ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Dr. Freddy García Ortega

Hospital Sergio E.Bernales Lima-Perú

Relación entre reflujo gastrosofagico (RGE)y enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE )

ESTOMAGO

Nauseas

Dispepsia

BOCA

Erosiones dentales

Líquido en boca

Hálitosis

OTORRINOLARINGOLOGIA

Enfermedad de cuerdas vocales

Disfonía, Laringoespasmo

Laringitis crónica, cáncer laringeo

Secreción post nasal, Globus

Otalgia, sinusítis, faringítis

esófago

Enfermedad por reflujo sin esofagitis

Esofagitis

Dolor toráxico inexplicado

Estenosis , Hemorragia

Barret - adenocarcinoma

PULMON

Asma, tos

fibrosis pulmonar

aspiración recurrente

Apnea del sueño

PIROSISREGURGITACION

SÍNTOMAS EXTRAESOFAGICOS

ODINOFAGIA

DISFAGIA

HEMORRAGIA

ERGE

SINTOMAS SUGESTIVOS

pirosis

7 a 10% cada día

15 a 30% cada semana o cada mes

45% cada año

PREVALENCIA EN LA POBLACION

Esta prevalencia de reflujo se basa solo en la presencia de los síntomas clásicos, por tanto hay una subestimacion de la prevalencia real de reflujo en la población

Una enfermedad fascinante, con múltiples presentaciones

Afectaría a 30 a 40% de la población en algún momento de su vida.

20% de la población usa antiácidos o bloqueadores H2 o BB por síntomas sugestivos de ERGE >2 veces/ semana

Un 60% de estos pacientes no presenta alteraciones endoscópicas (ERGE no erosiva).

ENFERMEDAD POR REFLUJO

Se desconoce la proporción de pacientes con síntomas extra esofágicos

Muchos de ellos pacientes no tiene pirosis dificultando el diagnóstico.

12 a18% tienen complicaciones entre ellas esófago de Barrett

Una minoría de pacientes con ERGE presentan molestias con exposición normal o fisiológica al ácido ( esófago

hipersensible.)

ENFERMEDAD POR REFLUJO

La pirosis es generalmente percibida como síntoma trivial controlable con medicamentos

Sin embargo la calidad de vida de un paciente con ERGE puede ser peor a la de un paciente con angina de pecho o ICC, úlcera péptica y

menopausia

La pirosis es generalmente percibida como síntoma trivial controlable con medicamentos

Sin embargo la calidad de vida de un paciente con ERGE puede ser peor a la de un paciente con angina de pecho o ICC, úlcera péptica y

menopausia

PIROSIS

Características de la pirosis

Disconfort subesternal

Irradiación hacia la boca

Aumenta con ingesta o decúbito

Mejora con antiácido

Disconfort subesternal

Irradiación hacia la boca

Aumenta con ingesta o decúbito

Mejora con antiácido

Fisiopatologia y etiologia de la esofagitis por reflujo

Defensa tisular: estructural y funcional

Componentes tisulares de la resistencia del esófago contra la injuria por ácido

Pre epitelial Epitelial Post epitelial

Capa de moco

Capa acuosa

Bicarbonato en

superficie

Barrera fisicaMembranas celulares

Uniones intercelulares

Glicoconjugados de mucina intercelular

Componentes funcionalesDefensa celular antiacido

Regulacion de canales de Na apicales

Regulacion del pH intracelularBufferin intracelular

Proteinas basicas

Iones debicarbonato

Fosfatos

Reparacion epitelial (solo capa basal)Restitucion epitelial

Replicacion celular

Flujo sanguineo

Llegada de sustancias beneficas

Oxigeno

Sustratos metabolicos (nutrientes)

Iones de bicarbonato (buffer extracelular

Remocion de sustancias nocivas

CO2

H+

Productos de metabolismo

Detritus celulares

Mecanismos de aclaramiento del acido de la luz esofágica

Aclaramiento del Bolo

Gravedad

Peristalsis

Aclaramiento del ácido

Deglución de saliva rica en bicarbonato

Secreción de bicarbonato por las glándulas esofágicas submucosas

Factores que alteran la defensa tisular

Condiciones asociadas con ERGE

Hernia hiatal

Concentración de sales biliares en esofagitis por reflujo

Hay dos tipos de anormalidades asociados con ERGE:

•Disminución en el porcentaje de contracciones

peristálticas en respuesta a la deglución.

