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Esguince del tobillo del ninoy del adolescente

V. Vacquerie

Durante mucho tiempo, los esguinces del tobillo del nino se han subestimado y no se hantenido en cuenta lo suficiente, considerando nicamente los desprendimientos epifisariosde los cartlagos de conjugacin afectados. La realidad es ms compleja. En la actualidad,los ninos crecen con rapidez y practican actividades deportivas intensamente. Debido aesta demanda funcional cada vez ms importante, no dejan de crecer las solicitudes deconsulta por esguince de repeticin. Para poder realizar un mejor tratamiento de estosninos y atender a sus familias es fundamental que el mdico tenga en mente un esquemadiagnstico preciso. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Esguince del tobillo; Crecimiento del tobillo; Inestabilidad crnica del tobillo;Falsos esguinces

Plan

Introduccin 1 Generalidades 1Anatoma y crecimiento del tobillo del nino 1Epidemiologa 2Fisiopatologa 2

Conducta prctica en urgencias 2Tratamiento inmediato en urgencias o en la consulta 2Pruebas complementarias 3Principios teraputicos del esguince agudo del tobillo 4

Conducta prctica en caso de esguince recidivante 4Anamnesis 4Exploracin fsica 4Entidades fisiopatolgicas 4

Conclusin 7

IntroduccinEl esguince del tobillo es el primer motivo de consulta

en los servicios de urgencia peditricos.En su tratamiento estn involucrados los mdicos de

urgencias, los pediatras, los cirujanos ortopdicos, losradilogos, los fisioterapeutas y los podlogos. En uncentro hospitalario de tamano medio, esto representa1.150 ninos en promedio, es decir, 10-15 al da. Se trata deun autntico problema de salud pblica, cuyo tratamientono est an perfectamente estandarizado. Se asiste a unaumento constante de su incidencia debido al hecho deque las prcticas deportivas son cada vez ms precoces e

intensivas, pero tambin debido a un crecimiento puberalms precoz, con un aumento de la obesidad infantil.

El trmino de esguince se utiliza a menudo para undolor del tobillo y/o del pie sin establecer realmente unarelacin con la lesin traumtica subyacente.

As, parece esencial definir el esguince en el sentidopatolgico del trmino, establecer la conducta prcticacuando acaba de producirse el accidente y, sobre todo,separar los diferentes cuadros nosolgicos que se escon-den detrs del trmino esguince de repeticin.

GeneralidadesAnatoma y crecimiento del tobillodel nino (Fig. 1)

El tobillo es una zona de crecimiento activa en el nino.Est formado por dos cartlagos de crecimiento (tambindenominados fisis) que representan alrededor del 40-45%del crecimiento esqueltico de la pierna. Las epfisis soninicialmente cartilaginosas y se osifican por lo generalentre los 6 meses y los 3 anos. Los malolos aparecen haciala edad de 6 anos [1].

Entre los 7 y los 11 anos, se puede ver aparecer un puntode osificacin secundario a nivel de la tibia que a menudose confunde con un arrancamiento seo. Es ms raro a laaltura del peron [2].

El cierre de la fisis distal de la tibia se inicia en sucentro para a continuacin extenderse hacia medial y pos-teriormente se cierra en lateral con el cierre ltimo delcuadrante anterolateral. Esta fusin tarda entre 18 mesesy 2 anos.

EMC - Podologa 1Volume 17 > n1 > febrero 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)69753-4

dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)69753-4

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Figura 1. Anatoma y crecimiento deltobillo en el nino.A. Anteroposterior. 1. Tipo de crecimiento(flechas rojas); 2. ligamento tibioperoneoanteroinferior; 3. cartlagos de crecimiento(en verde); 4. hueso peroneo accesorio;5, ligamento peroneoastragalino anterior;6. ligamento peroneocalcneo; 7. hueso tibialaccesorio.B. Lateral. 1. Cartlagos de crecimiento(en verde); 2. tipo de crecimiento (flechasrojas); 3. ligamento tibioperoneo posterior;4. ligamento peroneocalcneo; 5. ncleode osificacin secundario del calcneo;6. ligamento peroneoastragalino anterior.

