234828771 Queratitis Infecciosas Avances

5/21/2018 234828771 Queratitis Infecciosas Avances

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Dr. Luis Enrique Rosales SalinasR2

Coordinadores: Dr. Carrasco MBDr. Verduzco

MAS

QUERATITISINFECCIOSAS:ARTCULO


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REVISIN DE ARTCULO


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Propsito: describir la incidencia, microbiologa factores de riesgo

asociados y resultados clnicos de los pacientes con queratitis

infecciosa con progresin a endoftalmitis.

Tipo de diseo

No aleatorio

Retrospectivo

Participantes: pacientes con cultivo positivo para queratitis y

endoftalmitisPeriodo: enero 1995 a diciembre de 2009


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Puede ser dficil la distincin entre queratitis yendoftalmitis

Se revis la base de datos de 9934 cultivoscorneales, los cuales 49 (0.5%) pacientes tenancultivo positivo para endoftalmitis,

Los cultivos positivos para endoftalmitis se obtuvieronde humor acuoso o de vitreo.

Exclusin: pacientes con ciruga previa dentro de 6semanas, seguimiento incompleto, trauma penetrante,queratitis virales.


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Dos grupos: pacientes con endoftalmitis con queratitis primaria ypacientes con endoftalmitis con queratitis por herida quirrgica.

Mtodo: se compararon ambos grupos usando chi-cuadrada dePearsony prueba de Fisher

Demografa: promedio edad 61.417 aos, 61% fueron hombres

el grupo de queratitis primaria promedi edad de 54.8 aos encomparacin queratitis asociada a herida quirrgica donde laedad promedio fue de 69.4 aos.

Factor de riesgo: 76% estaban usando esteroides tpicos.

61% tenan antecedente de ciruga intraocular.


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Hallazgos:

100% inyeccin conjuntival, 92% hipopin. Solo 51% vitreitisdocumentada. 35% de los pacientes presentaba perforacincorneal.

Etiologa fngica 26/49 de los casos, 13/49 gram positivo y gramnegativo 10/49.

Conclusin: la incidencia de queratitis microbiana es de uno en30,000 personas en USA de estos solamente el 0.5%desarrollarn endoftalmitis.


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Dr. Luis Enrique Rosales SalinasR2

Coordinadores: Dr. Carrasco MBDr. Verduzco

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QUERATITISINFECCIOSAS


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MECANISMOS DE DEFENSA

Anexos oculares: pelcula lagrimal, proteccinfsica mucosa ocular y amortiguacin.

Tejido linfoide conjuntival, glndulas

lagrimales: defensa inmunitaria adquirida.Prpados : previenen desecacin, parpadeo

drena las lgrimas.


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MECANISMO DE DEFENSA

Pelcula lagrimal:

Lisozima

B-lisina

Lactoferrina

IgA

Lpidos

Mucinas, citoquinas,factores de crecimiento


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MECANISMO DE DEFENSA

Conjuntiva

Linfocitos T CD8+

Clulas de Langerhans

Mastocitos

Linfocitos B

Macrfagos

Polimorfonucleares

Folculos linfoides


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FLORA BACTERIANA

Varia con la edadNeonato: S. aureus, S.

epidermidis, estreptococos yE. coli.

Niez y juventud: S. aureus,S. epidermidis, estreptococosy neumococos.

P. acnes, Malasezia furfur,candida, Demodexfoliculorum, demodex brevis.


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INVASIN

Patgenos requieren rotura en la barrera del epitelio

Exotoxinas inducen necrosis en las clulas corneales(estreptococos, estafilococos y P. aeruginosa.

Acanthamoeba segrega colagenasas.

P. aeuroginosa produce elastasas y proteasas alcalinas.

N. gonorrhoea, N. meningitis, C. diphteriae y algunas especies deShigella pueden superar un epitelio intacto.


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FACTORES PREDISPONENTES

Desecacin del epitelio (lagoftalmos,ectropin, exoftalmos, parlisis facial)

Microtrauma (triquiasis, lentes de contacto,conservantes de medicamentos, suturas

quirrgicas)Abrasin traumtica, queratopata bulosa,

erosin corneal, distrofias corneales, cuerpoextrao retenido

Defectos neurotrficos: hipoestesia

postherptica, neuropata diabtica, lesin VNC.

