2 CASO CLINICO EINA II

Estomatología Integral del Niño del Adolescente II

N° Hia.Cl : 27395

Paciente: Frank Pintado Acosta

Edad: 7años 5 meses

Operador : Raisa Severino Lazo

Tutor: Dra. Rita Salcedo

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ODONTOPEDIATRIA – EINA II

Operador: Raisa Severino Lazo


Responsable del Curso: Dra. Carmen Quintana

del Solar


Año Académico: 4° Año

Turno Clínica: Lunes 2-6 pm

2012


N° Hia.Cl : 27395





Universidad Nacional Mayor de San Marcos

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

Nombre del Paciente: Frank Pintado Acosta

Apelativo: Frank Fecha de Nacimiento: 15/01/05 Lugar: Lima

Edad: 7a 5m Género: Masculino

Grado de instrucción: 3° Primaria Número de hermanos: 3 hnos

Orden que ocupa: 4to-último hijo

Domicilio: Cercado de Lima Distrito: Cercado de Lima

Informante: Leonor Acosta Ñañez Relación con el Paciente: Tía

En caso de Urgencia llamar a: Leonor Acosta Ñañez Telf: 367- 0232

2. MOTIVO DE LA CONSULTA

La tía refiere: “Quiere que lo vean, a causa de que tiene unos dientes picados y le

están saliendo sus dientecitos de arriba”

RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (Operador)

Paciente niño de 7 años acude a consulta con su tía quien muestra preocupación

por la salud bucal de su sobrino, ya que ha observado dientes cavitados y con

cambio de coloración. No muestra signos de dolor, pero refiere dificultad al

masticar los alimentos, se descarta el uso de solución amino de plata ya que la

paciente no ha recibido este tratamiento, así mismo se descarta el consumo de

alguna sustancia intrínseca, mas se refiere el déficit en la higiene bucal del niño.


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3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis (-) Cáncer (-)

Tuberculosis (-) Asma (-) Alergias (-) HIV (-)

Epilepsia (-) Otra enfermedad:---

3.2 ANTECCEDENTES DEL NIÑO

Tipo de Paciente: Bebé (-) Niño(X) Adolescente (-) Especial (-)

Otro (-)

3.2.1 PRENATALES: De la madre durante la gestación

Edad: 27 años

Tomó vitaminas: Si Ácido Fólico (X) Ca (-) Fierro (-)

Traumatismos físicos (-) Hemorragias (-) Rubéola (-) ETS(-) Otros (-)

¿En qué momento de la gestación? (edad de feto es semanas): 36 semanas

3.2.2 NATALES (Del parto)

Cesárea a término

Presentó alguna anomalía al nacer? No

3.2.3 POSTNATALES

ALIMENTACIÓN

Lactancia: Diurna (-) Nocturna (-) Ambas (X)

Tipo Materna (X) Desde 1 mes, hasta 6 meses

Artificial (X) Desde 7 meses, hasta 2 años

¿Usó endulzante? No

Alimentación Mixta: Prefiere alimentos: Sólidos (X) Blandos (-)

Mastica bien: Si (X) No (-)

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (X) No (-)


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3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Respiratorias (-) Fiebre Reumática (-) Anemia (-)

Cardíacas (-) Dermatológicas (-) Alergias (X)

Convulsiones (-) Hematológicas (-) Virales (-)

Adicional: a la humedad del ambiente y al polvo

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No (-) Si (X)

Recibió jarabes, pastillas para la gripe (panadol, paracetamol)

¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez? No (X) Si (-)

Vacunas Completas: Si (X) No (-)

3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1 DEL NIÑO

Especial (-) Colaborador (X) No colaborador (-)

Introvertido (-) Extrovertido (X) Ansioso (-) Agresivo (-)

3.3.2 DE LOS PADRES

Castigan (-) Determinan Límites (X) Sobreprotegen (-) Amonestan (-)

3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

3.4.1 HÁBITOS

A. De Higiene Oral

Se cepilla los dientes: No (-) Si (X) Frecuencia: 1-2 veces al día

Con pasta dental: Si Supervisado al cepillarse: No

Usa enjuagatorios: No

B. Nocivos

Respiración: Nasal (X) Bucal (-) Mixta (-) Interpone la lengua (-)

Rechina los dientes (-) Succión labial (-) Succión digital (-)

Queilofagia (-) Onicofagia (-) ¿Usó chupón? Si,

hasta los 2 años


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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de 7 años 5 meses, de sexo masculino, con tres hermanos, siendo él, el

último hijo, acude a consulta en compañía de su tía, quien muestra preocupación

porque ha observado dientes cavitados y con cambio de coloración, además que

está en edad de recambio dentario.

