Vasculopata retiniana perifrica

Descrita en 1880 por Henry Eales, oftalmlogo britnico: Venas retinales anormales en hombres jovenes saludables, con hemorragias vitreas recurrentes Lo relacion con presencia de epistaxis y constipacin

Vasculopata idioptica obliterativa que primariamente afecta la retina perifrica, en adultos

Afecta predominantemente a adultos jvenes sanos, de sexo masculino Mayor frecuencia en India Sntomas : Entopsias Visin borrosa Disminucin de la agudeza visual Compromiso inicial unilateral 80-90% se hace bilateral

1. Etapa inflamatoria: perivasculitis retinal predominantemente perifrica exudados perivenulares hemorragias retinales superficiales en llama

2. Etapa isqumica: Isquemia capilar retinal perifrica Confluente ms comnmente se afecta el cuadrante temporal hemorragias intrarretinales tortuosidad vascular esclerosis venosa

3. Etapa proliferativa: neovascularizacin retinal o de disco ptico hemorragias vtreas recurrentes, con o sin desprendimiento de retina

Intensa hiperfluorescencia en etapa arteriovenosa (filtracin neovasos) Zonas hipofluorescencia perifrica (isquemia) Shunt veno-venosos (fase a-v tarda) Capilares tortuosos e ingurgitados Utilidad: Delimitacin de reas de isquemia capilar y neovascularizacin (nvp, nvr) y eventual edema macular

Oclusin de rama venosa retinal Retinopata diabtica Retinopata asociada a anemia de clulas falciformes Sarcoidosis L.E.S

Depende del estado de la enfermedad Observacin en vasculitis retinal inactiva Perivasculitis activa: corticoides orales, (perioculares, intravitreos) inmunomoduladores (ciclosp., azat.) Etapa proliferativa: fotocoagulacin Vitrectoma: HV no resuelta en plazo mayor 3 meses, asociado a dism. AV

Tumefaccin

de la papila ptica causada por aumento de la presin intracraneal.

Tumores

cerebrales Estenosis del acueducto Hematoma subdural Hematoma epidural Abcesos cerebrales Malformaciones arteriovenosas Hemorragia subaracnoidea Postrauma

Meningitis

y encefalitis spticas Meningitis carcinomatosa Gliomatosis cerebral y leptomenngea Lesiones de la mdula espinal Sindrome de guillan barr Polineuropata inflamatoria crnica desmielinizante Mucopolisacaridosis Craneosinostosis

Es necesaria la concurrencia secuencial de tres factores para el desarrollo del papiledema: A) Transmisin del aumento de presin intracraneal al espacio subaracnoideo periptico. B) Aumento de la presin en el sistema venoso retiniano. C) Anomalas en la lmina cribosa.

Suele

ser bilateral, aunque no siempre simtrico y no cursa con dficit visual en las fases iniciales. Excepcionalmente se presenta como papiledema unilateral.

Presin intracraneal Congestin capilar Hiperemia del disco persistencia de congestin. excavacin fisiolgica Comienza a llenarse. mrgenes de la papila Se engrosan y la Nitidez del contorno se Pierde. Excavacin desaparece Estasis vascular

perdida de relacin Arteria vena (venas engrosadas)

persistencia de congestin mrgenes del borde y la Papila se elevan del plano retiniano

El papiledema presenta cuatro periodos o estadios: incipiente, desarrollado, crnico y atrfico.

PAPILEDEMA LEVE Datos en fondo de ojo: Hiperemia de papila Telangiectasias capilares dilatadas Borramiento de margen peripapilar Ausencia de pulsaciones venosas espontneas.

PAPILEDEMA AGUDO Disminucin de la agudeza visual o vista normal. Crecimiento de punto ciego

Datos en fondo de ojo: Hemorragias y manchas algonosas Edema peripapilar y pliegues coroidales.