Cualquier ciruga ocular


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SIGNOS DE INFLAMACINCORNEAL

Descripcin:

Distribucin: difusa, focal omultifocal.

Profundidad: epitelial,

subepitelial, estromal oendotelial.

Localizacin: central operifrica

Forma: dendrtica,

disciforme. subepitelial


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Opacidades: provocada por cualquier alteracin estromal en laque los queratocitos elaboran fibras de colgeno desorganizados(puede incorporar calcio, lpidos o protenas.

Cualquier inflamacin estromal puede originarneovascularizacin.

Se denomina pannus a vascularizacin superficial asociada atejido fibroso


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CAMBIOS CLNICOS MAS FRECUENTESEN QUERATITIS INFECCIOSA

Defecto epitelial: rea focal de prdida epitelial

Dendrita: borde epitelial lineal ramificado con clulas tumefactascon posible ulceracin central.

lcera: defecto epitelial, prdida del estroma, inflamacin

estromal o cualquier combinacin de todos ellos. Infiltrado subepitelial: opacidad inflamatoria en la porcin anterior

de la capa de Bowman

Queratitis supurativa del estroma: infiltrado focal blanco-amarilloformado por neutrfilos.


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QUERATITISINFECCIOSAS


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INTRODUCCIN

La causa mas comn de queratitis en los pases desarrollados esel herpes simple

Le siguen en frecuencia bacterias, hongos y parsitos

En trminos de hallazgos tpicos independientemente de su

etiologa las queratitis se pueden dividir :

Queratitis

Queratitis ulcerativa

Queratitis no ulcerativa

Infiltrativa

No Infiltrativa

Central

Marginal

Central

Marginal

Estromales

Inflamatorias

No inflamatorias


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QUERATITIS BACTERIANA

El principal factor de riesgo es eluso de lentes de contacto (usoprolongado de noche)

Otro factor es el uso de esteroidestpicos

El acontecimiento precipitacin msfrecuente es el desarrollo de undefecto epitelial que generalmente

precede a la ulcera corneal.


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Una amplia lista de bacterias grampositivas, gram negativas,tanto aerobias como anaerobias pueden causar queratitisbacteriana

Las manifestaciones clnicas y la gravedad de las infecciones

dependen del organismo y de la respuesta del husped. En pacientes con corneas no comprometidas la bacteria ms

comn reportada es la P. aeruginosa y S. pneumoniae.

En pacientes con cornea comprometida S. aureus y S.epidermidis con la causa ms frecuente.

En portadores de lentes de contacto P. aeruginosa y S. aureusson las causas ms comunes.



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La frecuencia relativa de las diferentes ulceras difieregeogrficamente.

Hernndez-Camarena y cols (2012) realizaron un estudio para

reportar la frecuencia y caractersticas microbiolgicas de lospatgenos cornales ms comnmente aislados en el DistritoFederal.

Hernndez-Camarena y cols (2012 ) Queratitis infecciosas: tendencias microbiolgicas y sensibilidada antibiticos.. Revista Mexicana de Oftalmolo a 2012;86 4 :213-222


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Manifestaciones clnicas:

Quemosis

Inyeccin conjuntival y ciliar

Edema palpebral

Disminucin de la AV

Lagrimeo

Fotofobia

Secrecin purulenta


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Ulceracin del epiteliocorneal

Infiltrado necrtico enestroma colorblanquecino

Edema corneal

Reaccin en la cmaraanterior: placas defibrina, hipopin(neumococo ypseudomona)


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Evaluacin clnica de la severidad:

Tamao

Profundidad del infiltrado

Punto mximo de adelgazamiento corneal

Existencia de hipopin y altura

Reaccin en cmara anterior

Sensibilidad corneal, cierre palpebral, pelcula lagrimal


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COMPARACIN INFILTRADOSESTRILES VS QUERATITISBACTERIANA


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CASOS ESPECFICOS S. AUREUS

lcera central redonda, localizada,bordes definidos.