El astrgalo y el calcneo tienen un crecimiento endo-condral, cada uno de ellos con un ncleo de osificacinsecundario. En el caso del astrgalo, aparece entre los 8 ylos 12 anos y no se fusiona con el resto del hueso en cercadel 13% de los casos, lo que da lugar al hueso trgono [3, 4].

Los ligamentos colaterales se insertan por debajo de lasestructuras de crecimiento y tienen una resistencia mec-nica superior a la del hueso.

El ligamento colateral lateral est formado por tres fas-cculos: el fascculo peroneoastragalino anterior; el fascculo calcaneoperoneo; el fascculo peroneoastragalino posterior.

En medial, el ligamento est formado por dos fascculos: uno superficial o ligamento deltoideo, que se inserta

desde la tibia hasta el borde superior del astrgalopor delante, sobre el ligamento calcaneoplantar en suregin media y sobre el borde libre del sustentaculumtali del calcneo;

uno profundo, tibioastragalino, con algunas fibras ante-riores y otras posteriores.La cpsula articular, a su vez, se inserta en el contorno

de la articulacin, pero no se confunde con las fisis. Sinembargo, s presenta continuidad con el periostio.

EpidemiologaUn reciente estudio estadounidense determin la inci-

dencia de lesiones del tobillo entre 2002 y 2006: el pico deincidencia mximo estaba en el grupo de 15-19 anos (7,2por cada 1.000 personas por ano) con una gran mayorade varones. El traumatismo apareca casi en el 50% de loscasos durante actividades deportivas [5, 6].

FisiopatologaMecanismos de lesin

La articulacin del tobillo funciona segn tres ejes detrabajo que estn combinados y rara vez disociados: flexin dorsal/flexin plantar en el plano anteroposte-

rior; aduccin/abduccin en el plano frontal; pronacin/supinacin en el plano horizontal.

La mayora de la veces se trata de un traumatismoen inversin forzada (flexin plantar, aduccin y supina-cin). El traumatismo en eversin forzada es ms raro. Por

lo tanto, los esguinces laterales son dominantes respectoa las lesiones mediales. Este artculo se limitar a precisarestos ltimos.

Estos accidentes se producen tanto en las actividadesde la vida cotidiana como en la prctica de determina-dos deportes. Algunos autores han intentado relacionarlas diferentes lesiones traumticas en funcin de los tiposde deportes [7].

Lesiones observadasEn la formacin de las lesiones se observa un verdadero

continuum: en el nino pequeno, el cartlago de crecimiento es ms

frgil que los ligamentos. Por lo tanto, se observan sobretodo desprendimientos epifisarios del malolo lateralms o menos desplazados;

en el nino con mucha laxitud, se produce una simpleelongacin de las estructuras ligamentarias cuya evolu-cin suele ser rpidamente favorable sin secuelas;

en los otros casos, los ligamentos pueden sufrir unaautntica solucin de continuidad;

en el nino que no ha alcanzado la pubertad, se tratams a menudo de una desinsercin sea del ligamento,con ms frecuencia de su techo (insercin peronea) odel piso (insercin astragalina o calcnea);

en el nino con madurez esqueltica, se puede produ-cir una ruptura del ligamento en pleno cuerpo; en estecaso, el tratamiento es similar al del adulto.

Conducta prcticaen urgenciasTratamiento inmediato en urgenciaso en la consulta

La acogida del nino se debe realizar en las mejorescondiciones, en una sala tranquila, acompanado de suspadres. Es importante conocer la fecha del traumatismode forma precisa, las circunstancias de aparicin, en par-ticular si ha sido en varo forzado o inversin forzada. Lanocin de crujido y dolor en tres tiempos (dolor, sedaciny vuelta progresiva del dolor) son los criterios clsicos deesguince grave. Para poder orientar mejor el tratamiento,es importante tener en cuenta los antecedentes traumti-cos del nino.

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Esguince del tobillo del nino y del adolescente E 27-050-A-80

A B

Figura 2. Radiografas estndar del tobillo en las que se objetiva un arrancamiento seo del plano ligamentario lateral a nivel de suinsercin peronea (A, B).

