De todas las enfermedades ginecolgicas, los tumores de los anexos plantean el ms difcil de los problemas diagnsticos.

Los tumores de ovario que aparecen con ms frecuencia suelen ser de origen fisiolgico, producen sntomas agudos y reciben el tratamiento ms radical.

Por el contrario los tumores malignos son los ms letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables.

Quistes funcionalesTumores qusticos benignosTumores slidos benignosCncer de ovario

Son con mucho, los aumentos de tamao detectables clnicamente, ms frecuentes del ovario que aparecen durante los aos frtiles.

Quistes funcionales de tipo folicularQuistes del cuerpo lteoQuistes lutenicos de la tecaCuerpo lteo del embarazoOvarios poliqusticosQuistes endometrisicos

DerivanFolculo preovulatorio (sin luteinizacin)Postovulatorio (con luteinizacin)Atrsico

El folculo al ovular alcanza normalmente 3 a 3.5 cm> 3.5 cm /

Quiste folicular preovulatorio Secreta estrgenos Sobreestimulacin de FSH

Quiste de granulosa lutenicaSecreta progesterona y frecuentemente Folculos que no alcanzaron a romperse al ovular

Quiste de teca lutenica Secreta andrgenosLuteinizacin ---- TISobreestimulacin de LH o HCG, endgenas o exgenas

Los quistes del folculo atrsico Secreta andrgenos.

Complicaciones

Hemorragia intraqustica Ruptura

El cuerpo lteo normal mide 2 a 3 cm.

Signo de ovulacin Festoneamiento de los contornos.

CaractersticasUnilateralPared amarilla festoneadaContenido: hemorrgico

Puede tratarse de:

Cuerpo lteo qusticoLos fenmenos de organizacin de la hemorragia cursan normalmente

Quiste del cuerpo lteoGran hemorragia central que condiciona un retardo en su organizacin.

Retardo la reabsorcin de la hemorragia en la cavidad central despus de la ovulacin

La secrecin mantenida de progesterona lleva a una descamacin irregular y prolongada del endometrio.

ComplicacinHemorragia intraperitoneal.

Caractersticas

Aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal)Cpsula (albugnea) gruesa y fibrosaMltiples folculos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinizacin de la teca interna y, a veces, del estroma ovrico.

Se asocia con un cuadro anovulatorio crnico, que es frecuente causa de infertilidad.

Brosens y cols. distinguen tres tipos de endometriosis ovrica: Lesiones hemorrgicas superficialesQuistes hemorrgicos (endometriomas)Endometriosis profunda infiltrante. Valora el dimetro interno del quiste: pequeo < 1 cm.Mediano 1-5 cm.Grande > 5 cm.

El color de las lesiones (rojas, negras, mixtas).

Nezhat y cols.Endometriomas primarios (tipo I) Secundarios (tipo II) ----- invasin de los quistes funcionales.

Los endometriomas secundarios pueden ser subdivididos Tipo IIa (fcilmente separados del tejido ovrico).Tipo IIb (profundos, sin plano de clivaje adyacente a las reas de endometriosis).Tipo IIc (profundidad de la endometriosis en la pared del quiste, afectando al menos una zona de la cpsula ovrica).

Desde un punto de vista prctico

Quistes < 3 cm. de dimetro, que normalmente se vaporizan o coagulanQuistes > 3cm. en los que debe realizarse una exresis de la cpsula.

Drenaje

Tcnica poco satisfactoria

Anlogos de GnRH

Disminuyen el tamao del quiste y la actividad de la endometriosis.El quiste persiste.

Cistectoma

Exceresis completa de la cpsula.

Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario.

Tapizados por epitelio cuboideo, a veces con clulas cilndricas ciliadas y clulas claras de tipo tubario.

Son pequeos< 1 cm y que de ellos derivaran los tumores epiteliales del ovario.

Las formaciones de estructura similar y de ms de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

Se clasifican en cuatro grupos segn deriven: Epitelio superficial del ovarioClulas germinalesEstroma ovricoCordones sexuales y de clulas germinales (mixtos).

Los benignos constituyen el 80%Los malignos el 20%.

