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Alteraciones eritrocitarias

Introducción.Una anemia es una manifestación patológica subyacente que se traduce en una reducción de eritrocitos y por tanto una reducción del hematocrito. Un recuento bajo de eritrocitos (a veces se considera simplemente con que sea más bajo de los índices de referencia, o más bajo de un 10%) se debe a distintas alteraciones eritrocitarias.

Estas alteraciones son visibles por distintas morfologías eritrocitarias que difieren de la forma ovalada común de los eritrocitos fisiológicos. Estas variaciones pueden ser anisocitosis (variación normal del tamaño) pudiendo ser más grandes del VCM o más pequeños (macrocitos o microcitos respectivamente), o poiquilocitosis (variación anormal de la forma).Por ejemplo, la forma falciforme (en forma de hoz) es muy típica de la anemia falciforme, enfermedad que afecta a la hemoglobina y que produce una forma atípica del eritrocito. Esta forma anormal evita el correcto trasnporte del oxígeno por el torrente sanguíneo, provocando anoxia.

Además, una alteración eritrocitaria no solo produce un cambio anormal en el eritrocito y un déficit de oxígeno celular. Normalmente se produce un hemaglobinopatía: alteración de la hemoglobina (Hb) que produce esa forma anormal.También se pueden producir constricciones pues la flexivilidad y la adaptabilidad de los eritrocitos no permite que entren en los vasos de menor diámetro.

Clasificación morfológica de las anemias.Hay muchas formas de clasificar los tipos de anemias existentes. Una forma muy común es en base al volumen corpuscular medio de los eritrocitos, es decir, en base a su tamaño. Podemos encontrar:

1. Microlíticas. VCM por debajo de los valores de referencia: < 80 flemtolitros.- Ferropénica.- Sideroblástica.- Por enfermedad crónica- Deficiencia en la hemoglobina: talasemia.

2. Macrocíticas. VCM por encima de los valores de referencia: > 100 femtolitros.- No megaloblástica: hepatopatía crónica.- Megaloblástica: Deficiencia de Vitamina B12 (mala absorción), deficiencia de ácido fólico (por alcoholismo) o si no es ninguna de ellas: neoplasias.

3. Normocíticas. VCM está dentro de los límites de referencia. Entre 80 y 100 femtolitros.- Hemolítica. Se produce una rotura de los eritrocitos y se ven aumentados el número de reticulocitos en sangre (hematíes inmaduros). La rotura puede ser:

- Por causas intrínsecas al eritrocito: por una infección, por autoinmunidad o por agentes externos como un fármaco por ejemplo.- Por causas intrínsecas: Esferocitosis, mal funcioinamiento enzimático o una hemoglobinopatía.

- No hemolítica. N se produce rotura en los eritrocitos y los reticulcitos suelen estar en valor normal o incluso en valores inferiores a los normales. Puede ser acelular, hipercelular o de celularidad normal.

Anemias microcíticas.Su volumen corpuscular medio es menor del normal. Por tanto observamos en la sangre eritrocitos que son más pequeños que los normales referentes. Además suelen estar asociadas a morfologías disintas a la oval.

Anemia ferropénicaSe produce por una falta de hierro en el organismo. Es hierro forma parte esencial del grupo hemo de la Hb y es esencial para la unión del oxígeno. Cada proteína de Hb contiene una molécula de hierro (una por cada grupo prostetico).El hierro se obtiene mediante la dieta. Es transportado en sangre por la transferrina y almacenado en el hígado por la ferritina. Siempre debe estar unido a una proteína pues libre produciría radicales libres. También es reutilizado una vez los eritrocitos son destruídos en bazo.Un déficit en la dieta, un mal transporte (proteína transportadora o almacedanora alteradas) o un mal aprovechamiento de éste provocará un déficit de Hb eficiente y por tanto eritrocitos defectuosos o reducidos en número.

