Club Deportivo Bsico Alcobendas Rugby Ctra/ de Barajas, Km 1,400 - 28108 Alcobendas, Madrid FICHA MEDICA

DATOS GENERALES Apellidos: Nombre: Fecha de Nac: N Seg. Social: Grupo Sanguneo: DATOS DE CONTACTO Nombre Madre/Tutora: Tel. Casa: Movil: Tel. Trab: Email: Nombre Padre/Tutor: Tel. Casa: Movil: Tel. Trab: Email: DATOS SOCIO-SANITARIOS: Trastornos Frecuentes: RESFRIADOS ANGINAS FARINGITIS DIGESTIONES PESADAS ESTREIMIENTO HEMORRAGIAS SONAMBULISMO ENURESIS NOCTURNA OTROS: Enfermedades padecidas: SARAMPIN VARICELA RUBEOLA MENINGITIS TUBERCULOSIS HEPATITIS (TIPO): ENFERMEDADES URINARIAS: ENFERMEDADES DIGESTIVAS: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: ENFERMEDADES CARDIACAS: OTRAS: Enfermedades Crnicas: DIABETES MIGRAA ASMA EPILEPSIA HIPERTENSIN OTRO: Alergias e Intolerante: Medicamentos: Ambientales: Afecciones: Plantas: Animales: Polvo: Otros: Tratamiento Alergico: Lesiones Deportivas: Operaciones: Vacunas: Ha seguido el calendario de vacunaciones: En caso negativo, cual le falta: Tratamientos: Medicamento: Dosis/Posologa: Horario: Medicamento: Dosis/Posologa: Horario: Medicamento: Dosis/Posologa: Horario: Otras enfermedades: Otros datos sanitarios: DATOS NUTRICIONALES: Celaco: Alrgico a alimentos: Diabtico: Rgimen Especial: Otros datos alimenticios: OTROS DATOS DE INTERES: Contactos en caso de urgencia: Don/Doa: Tels: Don/Doa: Tels:

Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente FICHA MEDICA son verdad, no ocultando ningn dato que pueda ser relevante para la salud de mi hijo/a y/o para el resto de participantes. El Club Deportivo Bsico Alcobendas Rugby, se compromete, en caso de complicaciones, a hacer cuanto de l dependa para ponerse en contacto con los tutores legales de los menores a fin de mantenerles informados en todo momento. En caso de emergencia o enfermedad, dentro de las actividades propias del club. Si fuera necesario en ausencia de comunicacin con cualquiera de los tutores, sern los propios responsables quienes tomen las decisiones pertinentes referentes a los tratamientos o acciones mdico-quirrgicas que deban adoptarse. Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente ficha mdica en _________________________________________________, a ______________ de_________________________ de 20____.

DNI: Firma Madre, Padre o Tutor Legal.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos de la existencia de un fichero automatizado de datos de carcter personal cuyo titular y responsable es Club Deportivo Basico Alcobendas Rugby. La recogida y tratamiento de los datos personales, incorporados a nuestro fichero, tiene como finalidad gestionar de una manera eficaz las actividades que se realizan el club. El Club Deportivo Bsico Alcobendas Rugby se compromete al cumplimiento de la obligacin de secreto respecto de los datos personales facilitados as como al deber de guardarlos, en la forma establecida en el artculo 10 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y adopta, a estos efectos, las medidas de ndole tcnica, organizativa y de seguridad necesarias para evitar su alteracin, prdida, tratamiento o acceso no autorizado, de acuerdo a lo establecido en el artculo 9 de la citada normativa y en el Real Decreto 994/1999, de 11 de Junio, por el que se aprueba el reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carcter personal.

topmostSubform[0]: Page1[0]: BotnImprimir1[0]: CampoTexto1[0]: CampoTexto1[1]: CampoTexto1[2]: CampoTexto1[3]: CampoTexto1[4]: CampoTexto1[5]: CampoTexto1[6]: CampoTexto1[7]: CampoTexto1[8]: CampoTexto1[9]: CampoTexto1[10]: CampoTexto1[11]: CampoTexto1[12]: CampoTexto1[13]: CasillaVerificacin1[0]: CasillaVerificacin1[1]: CasillaVerificacin1[2]: CasillaVerificacin1[3]: CasillaVerificacin1[4]: CasillaVerificacin1[5]: CasillaVerificacin1[6]: CasillaVerificacin1[7]: CasillaVerificacin1[8]: CasillaVerificacin1[9]: CasillaVerificacin1[10]: CasillaVerificacin1[11]: CasillaVerificacin1[12]: CampoTexto1[14]: CasillaVerificacin1[13]: CasillaVerificacin1[14]: CasillaVerificacin1[15]: CasillaVerificacin1[16]: CasillaVerificacin1[17]: CasillaVerificacin1[18]: CasillaVerificacin1[19]: CampoTexto1[15]: CampoTexto1[16]: CampoTexto1[17]: CampoTexto1[18]: CampoTexto1[19]: CasillaVerificacin1[20]: CasillaVerificacin1[21]: CasillaVerificacin1[22]: CasillaVerificacin1[23]: CasillaVerificacin1[24]: CasillaVerificacin1[25]: CampoTexto1[20]: CasillaVerificacin1[26]: CasillaVerificacin1[27]: CasillaVerificacin1[28]: CasillaVerificacin1[29]: CasillaVerificacin1[30]: CasillaVerificacin1[31]: CasillaVerificacin1[32]: CasillaVerificacin1[33]: CasillaVerificacin1[34]: CasillaVerificacin1[35]: CasillaVerificacin1[36]: CampoTexto1[21]: CampoTexto1[22]: CampoTexto1[23]: CampoTexto1[24]: CampoTexto1[25]: CampoTexto1[26]: CampoTexto1[27]: CampoTexto1[28]: CampoTexto1[29]: CampoTexto1[30]: CampoTexto1[31]: CampoTexto1[32]: CampoTexto1[33]: CampoTexto1[34]: CampoTexto1[35]: CampoTexto1[36]: CampoTexto1[37]: CampoTexto1[38]: CampoTexto1[39]: CampoTexto1[40]: CampoTexto1[41]: CampoTexto1[42]: CampoTexto1[43]: CampoTexto1[44]: CampoTexto1[45]: CampoTexto1[46]: CampoTexto1[47]: CampoTexto1[48]: CampoTexto1[49]: CampoTexto1[50]: CampoTexto1[51]: CampoTexto1[52]: CampoTexto1[53]: CampoTexto1[54]: CampoTexto1[55]: CampoTexto1[56]: CampoTexto1[57]: CampoTexto1[58]: CampoTexto1[59]: CampoTexto1[60]: