46. manejo del asma

MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA BRONQUIAL

Dr. José María Herrera V.Dr. José María Herrera V.

Hospital Daniel A. Carrión

ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL Epidemiología Epidemiología

Afecta aproximadamente de 10%- 15% en adultos y de 5% - 10% en niños.

La prevalencia a nivel mundial está en incremento.

Global Strategy For Asthma Management and Prevention 2002

ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL Epidemiología Epidemiología

Mayor número de hospitalizaciones por asma, especialmente en niños.

Mortalidad incrementada especialmente en gerontes.


ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

“Es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en donde muchas células y componentes celulares juegan un rol,en particular, linfocitos T, mastocitos, eosinófilos, neutrofilos, células epiteliales.”


ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

La inflamación crónica y el incremento de la HRB, están relacionadas con los episodios recurrentes de obstrucción bronquial (TOSD), que frecuentemente son reversibles espontáneamente o con tratamiento.


Hipersecreción mucosa

Hiperplasia

VasodilataciónNuevos vasos

Efusión Plasmática Edema

Activación neural

BroncoconstriccionHipertrofia / Hiperplasia

Reflejocolinergico

ActivaciónNervio sensorial

Fibrosissubepitelial

Separación epitelial

Alérgeno

Macrófago Mastocito

Célula TH2 Neutrófilo

Eosinófilo

VISION MODERNA DEL ASMAVISION MODERNA DEL ASMAVISION MODERNA DEL ASMAVISION MODERNA DEL ASMA

ASMAASMA

EPISODIOS RECURRENTES DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL ( TOSD ) REVERSIBLES INCREMENTO EN LA REACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA

PERSONAS SUSCEPTIBLESPERSONAS SUSCEPTIBLES

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. HISTORIA CLINICA

2. ANTECEDENTES PERSONALES Y/O FAMILIARES DE ASMA.

3. EXAMEN FÍSICO

4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: ESPIROMETRIA FLUJOMETRIA

EXAMENES AUXILIARES

• PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA• AGA• RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX• GRAM Y BK EN ESPUTO• EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO• EKG

ASMA :ASMA :DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OBSTRUCCION LOCALIZADA

- PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

- CARCINOMA LARÍNGEO, TRAQUEAL Y BRONQUIAL

- CUERPO EXTRAÑO- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- APNEA DEL SUEÑO

OBSTRUCCION GENERALIZADA

- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- FIBROSIS QUISTICA- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA- REFLUJO GASTROESOFÁGICO- CÁNCER PULMONAR METASTÁSICO- OTROS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:Los objetivos del tratamiento son:

•Alcanzar y mantener el control de los Alcanzar y mantener el control de los síntomassíntomas•Prevenir las exacerbacionesPrevenir las exacerbaciones•Mantener la función pulmonar lo más Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normalcerca posible a lo normal


•Mantener niveles normales de actividad, Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicio.incluso durante el ejercicio.

•Evitar los efectos adversos de los Evitar los efectos adversos de los medicamentosmedicamentos


•Prevenir el desarrollo de la obstrucción Prevenir el desarrollo de la obstrucción irreversible de vías aéreas.irreversible de vías aéreas.

•Prevenir la mortalidad por Asma.Prevenir la mortalidad por Asma.

INTERMITENTEINTERMITENTE

SÍNTOMAS INTERMITENTES < 1/SEMEXACERBACIONES BREVES (HORAS A DÍAS).SÍNTOMAS NOCTURNOS < 2/ MESASINTOMATICO ENTRE EXACERBACIONES

FLUJOMETRIA O VEF 1 > 80 % DEL PREDICHO.VARIABILIDAD DE LA FLUJOMETRIA < 20%

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

B 2 Agonista. 1-2 Inhalaciones Condicional

CENTRO DE APOYO AL PACIENTECENTRO DE APOYO AL PACIENTE

INTERMITENTEINTERMITENTE

PASO 1PASO 1

BETA - ADRENÉRGICOSBETA - ADRENÉRGICOS

Relajar el músculo liso de la vía aérea Incrementar el aclaramiento mucociliar Elevar la integridad vascular Inhibición de la neurotransmisión colinérgica

BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOSINHALADOS

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6

SÍNTOMAS > 1 / SEM PERO < 1 / DIAEXACERBACIONES PUEDEN AFECTAR ACTIVIDADY SUEÑO SÍNTOMAS NOCTURNOS > 2 /MES

FLUJOMETRIA O VEF1 > 80% DEL PREVISTOVARIABILIDAD 20 - 30 %

PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

Corticoide aerosol. Dosis baja

B 2 Agonista. 2 inhalaciones Condicional

Otra terapia broncodilatadora

PERSISTENTE LEVE

PASO 2

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )( UG ) ( HORAS )

BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2 BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2

SÍNTOMAS DIARIOS. EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑOSÍNTOMAS NOCTURNOS > 1 / SEM. USO DIARIODE B 2 AGONISTAS INHALADOS

FLUJOMETRIAO VEF1 > 60 < 80 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %

PERSISTENTE MODERADAPERSISTENTE MODERADA

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

Corticoide Aerosol. Dosis Alta

B 2 Agonista 2 Inhalaciones Condicional.

Otra Terapia Broncodilatadora


PERSISTENTE MODERADA

PASO 3



IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8



SALMETEROL 25 10 - 20 12SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12

SÍNTOMAS CONTINUOSEXACERBACIONES FRECUENTESSÍNTOMAS NOCTURNOS FRECUENTESACTIVIDAD FISICA LIMITADA POR ASMA

FLUJOMETRIA O VEF1 < 60 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %

PERSISTENTE SEVERAPERSISTENTE SEVERA

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

Corticoide Aerosol Dosis Alta

B 2 Agonista 2 inhalaciones c/4 - 6 hrs

Otra terapia broncodilatadora

Corticoide Oral


PERSISTENTE SEVERA

PASO 4

ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL EXACERBACION AGUDAEXACERBACION AGUDA

DR. JOSÉ MARÍA HERRERA V.

SERVICIO DE NEUMOLOGIA

HOSPITAL DANIEL A. CARRION

DEFINICIONES DEFINICIONES OPERACIONALESOPERACIONALES

Asma : Enfermedad inflamatoria crónica intermitente, caracterizada por obstrucción reversible de la via aérea causado por broncoespasmo , inflamación y edema.

Exacerbación Asmática Aguda (EEA): Empeoramiento significativo de los síntomas que ameritan visita a un servicio de emergencia (SE).

Status asmatico (SA) : Episodio severo de una EAA que no resuelve con la terapia estándar , asociado a signos y síntomas de una potencial falla respiratoria.

Asma Potencialmente Fatal.

ASMA POTENCIALMENTE ASMA POTENCIALMENTE FATALFATAL

Criterios Diagnósticos : Intubación por arresto respiratorio / Falla

respiratoria. Acidosis Respiratoria Aguda sin intubación. >2 episodios de

neumotórax/neumomediastino asociado

a S.A. >2 hospitalizaciones por SA a pesar de

tratamiento prolongado con Corticoides.

ASMA POTENCIALMENTE ASMA POTENCIALMENTE FATALFATAL

Características del Paciente Múltiples hospitalizaciones Pobre plan educativo No cumplimiento con la medicación Corticoterapia prolongada Problemas psicosociales ( alcohol , familia,

disfuncional ) Diagnóstco Psiquiátrico Mayor

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Incremento de la Resistencia de la via aérea , atrapamiento de aire e hiperinflación.

Presiones pleurales negativas altas. Disminución de la CVF , VEF 1 y PEF. Desequilibrio V / Q que lleva a Hipoxemia. Aumento de Capacidad Residual Funcional (CRF)

, VR y CPT. Hipertensión Pulmonar con desviación del eje

hacia la derecha. Falla ventilatoria hipercápnica con acidosis

respiratoria.

