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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

NATAN HORMAZA ARTEAGA

MEDICINA INTERNA

GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=lRgwnjIUD2yZ_M&tbnid=WB44cUzRpvyLQM:&ved=0CAcQjRw&url=http://es.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus&ei=T-s6VKy1GMrygwT5_YFg&bvm=bv.77161500,d.cWc&psig=AFQjCNEEpw8vP1I1QvF_Twtlj1URhIrOOQ&ust=1413233846302678



DEFINICIÓN ERGE

Síntomas o complicaciones que resultan delreflujo del contenido gástrico en el esófago omás allá, en la cavidad oral (incluyendo laringe)o el pulmón.

A través de una unión gastroesofágicaincompetente.

Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328Expert consensus statment. nature reviews 2017

Es la condición médica más común delestómago y el esófago.

Estimaciones epidemiológicas de laprevalencia se basan principalmente enlos síntomas típicos de la acidez y pirosis

EPIDEMIOLOGÍA

Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://entiemposdeguarimba.wordpress.com/2014/09/04/bandera-roja-ya-no-quiere-apoyar-a-la-mud-a-que-juegan/&ei=C89hVMSdMMaqgwS09IGoCg&bvm=bv.79189006,d.eXY&psig=AFQjCNGB_1wiNe6B0Z5x5VdCjkJYTnqJ2g&ust=1415782371866229

EPIDEMIOLOGÍA

Basado en síntomas, laprevalencia oscila entre 0,1 y 20%en países industriales.

10 a 20 % en el mundo occidental

menor de 5 %en Asia.

La incidencia en el mundooccidental fue deaproximadamente 5 por 1000.



EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de los síntomas no cambia con la edad

Sin embargo, la intensidad de los síntomas puededisminuir en mayores de 50 años

El envejecimiento aumenta la prevalencia de esofagitiserosiva, grados C y D (Clasificación de los ángeles)

La prevalencia esófago de Barrett aumenta enhombres de raza blanca mayores 50 años

Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328

EPIDEMIOLOGÍA

ERGE erosiva mas frecuente en hombres

No erosiva mayor en mujeres.

Esófago de Barrett es mas frecuente en loshombres en comparación con las mujeres.


CLASIFICACION DE MONTREAL

FISIOPATOLOGÍA


ERGE Es el resultado de anormalidades anatómicas y /o fisiológicas

Equilibrio entre los factores protectores y los mecanismos agresores


FISIOPATOLOGÍA

Rev Col Gastroenterol / 24 (1) 2009Expert consensus statment. nature reviews 2017

FISIOPATOLOGÍA

Esfínter esofágico inferior

Fibras musculares deldiafragma.



ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR - EEI


EEI 2 a 4 cm de longitud del esófago distal

Musculo liso circular tónicamente contraído situado en el hiato del diafragma

Genera una presión de reposo mayor que la presión intra-abdominal, normalmente es suficiente para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago evitando así regurgitación.


FISIOPATOLOGÍA

ERGE se produce cuando hay relajación inadecuado del EEI

Permite la regurgitación de ácido gástrico hacia el esófagodistal durante relajación transitoria del EEI mayor de 10s enausencia de deglución con inhibición del diafragma .

Estimulación de los quimiorreceptores e irritación, queconlleva al desarrollo de los síntomas



FISIOPATOLOGÍA



DISPARADORES DE LA ACIDEZ

El alcohol

ajo

cebollas crudas

Los alimentos picantes

chocolate

frutas cítricas

café

DIAFRAGMA


Los músculos crurales y el EEI están anatómicamente conectados por el ligamento freno esofágico


DIAFRAGMA

Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

El diafragma crural forma un canal a través del cual el esófago entra en el abdomen y está anclado al EEI

Dos componentes se superponen anatómicamente, la contracción del músculo estriado del diafragma crural durante la inspiración o esfuerzo ejerce presión sobre el EEI, llevando a un aumento dinámico y de gran alcance en la presión de la UGE


RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI


Distensión gástrica

Activación de las vías

aferentes vágales

Activación de las neuronas en el núcleo motor dorsal

del nervio vago.

Rápida relajación de

EEI, acortamiento esofágico y la inhibición del

diafragma crural

mecanismo fisiológico

mediante el cual el

estómago permite la

liberación de gas.

HERNIA HIATAL


Tipo 1 Hernia con deslizamiento de hiato con la migración hacia arriba de la EEI.

Tipo 2 Hernia hiatal para esofágica – UGE tiene una localización normal- debajo delhiato diafragmático . Migración del fundus gástrico a través del hiato


HERNIA HIATAL


Tipo 3 hernia hiatal con combinación de tipo 1 y 2 tanto la UGE y fundus gástricomigran a través del hiato diafragmático.

Tipo 4 hernia hiatal con herniación de otros órganos abdominales como el colon o elbazo

HERNIA HIATAL


La tipo 1 en la de mayor frecuencia (90%)

La interrupción del músculo crural y el ligamento frenoesofágico secundaria a la hernia hiatal crea una bolsa proximal en el esófago distal.

Esta bolsa se ha denominado un bolsillo ácido y puede causar un aumento en el ambiente a la exposición al ácido

HERNIA HIATAL


Interrumpen los mecanismos anatómicos yfisiológicos normales de EEI

Reducción en la longitud y la presión EEI

Alteran el peristaltismo que puede resultar en unaumento de la exposición al ácido en el esófago distal

Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido.

Tiene dos fases:

Fase de aclaramiento de volumen

➢ Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.

Fase de aclaramiento del ácido residual

➢ Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior.

ACLARAMIENTO ESOFÁGICO

Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. SurgEndosc (2014) 28:1753–1773

ACLARAMIENTO ESOFAGICO


Cuando el reflujo alcanza el esófago, el aclaramiento está mediado principalmente por el peristaltismo esofágico

Provocada por mecano receptores en la luz esofágica

Bicarbonato salival contribuye aún más a la remoción de ácido neutralizándolo y logrando la normalización del pH esofágico .

El aclaramiento retardado se asocia con el desarrollo de la esofagitis y metaplasia de Barrett. ( Trastornos de la motilidad esofágica)


FUNCIÓN GASTRICA


El retraso en el vaciamiento gástrico puede causar

retención gástrica prolongada de alimentos,

Aumenta la propensión a la ERGE.

Hay un aumento en el gradiente de presión

gastroesofágico, el volumen gástrico, y el volumen de

potencial el reflujo.

MECANISMOS ENDOGENOS DE LA MUCOSA

Barrera “anatomica” antireflujo

Aclaramiento esofágico

Aclaramiento volumétrico

Aclarameinto residual

Barrera fisiológica

Preepiteliales

Epiteliales

Postepiteliales

MECANISMOS ENDOGENOS

Pirosis: sensación de ardor en el área retroesternal , máscomúnmente experimentado en el período postprandial.

La regurgitación: percepción de flujo de contenido gástrico en laboca o la hipofaringe , los pacientes suelen regurgitar materialácido mezclado con pequeñas cantidades de comida sin digerir.

La disfagia, como ajuste de la acidez de larga data comúnmenteatribuible a la esofagitis por reflujo, pero potencialmenteindicativos de una estenosis.

SÍNTOMAS

SINTOMAS

Regurgitación

Acidez

Dolor en el pecho

Dispepsia

EXTRAESOFAGICOSTos crónica – erosiones dentales

Laringitis crónica – Disfonia

Sinusitis

Síntomas atípicos

Epigastralgia,náuseas,

Distensión, eructos

Asma

Disfagia

Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Surg Clin N Am 95 (2015)

Historia Clínica S+S – RTA AL TTO

Endoscopia AltaPh metría Esofágica de 24 horas

Manometría Esofágica

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALES

Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328Expert consensus statment. nature reviews 2017

RECOMENDACIONES


Diagnostico presuntivo puede ser establecido en elescenario de síntomas típicos de regurgitación y acidez.

Terapia empírica con IBP es recomendado en esteescenario

EVDA NO es requerida ante la presencia de sintomastipicos de ERGE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• Herramienta para evaluar la mucosaesofágica ante clínica sugestiva de ERGE

• Buena especificidad para el Dx de ERGE antela presencia de esofagitis erosiva

• La mayoría pacientes no tienenerosiones ni esófago de barrett lo quelimita la EVDA como prueba de dxinicial en ERGE

Permite distinguir

• Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD)

• Enfermedad erosiva por reflujo (ERD)

• Esófago de Barrett (EB)

HALLAZGOS ENDOSCOPICOS

Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management ofgastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:1753–1773

RECOMENDACIONES DE EVDA

Se recomienda en la presencia de síntomasde alarma

Para tamizaje de pacientes con alto riesgo decomplicaciones

Biopsias rutinarias de esófago distal no estánrecomendadas para el diagnostico de ERGE


ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA


Síntomas de ERGE típicos que persisten a pesar deensayo terapéutico de 4 a 8 semanas con dobledosis de inhibidor de la bomba de protones

Descartar Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de larga data

Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis

ENDOSCOPIA DIGESTIA ALTA

Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut 2018;0:1-12

DIAGNOSTICO DE ERGE POR ENDOSCOPIA.

Esofagitis erosiva grado C-D

Esófago de Barrett reportado enbiopsias

Estenosis péptica.

Los pacientes con esofagitis erosiva severa (clasificación deLos Ángeles grado C y D) deben someterse a una EVDA deseguimiento después de un curso de dos meses detratamiento con IBP para evaluar la curación y descartar elesófago de Barrett.