Ms profundas que anchas

Se asocian a hipopin

Blefaritis**

Rpida progresinS. Epidermidis y otras no aureus

Clnica similar pero ms indolentes, conmenor infiltrado y reaccin en cmaraanterior.

Menos agresivas que S. aureus, peromayor resistencia antibitica.


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CASOS ESPECFICOS:ESTREPTOCOCOS

Neumococo

Agudas, purulentas, dolor intenso,fotofobia y disminucin AV,

Localizada o extensin central.

Borde no tan bien definido.

Intensa reaccin de cmara anterior. Perforacin **}

Estreptococo alfahemolticoPoco virulento, en corneas con afeccin crnica (uso crnico de esteroides,

queratoconjuntivitis sicca.S. PyogenesRara, pero grave. Puede asociarse a dacriocistitis.

EVOLUCIN CLNICA QUERATITIS POR


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EVOLUCIN CLNICA: QUERATITIS PORESTREPTOCOCO


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CASOS ESPECFICOS:PSEUDOMONA

Se asocia a contaminacin en hospitales, fluorescena, rimmel, lentesde contacto.

Debe existir lesin superficial para que se adhiera.

Produce lipasas, hemolisinas, proteasas y exotoxinas.

lcera que se extiende con rapidez, en 24 hrs puede duplicar sutamao.

Puede ocasionar perforacin en dos a cinco das,

Central o paracentral

Necrosis e infiltrados densos en estroma. Edema corneal perilesional, pliegues en estroma, placas endoteliales e

hipopin.


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Epitelio aspecto videodeslustrado en la porcin noulcerada de la cornea.

Secrecin mucopurulentaverduzca que se adhiera a la

ulcera. Puede progresar marginalmente

formando ulcera en anillo.

Permanece latente en ocasionesa pesar del tratamiento

Tratamiento debe ser por variassemanas.


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DIAGNSTICO

El aspecto clnico no garantiza diagnsticoetiolgico

Realizar cultivo corneal

Raspado corneal esptula de kimura

Cultivo en agar sangre, agar chocolate ycaldo de tioglucolato

Tincin PAS y agar Dextrosa de Sabouraudsospecha de hongo.

Cultivo de solucin de limpieza y estuchede lentes de contacto*


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TRATAMIENTO

Cobertura amplio espectro en lo que se reporta cultivo.

Amino glucsido + cefalosporina (tobramicina + cefazolina)Efectividad 95%

fluoroquinolona (moxifloxacino, ciprofloxacino) Efectividad 95%

Inicialmente se puede impregnar cinco veces cada 5 minutos,posteriormente cada 15 minutos a una hora en las primeras 24horas.


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Hernndez-Camarena y cols (2012) reportan que el 90.57% fueronsensibles al ciprofloxacino, 83% a vancomicina y 78.85% agentamicina, .

Resistencia de 79% a cefazolina y 86.27% a ceftazidima enGram positivos y Gram negativos.

Los cultivos de Pseudomonas aeruginosa fueron 100% sensiblespara polimixina B, neomicina, gentamicina, ciprofloxacino, ofloxacinoy tobramicina, teniendo sta una resistencia del 100% a ceftazidima,cefazolina y ceftriaxona.

El Staphylococcus aureus mostr una sensibilidad de 85.7%, 75%,71.4% y 66.7% para vancomicina, gentamicina, ciprofloxacino ysulfas respectivamente; con resistencias de 100% a cefazolina yceftazidima, 75% a meticilina y 60% a ceftriaxona


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QUERATITIS VIRALES

Ms comn es VHS tipo 1.

La infeccin primaria herptica mas comn es la estomatitisaftosa, puede haber conjuntivitis agua con linfoadenopatiaunilateral. De stas en un tercio puede haber queratitis.

Generalmente se desarrollada 1-2 semanas despus de laafeccin cutnea o conjuntival que clnicamente se observa comoqueratitis punteada superficial.