Sin antecedentes familiares de enfermedades.

Antecedentes personales leves de alergia debido a cambios de clima

Paciente colaborador y extrovertido, padres determinan límites

No presenta experiencia odontológica previa.

Hábitos: paciente se cepilla 1-2 veces al día con pasta dental, sin supervisión


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II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Peso: 24 kg Talla: 1.20m P.A.: 95/80 F.C: 90/min F.R: 20/min

Locomoción: sin alteración en los movimientos

Piel y Anexos: piel trigueña hidratada, cabello negro corto de buena implantación,

uñas rosáceas cortas.

1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1 EXTRAORAL

Cráneo: Braquicéfalo (-) Mesocéfalo (X) Dolicocéfalo (-)

Cara: Braquifacial (-) Mesofacial (X) Dolicofacial (-)

Perfil(A-P): Cóncavo (-) Recto (-) Convexo (X)

Facies: Simétrico (X) Asimétrica (-)

Respiración: Nasal (X) Bucal (-) Mixta (-)

ATM: Apertura Normal (X) Limitada (-) Crujidos (-)

1.2 INTRAORAL

Volumen Labios: simétricos, rosados, hidratados

Forma Carrillo: rosáceos

Tamaño Frenillos: labial superior central, de inserción corta, inserción

de frenillo lingual normal

Color Paladar duro: ovalado, profundo, rugas palatinas

prominentes

Textura Paladar Blando: móvil

Tonicidad Orofaringe: úvula central, única, móvil, pilares rosados

Consistencia Lengua: rosada, papilas filiformes prominentes

Continuidad Piso de boca: depresible

Densidad Gingiva: leve inflamación

Temperatura Encía libre: aumentada, rosa pálida, lisa

Movilidad Encía adherida: inflamada, lisa

Saliva: fluida y transparente


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2. EXAMEN DIENTE POR DIENTE

SUPERIORES

16: características anatómicas normales, surcos profundos y retentivos.

55: características anatómicas normales, mancha blanca en cúspides

vestibulares, surcos profundos.

54: destrucción de la cúspide disto palatina, caries que compromete esmalte y

dentina, de color marrón oscuro, de consistencia dura, surcos retentivos.

53: características anatómicas normales, pequeño desgaste incisal.

12: diente en proceso de erupción, fuera de arco, vestibularizado.

11: pieza con ligera giroversión hacia distal, características anatómicas

normales.

21: características anatómicas normales.

22: pieza con cíngulo prominente, retentivo, características anatómicas

normales.

63: características anatómicas normales, pequeño desgaste incisal.

64: características anatómicas normales, mancha blanca en vestibular, caries

en fosa mesial que compromete esmalte, surcos retentivos.

65: características anatómicas normales, caries en surco mesial y distal que

comprometen esmalte.

26: características anatómicas normales, surcos profundos y retentivos.

INFERIORES

36: mancha blanca en cúspides vestibulares, características anatómicas

normales, surcos profundos y retentivos.

75: destrucción de las cúspides linguales y de la cúspide distovestibular,

cavidad profunda, caries que compromete esmalte y dentina, de coloración marrón

clara, de consistencia dura

74: cavidad profunda en cúspide distovestibular, de coloración marrón, de

consistencia dura, caries en fosa mesial, surcos retentivos.



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32: pieza fuera de arco, lingualizada, características anatómicas normales.

31: mancha blanca en cara vestibular, características anatómicas normales.




84: destrucción de las cúspides distales (vestibular y lingual), cavidad

profunda, caries que compromete esmalte y entina de coloración marrón oscura

de consistencia dura.

85: destrucción coronaria, cavidad profunda, caries que compromete a esmalte

y dentina, de consistencia dura y coloración marrón.

46: mancha blanca en cúspides vestibulares, características anatómicas

normales, surcos profundos y retentivos.