TiposBenignosMalignosSerososCistoadenomaCistoadenocarcinomaMucinososCistoadenomaCistoadenocarcinomaEndometroidesExcepcionalCarcinoma EndometroideDe Clulas ClarasRaroCarcinoma de Clulas ClarasEpitelio de TransicinTumor de BrennerRaroTumores Epiteliales Mllerianos MixtosRaroEj: Carcinoma mucinoso-endometroide-de cl. ClarasOtros Tumores MixtosMixtosSarcoma de Bajo GradoSarcoma de Alto Grado

BenignosTeratoma BenignoMaduro, qustico

MalignosTeratoma MalignoInmaduro, slidoCoriocarcinomaDisgerminomaCarcinoma EmbrionarioTumor del Seno EndodrmicoPiloembrioma

5 al 25% de los tumores de ovario

3 tipos de clulas germinalesEctodermo: cabello, material sebaceo, dientes y hueso.

15 al 25% bilaterales

Mltiples1 al 3% pueden malignizarse

ComplicacionesTorsinRupturaCrecimiento rpido

LocalizacinFondo de sacoSalpinges

TiposBenignosMalignosCordones SexualesTecomaFibromaFibrosarcomas (raro)Tumor de la granulosaAndroblastomaAndroblastoma (raro)Ginandroblastoma (raro)Estroma InespecficoLeiomioma, lipomaLeiomiosarcomaLipocarcoma

Los quistes funcionalesAsintomticosMolestias abdominales bajas, dolor plvico o dispareunia.

Su ruptura puede provocar irritacin peritoneal, hemoperitoneo.

Cuando se tuercen o infartan sus sntomas suelen ser ms intensos.

Neoplasia ovrica benigna

Frecuente el dolor y su tendencia a la torsin.

El primer sntoma de cncer de ovario es la distensin abdominal creciente.

Quistes funcionalesRegresin en un perodo de 4-6 semanas.

Todo aumento del tamao anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.

Producir trastornos del ciclo menstrual y sensacin de presin en la pelvis por distensin de la vejiga y el recto.

EndometriosisDolor plvico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia y a veces trastornos del ciclo menstrual.

Las masas tubricasDolor, infertilidad, y compromiso del estado general en el caso de abscesos.

La diarrea, nuseas, vmitos, anorexia, fiebre, compromiso del estado general y eliminacin de sangre y moco por recto sugieren trastornos del tracto gastrointestinal.

Torsin. Es ms frecuente en el embarazo, mujeres jvenes y nias.

Infeccin. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella.

Torsin Anexial

Ruptura. Cistoadenoma mucinoso Pseudomixoma peritoneal La ruptura puede provocar choque y peritonitis.

Diseminacin en el caso del cncer ovrico.

Quiste ovrico roto y hemoperitoneo

Exploracin fsica completaEcografaTomografa axial computarizadaPielografa intravenosaColonoscopia y/o enema de barioLaparoscopiaLaparotoma

Los marcadores tumorales

CA-125 (Epitelio celmico)HCG-b Alfafetoprotena (Clulas germinales)

Condiciones benignas que causan elevacin de CA 125 incluyen :

Leiomiomas uterinos.Tumores ovricos benignos.Enfermedades hepticas.Adenomiosis.Endometriosis.Embarazo.Enfermedad plvica inflamatoria.

En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las 100-200 U/ml.

Valor normal < 35 U/ml.

La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopusicas.

Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas :

Cncer de ovario.Cncer de mama.Cncer de colon.Cncer de pulmn.Cncer de pncreas.

Ayuda diagnstica de importancia en la mujer posmenopusicaMasa sospechosa en la evaluacin US.

CA 125 > 65 U/mlValor predictivo positivo de un 97%.

Edad de la paciente.

Pacientes premenarquicas y posmenopusicas Masa anexial debe considerarse anormal y tiene que ser investigada inmediatamente.

Pacientes premenrquicasOrigen en las clulas germinales y precisan de una rpida exploracin quirrgica.

En las mujeres en edad frtil pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos.

La exploracin laparoscpica est indicada simplemente por el tamao.

