Atención inicial al Atención inicial al politraumatizadopolitraumatizado

ASISTENCIA INICIAL

Resucitación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia.

DISTRIBUCION TRIMODAL : Inmediato, por apnea, obstrucción de la vía aérea o

hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

Precoz, por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atención inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz.

Tardía por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio, lesión cerebral, etc.. La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos tiene también influencia en el pronóstico final y en las muertes tardías.

ASISTENCIA INICIAL

Revisión primaria y resucitación. (Reevaluación) Medidas complementarias. Valoración secundaria. (Reevaluación) Estabilización, tratamiento definitivo de

las lesiones.

REVISION PRIMARIA

Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:

vía aérea obstruida, una inadecuada oxigenación y ventilación y una incorrecta hemodinámica

el objetivo de esta fase no es el diagnóstico de lesiones concretas.

2-5 minutos.

A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.

–B – (Breathing) B(v)entilación. –C – (Circulation) Circulación con control de

hemorragias. – D – (Disability) Déficit neurológico. –E – (Exposure / Envirommental) Exposición:

desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA

A vía Aérea con control de la columna cervical.

Todo paciente politraumatizado tiene Todo paciente politraumatizado tiene lesión de la columna lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo cervical hasta que se demuestre lo contrario.contrario.

REVISION PRIMARIA

A vía Aérea con control de la columna cervical.

1º Apertura En todo paciente con depresión del nivel de conciencia se da

por supuesta la obstrucción de la vía aérea, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada.

A

A

1º Apertura1º Apertura Tracción hacia arriba y adelante de la barbilla con un

ayudante que mantenga inmóvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada.

A

A vía Aérea con control de la columna cervical.

2º LIMPIEZA:2º LIMPIEZA:Revisar la cavidad orofaríngea procediendo a retirar todos los

cuerpos extraños (piezas dentarias, restos de comida, etc..) y aspirando los líquidos (sangre, vómito).

3º MANTENIMIENTO:3º MANTENIMIENTO:paciente consciente que presentase obstrucción de la vía

aérea debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante habría que proceder a la intubación traqueal.

A

A vía Aérea con control de la columna cervical.

3º MANTENIMIENTO:3º MANTENIMIENTO: Respirando y sin obstrucción: Guedel (arcada dentaria al

ángulo mandibular)

Obstrucción vía aérea, no mantiene permeabilidad, coma (Glasgow menor 9) Intubación traqueal.

Cricotiroidotomia

Infusión de oxigeno con fio2 al 50%.

REVISION PRIMARIA

–B(v)entilación. Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia

respiratoria que requiera una resolución inmediata. disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica,

deformidades, hundimientos, asimetrías en la expansión torácica, y una auscultación que evidencie grave hipoventilación global o unilateral.

grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

–B.

–B(v)entilación.diagnóstico precoz de NeumotóraxNeumotórax a a

tensióntensión. disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitórax hiperinsuflado abolición del murmullo vesicular desviación de la tráquea ingurgitación yugular.

puede desarrollarse en cualquier momento (intubados, ventilación mecánica.

Tratamiento: drenaje torácico urgentemente.drenaje torácico urgentemente.

–B.

Hemotorax MasivoMasivo matidez a la percusión. toracentesis y, si ésta espositiva, colocar un drenaje

torácico más de 1.500 ml de sangre

deforma inmediata indica la

necesidad de intervención quirúrgica urgente.

REVISION PRIMARIA

-Circulación con control de hemorragias.

control de hemorragias externas.

diagnóstico y tratamiento del shock.

C

control de hemorragias externas. Una hemorragia externa importante debe

de ser identificada y controlada durante la evaluación primaria.

Scalp craneales: Capelina firmemente apretada alrededor del cráneo, salvo hundimientos subyacentes.

C

Evaluación y tratamiento del shock. – Estado de conciencia. Cuando el volumen

sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia.

– Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. (el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico.)

– Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.

C

dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,

No se colocaran vías centrales durante la evaluación primaria

hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre.

Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, gelatinas, y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

C

descartar : Taponamiento cardiaco.

hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida.

aumento de la presión venosa central (PVC).

disminución de los tonos cardiacos.

disminución de los complejos electrocardiográficos.

El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis.