PAPILEDEMA CRONICO-ATROFICO Datos: Pocas hemorragias y manchas algodonosas. Papila de color gris-blanco Colaterales retinocoroideos (vasos que enlazan la vena central de la retina con las venas coroidales peripapilares).

PAPILEDEMA CRONICO-ATROFICO Datos: Prdida inferonasal del campo visual Oscuridades visuales transitoriasPAPILEDEMA VINTAGE Presencia de depsitos similares a drusen de la papila ptica tumefacta.

Los AV

exmenes ms utilizados deben ser:

campimetra visin

de colores reflejos pupilares oftalmoscopa retino grafa color del disco.

Papilitis o neuritis intraocular Neuropata ptica isqumica anterior Pseudopapiledema Obstruccin de la vena central de la retina Papilitis diabtica Drusen de papila

Los

pacientes con papiledema frecuentemente desarrollan una progresiva prdida de la visin de manera similar a la que ocurre en el glaucoma de ngulo abierto. La disminucin de la AV central es el fenmeno ms tardo, usualmente los escotomas arcuatos y los escalones nasales son hallazgos ms tempranos, as como los defectos cromticos que pueden aparecer en cualquier momento.

Dependiendo

de la gravedad del caso, se establece el intervalo de seguimiento. Algunos se controlaran cada 1-2 semanas; otros, mas espaciadamente.

Es

prcticamente imposible predecir la agudeza visual en estos pacientes. Esta est sujeta a diversos factores tales como la etiologa del edema, el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el diagnstico, la instauracin de un tratamiento adecuado, etc.

TRATAMIENTO Tratar la causa subyacente Acetazolamida VO 250 mg 1 a 4 veces o hasta 500 mg 4 veces al da Furosemida Fenestracin de la vaina del nervio ptico (prdida visual prolongada o grave).

En

algunos casos (pseudotumor cerebral) est indicado el tratamiento quirrgico mediante la descompresin de las vainas del nervio ptico. Tambin se ha utilizado la puncin lumbar que, tericamente, es efectiva, pero su uso es limitado por dificultades tcnicas

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Es la inflamacin del nervio ptico que puede causar una reduccin repentina de la visin en el ojo afectado.

Afecta 1-5 por 100.000 personas por ao.Es la causa ms frecuente de prdida visual aguda en adultos jvenes. La NO (Neuritis ptica) aparece en pacientes jvenes, de los 14 a los 45 aos y predomina en mujeres en una proporcin 3:1.

La causa exacta se desconoce.

Pero suele asociarse a estas enfermedades:

Autoinmunitarias

Inf. Respiratorias

Lupus, sarcoidosis

Micosis

IRA, neumona por micoplasma

Criptococosis, inf. mictica

ViralesEncefalitis viral, sarampin, rubola

Bacterianas

Tuberculosis, sfilis

Prdida sbita de la visin en un ojo (en el transcurso de una o pocas horas). Cambios en la forma como la pupila reacciona a la luz brillante. Prdida de la visin cromtica. Dolor al mover el ojo. Unilateral

Papilitis: Edema del disco ptico.

Pupila de Marcus Gunn o defecto pupilar aferente.

Disminucin visual transitoria tras la exposicin al calor o al ejercicio.

BULBAR

RETROBULBAR

Edema de papila

No edema de papila

Borde pierde nitidez

Fondo de ojo normal

Llamada Papilitis: papila ptica est elevada y de bordes borrosos.

Examen de la visin cromtica Resonancia magntica del cerebro incluyendo imgenes especiales del nervio ptico Examen de agudeza visual Examen del campo visual Examen del disco ptico usando oftalmoscopia indirecta

Campos visuales Goldmann. Escotoma central en ojo izquierdo. Campo visual del ojo derecho es normal.

Normal

A la izquierda, se aprecia un nervio ptico congestivo con mltiples hemorragias en llama, prdida de excavacin y bordes y exudados algodonosos compatibles con una neuropata ptica isqumica anterior. A la derecha, la papila aparece congestiva con prdida de la excavacin y bordes nasales e inferiores borrosos sugerentes de una papilitis.