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA GRAVEDADGRAVEDAD

Medida Leve Mod Grave Severo

Lenguaje Frases Palabras - -

FC <100x´ 100-120 120-140 >140x´

Pulso Paradójico - + ++ +++

Musc. accesorios +/-

+ ++ -

Ruidos Respirat. + + +/- -

Sibilancias ++ +++ ++ +/-

PA N N/D +/- -

Cianosis - - -/+ ++

Conciencia N N N/D D

MARCADORES DE SEVERIDADMARCADORES DE SEVERIDAD

No completa frases Hipotensión* Letargia , Confusión ,

Coma.* Acidosis láctica* Neumotorax* Neumomediastino Uso de musculos

accesorios. Agotamiento*

PCO2 normal/alto Bradicardia* FR>30x´ FC>110x´ Diaforesis PP>25 mmHg Torax silente* Cianosis o Hipoxemia

marcada ( pO2 <60 )*

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Insuficiencia Cardiaca. Neumonia por Aspiración. Obstrucción de las vias aereas

superiores. Aspiración de cuerpo extraño. Tromboembolismo Pulmonar. Injuria pulmonar por inhalación. Aspergilosis.

VALORACIÓN FUNCIONAL DEL EAAVALORACIÓN FUNCIONAL DEL EAA

La severidad de la limitación al flujo debe determinarse objetivamente usando espirometria , PEF o ambos, antes y después de la terapia broncodilatadora ( Nivel III ).

El examen físico y los sintomas subestiman la limitación al flujo :

al ingreso 20 – 30% del PEF.al 50 – 60% : mejoría significativa.al 60 – 70% : asintomatico.

VALORACIÓN FUNCIONAL DEL VALORACIÓN FUNCIONAL DEL EAAEAA

Leve Moderado

Grave Severo

VEF1 (l) 3 - 2 2 -1 1 – 0.5 < 0.5

CVF (l) 5 – 3.5 3.5 - 2 2 - 1 <1

FEP (l/min)

> 200 200 - 100 100 - 50 < 50

VALORACIÓN GASOMÉTRICA DEL EAAVALORACIÓN GASOMÉTRICA DEL EAA

SaO2 debería medirse antes y después del tratamiento ( Nivel III ) .

Indicaciones de AGA :

SaO2<90%.

VEF 1< 1.0 L o PEF < 200 .

Deterioro Clínico inminente.

PEF o VEF 1 < 25%.

Hospitalización

VALORACIÓN GASOMÉTRICA DEL EAAVALORACIÓN GASOMÉTRICA DEL EAA

Estadio pH PCO2 PO2 Función Pulmonar

(%)

I N N N 70 – 100

II N 50 – 70%

III

(crossover)

N N 25 – 50%

IV

(falla respiratoria

)

<25%

OTROS TESTSOTROS TESTS Rx Tórax. Examen de Esputo. EKG. Electrolitos ( incluyendo fosforo y

magnes.) Glicemia. Hemograma. Niveles séricos de teofilina*.

TRATAMIENTO - OXIGENOTERAPIATRATAMIENTO - OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% (Nivel IV).

Mantener SaO2 > 92% ( adultos )

Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas , cardiópatas y niños ).

Brindar apoyo oxigenatorio por CBN 3-4 l/min vs. Máscara de Venturi al 35-40%.

BETA ADRENÉRGICOSBETA ADRENÉRGICOS

Agonistas beta- adrenergicos de acción corta son el pilar fundamental del tratamiento (Nivel I).

B2 nebulización intermitente ( salbutamol 2.5 – 5 mg. C/ 20 – 30 x´ ) o continua ( 10 – 15 mg/hr ) o MDI ( 04 – 05 puff c/20´ x 01 hr ).

Via parenteral ( Terbutalina a 0.1 – 10 ug/Kg/min, ó albuterol

0,5 – 5 ug/Kg/min) sólo justificada : compromiso de conciencia, pobre esfuerzo inspiratorio ,tos exigente , pobre respuesta a la via inhalatoria.

ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS

Debe agregarse un anticolinergico a la terapia con B-agonista para los casos severos y los broncoespasmos inducidos por betabloquedores , EPOC con componente asmático ; tal vez en los casos moderados

( Nivel I ).

La combinación B2- ipatropio es más efectiva en los casos severos ( VEF < 1 L o PEF < 140 L/min) .