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QUERATITIS VIRALES

Herpes recidivante:

1. Queratitis epitelial

2. Ulceracin trfica e indolente (herpes postinfeccin)

3. Queratitis del estroma


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QUERATITIS VIRALES

Infeccin epitelial recidivante:

Queratitis epitelial dendrtica:

*Conjuntivitis, lesiones palpebrales,lceras dendrtica. Inicia comolesin punteada que forma placasblancas que aumenta de tamaoque evoluciona a una dendritafcilmente reconocible. Se ulcera

el epitelio central por lo que laperiferia se tie de rosa de bengalay el rea central de fluorescena.


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Queratitis epitelial geogrfica: complicacin de una lcera dendrtica.Puede infiltrar a estroma ocasionar reaccin en cmara anterior.

Pueden llegar a curar lentamente, incluso persisten a pesar de que seresuelva la infeccin vrica activa (queratitis metaherptica.)

Tanto la dendrtica y la geogrfica suelen curar con escasa

cicatrizacin, casos recurrentes cicatrizacin y vascularizacin delestroma.


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Queratitis herptica estromales

Mltiples patrones.

Edema con uvetis e infiltracin leve : queratitis disciforme

Necrosis e infiltracin: queratitis necrotizante

Infiltracin, edema, vascularizacin sin ulceracin (epitelio intacto):queratitis intersticial.

Inflamacin mas afeccin endotelial: endotelitis


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TRATAMIENTO


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QUERATITIS FNGICA

Climas clidos Formas ms virulentas: Se asocian a lesiones de la cornea con

material vegetal Formas menos virulentas: pacientes con Sjogren, diabetes,

inmunodeficiencias (C. albicans)

La clnica inicia a los 1-2 das de la infeccin. Clnica similar a la queratitis bacteriana, pero curso mucho masindolente *.

Hongo filamentoso: infiltrado blanco-gris, superficie rugosa,mrgenes irregulares, lesin apariencia sobreelevada, rebordeplumoso, puede haber lesiones satlites.

Levaduras: husped inmunocomprometido, ms focal y supurativa.Bordes no plumosos no lesiones satlites.


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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha por antecedente de trauma vegetal Las queratitis por levadura clnicamente es similara las

bacterianas.

Frotis tincin PAS, KOH tinta, plata de metenamina.

Cultivos: agar sangre (fusarium), sabouraud

Terapia inicial: queratitis fngica filamentosa: natamicina 5% cadahora o anfotericina B gotas (1-2-5mg/ml cada 15 minutos por 24-48 hrs )

Terapia inicial: queratitis fngica no severa por levaduras:anfotericina B gotas (1-2.5 mg/ml ) cada 15 minutos por 24-48hrs.

Queratitis fngica severa por levaduras: voriconazol 50 a 200 mgal da va oral o IV,


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QUERATITIS PARASITARIA

QUERATITIS PORACANTHAMOEBA

En adultos jvenes, sanos einmunocompetentes.

lentes de contacto blandos Uso de soluciones

contaminadas (agua de lallave, solucin salina casera,saliva)


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QUERATITIS PORACANTHAMOEBA

Dolor intenso

Fotofobia

Sensacin cuerpo

extrao Lagrimeo

Disminucin de laagudeza visual

Infiltrado anular,

infiltrado centralesestromales,

Edema ++


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Diagnstico Difcil Cultivos poco tiles Se requiere casi siempre biopsia corneal

Tratamiento Poca respuesta Polihexametilen biguanida (PHMB) y propamidina alternadas cada

30-60 minutos por tres das, luego cada hora por el da y cada doshoras por la noche por una semana, posteriormente se reduce acada 6 hrs por 6 meses a un ao.

Pueden requerir queratoplastia penetrante.


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BIBLIOGRAFA

Arffa, R. (1999) Enfermedades de la cornea. Editorial HarcourtBrace. 4 edicin

American Academy of Ophthalmology (2008) Enfermedadesexternas y cornea, Editorial Elsevier.

Duane, T. (2011) Duanes Ophthalmology. Editorial LippincottWilliams & Wilkins.

Hernndez-Camarena y cols (2012 ) Queratitis infecciosas:tendencias microbiolgicas y sensibilidad a antibiticos.. RevistaMexicana de Oftalmologa 2012;86(4):213-222

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