Alteración nivel de conciencia. dra rivera
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CEFALEA,SÍNCOPEYDISMINUCIÓNDECONSCIENCIA
ENURGENCIASDra. M. Angélica Rivera Adjunta de Urgencias Hospital Universitario La Paz
Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina
UAM
CEFALEA:Elhombrenotemelamuerte,
temeeldolordemorir
ApsleyCherry‐Garrard
CEFALEAENURGENCIAS
• Hastael90%delapoblacióngeneralhasufridoalgunavezunepisodiodecefalea
• CausafrecuentedeconsultaenUrgencia>4%• ObjeTvo:idenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves
• ClavediagnósTca:anamnesisyexploraciónWsica
• OBJETIVOidenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves
CEFALEASBENIGASPRIMARIASMIGRAÑA/CONAUREACEFALEATENSIONALCEFALEAENRACIMOSHEMICRÁNEAPAROXÍSTICANEURALGIATRIGÉMINO
CEFALEASSECUNDARIASHEMORRAGIASUBARACNOIDEAANEURISMACEREBRAL(CRECIMIENTOOTROMBOSIS)ICTUSISQUÉMICO/HEMORRÁGICOHEMATOMASUBDURAL/EPIDURALDISECCIÓNCARÓTIDA/VERTEBRALTROMBOSISDELSENOVENOSOAPOPLEJÍAPITUITARIAENCEFALOPATÍAHIPERTENSIVATUMOR/PROCESOEXPANSIVOMENINGITIS/MENINGOENCEFALITIS/ABSCESOOTRASCAUSAS:OFT/ORL/DENTAL
• Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica
HISTORIACLÍNICAEdaddeinicioPródromooaureaFrecuencia,intensidad,duraciónTiempodeevolución,inicioSíntomasasociadosHistoriafamiliarFactoresdesencadenantes/alivioRelacióncomidas/alcoholRespuestaatratamientoprevioAsociaciónconTCEAlteracionesvisualesCambiosdeesTlodevidaCambiosenmétodoanTconcepTvo
• Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica
EXPLORACIÓNFÍSICAConstantesvitalesExploraciónsistémica:pielExploraciónneurológicacompletaALTERACIÓNDECONSCIENCIA
BRUDZINSKIKERNINGRIGIDEZDENUCAPAPILEDEMAFOCALIDADNEUROLÓGICA
Soplocervical,orbitarioPalpacióndearteriastemporales
SIGNOSDEALARMA
• Iniciosúbitoorápidamenteprogresiva• Noepisodiossimilaresprevios:“Lapeorcefaleademivida”• Localización• HistoriafamiliardeHSA/historiapersonal:enfermedadpoliquísTcaoenfermedaddeltejidoconecTvo• Medicación:anTcoagulantes,anTtrombóTcos• Infecciónconcomitante:fiebre• Alteracióndeconsciencia/crisiscomiciales/focalidadneurológica• Frenteaesfuerzos/asociadoaTCE• Mayorde50años• VIH/otrascausasdeinmunodepresión• Cefalearecienteenpacienteoncológico• Cefaleadeiniciorecienteenpacientegestanteoperíodopost‐parto• Alteracionesvisuales“halosluminososalrededordelasluces”(glaucoma),pérdidaunilateraldelavisión
(neuriTsópTca)• Cefalea,náuseasyvómitos,empeoramientoconcambiosdeposición(HIC‐cefaleaporhipopresiónLCR)• Exposiciónatóxicos:monóxidodecarbono
SINTOMAS MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL CEFALEAENRACIMOS
LOCALIZACIÓN Unilateral60‐70%Frontaluholocránea30%
Bilateral Siempreunilateral,periorbitaria
CARACTERÍSTICAS Iniciogradual,progresivaPulsáTlIntensidadmoderadaasevera
Presiónuopresiónqueaumentaydisminuye
Iniciosúbito,aumentaenminutos,dolorprofundo,conTnuo,insoportable
APARIENCIAPACIENTE Descansar AcTvo/reposo AcTvo
DURACIÓN 4‐72hrs. Variable 30min‐3hrs
SÍNTOMASASOCIADOS Náuseas,vómitos,aurea(visual)
Ninguno Lagrimeo,inyecc.conjunTval,rinorrea,miosis,ptosispalpebral.
MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL
CEFALEAENRACIMOS
TRATAMIENTO MedidasgeneralesAINESAnTeméTcosTriptanesErgotamínicos
MedidasgeneralesAINESAnsiolíTcos/anTdepresivos
Oxígeno100%AINESTriptanesProfilaxis
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• ANALITICA:– Hemograma,coagulación,bioquímicageneral,PCR,VSG.