III. OCLUSIÓN

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICIÓN MIXTA

RELACIÓN MOLAR RMD: I RMI: I

RELACIÓN CANINA: RCD: I RCI: I

Arco Superior: Forma: Ovalada

Arco Inferior: Forma: Ovalada

RELACIÓN INCISAL: Overjet: 1mm Overbite: 2mm

LÍNEA MEDIA: Desviada-Derecha 1mm


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IV. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO INICIAL (Greene y

Vermillion)

(Para determinar el riesgo estomatológico de entrada)

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

16 11 26 36 31 46

2 1 1 1 2 2 3 6 1.5

BUENO: 0.0 A 0.6

REGULAR: 0.7 A 1.8

MALO: 1.9 A 3


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ODONTOGRAMA

16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26

C1 (V)

C3 XD C1 (V)

C2

46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36

C1 (V)

NP N C1 C1 C1 NP NP C1 (V)


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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Senos maxilares de características normales

Tabique nasal sin desviaciones

Cóndilo en buena posición, sin fracturas de la ATM


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Piezas de evolución intraósea 17, 15,14,13,23,24,25,27

37,35,34,33,43,44,45,57

Piezas de evolución extraósea 16, 55, 54,53,12,11,21,22,63,64,65,26

36,75,74,73,32, 31, 41, 42, 83,84,85, 46

Pieza 18 Ausencia de cripta ósea

Pieza 17 Estadio 5 de Nolla
















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Pieza 55 Reabsorción del tercio radicular

Pieza 54 Reabsorción del 2/3 radiculares

Pieza 53 Reabsorción del ápice y de 1/3 radicular




Pieza 75 Reabsorción de 2/3 radiculares, IRL compatible con

proceso infeccioso en zona periapical






Pieza 84 Reabsorción de 2/3 radiculares, IRL en zona periapical

proximal compatible con proceso infeccioso



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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

54: Reabsorción radicular 2/3, IRL en la zona disto

oclusal, compatible con caries dental que compromete

esmalte y dentina, reabsorción del cuerno pulpar distal.

84: Reabsorción radicular de la raíz distal, reabsorción

2/3 de la raíz mesial, destrucción coronaria, IRL en

zona oclusal, compatible con caries dental, IRL en

zona apical compatible con proceso infeccioso.

85: Reabsorción radicular 2/3, IRL en zona oclusal

compatible con caries dental, IRl en zona apical

compatible con proceso infeccioso

74: Reabsorción radicular, IRL en zona disto

oclusal compatible con caries dental, IRL en zona

apical compatible con proceso infeccioso

75: Reabsorción radicular, IRl en oclusal

compatible con caries dental, IRL en zona apical

compatible con proceso infeccioso


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANÁLISIS FRONTAL


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ANÁLISIS FRONTAL


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ANÁLISIS DE PERFIL


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ANÁLISIS DE PERFIL

1/3

2/3


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ANÁLISIS DE PERFIL


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ANÁLISIS FRONTAL

Línea Media: Aparente Simetría

Cinco Anchos Oculares: Quintos externos en mayor proporción

Tres Tercios: Tercios inferior mayor

ANÁLISIS DE PERFIL

Tres Tercios: Tercio inferior en mayor proporción

Dos tercios Inferiores: Proporcional

Tercio Inferior: Proporciones de forma armónica

Estudio Antero Posterior: Normodivergente

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL

Aparente Simetría facial

Normodivergente

Perfil Convexo


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Tejidos Blandos:

Encía Adherida cambio de coloración

Encía libre rosa pálido

Inflamación de la Gingiva

Frenillo superior e inferior medio de inserción baja

Tejidos Duros:

Dentición Mixta

Línea Media desviada 1 mm hacia el lado derecho

Pieza 32 fuera de arco (lingualizada)

Pieza 42 ligera giroversión

Pieza 12 en proceso de erupción


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FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR


Tejidos Blandos:

Rugas palatinas prominentes

Rafe medio diferenciado

Presencia de papila incisal

Tejidos Duros:

Arco en forma avalada

Paladar profundo

Giroversión de la 11

Pieza 12 en erupción fuera de arco


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FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR


Tejidos Blandos

Frenillo lingual central

Piso de boca con buena irrigación y translúcido.

