencia no refl ejan de una manera adecuada su gran diversidad clínica.

En 1994, la IASP lo defi nió como “un síndrome complejo, fundamentalmente doloroso, neuropático, crónico, des-proporcionado a la lesión traumática tisular o neurológica que lo origina, que incluye una gama de síntomas y signos variados y de tipo neurovegetativo”. La IASP, para facilitar la interpretación clínica y su identifi cación, delimitó 2 subtipos54: a) tipo I, en ausencia de daño neurológico (co-nocido como “distrofi a simpaticorrefl eja”), y b) tipo II, cuando existe daño neurológico (conocido como “causal-gia”).

Fisiopatología. Su fi siopatología no está del todo aclarada. En la mayoría de las ocasiones, el paciente reconoce la presencia de un estímulo traumático previo. El SDRC se caracteriza clínicamente por la presencia de 2 situaciones distintas: un estado agudo acompañado de síntomas de infl amación regional y un estado crónico, que se caracteriza por la presencia de trastornos neuropáticos.

Durante mucho tiempo se pensó que la causa principal de este síndrome era una alteración del SNS. Dicha idea provi-no de la experiencia clínica demostrada, por la cual muchos pacientes con este síndrome encontraban alivio de su dolor después de la realización de uno o varios bloqueos del sim-pático. Pero no se consiguió que los clínicos aceptaran, de forma unánime, la presencia de algún criterio diagnóstico particular y, debido a ello, pacientes diagnosticados de este

Tabla 6 Estudios de seguridad en neuralgia del trigémino (NT)

Carbamacepina Los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplopia dependen de las dosis iniciales del fármaco, por ello se recomienda iniciar el tratamiento siempre con dosis bajas. El efecto colateral más precoz es la somnolencia, que aparece a las 24-48 h de iniciado el tratamiento. También hay que tener en cuenta las alteraciones hematológicas que pueden aparecer con su administración a largo plazo, las más frecuentes son: anemia aplásica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia. Previo al inicio del tratamiento es recomendable la realización de un estudio de la función hepática del paciente y de un hemograma, que es conveniente monitorizar de forma periódica mientras dure el tratamiento con carbamacepina. Se debe suspender el tratamiento en todos los casos en los que se observa un descenso de alguna de las series hematológicas o cuando se observa un empeoramiento de la función hepática128,131

Oxcarbacepina La frecuencia de la aparición de efectos adversos relacionados con la administración de oxcarbacepina es muy variable según los diversos estudios. Estos efectos adversos son, generalmente, transitorios o tolerables, los de aparición más frecuente son los que afectan al SNC, somnolencia, mareo, cefalea y diplopia, y al aparato digestivo, náuseas y vómitos. No se han descrito reacciones de fallo hepático, pancreatitis ni de anemia aplásica. Tampoco se ha objetivado la aparición de leucopenia, efecto relativamente frecuente con la administración de carbamacepina. Un efecto secundario específi co de la oxcarbacepina es la inducción de hiponatremia. Muchos de los pacientes con hiponatremia tomaban, de forma simultánea, diuréticos y la mayor parte permanecía asintomática. Cuando aparecen síntomas clínicos, lo hacen en forma de astenia, laxitud, cefalea,

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