Se debe aliviar y tranquilar rpidamente al nino. Esimportante inmovilizar de inmediato el tobillo del ninocon una frula, asociando analgsicos por va oral o intra-venosa (en funcin de la posible intervencin quirrgica)y crioterapia.

En la exploracin fsica se suele observar la limitacindebida al dolor y a la aprehensin del nino. Un buensigno de gravedad es la impotencia funcional total. Lainspeccin se centra en buscar un hematoma y en locali-zarlo. En este sentido, cuando est situado en la zona delperon, asociado a un dolor exquisito, orienta hacia undesprendimiento epifisario, mientras que un hematomainframaleolar es el estigma de una lesin del sistema delligamento colateral. La realizacin de una prueba din-mica (testing) del tobillo en la fase aguda es difcil.

Pruebas complementariasRadiografas estndarIndicaciones

En la actualidad, en la mayora de los centros se realizade forma sistemtica el estudio radiolgico. Los criteriosde Ottawa [8] se aplican a los pacientes de ms de 18 anos.Como recordatorio, el paciente con dolor a la palpacinde ambos malolos, del escafoides y/o de la base del5. metatarsiano asociado a incapacidad para caminar msde cuatro pasos puede beneficiarse de una radiografa deltobillo. Estos criterios tienen una sensibilidad prxima al100% en el adulto y permiten reducir un 28% el nmerode radiografas prescritas.

Un equipo canadiense evalu estos criterios en unapoblacin peditrica de edades comprendidas entre los 2y los 16 anos [9]. La sensibilidad fue realmente de alrededordel 95-100% para las fracturas del tobillo con un tamanode fragmentos de 3 mm o ms.

En la prctica, es difcil no realizar este examen para nopasar por alto una fractura estrictamente no desplazada;los criterios de Ottawa deberan aplicarse a los adolescen-tes con esqueleto maduro cuyas lesiones sean idnticas alas de los adultos.

Anlisis de las radiografas (Fig. 2)La radiografa en proyeccin anteroposterior permite

descartar una fractura. Es preciso detenerse para buscarun posible rechazo de los tejidos blandos, lo cual puedeser una senal indirecta de un desprendimiento epifisarioestrictamente no desplazado.

Los huesecillos, especialmente inframaleolares, atesti-guan una lesin de ligamentos.

De forma excepcional, puede estar visible la diastasisintertibioperonea, lo que confirmara el carcter crnicode las lesiones.

Figura 3. Fractura triplana. Se observa la asociacin del trazoepifisario, del desprendimiento epifisario y del trazo a nivel de lametfisis tibial.

La radiografa en proyeccin lateral permite buscaranomalas similares, pero, sobre todo, signos a favor deafecciones crnicas que puedan explicar patologas crni-cas como sinostosis, conflictos posteriores, etc.

En algunas ocasiones, la proyeccin en tres cuartospuede evidenciar arrancamientos seos ocultos.

EcografaLa ecografa contina siendo un examen atractivo para

el tratamiento de los traumatismos agudos del tobillo en elnino cuando las radiografas son normales. Su inocuidadfacilita su prescripcin, aunque en algunas ocasiones esdifcil disponer de un radilogo con experiencia para quela realice.

Permite confirmar la localizacin del esguince, elimi-nando los esguinces del mediopi. Define el tipo delesin ligamentaria: distencin simple, ruptura completa,nmero de fascculos afectados. Este examen permite dife-renciar tambin la patologa de los tendones peroneos,en su corredera, que puede ser la ubicacin de una teno-sinovitis, de un sndrome fisurario o una inestabilidad.Adems, la ecografa permite diagnosticar las fracturasmnimas o los arrancamientos seos no detectados porlas radiografas estndar [10].

Tomografa computarizada (TC)Es til en caso de duda sobre una fractura, sobre todo

las fracturas triplanas (Fig. 3) y las fracturas de Tillaux,que representan el principal diagnstico diferencial delesguince del tobillo del adolescente.

EMC - Podologa 3

E 27-050-A-80 Esguince del tobillo del nino y del adolescente

La afectacin de la fisis distal de la tibia es la segunda ennmero despus del radio. Estas fracturas aparecen prefe-rentemente despus de que se ha cerrado el cartlago decrecimiento [11, 12].