Tejidos Duros:

Arco en forma ovalada

Pieza 32 fuera de arco

(lingualizasa)

Apiñamiento antero-inferior


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ANALISIS DE MOYERS

Maxilar superior Derecho Izquierdo

Espacio disponible NR NR Sumatorio 4 incisivos =

Espacio Requerido NR NR Discrepancia NR

Maxilar inferior Derecho Izquierdo

Espacio disponible 13 11 Sumatorio 4 incisivos= 23,5

Espacio Requerido 22,1 mm Discrepancia 1,4 mm


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ÍNDICE DE HIEGIENE DE O’LEARY

Índice = 67.70 %


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CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA

FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO 1° DIA-J 2° DIA-V 3° DIA-S 4° DIA-D

DESAYUNO Leche (2c)

Avena

Pan con jamonada

Leche (2c)

Pan con

mermelada

Leche (2c)

Pan con

queso crema

Leche (2c)

Pan con

jamonada

EXTRAS (am) 1 galleta de

vainilla

Galleta oreo

Frugos

Mandarina Pan con huevo

Frugos

ALMUERZO Arroz con lentejas

Guiso de pollo

Gaseosa

Seco con

arroz

Jugo de

carambola

con azúcar

Arroz con

pollo

Ceviche

Limonada

con azúcar

Tallarines rojos

con carne

Gaseosa

EXTRAS (pm) Plátano Gelatina Manzana Mandarina

CENA Arroz con guiso de

pollo

Té (2c)

Arroz

Pollo frito

Leche (2c)

Sopa de

Verduras

Tallarines rojos

con carne

Leche (2c)

EXTRAS

(noche)

----- ----- ----- -----

TOTAL

GENERAL

4 5 2 4


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ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO

(Forma)

1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA TOTAL

DIARIO

SÓLIDOS 1 1 0 0 2

LÍQUIDOS 3 4 2 4 13

TOTAL

S + L

4 5 2 4 TOTAL

FINAL=15

TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS = 15 : 4 = 3,75

RIESGO: MODERADO


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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Frank Pintado Acosta de 7

años 5 meses de edad, sugerimos:

Incrementar el consumo de frutas, productos lácteos y menestras, se recomienda

no consumir alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales.

Consumir una buena lonchera, baja en azúcares.

Disminuir el consumo de azúcar, como gaseosas, disminuir el consumo de

chocolate y golosinas, que pueden ser reemplazados por frutas y verduras, jugos

con edulcorantes, con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.


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DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

R.E. IHO ODONTOGRAMA DIETA

BAJO 0 a 0.6 < ó = 2 < ó = 3

MODERADO 0.7aA 1.8 > a 2 a 6 > a 3 ≤ 4

ALTO 1.9 a 3 > a 6 > a 4

RIESGO ESTOMATOLÓGICO = MODERADO


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DIAGNÓSTICO

GENERAL

Sin enfermedad sistémica aparente

ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis leve generalizada

TEJIDOS DUROS

Caries Dental: C1 (mancha blanca): 55, 64,36,31,41,42,46

C2 (en esmalte): 65 (surco mesial y distal)

C3 (en esmalte y dentina):54 (cúspide DP)

Necrosis Pulpar: 74, 75, 84,85 (por reabsorción

radicular)

Conducta: Positiva


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PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE PREVENTIVA

Motivación y educación al paciente

Control de Placa Bacteriana- IHO

Técnicas de Higiene Oral

Profilaxis

Fluorización barniz

2. FASE CORRECTIVA

Re mineralización con flúor 55, 64,36,31,41,42,46

Sellantes: 16, 55, 64,26, 36, 46

Restauración resina: 54, 65

Exodoncias: 74, 75, 84, 85

Ortodoncia preventiva: Mantenedor de espacio- Arco lingual

3. FASE DE MANTENIMIENTO

Control de PB

Profilaxis

Fluorización

PRONÓSTICO

Pronóstico: Regular


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MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del Paciente: Frank Pintado Acosta Edad: 7a 5m

I. INFORMACIÓN CLÍNICA

Talla: 1.20m FR: 20/min Pulso: 90 /min P.A.: 95/80 Peso: 24 kg

Presenta Alguna Enfermedad? No

II. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica

Odontológica:

Niño acompañado con su tía, se muestra curioso del ambiente, al momento del examen

clínico se muestra colaborador, hace preguntas, paciente extrovertido.

III. CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (Wright)

DEL NIÑO:

Colaborador (X) Potencial Colaborador (-) No colaborador (-)

Según Wright: Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan (-) Determinan Límites (X) Sobreprotegen(-)

Amonestan (-)


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Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica

1° cita: Decir-Mostrar-Hacer

2° cita: Modelamiento

3°cita: Decir-Mostrar-Hacer

Se modificó positivamente la conducta del niño? Si

Requiere sedación Consciente? No

2 CASO CLINICO EINA II

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