No esta indicada repetir la EVDA en pacientes sin esofago de Barret en la ausencia de nuevos sintomas

SEGUIMIENTO EVDA

MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA

Es la única prueba que permite determinar lapresencia de la exposición del esófago anormal alácido, frecuencia de reflujo y la asociación de lossíntomas con los episodios de reflujo

Realizado con una capsula con telemetría(normalmente 48 h) o catéter transnasal (24 h)

Pacientes con esofagitis erosiva - SENSIBILIDAD(77– 100%) ESPECIFICIDAD (85 – 100 % )




1- Evaluación de pacientes consíntomas típicos sin esofagitisendoscópica que no responden atratamiento con IBP (Grado derecomendación B).

2- Demostrar reflujo gastro-esofágicoen pacientes con síntomas típicos sinesofagitis endoscópica que vayan a sersometidos a cirugía antirreflujo

1- Síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica oextraesofágicos que no responden a IBP a dosis doble.

2- Documentar la adecuada respuesta a tratamientoanti secretor en pacientes con esófago de Barrett



MANOMETRIA ESOFAGICA.

MANOMETRIA ESOFAGICA

Tono EEI reposo : 10 – 30 mm hg

Postprandial: disminuye tono de EEI. Durante la noche : Nivel más bajo

ERGE es posible : si tono EEI <6 mm hg

Ni la disminución en la presión del EEI ni una anormalidad en la motilidad es suficiente para dx ERGE

Antes de la consideración de la cx antireflujo para descartar acalasia o hipomotilidad severa


TRATAMIENTO

Modificar estilos de vida:

Elevar la cabecera del paciente, decúbito lateral izquierdo

Dejar el cigarillo

Disminuir consumo alcohol

Reducir el volumen de comidas

Evitar las comidas 2 a 3 horas antes de ir a la cama (ERGE Nocturno)

Bajar de peso (el sobrepeso)

TRATAMIENTO

Evitar consumo de:

Chocolate Pimienta y condimentos

Café

Te

Gaseosas

Jugos ácidos y cítricos.

TRATAMIENTO

• Evitar los siguientes medicamentos:

• Anticolinérgicos

• Teofilina

• Diazepam

• Narcóticos

• Antagonistas de canales de calcio

• Agonistas B adrenérgicos (Isoproterenol)

• Progesterona

• Antagonista α-Adrenérgicos (fentolamina)


• Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la

acidificación por 90 minutos. No mejoran hallazgos endoscópicos

• Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez (cimetidina, nizatidina,

famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a

10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV.

TRATAMIENTO


IBP: control más completo del ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol).

Tiempo: 4 a 8 semanas

70 al 80 % pacientes presentan alivio completo con IBP en esofagitis erosiva

60% de los pacientes con NERD.

TRATAMIENTO


ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Un curso de 8 semanas de IBP es la terapia de elección para alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva

Se debe iniciar una dosificación al día, antes de la primera comida del día

A respuesta parcial al tratamiento con IBP, el aumento de la dosis a dos veces al día o cambiar a un IBP puede proporcionar alivio de los síntomas adicionales


Se debe administrar en

Pacientes con ERGE que continúan teniendo síntomas después de interrumpir el IBP

En pacientes con complicaciones, como la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett s

• 40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis alta.

• Un 40% requerirán IBP diario.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO


TERAPIA DE MANTENIMIENTO


Antagonistas H2 se puede utilizar como mantenimiento en pacientes sin enfermedad erosiva

Antagonistas H2 pueden ser añadidos al tratamiento diurno con IBP en pacientes con ERGE nocturno

Taquifilaxia

ERGE CON SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma secundaria a ERGE

(Recomendación B)

• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma en ausencia de ERGE

(Recomendación D)

• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con tos secundaria a ERGE

(Recomendación Insuficiente)

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO


Es una opción de tratamiento para la terapia alargo plazo en pacientes con ERGE

El tratamiento quirúrgico generalmente no serecomienda en pacientes que no responden a laterapia con IBP

TRATAMIENTO QUIRURGICO


El deseo de interrumpir el tratamiento médico

Los efectos secundarios asociados con terapiamédica

La presencia de una gran hernia hiatal

Esofagitis refractaria al tratamiento médico

Síntomas persistentes documentados que escausada por la ERGE refractaria




Pacientes con bajo grado deesofagitis I – II y con deficienciamecánica del esfínter (reflujopersistente).

Pacientes con estenosis oulceraciones esofágicas, Esófagode Barrett, o síntomas pulmonaresseveros.



• Cirugía de y de roux• Disminuye riesgo de reflujo en obesos.

• Elección en IMC mayor de 35

• LINX – esfínter magnético soporte• Alivio de sintomatología disminución de uso ibp

• Similares resultados con fundoplicatura

Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35


EndoStim. • Uso mayor de 1 año de innhibidor

de bomba sin mejoria

• Reflujo no erosivo o esofagitis gradoA-C

• No hernia hiatal grande

• ERGE Dx ph metria

• Potenciales :

sintomas extraesofagicos, manga gastrica.

•

Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35

Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 2015 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología

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