Insulinoterapia en el periodo perioperatorio

Servicio de Endocrinología y Nutrición

Manuel Luque Ramírez

SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE ANESTESIASESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE ANESTESIA

TERAPIA INSULÍNICA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO CON HIPERGLUCEMÍA EN EL PERIODO

PERIOPERATORIO

http://www.madrid.org/cs/Satellite?language=es&pagename=HospitalLaPrincesa%2FPage%2FHPRI_home

• Epidemiología

• La prevalencia real de diabetes mellitus en pacientes hospitalizados es desconocida.

• Umpierrez et al comunica en un hospital terciario de EEUU que aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados presentan DM conocida y un 12% adicional presentan criterios de DM no conocida previamente o hiperglucemia de estrés relacionada con el proceso motivo del ingreso. Umpierrez et al J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978

• En España un 10% de las hospitalizaciones en el año 2004 de Andalucía estaban relacionadas con la DM. Oliveira-Fuster et al. Diabetes Care 2004; 27: 1904

• Epidemiología

• Un 24% de los pacientes con DM sufre al menos un episodio de hospitalización al año. Aubert R et al. National Institute of Health 1995

• Los pacientes con DM presentan 3 veces más riesgo de hospitalización que un sujeto no diabético.

• El paciente diabético tiene un 50% de probabilidades de ser intervenido quirúrgicamente a lo largo de su vida. Root. Postgrad Med 1996; 40: 439

• Aproximadamente, un 20% de los pacientes intervendios padecen DM. Clement et al. Diabetes Care 2004; 27: 553

• Repercusiones de la hiperglucemia en el paciente ingresado

• Sistema cardiovascular:

– Alteración por hiperglucemia del precondicionamiento cardiaco.

– Incremento del territorio isquémico en el IAM.– Reducción del flujo coronario colateral.– Incremento de la apoptosis del miocardiocito.– Incremento de las cifras de presión arterial sistólica

y diastólica.– Incremento de las concentraciones de ET-1.– Incremento de la secreción de catecolaminas y

prolongación del intervalo QT.


• Incremento del riesgo de trombosis.

• Activación mecanismos inflamatorios.

• Disfunción endotelial.

• Deterioro de la función inmune asociado a hiperglucemia.


• Sistema nervioso central:

– Incremento del daño residual tras isquemia cerebral:

» Aumento de producción de lactato a nivel tisular.» Acumulación de glutamato en neocortex.» Aumento especies reactivas de oxígeno.» Lesión vascular endotelial.» Disminución del flujo cerebral.

Control intensivo vs control convencional

• Teniendo en cuenta las numerosas contraindicaciones para el uso de ADOs en el hospital, la insulina es claramente de elección a la hora del tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.

• Los pacientes con glucemia basal al ingreso < 126 mg/dl y glucemias capilares aleatorias < 200 mg/dl a lo largo de la estancia hospitalaria presentan una mejor evolución. Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978


• Varios estudios han demostrado como la glucemia al ingreso en el paciente con IAM es un valor predictivo de la mortalidad durante el propio ingreso e incluso al año del mismo, insuficiencia cardiaca y reinfarto. Clement et al. Diabetes Care 2004; 27: 553Cheung WW et al. Diabetes Care 2006

• No obstante, trabajos recientes muestran resultados controvertidos en cuanto al tratamiento intensivo, si bien, la hiperglucemia siempre muestra una relación lineal directa con la mortalidad.

• Hiperglucemia en la Unidad Coronaria y en el IAM:


Malmberg et al. BMJ 1997; 314: 1512

RAR del 11%

UNIDAD CORONARIA


Malmberg et al. BMJ 1997; 314: 1512

RAR del 15%

PACIENTES EN UNIDAD CORONARIA SIN TRATAMIENTO

INSULÍNICO PREVIO


• Disminución de la mortalidad y del riesgo de infección de la cicatriz esternal.