Resonancia magntica (RM)En este contexto, es difcil conseguir una RM. No obs-

tante, puede ser til para precisar la localizacin de lalesin en urgencia y permite diagnosticar las contusionesseas (bone bruise) que no se pueden objetivar en la radio-grafas e incluso con la TC y que en algunas ocasionesexplican dolores de larga evolucin. De fcil realizacin enel adolescente, en los ninos pequenos no se puede obviarla necesidad de una anestesia general para que el examenpueda aportar datos. Estudios recientes han demostradoque el inters de la RM no es superior al del conjuntoclnica-radiografa-ecografa. De hecho, las lesiones des-critas no corresponden necesariamente a la exploracinfsica inicial, con evoluciones ms bien favorables [13, 14].

Por otra parte, sin inyeccin intraarticular (artrografa)no permite definir la estabilidad de la lesin.

Principios teraputicos del esguinceagudo del tobillo

La comunidad de cirujanos ortopdicos peditricosreconoce la necesidad de inmovilizar el tobillo con unabota de yeso durante una media de 3 semanas, con unadescarga estricta. Algunos prefieren inmovilizarlos deforma transitoria con una frula posterior de yeso y reeva-luar al paciente despus de unos 8 das, con el objetivo dereevaluar la semiologa y realizar la inmovilizacin defi-nitiva.

Lo ideal es que la consulta del da 8 se acompane de unaecografa. En la prctica, el nmero de ninos afectados estal que dicho enfoque precisa mucha organizacin y unagran disponibilidad por parte de los cirujanos ortopdicosy de los radilogos.

Los ninos que han pasado la pubertad pueden benefi-ciarse de una prevencin tromboemblica como la de losadultos.

Las frulas destinadas a limitar los movimientos dife-rentes a la flexin no parecen estar indicadas, ya que elnino, que rpidamente deja de tener dolor, rechazar lle-varla durante el tiempo prescrito.

Despus de la retirada del yeso, el nino podr volver acaminar de forma autnoma, sin necesidad de fisioterapia,salvo que el contexto lo haga necesario.

La vuelta a las actividades deportivas se podr autorizara las 3-4 semanas tras retomar la marcha.

Conducta prctica en casode esguince recidivanteAnamnesis

Al inicio de la consulta, el mdico se debe interesaren identificar el primer episodio y las circunstancias deltraumatismo. Es necesario establecer el nmero real deesguinces, evaluando correctamente la duracin del dolor.Tambin se debern precisar las actividades deportivas delnino, ya que ciertos deportes como el ballet clsico o elfutbol pueden orientar hacia patologas precisas, respon-sables de conflictos posteriores a nivel de la articulacintibioastragalina.

La dificultad fundamental estriba en hacer precisar alnino su queja funcional: lo que le molesta es el dolor da a da?; ya no puede practicar su deporte porque el tobillo est

flojo, entendiendo as que es inestable?; tiene miedo a caminar por un terreno accidentado?

Es fundamental distinguir el dolor de la inestabilidad,ya que sobre esta nocin se basa la reflexin diagnstica,ayudada por una exploracin fsica completa.

Exploracin fsicaLa exploracin fsica debe ser minuciosa y estandari-

zada, para poder conseguir orientar la localizacin de lainestabilidad.

La inspeccin es un tiempo importante; debe buscarseun edema persistente o un hematoma residual.

Hay que hacer que el nino camine con el pie planoy a continuacin sobre la punta de los pies y sobre lostalones. De este modo se puede poner de manifiesto unaposible retraccin de los tendones calcneos (toe walkingsyndrome) o una cojera de evitacin que manifiesta elcarcter doloroso con disminucin del tiempo de apoyo.

Se coloca al nino de espaldas al examinador para explo-rar el retropi. El nino presenta un valgo importante, decasi 15 en el beb, que se corrige progresivamente con elcrecimiento. Al ponerse de puntillas se reduce el valgo delretropi, lo que tambin pone de manifiesto la flexibilidadde la articulacin subastragalina.