En una anemia férrica, cualquier fallo en el metabolismo del hierro se traduce en una primera fase donde se comienzan a consumir las reservas de hierro en hígado. Posteriormente se comienza a usar el hierro circulante en sangre y cuando este se agota, en una tercera fase, se da la anemia ferropénica, donde comienza a faltar el hierro presente en los eritrocitos.

En un frotis se obsevarían los eritrocitos hipocrómicos (con déficit de color) además de su reducido tamaño (se comparan con los linfocitos para distinguirlo)

Anemias sideroblásticas. Es un tipo de anemia donde en médula ósea no se produce correctamente la Hb y el hierro no es aprovechado. Se observan entonces los cuerpos de Papenheimer: acumulaciones de hierro en las mitocondrias. Las causas de esta anemia pueden ser hereditarias (ligadas al cromosoma X o en cromosomas autosómicos) o adquirida, ya sea de forma primaria (refrectaria a un tratamiento) o secundaria( agentes farmacológicos, alcohol, metales pesados...)

Se observa al microscópio con una tinción de azul de Prusia a una muestra de médula ósea o aspirado medular. Se observan los normoblastos de la médula con acumulaciones de Hierro.

Anemias aplásicas.Se produce por un defecto en las células a nivel de médula ósea. Disminuyen considerablemente las células precursoras de médula ósea y por tanto se da una hematopoyesis defectuosa.Puede ser primaria, como en el caso de la Anemia de Fanconi. Son congénitas y hereditarias. También puede ser secundaria cuando se adquiere. El motivo de las secundarias es idiopático, es decir, no se sabe muy bien porqué, aunque si que se asocia a varios agentes como agentes infectantes (virus, bacterias) distintos fármacos, agentes químicos o físicos, etc.Pueden darse distintos grados de la enfermedad. Puede ser leve cuando se hace un recuento anormal pero moderado de reticulocitos y hematíes o grave cuando el déficit es muy alto.

Anemias hemolíticas. En las anemias hemolíticas se produce una lisis de los hematíes por diversos motivos. Son normocíticas, es decir, el tamaño de los eritrocitos (VCM) es normal, en torno a 80 o 100 fL.Un marcador para detectar este tipo de anemias es la bilirrubina y el urobilonógeno. Al producirse la rotura de los hematíes estos liberan la hemoglobina al torrente sanguíneo. Esta Hb es degradada en hígado y entra así en el ciclo enterohepático.El grupo hemo es degradado a bilirrubina que pasará a las secreciones biliares digestivas y por tanto a intestino donde la flora normal lo transformará en urobilinógeno. Este urobilinógeno irá a riñón donde parte será excretado y parte debvuelto a hígado para usarse en fabricar bilirrubina. Es un ciclo de reciclado muy usado para aumentar la vida media de varios fármacos y que sirve para reusar sustantas. Podemos detectar estas sustancias en suero, muestras de sangre o incluso orina. Niveles anormales de alguna de ellas, nos permitirían presumir una posible destrucción anormal de hematíes.

Esferocitosis hereditaria.Se produce una malformación de los eritrocitos que pasan a tener forma casi completamente circular. Es hereditaria, de carácter autosómico mendeliano. Es recesiva en algunos casos y dominante en otros. Según la dosis del alelo mórbido la enfermedad es más o menos grave. Se produce la rotura del eritrocito por causas intrínsecas al eritrocito. Las proteínas de membrana eritrocitarias encargadas de la forma y la elasticidad: espectrina y anquirina, se ven modificadas. Esto provoca que los eritrocitos no sean capaz de mantener su forma y se lisen al intentar pasar capilares estrechos o al pasar por bazo.Una enfermedad similar es la eliptocitosis hereditaria, donde los eritrocitos toman forma ovalada.