Ipratropio : broncodilatación dosis dependiente , que es significativa a > 75 ug hasta 250 ug ( 250 – 500 ug c/6hr)

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES Todos los pacientes que visitan un SE por

exacerbación asmática deberían considerarse candidatos para recibir Corticoides ( Nivel I ).

Todos los pacientes con VEF ó PEF < 60%.

Dosis recomendada : 40 – 60 mg de Prednisona , 125 mg de metilprednisolona ó 200 mg de hidrocortisona.

Vía oral vs. parenteral.

METILXANTINASMETILXANTINAS Aminofilina no es recomendada para su uso

como broncodilatador durante las primeras 4 horas de manejo en SE. ( Nivel I ).

No agrega mayor broncodiltación que la alcanzada con Beta-2.

Podría considerarse util , en EAA con pobre respuesta al uso de b2 + anticolinergicos + corticoides.

MANEJO DE CASOS REFRACTARIOSMANEJO DE CASOS REFRACTARIOS

Epinefrina (IM o EV) , salbutamol (EV) y anestésicos inhalados , se recomiendan como terapia alternativa ( Nivel III ).

Sulfato de Magnesio Intravenoso ( Nivel I ) y Heliox ( Nivel III ) pueden ser útiles.

Ketamina y Succinilcolina se recomiendan a partir de una secuencia rápida de intubación en casos de asma fatal ( Nivel I )

SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

Tres ensayos controlados randomizados y una revisión sistemática han mostrado beneficio en “exacerbaciones severas refractarias a tratamiento estandar”. ( Nivel I )

Más eficaz a menor VEF.

Dosis : 2 g EV en 15 minutos seguidos de 1-2 g/hr.

Aceptado como terapia coadyuvante en SA.

HELIOXHELIOX

Mezcla de Helio ( 60 – 80% ) y Oxigeno ( 20 – 40% ).

Eficacia valorada sólo en estudios observacionales y reporte de casos. No ha sido confirmada en ensayos controlados randomizados.

Disminuye la resistencia en la vía aérea , pulso paradójico, Grad. A-a y aumenta el PEF.

Recomendado ( Nivel III ) en Status Asmático de pobre respuesta a tratamiento agresivo. Contraindicado en hipoxemia.

KETAMINAKETAMINA

Agente anestesico de elección para proceder con la intubación , buenos niveles anestésicos y buen broncodilatador.

( Nivel IV ).

Anestésico disociativo con fuerte acción analgésica , actua inhibiendo la recaptación neuronal de norepinefrina y parece bloquear los receptores de NMDA en las vías aéreas.

Proporcionar pretratamiento con Benzodiacepinas para prevenir reaccione alucinógenas.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA Indicaciones :

Arresto respiratorio/Arresto RespiratorioCambios agudos en el estado mentalFatiga muscular excesivaAciodosis Respiratoria

Hipoventilación Controlada o Hipercapnea permisiva.Parametros :

FR : 12 – 14 resp.por minutoVT : 7 – 8 ml/KgFiO2 : 1.0PEEP : 0Presion en V.A. < 50 cm. H2OPCO2 < 90 mmHg.

OTRAS OPCIONES TERAPEÚTICASOTRAS OPCIONES TERAPEÚTICAS

Antibióticos. Mucolíticos. Levalbuterol. Agentes modificantes de leucotrienos. Corticoesteroides inhalados. Oxido Nítrico Inhalado. Broncoscopía y Lavado Bronquial. Fluidificación. Alcalinización.

DISPOSICIÓNDISPOSICIÓN

PEF ó VEF 1 pretratamiento < 25% ( VEF < 1L o PEF < 100 L/min) usualmente requieren hospitalización.

PEF ó VEF 1 postratamiento < 40% (VEF < 1.6 L o PEF < 200 L/min) usualmente requieren hospitalización.

PEF ó VEF 1 postratamiento 40 – 60% (VEF 1,6-2.1 L ó PEF = 200 – 300 L/min) posibles altas.

PEF ó VEF 1 postratamiento > 60% (VEF>2.1 L ó PEF > 300 l/min) alta.

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