Masas que comprometen vejigaRin plvicoQuiste del uracoNeoplasia retroperitonealHematoma o absceso de la pared abdominalLesiones inflamatorias o neoplsicas del intestinoFecalomasMiomas pediculados o intraligamentariosEmbarazo ectpicoAbsceso tubo-ovricoHidrosalpinxQuiste del paraforoEndometriosis

Masa plvica < 6 cm, mvil, qustica, unilateral y sin signos de Observacin entre 4-6 semanas

Desaparece o tamao Seguimiento

Persiste o tamao Exploracin quirrgica

Masa plvica > 6 cm, slida, fija, bilateral y con ascitisQuirrgica

Masa ovrica qustica > 6 cm que se observ durante 6-8 semanas y sin regresin.Toda lesin ovrica slida.Toda lesin ovrica con vegetaciones papilares en la pared del quiste.Toda masa anexial con dimetro mayor de 6 cm.Toda masa ovrica en presencia de ascitis.Masa anexial palpable en paciente premenrquica o posmenopusica.Sospecha de torsin o ruptura.

Masa anexial de aspecto benigno.

Masa anexial sospechosa de malignidad.

Masa anexial de aspecto maligno.

Caractersticascpsula lisa,con vasos escasos y finos ligamento tero-ovrico normalpared delgada

Cistectoma

Ooforectoma

Aspectos a tomar en cuenta

< 40 aos = cistectoma Entre 41 y 50 aos = ooforectoma > 50 aos = ooforectoma bilateral.

Tamao del tumor Dificultades tcnicas

Opciones de manejo para la pieza

Colocacin de la pieza en bolsa, y evacuacin mediante aspiracin del contenido lquido. Protegida en bolsa, a travs del trcar o ampliando la incisin parailaca. Por colpotoma posterior, a travs del fondo de saco de Douglas.

Lavado peritoneal para estudio citolgico, o aspiracin para estudio del lquido ya existente.

Inspeccin de la cavidad abdominal.

Biopsia de lesiones sospechosas.

Extirpacin del tumor en bolsa sin romper.

Estudio anatomopatolgico transoperatorio.

En caso de malignidad se proceder a la conversin a laparotoma.

Imposibilidad de extraccin de la pieza en forma ntegra (tamao o presencia de adherencias)

Laparotoma

Va de abordajeLaparotoma

Laparoscopa en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia.

Estudio fundamental para la investigacin de patologa ginecolgica.

Especialmente: Masas plvicas, DIU y abscesos pelvianos.

El US diagnstico

InocuidadFacilidad para practicar numerosos estudios en un mismo pacienteCosto relativamente bajo

Con los US se pueden caracterizar las masas:

LocalizacinOrganodependenciaConsistenciaTamaoForma Contorno

LOCALIZACINAnexialPelviano AbdominalAnexial o pelviano abdominalCONSISTENCIAHomogneaSeptadaFoco slidoDEFINICIN BORDESBien definidoBien o moderadamenteBien o moderadamenteCOMUNESQuistes ovricos fisiolgicosCistadenoma serosoHidroslpinxEndometriomaCistadenoma Mucinoso (carcinoma)Quiste dermoideEmbarazo ectpicoINFRECUENTESQuiste dermoideQuiste paraovricoCistadenoma seroso (carcinoma)Linfocele loculadoAbsceso pelviano loculadoAbsceso tubo-ovricoRARASLinfoceleAbsceso apendicularQuiste mesentricoQuiste de inclusin peritonealUreterocele

LOCALIZACINUterinaExtrauterinaIndeterminadaCONSISTENCIAEcogenicidad moderadaEcogenicidad media o moderadaEcogenicidad variableDEFINICIN BORDESBien definidaModeradamente definidaVariableCOMUNESLeiomioma uterinoTumor slido ovrico (Fibroma, teratoma, adenocarcinoma)Tumor intersticialINFRECUENTESCarcinoma o sarcoma endometrialLeiomiosarcomaLeiomioma pediculadoLinfomaAdenopataGrasa intraperitonealRARASTumor retroperitonealRin ectpico