Se debe realizar la evaluacin de la movilidad pasiva deltobillo: hay que observar la flexin dorsal con la rodillaextendida y a continuacin con la rodilla flexionada, loque podra as desenmascarar una posible retraccin delsistema sural-aquiliano-plantar.

La comprobacin (testing) de la estabilidad del tobillose debe realizar con el nino relajado: el varo forzado prueba el fascculo peroneocalcneo; la maniobra de cajn anterior prueba el fascculo pero-

neoastragalino anterior. Parece ser ms especfica delesguince del nino pequeno.

Entidades fisiopatolgicasFalsos esguinces del tobillo del nino

Apuntan a otras causas mecnicas. A menudo subesti-madas y por lo tanto no tratadas, explican el gran nmerode episodios importantes registrados por la familia.

Hiperlaxitud constitucionalEn algunas ocasiones su diagnstico es difcil, ya que

el lmite entre lo normal y lo patolgico no es muy pre-ciso. Es importante realizar una exploracin simtrica ycomparativa y utilizar los criterios de Brighton.

Trastornos de la propiocepcin y/o de la coordinacinTambin son difciles de diagnosticar. En el nino, se

debe investigar de forma sistemtica la posible presenciade una neuropata perifrica o central. El uso de una reha-bilitacin apropiada permitir mejorar la semiologa, peronecesita la cooperacin y la asistencia del nino y de sufamilia.

Retraccin de las cadenas posterioresSe trata fundamentalmente de la retraccin del tendn

calcneo. El nino camina con un equino dinmico. Lainestabilidad es secundaria al acortamiento de las fases deataque y de apoyo, que pueden ser incluso inexistentes, loque pone al tobillo en una posicin de riesgo de torcerse.

Trastornos de la esttica del pieLos ninos y adolescentes describen una autntica inse-

guridad funcional que se diferencia de la inestabilidad realpor el miedo al esguince. La aprehensin est en el pri-mer plano, mientras que el tobillo en s es estable en laexploracin fsica.

Secuelas de los esguinces del tobilloInestabilidad lateral crnica (Fig. 4, 5)

Es secundaria a una ruptura o una distensin demasiadoimportante del sistema ligamentario lateral. El nino no

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A B

Figura 4. Pruebas (testing) dinmicas deltobillo en varo forzado y cajn anterior enun adolescente de 14 anos remitido porinestabilidad crnica (A, B). Se observala diastasis tibioastragalina en la proyec-cin anteroposterior como manifestacinde una lesin del fascculo peroneocalc-neo.

A B

Figura 5. En la imagen de resonanciamagntica se confirma la ruptura de liga-mentos (A, B).

llega a realizar sus actividades deportivas, ya que el tobi-llo no las soporta. Entre los episodios de inestabilidad, eltobillo no es particularmente doloroso.

En la exploracin fsica, se observa una clara asimetradurante las maniobras de varo forzado y/o de cajn ante-rior. En el caso de una distensin, esta prueba puede estarmarcada por un tope blando.

En la evaluacin complementaria se utilizan radiogra-fas dinmicas que exploran y miden la laxitud diferencialen varo y cajn anterior forzados. Las cifras estn biendefinidas en el adulto, con una diastasis tibioastragalinade ms de 10 en la proyeccin anteroposterior y ms de8 mm en la radiografa lateral. En el nino inmaduro nose ha definido ninguna cifra, por lo que en este caso esdonde toma su importancia la comparacin con el ladocontralateral.

El examen de referencia es la artro-TC: permite con-firmar la ruptura de los ligamentos y tambin evaluar elcartlago articular, cuya afectacin puede agravar el pro-nstico a largo plazo.

En el nino que an no ha terminado su crecimiento,estara indicada la reinsercin del plano ligamentario late-ral asociada a un refuerzo con una estructura vecina, comoun colgajo peristico, con la condicin de respetar la abra-zadera pericondral o el retinculo de los extensores. En eladolescente maduro, se pueden utilizar todas las tcnicasempleadas en los adultos.

Figura 6. Artrotomografa computarizada (artro-TC) en unanina de 13 anos que acude a la consulta por dolores anterola-terales del tobillo secundarios a esguinces no diagnosticados, loque objetiva un conflicto tisular anterolateral con protrusin dela hipertrofia sinovial cicatricial en la interlnea articular.