Hemoglobinopatías.Se produce un fallo en la hemoglobina. Este tipo de patologías también son intrínsecas del eritrocito y producen una malformación a carácter morfológico del eritrocito que producirá su lisis en algunos casos, pero también se pueden producir situaciones donde no se produzca la lisis del eritrocito aunque si su mal funcionamiento por falta de Hb funcional, como en el caso de las talasemias.Se producen bien por una mutación puntual o por grandes mutuaciones: delecciones, inversiones,etc.

La hemoglobina es una proteína cuaternaria con cuatro subunidades. Está formada por un grupo globina (cada una de las subunidades protéicas) y un grupo hemo (uno por cada cadena, que une un átomo de hierro). Hay varios tipo de hemoglobina, diferenciadas por la los tipos de cadena que poseen. Encontramos la hemoglobina fetal en la vida fetal por ejemplo. En el adulto encontramos minoritariamente la hemoglobina 2, HbA-2 y la HbA que es la mayoritaria formada por dos subnidades alfa y dos beta.

➢ Anemia falciforme. Es un tipo de anemia hereditario de carácter mendeliana y recesiva. La alteración se produce en un solo aminoácido (el glutámico pasa a valina producto de una mutación puntual). Esto provoca que la cadena beta donde se produce este cambio de aminoácido no se pliegue bien y por tanto que la Hb no sea funcional. Se denomina HbS. Esta Hb no se puede oxigenar, por lo que toda la HbS es desoxigenada e insoluble en agua: no funcional.Los individuos homocigotos dominantes tienen Hb normal. Los heterocigotos tienen mitad de dosis genética de Hb normal y mitad de HbS por lo que pueden sobrevivir con esa mínima dosis. Los individuos homocigóticos recesivos solo tienen HbS y su supervivencia se ve seriamente comprometida.Se ha detectado que los eritrocitos en forma de hoz típicos de esta patología no son infectables por el parásito causante de la malaria. Por este motivo se cree que los individuos heterocigotos se ven favorecidos en términos de eficacia biológica en zonas endémicas para el paludismo o malaria.

A parte de una observación directa de la morfología de los eritrocitos, también se puede hacer un test de solubilidad (la HbS da turbidez a la muestra) y también con una electroforesis de confirmación.

➢ Talasemias. Hay varios tipos de talasemias. Se producen debido a una gran mutación del tipo de grandes delecciones o grandes translocaciones cromosomales. Estas mutaciones provocan que disminuya o se inhiba la síntesis de una determinada cadena de la hemoglobina (cadena alfa o cadena beta). Puede haber síntesis nula, por lo que la talasemia será más grave o síntesis desequilibrada, haciendo que se produzca la cadena deficiente pero en menor medida y por tanto no se produce la Hb funcional necesaria para el funcionamiento normal.

Característicamente se observan células en forma de diana hipocrómicos y con menor tamaño del normal. También formas punteadas, en forma de hucha, etc.

Anemias debidas a infecciones.Hay otros tipos de anemias debidas a procesos extrínsecos de los eritrocitos. Por ejemplo debidos a infecciones de tipo parasitario como el paludismo o la malaria.Esta parasitosis se produce por la picadura de la hembra del mosquito del género Anopheles. Este mosquito es el vector del parásito Plasmadium falciparum (el más común).Este parásito realiza su ciclo vital en el hombre y concretamente dentro de los hematíes. Produce su lisis para poder diseminarse por el organismo y por tanto producirá que haya menor eritrocitos en sangre y por extensión, anemia.

Es un frotis de sangre son característicos los eritrocitos infectados donde el parásito se reproduce y dibide rápidamente.

Anemias autoinmunes.Son producidas por la producción de anticuerpos sobre estructuras proteicas de la recubierta eritrocitaria que se detectan como agentes extraños. Estos anticuerpos detectan a los hematíes y producen su lisis provocando por tanto anemia. Son enfermedades de carácter extrínseco al eritrocito.La morfología típica son eritrocitos en forma de hucha, o hematíes en forma redondeada.

Apuntes tomados en clase del profesorAntonio Liras Martín UCM

UCM. Grado en Biología, año 2012/2013

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