INICIO DE INSULINIZACIÓN EN

DM TIPO II.ROSSELVY ANGULO L. (SAN JOSE CENTRO)

MIGUEL A. VALDEZ S. (TORRERAMONA)

INTRODUCCIÓN

DM 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y deterioro progresivo de la función beta pancreática.

Si alteración: paciente se necesitará insulina

El control estricto de la glucemia reduce la aparición y progresión de complicaciones

Insulina: fármaco mas potente para control óptimo

Analógos de insulina: mayor flexibilidad y adaptabilidad

Inicio o intensificación si otros métodos no son efectivos

TRATAMIENTO INICIAL DM 2

Terapia tradicional: ejercicio físico + dieta

Metformina desde el inicio (beneficio control y peso)

Suele ser insuficiente con el tiempo

5-10 años pacientes necesitarán insulina (HbA1 <7%)

Deterioro progresivo de función beta pancreática

PARTICULARIDADES DE LA INSULINIZACIÓN EN DM2

Educación diabetológica.

Monitorización glucémica.

Advertir desde el inicio de la enfermedad, que es progresiva y que puede requerir tto con insulina.

Contemplar que la insulinoterapia es la mejor opción terapéutica para recuperar la buena calidad de vida.

INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN TRANSITORIA.

Diabetes gestacional o lactancia.

Pacientes bien controlados con ADO´s que durante un ingreso hospitalario pueden sufrir descompensaciones.

Hiperglucemia severa

Cirugía mayor

Enfermedades intercurrentes graves

INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN DEFINITIVA.

Pacientes de nuevo diagnóstico en los que se evidencie agotamiento de las reservas endógenas de insulina.

Pacientes con fracaso primario a ADO´s.

Pacientes con tendencia a cetosis.

Diabetes mal controlada con dieta y ADO´s a dosis máxima, al menos 3-4 semanas (fracaso secundario a la terapia oral).

Contraindicaciones para el uso de ADO´s.

Intolerancia ADO´s.

¿CUÁNDO INSULINIZAR? Guia IDF vs Consenso ADA-

EASD

RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(ADA-EASD 2009).

HbA1c < 7%

Glucemia Preprandial 70-130 mg/dl

Glucemia Postprandial < 180 mg/dlRECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(IDF 2005).

HbA1c < 6.5%

Glucemia Preprandial 70-110 mg/dl

Glucemia Posprandial < 145 mg/dl

* Recomendaciones generales que deben flexibilizarse, matizarse y ajustarse en función de las necesidades y características del paciente.* No tratamos la diabetes, sino a personas con diabetes.

TIPOS DE INSULINA.

CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS

Se dividen según su perfil farmacocinético en:

INSULINAS BASALES

INSULINAS PRANDIALES

MEZCLAS

INSULINAS BASALES (Intermedias: NPH y NPL)

Modificadas en forma de suspensión de protamina

Retrasan su absorción desde el tejido subcutáneo.

NPH es humana y NPL análogo de mayor duración.

Dos dosis (antes de desayuno y cena).

INSULINAS BASALES (PROLONGADAS)

* Insulina glargina:

- Precipita en medio neutro del tejido SC.

- Dura aprox 24 hrs.

-No presenta pico en sangre.

-Riesgo disminuido frente a NPH de hipoglucemia nocturna.

* Insulina detemir:

-Se une a la albúmina.

-Tras inyección 98% se une a la albúmina

-Permitiendo acción prolongada y mantenida.

-Menor riesgo de hipoglucemias y menor aumento de peso.

- Se administra dos veces al dia.

INSULINAS PRANDIALES (rápida y ultrarrápida)

Administración antes de las comidas principales.

Control posterior a la ingesta.

Intentan simular respuesta insulinosecretora rápida, potente y de corta duración que ocurre con la insulina endógena tras la ingesta en los no diabéticos

Combinación, mayor parecido a la acción fisiológica de la insulina.

INSULINAS PRANDIALES(rápida y ultrarápida).

Lispro, Aspart, Glulisina:

• Concentración máxima mayor y en la mitad del tiempo que IRH.

• Reducción mas eficaz de excursiones de glucemias posprandiales.

• Reducción de hipoglucemias tardias.

• Admon. justo antes o después de las comidas.

Insulina Regular:

. Requiere una admon. 30-40 min. antes de las comidas.

MEZCLAS DE INSULINA

Uso 2-3 veces al día.

Antes del desayuno y cena y/o antes de la comida.

Evita problemas de uso.

Inconveniente, no fácil ajuste de insulina prandial y basal.

No elección en pacientes que precisen terapia intensiva.

TERAPIA CON INSULINA DM2

Antes de iniciar el tratamiento, seleccionar modalidad mas simple y apropiada a las necesidades de cada paciente.

Se buscan alternativas sencillas que favorezcan el inicio del tratamiento en los pacientes.

Objetivo prioritario es la pérdida de peso: ejercicio y dieta.

¿Con que iniciar?