Sndrome de pinzamiento anterolateral (Fig. 6)Esta entidad, bien descrita en el adulto, es poco cono-

cida en el nino y, sobre todo, en el adolescente.Se define por una cicatrizacin patolgica del ligamento

lateral externo, con hipertrofia sinovial, que produce un

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A B

Figura 7. Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de una sinostosis subtotal de la articulacin subastragalina (A, B).

A B

Figura 8. Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de un conflicto posterior secundario a un proceso posterior del astrgalohipertrfico (A, B).

conflicto en la interlnea tibioastragalina. El diagnsticose basa en los criterios de Liu [15] (son necesarios cinco delos seis descritos): dolor premaleolar lateral a la palpacin; tumefaccin premaleolar lateral; dolor reproducible en la exploracin mediante una fle-

xin dorsal y eversin forzadas; dolor premaleolar lateral durante las cuclillas en mono-

podal; dolor durante las actividades deportivas; ausencia de laxitud tibiotarsiana.

Esta patologa responde bien al tratamiento artrosc-pico, con resultados similares tanto en el nino como en eladulto. En este ltimo consiste en extirpar todo el tejidopatolgico hasta ver aparecer el ligamento colateral lateraly la cpsula articular [16].

Sinostosis e hipertrofia del proceso anterior(TLAP, too long anterior process) (Fig. 7)

Son anomalas del desarrollo de las articulaciones delretropi. La mayora de las veces se trata de la presenciade un punto de unin seo, en ocasiones cartilaginoso,

anormal entre dos huesos. El pico calcneo (TLAP) esuna forma rudimentaria a menudo subestimada quees responsable de un conflicto calcaneonavicular. Estasmalformaciones dan lugar a un antepi rgido, lo queexplicara los dolores mecnicos situados a menudo anivel del seno del tarso. El aspecto del pie es plano, rgidoy contracturado [17].

El tratamiento se basa en la extirpacin de la sinostosiso en la artrodesis de la articulacin afectada.

Sndrome del conflicto posterior (Fig. 8)Aunque responsables de dolores posteriores del tobi-

llo, los pacientes refirieren con frecuencia episodios deesguince. Hace referencia a mltiples entidades nosol-gicas: el sndrome de la cola del astrgalo: en este sentido, la

apfisis posterior del astrgalo puede ser hipertrfica yentrar en conflicto con el margen posterior de la tibia;

el sndrome del hueso trgono, que es un equivalente; el conflicto tisular posterior, que puede ser secundario o

estar favorecido por una laxitud exagerada del astrgaloo del calcneo en el plano anteroposterior [18].

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Esguince del tobillo del nino y del adolescente E 27-050-A-80

Figura 9. Radiografa estndar anteroposterior del tobillo deun nino de 10 anos portador de una lesin osteocondral de lacpula astragalina inestable.

El dolor mecnico posterior, e incluso lateral, serelaciona con el deporte y posteriormente se hace perma-nente. La hiperflexin plantar desencadena el dolor deforma exquisita. La RM es la tcnica de exploracin dereferencia y permite estudiar los tejidos blandos as comoel edema intraseo.

Inicialmente se instaura un tratamiento mdico, conreposo, fisioterapia e infiltraciones locales. En caso de fra-caso, la artroscopia posterior del tobillo, cuando se haconseguido un dominio de la tcnica, permite la resolu-cin de los fenmenos dolorosos con una simplificacinde los cuidados postoperatorios.

Lesiones osteocondrales de la cpulaastragalina (Fig. 9)

Habitualmente denominadas lesiones osteocondralesde la cpula astragalina (LOCA), afectan con preferen-cia a ninos y adultos jvenes. Se han ensayado muchosintentos de clasificacin, aunque parece que la de Dory Rosset [19] es de uso fcil y ms fiel a la realidad. As,describen: la forma F, por fractura, cuando la lesin es reciente sin

modificacin del hueso subcondral; la forma O, por osteonecrosis, que aparece sin ante-

cedente traumtico recordado. En este caso, el huesosubcondral est efectivamente remodelado con unribete de condensacin y de microgeodas;

la forma G, en el cuadro de una geoda que no es msque una lesin qustica.El cuadro clnico est marcado por dolores mecnicos

durante la carga asociados a un sndrome de molestiasintraarticulares: el nino se queja de un derrame intraarti-cular, de crujidos dolorosos, de una sensacin de cuerpoextrano dentro de la articulacin con autnticos bloqueos.

