Doctor, desde hace tres semanas siento molestias epigástricas, sensación de

ardor y retorno de contenido gástrico a

cavidad oral

Patologia digestiva mas

frecuente

60% de los adultos lo sufren

1-2 veces por semana

Alta prevalencia mundial

Elevados costes

Alta demanda asistencial

Afectacion de la

calidad de vida

2 ASPECTOS IMPORTANTES

• CIERTO GRADO DE REFLUJO Y DE FORMA OCASIONAL ES NORMAL

• NO CONFUNDIR ERGE CON ESOFAGITIS

Si hablamos de patogenia…

SITUACIONES QUE FAVORECEN EL REFLUJO

+

ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE BARRERA ANTIRREFLUJO

- EEI

-Diafragma crural

Pero entonces, si decimos que cierto reflujo es normal… ¿a que llamamos ERGE?

Denominamos ERGE a las consecuencias que se producen por paso de contenido de estomago a esofago, cuando implican SINTOMAS MOLESTOS y/o COMPLICACIONES.

Sintomas lo suficientemente importantes para afectar la calidad de vida del paciente

subjetividad

ERGEERGE

SINTOMAS

LESIONES

AMBAS

• MANIFESTACIONES TIPICAS

-PIROSIS

-REGURGITACION

• MANIFESTACIONES ATIPICAS

- LARINGITIS POSTERIOR

- EDEMA DE REINKE

- ESTENOSIS LARINGEA SUBGLOTICA

- DREANJE POSTNASAL

- LESIONES DENTALES

- DOLOR PRECORDIAL

LARINGITIS POSTERIOR

Paciente que acude con alteraciones en la voz o tos crónica…

• disfunción del esfínter esofágico superior. • micropenetraciones repetidas del material refluido en la laringe, especialmente

durante la noche

• Un estudio mostró descenso del pH esofágico en el 65% de los enfermos con ronquera crónica, mientras que sólo el 28% presentó esofagitis demostrable endoscópicamente. Se considera que el reflujo crónico contribuye a la aparición de cáncer de laringe; la irritación crónica de la mucosa de la laringe es un factor oncogénico.

• Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales

• Habitualmente en mujeres fumadoras crónicas

TERAPIA microcirugia de la mucosa con aspiracion del material edematizado + IBP + la interrupción del hábito de fumar + reeducación de la voz.

EDEMA DE REINKE

Paciente que acude por disfonia de meses de evolucion y en ocasiones sensacion de ahogo

Paciente que acude por estridor inspiratorio desde hace 2 días

• La combinación de ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubación) constituyen el terreno óptimo para la formación de estenosis subglótica.

• La luz de la vía aérea a nivel de cartílago cricoides es menor a 3.5 mm

ESTENOSIS LARINGEA SUBGLOTICA

• Posteriormente el estridor puede hacerse espiratorio si aumenta la obstruccion

DRENAJE POSTNASAL

• Paciente que acude con sensación constante de secreciones, goteo postnasal que continuamente intenta eliminar y no cede

• Lesion del epitelio ciliado de laringe y faringe posterior que compromete su funcionalidad. Alteracion precoz

• En un estudio en 250 personas con reflujo y sin patología de senos paranasales, hubo drenaje posterior en más de las tres cuartas partes de los pacientes.

LESIONES DENTALES

• Afeccion del esmalte

• La anorexia nerviosa, bulimia, vómitos gestacionales, vómitos crónicos, gastritis alcohólica y hernia hiatal se han asociado con erosión dentaria.

• En un estudio se confirmaron lesiones dentales características en el 55% de los enfermos con ERGE.

DOLOR PRECORDIAL

• Paciente que acude con dolor precordial

Considerarse posibilidad de reflujo en enfermos con angina atípica y electrocardiograma y angiografía coronaria normales. En 108 pacientes con dolor precordial atípico un 25% - 30% presento reflujo. El diagnóstico diferencial es difícil, ya que la prevalencia aumenta con la edad en ambas

ASOCIACION ERGE – ASMA

• Casi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE.

• 2 TEORIAS:

Reflujo Estimulo vagal Broncoconstriccion.

Uso de teofilina Relajacion de EEI Microaspiracion de jugos gastricos

¿ QUE DEBE SABER EL MAP DE LA ERGE?

5 EVIDENCIAS5 EVITABLES

Sin embargo, el cumplimiento de estas medidas es dificultoso y, según estudios, sólo beneficia al 20% de los pacientes…

¿ Y QUE PASA CON EL HELICOBACTER PYLORI?

- Se apreciaron hipotonía del esfínter esofágico inferior y los trastornos motores ligeros del cuerpo esofágico relacionados con la bacteria. La infección por Helicobacter pylori favorece la incompetencia del esfínter esofágico inferior y probablemente juega un rol significativo en el daño de la mucosa

- La información disponible sugiere que la infección por H pylori no constituye un factor de riesgo para el RGE e incluso podría tener un rol protector contra esta patología

Antag Ca

Diazepam

Alprazolam

Teofilina

Morfina

Barbitúricos

Dopamina

Nitratos

Alendronato

Pueden estimular el RGE…

ProgesteronaSecretinaACO

Antag alfadrenérgicosAntag betadrenérgicodAntiAch (antidepresivos y otros)

¿Se libra alguien?

Medidas terapéuticas ERGE

• Tratamiento empírico con… Antiácidos, procinéticos (aumentan EEI) o anti-H2 a dosis baja

• Atención en el seguimiento!! a la persistencia de síntomas o intensos: descartar Esofagitis

(% pac con Esofagitis endoscópica 7-65%)

Antag H2: Famotidina, Ranitidina

IBP: Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol

(efecto + rápido e intenso, tto elección)

Prostaglandinas: Misoprostol

Protectores de la mucosa gástrica: Acexamato de Zinc, Sucralfato

Día a día del MAP en la ERGE

¡pauta de tratamiento que consiga que el paciente quede libre de síntomas!

Síntomas o signos de alarma o ante la refractariedad del tratamiento: hemorragias digestivas, disfagia, perforación o estenosis grave esofágica -----

Derivación

Controles endoscópicos periódicos serían solamente necesarios en caso de esófago de Barret, estenosis o úlceras profundas --- Derivación

Ningún misterio IBP en ERGE

• 20 mg/24h (de inicio normalmente)

• 10 mg/24h (algunos --- INDIVIDUALIZAR)

• 40 mg/24h o 20 mg/12h

Suele haber alivio sintomático rápido

Si no control en 4 sem con 20 mg/d: Reevaluar

• No se recomiendo su uso regular durante periodos + 8 sem (por conocerse aún poco efectos secundarios a largo plazo), excepto algunos casos…

• 30-60’ antes del desayuno

Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?

Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?

Indicaciones Omeprazol:

- Ulcera gástrica benigna,

- Ulcera duodenal,

- Sd Zollinger-Ellison,

- Esofagitis por reflujo,

- Ulcera duodenal asociada a H.P./fármacos,

- Tratamiento de mantenimiento a largo plazo en úlcera gastroduodenal y esofagitis péptica,

- Profilaxis de la úlcera duodenal/gástrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINES en pacientes de riesgo (ancianos y/o antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran un tratamiento prolongado con AINES.

• EFECTOS SECUNDARIOS!!

Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?

Medicamentos esenciales…