Anestesia Epidural

Anestesia EpiduralDRMANATOMA

Cervicales 7Torcicas 12Lumbares 5Sacro: 5Coxis: 4Curvaturas VrtebrasPostura Erecta

Proteccin de Medula Espinal.

Fijacin msculos para movimiento cabeza y torso. 2

ANATOMA Partes de una vrtebra

Cuerpo Vertebral Proceso articular superiorLmina Apfisis EspinosaApfisis Transversa PedculoPedculo

Agujero intervertebral

Agujero de conjuncin3ANATOMA Articulaciones columna vertebral

Articulacinfacetaria

Apfisis Articular Superior Apfisis Articular Inferior

4CervicalesANATOMA Diferencias vrtebras segn regin TorcicasLumbaresCuerpo vertebral

Apfisis espinosaApfisis transversaCuerpo vertebral

Cuerpo vertebralApfisis espinosaApfisis transversa

Cuerpo vertebralAgujero vertebralApfisis espinosaApfisis transversa5

ANATOMA LigamentosLigamento supraespinosoLigamento longitudinal posteriorLigamento AmarilloLigamento interespinosoLigamento longitudinal anteriorApfisis espinosaCuerpo vertebral

6ANATOMA Conducto raqudeo y mdula espinal

Apoyo y proteccin medular y races.Mdula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 nios. Termina en el cono medularFilum terminale

7ANATOMA Nervios raqudeos

8ANATOMA Meninges y espacios menngeos

Piamadre ntimamente unida a ME y races. Aracnoides rodea piamadre encerrndola en espacio Subaracnoideo (LCR) Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal 9ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION: - anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior- posterior: lig. amarillo- lateral: pedculos vertebrales y agujero de conjuncin CONTENIDO: estructuras vasculares y tej. adiposo

ANATOMA Plexo venoso de BatsonVena cava inferiorPlexo venoso vertebral internoPlexo venoso vertebral posteriorDr. Oscar Vivian Batson en la dcada de los 40

El plexo venoso vertebral es una red venosa carente de vlvulas, de paredes muy delgadas, desprovistas de fibras musculares, fcilmente distendibles y que recorren por completo la columna vertebral

Carece de vlvulas

3 componentes: Plexo venoso vertebral externo o paravertebral, Plexo venoso vertebral interno o epidural Venas basivertebrales

11Representa un paso importante en el establecimiento de metstasis vertebrales.

Demostr que la sangre de mama y pelvis retorna a la vena cava pero tambin a un sistema de bajas presiones y grandes volmenes, constituido por venas vertebrales que se comunican con venas costales.

Aumenta su volumen al aumentar la presion intrabdominal

Puntos de referencia anatmicos

Punto referenciaCaractersticaC7Apofisis prominencia vertebral en cuelloT3Raz espina de la EscapulaT7Angulo Inferior EscapulaL4Lnea entre crestas IliacasS2Lnea que conecta espinas Iliacas Posterior InferioresHiato SacroSurco justo arriba o entre hendiduras glteas, por arriba del cccix. C7T7Punta de la escpulaCresta iliacaCresta Iliaca posterosuperiorL1L4S213DermatomasNivel DermatomalPunto de referenciaC6Dedo pulgarC8Dedo meiqueT1, T2Parte interna del brazoT4Lnea de los pezones, raz de la escpulaT6Borde inferior de escpula; Punta del xifoidesT10OmbligoL2- L3Muslo anteriorS1Taln del pieS2Fosa popltea

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PielTej. Celular subcutneoLig. SupraespinosoLig.InterespinosoLig. Amarillo Espacio EpiduralDURAMADRE Espacio Subdural (virtual)ARACNOIDES Espacio SubaracnoideoPIAMADRE

Medula espinal

ANATOMIA15Efectos FisiolgicosCardiovasculares:Disminucin de la FC.Disminucin de la TA.La simpatectoma se extiende a la misma altura que el nivel sensitivo (dif. del SA).