Papilitis: Joven de 14a con meningitis vrica, hipertensin craneal y neuritis ptica bilateral (agudeza visual 20/200) .Tras 5 das con tratamiento corticoide desapareci el edema y la visin volvi a 20/20. En las virosis es frecuente la bilateralidad.

La neuritis y glaucoma puede dejar signos de atrofia ptica A la izquierda atrofia ptica secundaria a neuritis ptica recidivante de ojo izquierdo. Se observa prdida de coloracin difusa con vasos centrados, en este caso existe una pequea atrofia coriorretiniana peripapilar en forma de semiluna temporal, secundaria a un defecto mipico asociado. A la derecha una excavacin glaucomatosa en ojo derecho. Prdida de coloracin corresponde a la excavacin central con conservacin del ribete neural y desplazamiento de los vasos.

RMN donde se observa signos sugestivos de inflamacin del NO izquierdo (corte sagital)

Angiografa que muestra el edema del nervio ptico y su posterior resolucin

Permite un diagnostico precoz de la neuritis ptica y permite monitorear de forma muy confiable la respuesta al tratamiento

Segn ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial): Corticoides oral vs intravenoso: El tratamiento agudo tradicional: No debe indicarse prednisona va oral puesto que no es eficaz en la rapidez de la recuperacin ni en la evolucin a largo plazo; en los resultados preliminares del ONTT se observ una mayor tasa de recurrencia que no se confirm en estudios posteriores. Los esteroides por va intravenosa aceleran la recuperacin de la visin pero no hay diferencias significativas finales en agudeza visual, campimetra, visin cromtica ni sensibilidad al contraste.

Los esteroides intravenosos son recomendados para los pacientes con compromiso severo o de ambos ojos. La pauta habitual es metilprednisolona de 1g IV QD por 3 das. Aunque en casos aislados de NO resistentes a esteroides se ha apreciado mejora funcional tras plasmafresis, se precisan ensayos randomizados para valorar el papel teraputico de esta tcnica. El tratamiento crnico de NO debe ir dirigido a aquellos pacientes con alto riesgo de progresin a EM. Hasta un 75% de los casos cumplirn criterios de EM en los siguientes 15 aos y un 20 % de pacientes con EM debutan con NO como sndrome clnico aislado.

DPAR: defecto pupilar aferente relativo. PEV: potenciales evocados visuales

El pronstico visual de la NO idioptica es excelente en el 90-95% de los casos; el ONTT confirma que la recuperacin espontnea comienza a las 3 primeras semanas despus del inicio de los sntomas y contina pasado el ao. Peores parmetros clnicos basales en cuanto a agudeza visual, sensibilidad al contraste y campos visuales son factores pronsticos negativos de evolucin visual a los 6 meses, especialmente si no hay recuperacin avanzada al mes.

En el seguimiento evolutivo de la NO, los pacientes pueden presentar secuelas funcionales como prdida de visin cromtica o sensibilidad al contraste e intolerancia a la luz brillante. En la exploracin de fondo de ojo puede aparecer atrofia ptica y en la OCT (Tomografa de coherencia ptica), adelgazamiento de capa de fibras nerviosas como expresin de prdida axonal en el nervio ptico.

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PAV: Prdia de Agudeza Visual CV: Campo Visual RP: Reflejo Pupilar NSO: Nervio Supraorbitario

Medline Plus; Neuritis ptica; Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/en cy/esp_imagepages/8867.htm Neuritis ptica; Disponible en: http://www.nanosweb.org/files/public/Spanish_ OpticNeuritis_LP.pdf Disponible en: http://www.neuroophthalmology.ca/clinicalday2 005/03Sexton.ppt.htm Disponible en: http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r66 1/a17845/of-17-3-003.pdf