Las radiografas permiten el diagnstico. No obstante,slo la artro-TC permite apreciar la estabilidad de la lesiny sus dimensiones con, especialmente, la extensin deledema del hueso subcondral.

El tratamiento actual suele ser por lo general artrosc-pico, lo que ofrece muchas posibilidades teraputicas: la fijacin del fragmento osteocondral, cuando las con-

diciones tcnicas se prestan a ello; la extirpacin de los cuerpos extranos intraarticulares

libres; el avivamiento de la zona necrtica asociada a micro-

fracturas para regenerar un fibrocartlago;

en algunas ocasiones, se pueden realizar tcnicas deconservacin cartilaginosa abiertas (cuando la prdidade sustancia es importante). Se tratas de mosaicoplastiaso de injertos (autotransplantes) de condrocitos.

ConclusinEl esguince del tobillo del nino ya no es la entidad

benigna como durante mucho tiempo se ha considerado.Su tratamiento precisa tanto de atencin como de rigoren su anlisis. Este extenso captulo deber matizarse enfuncin del estado de maduracin del nino. El esguincegrave existe en el nino que an no ha llegado a la pubertady debe tratarse como tal, con, incluso a veces, la necesi-dad de una reconstruccin quirrgica si la inestabilidadpone en peligro el futuro de la articulacin del tobillo.Cuando el adolescente ha terminado su desarrollo pube-ral, no escapa a las inestabilidades autnticas descritas enel adulto e igualmente a las otras patologas demasiado amenudo ignoradas.

Puntos esenciales Conocer las modalidades de crecimiento deltobillo del nino. Saber buscar y descartar una lesin sea en casode traumatismo por inversin forzada en el nino. Conocer que el tratamiento inicial de un dolorpostraumtico del tobillo en el nino es por lo gene-ral ortopdico. Analizar minuciosamente la semiologa en casode esguince de repeticin. La exploracin fsica en el nino debe ser impera-tivamente bilateral y comparativa, buscando unaposible laxitud patolgica. La exploracin de referencia sigue siendo laartro-TC, para la bsqueda y anlisis de las afec-taciones articulares y/o ligamentarias en el nino.

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[19] Dor J, Rosset P. Lsions ostochondrales du dme astra-galien. tude multicentrique de 169 cas. Ann Orthop Ouest1995;27:146.

V. Vacquerie (v.vacquerie@hotmail.fr).Service de chirurgie pdiatrique, Hpital de la Mre et de lEnfant, 8, avenue Dominique-Larrey, 87042 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vacquerie V. Esguince del tobillo del nino y del adolescente.EMC - Podologa 2015;17(1):1-8 [Artculo E 27-050-A-80].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Videos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

8 EMC - Podologa

Esguince del tobillo del nio y del adolescenteIntroduccinGeneralidadesAnatoma y crecimiento del tobillo del nio EpidemiologaFisiopatologaMecanismos de lesinLesiones observadas

Conducta prctica en urgenciasTratamiento inmediato en urgencias o en la consultaPruebas complementariasRadiografas estndarIndicacionesAnlisis de las radiografas

EcografaTomografa computarizada (TC)Resonancia magntica (RM)

Principios teraputicos del esguince agudo del tobillo

Conducta prctica en caso de esguince recidivanteAnamnesisExploracin fsicaEntidades fisiopatolgicasFalsos esguinces del tobillo del nioHiperlaxitud constitucionalTrastornos de la propiocepcin y/o de la coordinacinRetraccin de las cadenas posterioresTrastornos de la esttica del pie

Secuelas de los esguinces del tobilloInestabilidad lateral crnica Sndrome de pinzamiento anterolateral

Sinostosis e hipertrofia del proceso anterior (TLAP, too long anterior process) Sndrome del conflicto posterior Lesiones osteocondrales de la cpula astragalina

Conclusin