Efectos FisiolgicosRespiratoriosVolumen corriente permanece invariable.Disminucin del volumen de reserva espiratorio.La funcin muscular inspiratoria debe ser adecuada para mantener la funcin ventilatoria.Efectos FisiolgicosGastrointestinales:Nausea y vomito (20%)Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a una actividad parasimptica (vagal) sin oposicin.Analgesia epidural postoperatoria, puede tener un efecto protector sobre la mucosa gstrica.Efectos FisiolgicosRenal/ genitourinario:Repercusin fisiolgica escasa.Retencin urinaria??Preparacin del Paciente.Acceso intravenoso.Monitorizacin de la TA y oximetra de pulso como mnimo.Premedicacin.Oxigeno suplementario.Tener preparado:Equipo de bloqueo.Medicamentos a utilizar.Medicamentos de rescate.Equipo de va area.Tipos de Aguja

Hustead 17Hustead 18CrawfordTuohy

A Motora, Propiocepcin ATacto, presin

ADolor y temperaturaCDolor, temperatura,pinchazo

BSimptica preganglionar autonmicaDireccin del bloqueo Bloqueo diferencial22Posicin del Paciente

Posicin del Paciente

Mayor riesgo canulacin venosa

Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)Va de acceso en la lnea mediaSe pone una charola para procedimiento epidural ya preparada a la derecha del anestesilogo si es diestro o a la izq si es zurdo.Se identifica el espacio intervertebral por el cual se entrara mediante puntos de referencia de superficie.3. Se infiltra la piel con anestsico local mediante una aguja 25.4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos mas profundos para aliviar el dolor e identificar la lnea media.

3. Se infiltra la piel con anestsico local mediante una aguja 25.4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos mas profundos para aliviar el dolor e identificar la lnea media.5. Se inserta la aguja epidural en el mismo sitio de puncin de la piel. Se apoya en la espalda del paciente con el dorso de la mano con la que no inyecta y sostiene con los dedos pulgar e ndice el cono de la aguja epidural (sujecin de Bromage) Va de acceso en la lnea media6. Se avanza la aguja a travs del ligamento supraespinoso, hacia el intrespinoso, punto en donde la aguja debe de estar asentada firmemente en la lnea media.7. No modificar la direccin de la punta de a aguja sin retirar hasta nivel de la piel.8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la jeringa de vidrio para no encontrarse con una falsa prdida de resistencia.

Va de acceso en la lnea mediaPrdida de la resistenciaLquido (Dogliotti).Aire (Pitkins)PagesGota colgante de Gutirrez.

No hay claridad de superioridad de una sobre otra Use con la que se siente ms cmodo

Prdida de resistenciaFundamento Diferencia de densidades de los tejidosTCNICASolucin Salina Pocos reportes negativo. Sol Sln vs LCR? Tira reactiva. Dilucin del AL. Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)Aire Neumoencfalo (cefalea embolia gaseosa venosa) > Incidencia segmentos no bloqueados. Dficit Neurolgico ( Expansin gaseosa) . > Incidencia Intravascular?? 29Gota colgante de Gutierrez

Principio = Presin Negativa en Espacio Epidural. Mas marcado en Columna TorcicaNo recomendado en regin Lumbar. TCNICA30Poblaciones especiales:Obsttricas.Obesidad Mrbida.Nios. - Curva de aprendizaje alta - No tecnologa disponible

Ecografa

TCNICA31Va de acceso paramedianaIndicaciones:Pacientes que no fcilmente adoptan la posicin adecuada o con incapacidad de flexionar la columna vertebral.Ligamento interespinoso calcificado.Deformidades de la columna vertebral: xifoescoliosis, inetervencin quirrgica lumbar previa.. La infiltracin de la piel se realiza 1.5-2 cm lateral respecto a la apfisis transversa inmediatamente inferior.La aguja epidural se hace avanzar en direccin perpendicular o ligeramente ceflica a la piel hasta encontrar la lamina.Se modifica la direccin de la aguja y se hace avanzar en un ngulo de 10 o 20 grados hacia la lnea media y en direccin ceflica

Va de acceso paramediana4. Si se encuentra hueso, la aguja se aleja de ste hacia el ligamento amarillo.5. Antes de entrar al ligamento amarillo, la aguja penetra los msculos paravertebrales con poca resistencia.6. La sensacin de la va de acceso paramendiana es completamente distinta a aquella de la lnea media.Va de acceso paramediana

Va de acceso de TaylorEs una va de acceso paramediana modificada para la cual se requiere el espacio intervertebral L5-S1 que es grande.En ocasiones es el nico acceso al espacio epidural en casos de ligamentos osificados.