• La hiperglucemia es un factor predictor de infección en pacientes con DM con las menores tasas de mortalidad con glucemias < 150 mg/dl.Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352Golden SH et al. Diabetes Care 1999; 22: 1408Zerr KJ et al. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356

• CIRUGÍA CARDIOVASCULAR:


Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007


Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352

Daily comparison of mean blood glucose levels between patients with DSWI and those without DSWI (No DSWI)


Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352

Annual rates of DSWI in diabetic and nondiabetic patients after cardiac surgical procedures at Providence St Vincent Medical Center from 1987 through 1997


• Disminución de la mortalidad durante estancia en UCI y el ingreso hospitalario.van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359van den Berghe BG et al. Crit Care Med 2003; 31: 359

• Disminución de la mortalidad en estancias en UCI de más de 3 días.van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2006, 354: 449

• Dos recientes metaanálisis muestran resultados contradictorios en cuanto a mortalidad.Pittas et al. Arch Intern Med 2004, 164: 2005Wienner RS et al. JAMA 2008; 300: 933

• UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:


• UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:

van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359



Total de pacientes

≥ 3 días en UCI



P values calculated by the log-rank test were 0.40 for the intention-to-treat group and 0.02 for the subgroup staying in the ICU for three or more days. P values calculated by proportional-hazards

regression analysis were 0.30 and 0.02, respectively

Umpierrez GE et al. JCEM 2002; 87: 978

Unadjusted relative risk of in-hospital or 30-day mortality after stroke in patients with stress hyperglycemia compared with those without stress

hyperglycemia

Capes SA et al. Stroke 2001; 832: 2432

Recomendaciones ADA de control glucémico en pacientes hospitalizados

• Unidad cuidados intensivos

(paciente gravemente enfermo):

• Paciente quirúrgico (grado de evidencia A): Lo más próxima a 110 mg/dL, y en general, < 140 mg/dL.

• Paciente no quirúrgico (grado de evidencia C): < 140 mg/dL.

SE RECOMIENDAN LOS PROTOCOLOS DE INSULINA IV QUE HAN DEMOSTRADO ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS

GLUCÉMICOS SIN AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA SEVERA

ADA. Standards of medical care in diabetes-2009Diabetes Care 2009; 32: S13

Recomendaciones ADA de control glucémico en pacientes hospitalizados

• Pacientes hospitalizados menos graves:

• Menos grado de evidencia basado en estudios de cohorte.

• Recomendación glucemia basal < 126 mg/dL.

• Glucemia al azar < 180-200 mg/dL.

LA INSULINA ES EL FÁRMACO PREFERIDO PARA TRATAR LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE HIPERGLUCEMIA

ADA. Standards of medical care in diabetes-2009Diabetes Care 2009; 32: S13

Clasificación de las insulinas comercialesClasificación de las insulinas comerciales

1)1) Según su origen:Según su origen:

a) Humanas biosintéticas.

b) Análogos de insulina.

2) Según su perfil de acción:2) Según su perfil de acción:

a) Ultrarrápida.

b) Rápida.

c) Intermedia.

d) Prolongada..

Preparados de insulina disponibles en EspañaPreparados de insulina disponibles en España

Insulina humana biosintéticaInsulina humana biosintética

- Acción rápida: Insulina regular o cristalina: Actrapid ® Innolet, Humulina Regular ®.

- Acción intermedia: NPH: Insulatard NPH ® FP, Humulina NPH ®.

Análogos de insulinaAnálogos de insulina

- Acción ultrarrápida: Insulina Lispro, Aspart y Glusina: Humalog ® Kwik Pen, Novorapid ® FP y Apidra ® Solostar.

- Acción intermedia: Humalog basal KwikPen ®.

- Acción prolongada: Lantus ® Optiset y Solostar, Levemir ® FP e Innolet.

InsulinasInsulinas premezcladaspremezcladas

- Mixtard 30 ® Innolet, Humulina 30:70 KwikPen, NovoMix 30 ® FP y Humalog Mix 25 y 50 ® Kwik Pen.

Farmacocinética en administración subcutáneaFarmacocinética en administración subcutáneade las insulinas comercialesde las insulinas comerciales

InicioInicio PicoPico DuraciónDuración

UltrarrápidaUltrarrápida 5-15´ 45-75´ 2-3 h

RápidaRápida 30´ 2-4 h 5-8 h

IntermediaIntermedia 1,5-2 h 5-10 h 18-28 h

GlarginaGlargina 2 h NO 20-24 h

DetemirDetemir 2h NO 18 h

EN ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA UTILIZAR SIEMPRE INSULINA REGULAR O CRISTALINA

VIDA MEDIA: 5-10 MINUTOS

Clement S et al. Diabetes Care 2004; 27: 553

Características clínicas de los pacientes con déficit de insulina

PRECISAN INSULINOTERAPIA TODAS LAS HORAS DEL DÍA

InsulinoterapiaInsulinoterapiaPreparación preoperatoria en pacientes con DM

• Pacientes DM en tto dietético

• DM con HGOs en buen control

1) Suspender HGOs el día de la cirugía (metformina

24 horas antes).2) Escala según controles de glucemia capilar.