LOCALIZACINUterinaUterinaExtrauterinaExtrauterinaCONSISTENCIAPredominio qusticoPredominio slidoPredominio qusticoPredominio slidoDEFINICIN DE BORDESVariableBien o moderadamente definidoModeradamente definidoBien o moderadamente definidoCOMUNESEmbarazo intrauterinoLeiomiomaAbsceso tubo-ovricoEmbarazo ectpicoCistadenocarcinomaTumor ovrico slido degenerado o parcialmente qusticoINFRECUENTESPiometraAdenomiosisLeiomiosarcomaCa. EndometrialLquido en asas intestinalesRARASTumor trofoblstico invasorOvarios poliqusticos

Dolor PlvicoDismenorreaMenometrorragiaSeguimiento de una anormalidad detectada previamente (ej. quiste hemorrgico)Evaluacin de anormalidades congnitasSangrado excesivo, dolor o fiebre despus de parto o ciruga plvicaUbicacin de DIU

Rastreo de malignidad en pacientes con riesgo Evaluacin y/o monitoreo de pacientes infrtilesRetraso en el perodo menstrual o pubertad precozSangrado postmenopusicoEvaluacin plvica anormalCaracterizacin de una anormalidad plvica encontrada en otro estudio de imgenes (ej. TAC)

Con la llegada del UTV result posible la valoracin de la cavidad endometrial.

UTV ha reemplazado al UA como mtodo preferencial para evaluar masas anexiales.

Limitacin: Campo de visualizacin.

1. Pacientes en las que es difcil realizar UA: Obesidad, gas intestinal, adherencias y relleno vesical.2. Infertilidad (monitorizacin folicular, folculo maduro, cambios del ciclo endometrial).3. Anomalidades de los ovarios y anexos:Mejor caracterizacin endometrial, deteccin selectiva de carcinoma en mujer posmenopusica, determinar organodependencia.4. tero: Mejor visualizacin del tero en retroversin, miomas, anomalas cervicales.5. Anomalas cervicales: IIC6. Patologa tubaria.7. Guiar ecogrficamente biopsias de las lesiones pelvianas.8. Patologa no ginecolgica: Abscesos pelvianos, carcinoma vesical.9. Lquido libre.10. Localizacin de DIU.

US plvico transabdominal

Vejiga de la paciente generalmente deber estar distendida lo suficiente para desplazar el intestino delgado del campo visual. Ocasionalmente, la sobredistencin de la vejiga puede comprometer la evaluacin.

UTV

Es preferible que la vejiga est vaca.

Anatmicamente los anexos comprendenOvariosTrompas de FalopioLigamentos anchos y redondosEstructuras que se originan de los restos embrionarios

US, TAC, RM

EcografaMtodo de eleccin para la evaluacin inicial de una mujer con presunta enfermedad pelviana.

El US permite determinar la causa especfica de una masa anexialDistinguir entre patologa benigna ymaligna.

Caracterizacin morfolgica con escala de grises + Analisis con Doppler ----- Especificidad del dx de masas anexiales

Importante:No todos los ovarios son visiblesOtros factores:EdadFase del ciclo menstrualHistoria clnicaSntomas

Qustica ComplejaSlidaQuiste folicularQuiste paraovricoEndometriomaHidroslpinxATOTeratoma qusticoCistadenomaEndometriomaQuiste hemorrgicoEmbarazo ectpicoATOAdherencias Teratoma qusticoCistadenomaCistadenocarcinomaTumor de clulas granulosasDisgerminomaTecoma/FibromaCarcinoma de cl. ClarasCarcinoma de trompa de FalopioLeiomioma pediculadoTeratomaTumor de BrennerTecoma/FibromaTumor del seno endodrmicoTumor de clulas granulosasDisgerminomaTumor de clulas de Sertoli-LeydigMetstasisTorsin ovrica

Masas no ginecolgicasQuiste mesentricoDiverticulo de vejigaAbscesos apendicularesAbscesos posquirrgicosHematomasMasas no ginecolgicasAbscesos apendicularesAbscesos diverticularesAbscesos posquirrgicosHematomasMasas no ginecolgicasAdenopatas linfticasNeoplasias intestinalesNeoplasias de vejigaRin pelvianoAdherencias

ClnicaEco MarcadoresMalignidad+++Posibilidad superior al 75%---Posibilidad inferior al 5%???Control en 3-4 semSi sospechar maligno???Control 3-4 semSi =/ pensar benigno

GRACIAS