REVISION PRIMARIA

–Déficit neurológico: Detectar afectación neurológica que requiera

actitud terapéutica urgente. Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la

reactividad pupilar.

D

Escala Coma Glasgow Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos abiertos

Puntuación: mejor respuesta

Puntuación: mejor respuesta

4 espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado

3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso

2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras inapropiadas

1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles

2  Extensión anormal 1 No responde

1 No responde

D

Ante una alteración del estado de conciencia se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico.

ECG es menor de 9 se procede a intubación y ventilación mecánica. (PaCO2 alrededor de 40 mmHg).

TCE grave, se consultará al neurocirujano, solicitando al mismo tiempo una TAC urgente.

Manitol (1 g/kg de peso, a pasar en 20 m), hiperventilar: PaCO2 alrededor de 30 mmHg.

REVISION PRIMARIA

–Exposición.

Desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Sonda gástrica por vía nasal, excepto si existiesen

signos de fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal),

Sonda vesical, no si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada),

Rx: de columna cervical lateral, Rx tórax AP y Rx de pelvis

REVISION SECUNDARIA

Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas (entre 5 y 10 minutos)

Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su

mecanismo. Examen físico:Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o

pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

TRAUMA ABDOMINAL

Determinar la necesidad de un laparotomía urgente.

EN LA REVISION PRIMARIA:

Paciente con inestabilidad hemodinámica y trauma abierto, o trauma cerrado con ecografía o LPD (+)

TRAUMA ABDOMINAL

Revisión secundaria.

TRAUMA ABDOMINAL

Historia. Inspección (recordar que todos tenemos espalda,

heridas perineales y glúteas). Auscultación Percusión (hemo o neumoperitoneo). Palpación. (inspeccionar heridas: penetrantes o no,

las de espalda se consideran penetrantes.) Laboratorio. Rx: aire libre, borramiento línea del Psoas,

TRAUMA ABDOMINAL

LPD: 98% sensitivo pero poco específico. Es invasivo, requiere de

entrenamiento especializado y se puede realizar en pacientes inestables.

Contraindicaciones:

-Necesidad de realizar laparotomía inmediata

-Historia de múltiples operaciones abdominales previas

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

LPD:Positivo si sangre, bilis o contenido intestinal, o, al realizar lavado ( 10-20

ml/kg, “uno” de:

>100.000 hematíes/ml

> 500 glóbulos blancos/ml

amilasa >100 U/ml

hay bilis, bacterias o partículas alimenticias

el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax

TRAUMA ABDOMINAL

Ecografia abdominal Se usa para detectar líquido libre en la

cavidad peritoneal. No invasivo. S: 88%; E: 97%, VPP: 89%; VPN: 98% Detecta efusiones pericárdicas. Es portátil. Util para exámenes seriados.

TRAUMA ABDOMINAL

TAC en Trauma Abdominal Más específico que LPD. No en pacientes inestables. Con contraste IV y PO puede detectar

daño a órganos y retroperitoneo. Provee la localización exacta de la lesión

y su extensión. Todo paciente con trauma abdominal y

estable hemodinamicamente es subsidiario de TAC.

TRAUMA ABDOMINAL

Indicaciones laparotomia urgente: T.A. cerrado con LPD positiva. T.A. cerrado con eco positiva e inestabilidad. Peritonitis Lesión penetrante con hipotensión. Sangre por estomago, recto o genitourinario. Herida por arma fuego, atraviesa peritoneo o retroperitoneo. Evisceración. Neumoperitoneo. Neumoretroperitoneo. Rotura diafragma. Lesión tubo digestivo en TAC. Lesión vejiga en TAC Lesión pediculo vascular renal en TAC Lesión severa de órganos macizos en TAC.

TRAUMA ABDOMINAL

Traumatismos cerrados

ABCEstable Inestable

TAC

Positivo:-Cirugía

-Tratamiento conservador

Negativo:Observación.

LPDEcografía

Positivo:Cirugía

Negativo

Rx Pelvis

Positivo:Arteriografia

TRAUMA ABDOMINAL

Traumatismos abiertos

ABCEstable Inestable

Exploración local de la herida

No penetra Penetra.

Laparoscopia.LPDTAC

Cirugía!

Negativo Positivo:

Indeterminado.No penetra

Observación

Irritacion peritonealInestabilidad hemodinamica.