PROGRAMAR CIRUGÍA A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA

1) Escala según controles de glucemia capilar.2) Control de glucemia

preoperatoriamente y en el postoperatorio inmediato.

3) No administrar glucosados si no se administra insulina

PACIENTES CON PAUTA DE INSULINA SEGÚN CONTROLES CON ALTOS REQUERIMIENTOS Y MAL CONTROL GLUCÉMICO AÑADIR SIEMPRE

INSULINA INTERMEDIA O PROLONGADA Y MANTENER PAUTA DE RESCATE

AQUELLOS PACIENTES QUE REQUIERAN EN EL PREOPERATORIO DOSIS DE INSULINA

INTERMEDIA O PROLONGADA POR MAL CONTROL DEBEN TRATARSE COMO LOS PACIENTES EN

TRATAMIENTO INSULÍNICO DURANTE EL PERIODO OPERATORIO

InsulinoterapiaInsulinoterapia

Preparación preoperatoria

Pacientes con insulinoterapia en procesos simples y no prolongados

MANTENER ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

Régimen ambulatorio

Noche previa a la cirugía

Mañana de la cirugía

Preoperatorio inmediato

NPH o DETEMIR

(en 2 dosis)

+

R o UR

2/3 de NPH o DETEMIR

+

2/3 R o UR

½ NPH o DETEMIR

y suspender

R o UR

Perfusión glucosado 5%

100 cc/hora (ajustar) 1

Glucosa capilar y administrar

R o UR según controles 2

Glargina o DETEMIR en 1 dosis

+

R o UR

2/3 Glargina *

+

100% R o UR

No administrar insulina *

* Si glargina administrada en la mañana administrar 100% de la dosis el día previo y 2/3 de la dosis la mañana de la intervención.

Preparación preoperatoria

Pacientes con insulinoterapia

Glucemia capilar

Intraoperatoriamente cada hora

Postoperatorio inmediato: 1-2 h

Ritmo de perfusión

< 100 mg/dL 150 mL/h

101-150 mg/dL 75 mL/h

151-200 mg/dL 50 mL/h

> 200 mg/dL Parar perfusión

Ajuste de perfusión de glucosa 1

Escala de insulina R o UR según controles 2

• Calcular FSI: Caída en glucosa plasmática por 1 UI insulina administrada 1500 / Requerimientos de insulina diarios

• Usar FSI para construir una escala graduada a partir de 200 mg/dL.

InsulinoterapiaInsulinoterapiaProcesos complejos o prolongadosProcesos complejos o prolongados

Solución Gl-K-Insulina


Solución Gl-K-Insulina

• MONITORIZACIÓN FRECUENTE (AL MENOS CADA 2 HORAS).

• ESQUEMA SEGURO, PERO PUEDE REQUERIR FRECUENTES CAMBIOS EN LA SOLUCIÓN.

• RIESGO DE CETOSIS EN DM TIPO 1, SI SE PARA PERFUSIÓN POR HIPOGLUCEMIA.

• EN DM TIPO 1 DE ELECCIÓN PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA.


Perfusión de insulina

• Concentración: 0,1 UI / mL: 50 UI en 500 cc SSF 0,9 % 0,5 UI / mL: 50 UI en 100 cc SSF 0,9 %

• Ritmo de perfusión: 0,02 UI / Kg / hora o requerimientos insulina diarios / 24

Situaciones especiales By-pass coronario: 0,06 UI / Kg / h Tratamiento esteroideo: 0,04 UI / kg / h Infección severa: 0,04 UI / Kg / h

• Monitorización: Horaria hasta que postoperatoriamente se consigan niveles entre 120-180 mg/dL durante 4-6 horas Posteriormente cada 2-4 horas hasta paso a SC

Si by-pass coronario o ajuste de agentes vasopresores cada 30´

InsulinoterapiaInsulinoterapiaAjustes de la perfusión de insulinaAjustes de la perfusión de insulina

Glucemia capilar

Ritmo de infusión de insulina

1-3 U/h 4-6 U/h 7-9 U/h 10-12 U/h 13-16 U/h >16 U/h

< 60 Suspender perfusión. Administración i.v. de 25 cc de glucosa al 50%. Reevaluar en 30´. Cuando glu > 120 reiniciar al 50% ritmo previo

61-80

Suspender perfusión. Bolo de glucosa al 50%. Reevaluar en 30´. Si >120:

Disminuir un 50%

Disminuir 2U/h

Disminuir 3 U/h

Disminuir

4 U/h

Disminuir 5 U/h

Disminuir

6 U/h

81-120

Suspender. Reiniciar al

50% cuando glu>120

Disminuir 2 U/h

Disminuir 3 U/h

Disminuir 4 U/h

Disminuir 5 U/h

Disminuir 6 U/h

121-180

No cambios a menos que la glucemia disminuya en 3 determinaciones consecutivas

Si esto ocurre disminuir 1 U/h Si esto ocurre disminuir 2 U/h

InsulinoterapiaInsulinoterapiaAjustes de la perfusión de insulinaAjustes de la perfusión de insulina

Glucemia capilar

Ritmo de infusión de insulina

1-1,5 U/h 2-9 U/h 10-20 U/h >20 U/h

181-200 Aumentar 0,5 U/h Aumentar 1 U/h Aumentar 1,5 U/h Aumentar 2 U/h

201-240 Aumentar 0,5 U/h Aumentar 1 U/h Aumentar 2 U/h Aumentar 3 U/h

241-300 Aumentar 1 U/h Aumentar 2 U/h Aumentar 3 U/h Aumentar 4 U/h

>300 Aumentar 2 U/h Aumentar 3 U/h Aumentar 4 U/h Aumentar 5 U/h

INSULINOTERAPIA IV: PASO A HGOs ± INSULINA BASAL

• El regimen terapéutico preoperatorio puede introducirse cuando el paciente tiene adecuada ingesta oral.

• Consideraciones especiales:– No reintroducir METFORMINA en pacientes con insuficiencia renal,

fallo hepático o insuficiencia cardiaca congestiva, hasta su resolución.

– Iniciar SULFONILUREAS a dosis bajas y ajustar posteriormente.

– No iniciar TIAZOLIDINEDIONAS en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, sobrecarga de fluidos o alteración hepática hasta su resolución.

– Iniciar INSULINA BASAL con una reducción del 20-25% de dosis hasta asegurar ingesta correcta.

INSULINOTERAPIA SC: CÁLCULO DE DOSIS INICIAL

• Si el paciente recibía infusión IV de insulina, está estable y tolera la vía oral se le puede pasar un esquema de insulina subcutánea.

– Establecer los requerimientos diarios de insulina:– Se calcula la dosis en base a los requerimientos intravenosos en

las últimas 4-6 h horas (la glucemia debe estar en objetivos y la dosis debe ser estable).» Ejemplo: la dosis media en las últimas 6 horas fue 1,0 U/h (y

estable), la dosis total 24 h es 1 x 24 h = 24 U.

– Administrar 50% de la dosis como insulina basal y 50% como insulina prandial.

Paso de infusión IV a insulina subcutánea


Paso de infusión IV a insulina subcutánea

– Se debe iniciar la administración de insulina BASAL 2 horas antes de suspender la infusión endovenosa de insulina o la noche anterior a suspender la infusión.

– Monitorizar la glucemia antes de las comidas, antes de acostarse y las 3 a.m.

– Aplicar dosis de corrección para glucemias > 140 mg/dl.

InsulinoterapiaInsulinoterapiaSituaciones especialesSituaciones especiales

Nutrición enteral

- No está demostrado un claro beneficio de las fórmulas especiales para diabéticos frente a las formulaciones estándar.

- Si administración en bolos: 50% insulina basal (glargina, detemir o NPH)Insulina ultrarrápida o rápida con los bolosSi bolo nocturno, administrar 50% de dosis habitual y control capilar a las 3:00 A.M.

- Si perfusión continua: Insulina glargina, detemir en 1-2 dosis o NPH en 3-4 dosis + Pauta de corrección cada 4-6 horas.

- Dosis: 1 UI por cada 10 g de H.C. de la fórmula + 24 UI (producción hepática de glucosa)


Nutrición parenteral

- Hiperglucemia frecuente (ausencia de primer paso hepático).

- Aumento de requerimientos frente a dosis extrahospitalaria.

- Inicialmente administración separada en perfusión i.v. hasta estabilización del paciente.

- Una vez estabilizado administrar insulina en bolsa parenteral.

- Cálculo de dosis igual que nutrición enteral.


Paciente en tratamiento corticoideo

- Los glucocorticoides producen un aumento de la resistencia a la insulina:

* Inhiben la unión de la insulina a su receptor en músculo y tejido adiposo.* Alteración del receptor de insulina.* Estimulación de la gluconeogénesis.