La infiltracin de la piel se realiza en posicin medial e inferior, a 1 cm de la espina iliaca posterosuperior.La aguja epidural se dirige en direccin medial y ceflica en un ngulo de 45 a 55 grados.La primera resistencia corresponde al ligamento amarillo.Si la aguja entra en contacto con hueso, debe desviarse hacia el ligamento y luego hacia el espacio epidural.

Ciruga cadera o extremidad inferior que no toleran decbito

Va de acceso de Taylor

Va de acceso caudalSuele usarse en pediatra para colocacin de catter epidural para analgesia. En adultos se reserva para procedimientos que requieren bloqueo de los nervios sacros.

Se coloca al paciente en posicin lateral o prona.Se hace avanzar un catter IV de calibre pequeo (18-23) o aguja epidural calibre 20, entrando por el hiato sacro, en un ngulo de 45 grados, con el bisel hacia arriba.Cuando la aguja penetra la membrana sacrococcigea se percibe un chasquido claro.

Va de acceso caudal4. El ngulo de la aguja se reduce a 160 grados hacia la espalda. Se hace avanzar no mas de 1.5 cm en adultos y no mas de 0.5 cm en nios.5. Antes de inyectar el anestsico local, se aspira para verificar si se extrae sangre o LCR.Va de acceso caudal

Implementacin del Bloqueo Epidural Lumbar.Dosis de prueba:3 ml de lidocaina 1.5% con 14 mc de epinefrina.Rgimen de dosificacin:1-2 ml por cada segmento a bloquear a nivel lumbar.0.7 ml torcico.3 ml sacro o caudal.Administrar en bolos de 5 ml esperando 3-5 min entre cada uno.Estndar a la hora de colocar catter Epidural. Riesgo Inyeccin vascular. Betabloqueados. (no responden)

INDICACIONESCiruga ortopdicaCx ortopdica mayor de cadera y rodilla, fracturas plvicasObstetriciaCesrea, analgesia para T dePCiruga ginecolgicaHisterectoma, tumor ovario, etcCiruga ortopdicaCx prstata-vejigaCiruga generalProcedimientos abdomen superior e inferiorProcedimientos peditricosReparacin de hernia inguinal, ciruga anal, procedimientos ortopdicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio.Ciruga vascularCx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputacionesCiruga torcicaAnalgesia POP, disminuye requerimientos de AGCondiciones mdicasHipertermia malignaDiagnstico y manejo del dolor crnicoDolor crnico46Contraindicaciones AbsolutasRelativasControvertidasRechazo PteCoagulopatiaCapacitacin InexperienciaHipovolemia no corregidaRecuento Plaquetas < 100.000Tatuaje complejo sitio PuncinIncremento de PIC

Paciente no CooperaPosiciones con riesgo respiratorioInfeccin Puncin

Anormalidades anatmicas graves de ColumnaPaciente anestesiado (Cervical Torcica)Alergia Amida o Ester

SepsisIntervencin quirrgica previa.Hipertermia 47ComplicacionesAdministracin intravenosa.Administracin subaracnoidea o anestesia espinal de alta a total.Dolor leve de espalda.Absceso periduralCefalea postpuncionAracnoiditis adhesiva crnica.Lesin de medula espinal o de raz nerviosa.

BibliografaThe New York School of Regional Anesthesia. NYSORA. Epidural Blockade. 2009-02-28 22:26:00. http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/Ronald D. Miller, MD. Miller Anestesia. Sptima edicin. 2010 Elsevier Espaa, S.L. Capitulo 41 Anestesias raqudea, epidural y caudal. Pag. 1377-1401PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da Edicin, EDITORIAL Mc GRAW - HILL

GRACIAS.