Una insulina basal una vez al día. Como insulina basal se puede utilizar insulina detemir, insulina glargina o insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor), o

Insulina premix (insulina bifásica) dos veces al día, especialmente si la HbA1c está elevada, o

Varias inyecciones diarias (pauta bolus-basal) si al utilizar otras pautas se ha descontrolado la glucemia o si se desea flexibilidad en la hora de las comidas.

TERAPIA DE INICIO

¿ QUE HACER CON LOS ADO’S?

MEJOR CONTINUAR.

Evita el deterioro glucémico en las primeras fases del ajuste.

Disminuye la dosis de insulina necesaria.

Potencia el efecto de la insulina.

TRATAMIENTO COMBINADO DE ADO´S CON INSULINA PROLONGADA BASAL

Indicado en hiperglucemia prepandrial > 150 mg/dL y postpandriales >200 mg/dL, HbAc1 (7-9%) a pesar de ADO´s.

Tipos: Glargina/Detemir

Se puede administrar en la cena, frena producción nocturna de glucosa.

Administrar en desayuno, si hiperglucemia antes de c0mer o cenar

Siempre administrar a la misma hora.

Tratamiento combinado de ADO´s con insulina basal…..(cont.)

Continuar con ADO’s

Comenzar con dosis baja en desayuno o cena de insulina basal.

Ajustar dosis en función de autocontroles de glucemia capilar + 1-2 unidades de insulina si glucemia > de 110 mg/dl.

Tratamiento combinado de ADO´s con insulina basal

(dosis).

DOSIS: 0,2 U/Kg (no < 10UI).

Ajustar insulina en función de la glicemia capilar en ayunas.

Ir aumentado 2 en 2 U cada 3-7 días hasta alcanzar objetivo.

Objetivo 70-110mg/dL.

Al inicio: dos perfiles semanas y luego 1 semanal (pre y post).

Dosis final: 0,3-0,5 U/Kg/día.

AJUSTE DE DOSIS INICIAL DE INSULINA BASAL

80 kg

TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o

sin Metformina

INDICACIONES:

- Pacientes con peor control glucémico inicial (HbA1C >9%).

- Glucemias capilares pre y post >200mg/dL.

- En tto en dosis plenas de ADO´s.

- Pacientes con ADO´s + Insulina prolongada (HbA1C >7%), en los que la terapia intensiva no es posible.

- Si paciente obeso, suspender ADO´s, salvo Metformina.

TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o

sin Metformina

- Dos dosis de I.Regular + intermedia NPH en desayuno y cena. ( Humalina 30/70, Mixtard 30)

- Dos dosis de AIUR + intermedia NPH (Novomix 30, Humalog Mix)

- Si glicemia elevada post pandrial: asociar tercera dosis de IAR o IUR antes de la comida.

- DOSIS: 0,3-0,5 UI/Kg. 2/3 (60%) antes desayuno y 1/3 (40%) antes de la cena. Dosis final: 0,5-0,7 UI/Kg. Obesos: 1,5 UI/Kg.

- Ajustar + 1-2 UI por cada 50mg/dL.

- Control 1-2 veces por semana hasta alcanzar objetivos

INTENSIFICACIÓN CON 2 MEZCLAS BIFÁSICAS

AJUSTE DE MEZCLA BIFÁSICA

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

Necesario nivel de autocontrol y conocimientos sobre ajuste de insulina y dieta---elevado.

INDICACIÓN:

- Pacientes <50 años

- Embarazadas

- Estilo de vida cambiante con horarios variables y motivado en el autocuidado

- Enfermedades interrecurrentes

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

Ha demostrado disminuir HbA1C en mayor medida que el tratamiento con insulinas premezcladas

Se consiguen objetivos de control en un porcentaje superior de pacientes

Requiere cierta educación y colaboración

Menor tendencia a hipoglucemias

ADA y Sociedad Europea de DM, los pacientes deberían seguir tto intensivo con multidosis y solo emplear mezclas si se ajustan a las dosis y proporción de insulina lenta/rápida que el paciente precisa.

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

TIPOS DE INSULINA: se emplean 3 dosis de IAR o IUR antes de las comidas y una dosis NPH o análogos prolongados.

DOSIS: 0,4-0,6 UI/kg 40-50% como insulina basal y 50-60% como bolos en las comidas

- Ajustar cada insulina según controles capilares.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

CONCLUSIONES

El deterioro progresivo de la célula beta pancreática en la DM2 conduce al tratamiento insuficiente con HO y hace que muchos pacientes necesiten insulina para alcanzar/mantener los objetivos de control glucémico .

No existe un tratamiento universalmente efectivo, sino que en cada paciente será necesario buscar la estrategia terapéutica más eficaz.

La adición de insulina basal al tratamiento previo con ADO´s es la terapia más simple, segura y eficaz para iniciar el tratamiento con insulina cuando ADO´s son insuficientes para alcanzar objetivos glucémicos.

Cuando el tratamiento con insulina basal combinada con ADO´s necesita avanzar se recomienda introducir insulina prandial (i.regular o AIAR) inicialmente en la comida principal.

La elección de la modalidad del tratamiento dependerá del paciente y de la destreza del médico con cada una de estas estrategias.

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