– GAB,carboxihemoglobina
• PRUEBASDEIMÁGENES
• PUNCIÓNLUMBAR
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• PRUEBASDEIMÁGENES:• Cambiopatrón,frecuencia,
severidad• Empeoramientoprogresivoapesar
deterapiaapropiada• Focalidadneurológica• Inicioconejercicio,tosoacTvidad
sexual• Soploorbita• Recienteinicioenmayoresde40
años• DecaracterísTcasnomigrañosas
(bilateral,nopulsáTl,nofoto‐sonosensibilidad)
Sospechalesionesfosaposterior,sillaturcaosenocavernosoSospechadeTVcerebralHidrocefaliaporTACCefaleatusígena:sospechaMFArnoldChiariTpoI
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
PUNCIÓNLUMBAR:SospechadeMeningiTs/meningoencefaliTs
SospechadeHSAconTACnormal
¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNACEFALEAENURGENCIAS?
IDENTIFICARPACIENTESDEBAJORIESGODEAQUELLOSPOTENCIALMENTEGRAVES
PacientesconhistoriapreviadecefaleasincambiospatrónhabitualNonuevossíntomasNofocalidadneurológicanihallazgosenlaexploraciónneurológica
SIGNOSDEALARMA
SINCOPELoquecreemossaberesloquea
menudoevitaloquedebemosaprender
ClaudeBernard
SÍNCOPEENURGENCIAS
• Pérdidatransitoriadeconcienciaacompañadadepérdidadetonoposturalconrecuperaciónespontáneasinsecuelasneurológicasposteriores.
• Presíncopeeslasensacióndepérdidainminentedeconciencia.
• 1‐3%consultasenUrgencias
• ObjeTvoesidenTficarpacientesdealtoriesgodeaquellosquepuedenserestudiadosambulatoriamente
• 50%delospacienteseidenTficalacausaatravésconunaanamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.
CAUSAS
• Cardiogénico• Hemorragias• TEP• HSA• Neurocardiogénico• SíndromedelsenocaroTdeo• OrtostáTco• Asociadoafármacos• Otrascausasneurológicas• Síncopepsiquiátrico• Causasmetabólicas• Causasraras
HISTORIACLÍNICA
• Anamnesis:– Edad– Postura(vasovagal/
ortostáTco)– Pródromo– Situacionesdesencadenantes
(tos,deglución,micción,defecación)
– Ejercicio– Palpitaciones– Dolortorácicoodisnea– SíntomasposTctalesocefalea– Consumodemedicamentos– Cardiopataconocida– Antecedentesfamiliares
muertesúbitaosíncope
ExploraciónWsica:◦ Signosdegravedad:sudoración,
cianosis,alteracióndelaperfusión,taquicardia,bradicardia,taquipnea
◦ Signosvitales◦ DiferenciadepulsosyTAdeMM◦ Soploscardíacos/S3‐S4◦ MasaabdominalpulsáTl/soplos
abdominales◦ SignosdeTVP◦ Neurológica:estadoconfusional
post‐críTco,focalidadneurológica,signosmeníngeos
◦ HipotensiónortostáTca◦ TR◦ Exploraciónintraoral◦ Lesionesportrauma
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• ECG• RADIOGRAFÍADETÓRAX• ANALÍTICA• NEUROIMÁGENES• ECOCARDIOGRAMA
ESTRATIFICACIÓNDERIESGO
• 50%delospacienteseidenTficacausa:– Anamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.
SINCOPECARDIOGÉNICO/SCATEPHSAHEMORRAGIA
IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL
SINCOPEENPACIENTESDEBAJORIESGO
Mortalidad30%aunaño
ESTRATIFICACIÓNDERIESGO
• PACIENTESDEALTORIESGO
ANORMALIDADESECGHISTORIADEENFERMEDADCARDÍACA‐ICCDISNEAASOCIADAALSÍNCOPEODURANTELAEVALUACIÓNHIPOTENSIÓNARTERIALPERSISTENTE(TAS<90mmHg)HEMATOCRITOMENORDE30%EDAD–COMORBILIDADHISTORIAFAMILIARDEMUERTESÚBITA
Todopacientedealtoriesgo:MonitorizacióncardiacaControldeconstantesvitalesCompletarestudio:Holter‐EEF‐Mesabasculante–Estudiosespecíficos
¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNSÍNCOPEENURGENCIAS?
IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL:SÍNCOPECARDIOGÉNICOHSATEPHEMORRAGIA
IDENTIFICARPACIENTESDEALTORIESGO
DISMINUCIÓNDELNIVELDECONSCIENCIANohayengañomásperjudicialquepensar
quecomprendestupropiocerebro
LewisThomas
ALTERACIÓNDELNIVELDECONCIENCIAENURGENCIAS
• CAUSAS:• Disfuncionesdifusasybilateralesdeloshemisferios
cerebralesy/odelsistemaacTvadorreTcularascendente
– >50%– Trastornostóxico‐metabólicos
• Lesionesestructurales– Supratentoriales:herniacióntranstentorial/uncal– Infratentoriales:destrucTvasycompresivas
• Comapsicógeno
• Tóxico.metabólicas– Hipoxia/hipercapnia– Hipo/hiperglucemia– Hipo/hipernatremia– Hipo/hipermagnesemia– Hipofosfatemia– InsuficienciahepáTca– Insuficienciarenal– Hipo/hiperTroidismo– Addison/Cushing– Sepsis– Shock– Porfiria– PancreaTTsaguda– Tóxicos:
• Etanol• Alcoholmetlico• Sedantesyopiáceos• Salicilatos• ETlenglicol• Monóxidodecarbono• Metalespesados
– Carenciales:• Tiamina• Piridoxina• Niacina• Cianocobalamina• Acidofólico• CarniTna
Estructurales Hemorragiaintracerebral
Infartocerebral
Tumores
InfeccionesSNC HSD
HED
HSA
Aneurisma
TCE
EVALUACIÓNINICIAL• ABCD• A
– MantenerVApermeable:aperturamanualdelavíaaérea.Aspiración.Guedel.
– IOTsiGCS<9• B
– O2sisatO2<95%– Ambú
• C– Víaperiférica.– ReposiciónvolumenconSSF
• D– GCSypupilas
MonitorizacióncardíacaMonitorizaciónconstantesvitalesypulsioximetríaGlucemiacapilar
Obtencióndeantecedentesdefamiliaresoquienesrecogieronalpaciente
ExploracióngeneralExploraciónneurológicaSignosdeTCE‐venopunción
EVALUACIÓNINICIAL• GCS• Ojos• Aperturaespontánea 4• Alallamada 3• Aldolor 2• Ninguna 1• Verbal• Orientado 5• Confuso 4• Palabrasinadecuadas 3• Ruidosininteligibles 2• Ninguna 1• Motora• Obedeceórdenes 6• Localizaestmulodoloroso 5• ReTraaldolor 4• Flexiónanormal(decorTcación) 3• Extensiónanormal(descerebración) 2• Ninguna 1
TCELEVE:13‐15pts.TCEMODERADO:9‐12pts.TCESEVERO:8puntosomenos.
EVALUACIÓNINICIAL• Anomalíaspupilaresindicanalteracioneslocalizadaentretálamoy
bulbo• PupilasmióTcasreacTvas:diencefálicas
– Lesionestalámicas– Comadecausatóxico‐metabólica– Opiáceos– Organofosforados
• Pupilasmediasfijas:disfuciónmesencefálica– LesiónIIIpar:midriasisarreacTvaipsilateral/herniaciónuncus
temporal• PupilaspunTformesescasareacTvidad:lesionesponTnas• PupilasmidriáTcasarreacTvasbilateral:
– Lesiónbulbar– Encefalopataanóxica
EVALUACIÓNINICIAL
• PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• AnalíTca:
– Hemograma
– Coagulación
– Bioquímicageneral(CPK‐amoniemia)
– GAB
– Nivelesdefármacos
• Tóxicosenorina
• ECG
• Rxtórax
• Estudiosdeneuroimagen
• Sisesospechainfección:hemoculTvos,uroculTvo,sistemáTcodeorina,PL(siempreposterioraTAC)
• EEG
FACTORESPRONÓSTICOS• MALPRONÓSTICO:
– ALINGRESO
• Edad>70años• CreaTnina>1,5mg/dL
• Ausenciaderespuestaverbal• Ausenciadereflejosdetronco• Ausenciaderespuestaadecuadaaldolor
– ALAS72HORAS
• Faltaderespuestamotoraadecuada
• Ausenciademovimientosocularesespontáneosocapacidaddefijaciónocular
– ALASEMANA:
• Ausenciadeaperturaespontáneadeojosymovimientosocularesespontáneos
• Incapacidadparaejecucióndeórdenes
¿QUÉNOPODEMOSOLVIDARENUNCASODEALTERACIÓNDECONCIENCIAENURGENCIAS?
• EMERGENCIAPOTENCIALMENTELETALACORTOPLAZO• OBJETIVO:EVITARLESIONESCEREBRALESGRAVESEIRREVERSIBLES
ABCDRápidainspecciónyexploracióngeneralMedidasfarmacológicasTratamientoespecíficoTratamientodelaHIC
FACTORESPRONÓSTICOS