- La hiperglucemia más importante se produce postprandialmente.

- Si son administrados en una sola dosis matutina el pico de glucemia aparece de 4 a 12 horas después, retornando a los niveles basales en la noche.


Paciente en tratamiento corticoideo

- Teniendo en cuenta este perfil de acción la pauta aconsejada es:

• Insulina NPH en el desayuno (aproximadamente un 90% del total de insulina basal).

• Insulina regular en el desayuno (dependiendo de controles se añadirá insulina regular en comida).

• NPH en la cena o a la hora de acostarse (10% del total de insulina basal).

• Análogo de insulina ultrarrápido en la cena.

GRACIAS

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA BASAL + INSULINA PRANDIAL + INSULINA CORRECTORA

– Dosis programada: BASAL (50%) + NUTRICIONAL (50%).

– Requerimientos basales: 50% de los requerimientos teóricos diarios en forma de insulina glargina en monodosis antes de la cena o NPH en 2 dosis (2/3 en desayuno y un 1/3 en la cena).

– Requerimientos prandiales: 50% de los requerimientos teóricos diarios en forma de análogos de insulina Aspart o insulina regular (1/3 en cada comida).

– Dosis suplementaria: CORRECCIÓN. – Dosis adicionales de correción: Se administrarán en adición a la pauta

prescrita para corregir la hiperglucemia pre-prandial. – No confundirlo con “pauta móvil”.


Paciente con DM2, ≥ 2 HGOs

o glucemia venosa al ingreso > 150 mg/dl

• Se calcula la dosis inicial en función del peso: 0,3-0,5 U/Kg.

• Administrar 50% de la dosis como insulina basal.

• Administrar 50% de la dosis como insulina prandial (1/3 en cada comida).

• Administrar dosis de corrección para glucemias > 140 mg/dl.

• Si el paciente no ha recibido previamente insulina es mejor empezar con dosis bajas (0,3 UI/Kg).

- 0,4 UI/Kg: Glu entre 150-200 mg/dl.

- 0,5 UI/Kg: Glu > 200 mg/dl


Paciente con DM2 o glucemia venosa al ingreso > 150 mg/dl

• Si el paciente estaba recibiendo insulina y se sabe la dosis al ingreso:

- La misma dosis que recibía al entrar, ajustada según condición clínica del paciente.

- Si no recibirá ingesta oral la dosis de insulina basal será un 20-25% de la dosis que recibía antes del ingreso.

• Durante la administración de soporte nutricional o dextrosa endovenosa:

- La dosis de insulina basal: Según los cálculos anteriores.

- La dosis de insulina nutricional : 1UI por cada 10 g de carbohidratos.

Administración Insulina

No administración insulina

Tiempo

Glu

cem

ia

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA DE RESCATE SEGÚN GLUCEMIAS CAPILARES

INDICACIONES

• Pacientes en tratamiento dietético con glucemia al ingreso < 150 mg/dl.

• Pacientes con un solo ADO, con glucemia al ingreso < 150 mg/dl, sin situación de estrés importante, que no vayan a recibir medicación hiperglucemiante, que no vayan a comer o que comiendo mantengan control glucémico dentro de objetivos de control.

• Ante la presencia de glucemia fuera de objetivos iniciar pauta de insulinoterapia basal + pauta prandial + pauta correctora.

Inzucchi SE. N Engl J Med 2006; 355: 1903

Intermedia-NPHIntermedia-NPH(Basal)(Basal)

RegularRegularAspartAspart

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA DE RESCATE SEGÚN GLUCEMIAS CAPILARES

• Uso muy extendido.

• Pero:– No cubren los componentes básicos de la

insulinoterapia (basal + prandial) ni las necesidades diarias de insulina.

– Se modifican poco a lo largo del ingreso, aunque el control glucémico sea pobre.

– Tratan la hiperglucemia cuando ésta ya ha ocurrido en lugar de prevenir la aparición de la misma.

– No consiguen mantener al paciente dentro de los objetivos de control de hiperglucemia, con fluctuaciones importantes entre la hiper- y la hipoglucemia.

Queale WS et al. Arch Intern Med 1997; 157: 545Clement S et al. Diabetes Care 2004, 27: 553Baldwin D et al. Diabetes Care 2005; 28: 1008Gollghtly LK et al. Pharmacotherapy 2006; 26. 1421Alfonso A et al. J Diabet Complications 2006; 20. 153

Insulinoterapia en el periodo perioperatorio

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