•Cambio en la amplitud de la contracción

ANORMALIDADES MOTORAS

Debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas, la evaluación diagnóstica puede ser difícil.

La evaluación empieza con historia clínica adecuada

Se pueden usar endoscopía y biopsia, monitorización de pH, radiología baritada, gammagrafía, manometría

esofágica, pruebas de provocación, prueba terapéutica

Todas las pruebas tienen sus ventajas y desventajas y no existe una prueba estándar o de oro para el diagnostico de

ERGE, estas pruebas pueden complementarse.

EVALUACION DIAGNOSTICA

Pruebas para evaluar ERGE

Prueba para evaluar reflujo RX EED Test de Tuttle (reflujo acido standard) Monitoreo continuo de pH intraesofagico Gamagrafia con (99Tc) Monitorizacion de bilis (Bilitec) Petismografia impedancia esofagica*

Prueba para evaluar sintomas Prueba de Bernstein (perfusion de acido) Medicion continua de pH intraesofagico Prueba empirica con BB

*Principallmente en investigacion

Prueba para evaluar lesion esofágica Rx de esofago baritado o Rx de EED Endoscopia digestiva alta Biopsiaesofagica Diferencia de potencial en esofago*

Prueba de patogenesis de esofagitis Test de aclaramiento de acido* Gamagrafia con (99Tc) Manometria esofagica Analisis gastrico

Sistemas de clasificacion endoscopica de esofagitis por reflujo

Clasificacion Grado Caracteristicas

De Savary-Miller I Lesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal

II Multiples lesiones (erosivas or exudativas) involucrando mas de un pliegue longitudinal pero no circunferencial

III Lesiones circunferenciales (erosivas o exudativas)

IV Lesiones cronicas: ulceras, estenosis, o esofago corto ± lesiones grado I a III

V Epitelio de Barrett ± lesion de grado I a IV

De Los Angeles A Una o mas solucion de continuidad de la mucosa (erosiones) confinadas al pliegue y no mayor de 5 mm

B Al menos una erosion mucosa mas de 5 mm fr largo confinadas al pliegue pero no continuas en mas de un pliegue

C Al menos una erosion que involucra 2 o mas pliegues pero no circunferencial

D Erosion circuferencial

De Hetzel (Hetzel-Dent) O Mucosa de apariencia normal

I Mucosa edematosa, hiperemica, o friable

II Erosiones que involucra < 10%; de los ultimos 5cm del esófago

III Erosiones que involucran entre 10% a 50% del esofago distal

IV Ulceracion profunda o erosiones que involucran mas de 50% del esofago distal

Aspecto normal

Hetzel-Dent 0

Lesion en menos de 10% de esofago distal

Savary Miller I Los Angeles B Hetzel II

Lesion en mas de 10 a 50% de esofago distal

Savary Miller II Los Angeles C Hetzel -Dent III

Ulceras circunferenciales

Savary Miller III Los Angeles D Hetzel - Dent IV

http://www.gastrosource.com/content/1384265/5994168/gastrointestinal-endoscopy-atlas/?layoutName=external_fullpage&Fuente de imágenesHacer click en la dirección

Esofago de Barrett

Savary Miller V

Alteraciones anatomo patologicas en ERGE

Alteraciones no inflamatorias

  Hiperplasia de celulas basales

 Altura de las papilas incrementada

 Espacios intercelulares dilatados

Cambios inflamatorios

 Agudos

  Congestión vascular c/s estasis

  Edema de mucosa

  Infiltrado por PMN (neutrófilos y eosinófilos)

 Crónicos

  Infiltrado mononuclear (macrófagos)

  Actividad aumentada de macrófagos

  Proliferación de fibroblastos

  Endotelio vascular aumenta

Necrosis epitelial

 Erosión

 Ulceración

Reparación de Epitelio

 Tejido de granulación

 Fibrosis (formación de estenosis)

 Regeneración del epitelio

  Replicación escamosa

  Metaplásia columnar (Esófago de Barrett)

Histopatologia en ERGE

Hiperplasia basal y digitaciones elengadas

Histopatologia en ERGE

Control ERGEerosiva

ERGENo erosiva

Hay opciones terapéuticas medicas o quirúrgicas que permiten aliviar los síntomas, cicatrizar la esofagitis, y en

el caso de estenosis péptica prevenir su recurrencia.

El futuro es promisorio para controlar la progresión del esófago de Barrett hacia displasia y cáncer esofágico

Desde 1990 se tienen dos cambios importantes en el manejo de la ERGE y que permiten manejo exitoso del 90% de casos

Los bloqueadores de la bomba de protones que mejoran el tratamiento y disminuyen las complicaciones

El desarrollo de técnicas de cirugía laparoscópica

TRATAMIENTO

Eliminación o alivio de síntomas

En esofagitis erosiva: cicatrización y mantenerla

En complicación con estenosis: control agresivo del ácido para evitar recurrencia de estenosis

En esófago de Barrett: controlar síntomas, pero se desconoce si la eliminación del ácido previenen la

progresión usual de epitelio de Barrett hacia displasia severa y carcinoma.

Luego de controlar los síntomas y las alteraciones endoscópicas, debe mantenerse la mejoría

METAS DEL TRATAMIENTO EN ERGE

Modificación de los estilos de vida en el tratamiento

Elevar la cabecera del paciente en 6 pulgadas Dejar el cigarillo Dejar de consumir exceso de alcohol Disminuir ingesta de grasas Reducir el volumen de comidas Evitar comer en las noches Bajar de peso (el sobrepeso) Evitar la ropa ajustada

Evitar consumo de Chocolate Carminativos (eg, pimienta, condimentos) Cafe (eg, cafeinado y decafeinado) Te Gaseosas Jugo de tomates Jugos citricos

Evitar si es posible ciertas drogas Anticolinergicos Teofilina Diazepam Narcóticos Bloqueador de canales de calcio Agonista de β-Adrenergicos (isoproterenol) Progesterona (algunos anticonceptivos) Antagonista α-Adrenergicos (fentolamina)

BB bid con ARH2 al acostarse

BB bid

BB a.m y ARH2 al acostarse

BB bid con gastrocinetico

BB una vez al día

EFICACIA RELATIVA DE TERAPIA ANTIREFLUJO

ARH2 altas dosis

ARH2 y gastrocinetico

ARH2 o gastrocinetico

ARH2

maximo

minimoMinimo 8 semanas de tratamiento

Si no responde a tratamiento medico

Cuando se requieren aumento de dosis con enfermedad progresiva, considerar cirugía temprana

Si se requiere tratamiento medico agresivo prolongado, si son jóvenes considerar cirugía

En Pacientes que no desean seguir terapia prolongada, por costoso, inconveniente y miedo a reacción adversa

Si no cumplen con tratamiento medico

En esofagitis grado I y II con déficit mecánico del esfínter por ser propensos a episodios persistentes de

ERGE

INDICACIONES PARA CIRUGIA

Pacientes con esofagitis grado III y IV por que requieren tratamiento prolongado y tienen riesgo de

complicaciones

Pacientes con hernia hiatal grande que frecuentemente son refractarios al tratamiento

Pacientes con complicaciones severas ( estenosis, ulceración, esófago de Barrett y síntomas respiratorios

severos) a pesar de tratamiento

Pacientes con síntomas respiratorios como aspiración, neumonía recurrente, laringitis crónica

INDICACIONES PARA CIRUGIA

Gastropexia de Hill

Fundoplicacion parcial de Belsey

Fundoplicacion total de Nissen

Endocinch

Procedimiento de Stretta

Complicaciones de esofagitis por reflujo

Complicacion Prevalencia %

Estenosis esofagica 4–20

Esofago de Barrett 8–20

Hemorragia < 5

Perforacion < 1

El curso clínico de la ERGE es variada, la mayoría sigue un curso benigno con pirosis y regurgitación

intermitente, pero puede ser severa. La secuela más frecuente de esofagitis severa prolongada es la

estenosis esofágica péptica.

Las molestias de estos pacientes son significativas sobre todo tomando en cuenta sus recidivas, mayor riesgo de

impactación de alimentos, riesgo de aspiración pulmonar, coexistencia frecuente con esófago de

Barrett y la necesidad de dilataciones con riesgo de perforación.

El curso clínico de la ERGE es variada, la mayoría sigue un curso benigno con pirosis y regurgitación

intermitente, pero puede ser severa. La secuela más frecuente de esofagitis severa prolongada es la

estenosis esofágica péptica.

Las molestias de estos pacientes son significativas sobre todo tomando en cuenta sus recidivas, mayor riesgo de

impactación de alimentos, riesgo de aspiración pulmonar, coexistencia frecuente con esófago de

Barrett y la necesidad de dilataciones con riesgo de perforación.

ESTENOSIS

Casi 80 % de estenosis esofágica están relacionada a ERGE, estenosis postoperatorias 10%, estenosis por

corrosivos son menos frecuentes.

Ocurrirían en 7% a 23% de pacientes con esofagitis no tratadas, especialmente en ancianos, más por la

duración de reflujo que por la edad en si.

Son 10 veces más frecuentes en blancos que en descendientes de africanos o asiáticos

Aunque generalmente esta presente en la endoscopía inicial, se reporta la aparición espontanea mientras

recibe tratamiento

ESTENOSIS PEPTICA

Esofagitis erosiva distal, úlcera esofágica asociada con estenosis, y una hernia hiatal

Larga estenosis irregular en sindrome de Zollinger

Ellison con SNG prolongada post cirugía de

cabeza y del cuello

Larga estenosis

Imagen sugerente de estenosis pequeña

Con maniobra de Valsalva se puede ver

estenosis y hernia hiatal

Metaplasia intestinal por encima de la unión gastroesofágica e implica riesgo de adenocarcinoma de

esófago, un cáncer que esta en aumento rápido en los EU.

Se da en pacientes mayores y con mayor duración de sus síntomas, con alta proporción de blancos desconociéndose

la causa de esta predominancia étnica.

Tienen sensibilidad disminuida al ácido, y por ello tienen pirosis con menor frecuencia, a pesar de reflujo ácido

mayor que otros pacientes con ERGE.

ESÓFAGO DE BARRETT

Erosiones dentales en ERGE crónico

En hipofaringe debe buscarse cambios inflamatorios

No hay una relación clara entre ERGE e infección por H. pylori

Datos epidemiológicos sugieren una relación inversa.

No hay datos que indiquen que hay un efecto causal

Hay pocos estudios y con muestras pequeñas que aclaren este asunto

Hay un estudio de erradicación que sugiere que la infección por H. pylori puede tener efecto protector con

respecto al ERGE

ERGE Y HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori protege contra esofagitis por reflujo

ERGE el desorden esofágico más frecuente y la causa más común de referencia hacia el gastroenterólogo pedíatra

Prevalencia de 8% de reflujo anormal por monitorización de pH.

Diferencias entre menores de 1 año y niños de 1 a 18 años

Niños entre 1 a 18 años tienen manifestaciones similares a los adultos, preescolares tienen síntomas intermedios entre

infantes y adultos

Diferencias ocurren por que después de la infancia hay reducción en la ingesta calórica por disminución en el

crecimiento, aumento en el tono dorsal y postura de pie

ERGE EN NIÑOS

Se puede hacer terapia empírica en niños con ERGE por que hay pocos diagnósticos diferenciales

La terapia conservadora es muy importante

Fármacos pro cinéticos son muy importantes debido al rol de la motilidad comparados a la secreción acida en

estos casos.

ERGE EN NIÑOS

Reflujo

Normal

regurgitación sin esfuerzo

Patológico

Malnutrición

Enfermedades respiratorias

Esofagitis o sus complicaciones

ERGE EN NIÑOS

Omeprazol

0.7 - 3.3 mg/kg/día

1 a 2 v/día

antiácidos

1 ml/Kg/dosis

3-8 v/día

Rantididina

3.5 mg/Kg/dosis

bid -tid

Lanzoprazol y pantoprazol dosis en niños aun no

definidas

MEDICAMENTOS EN ERGE DE NIÑOS

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