Anestesiología, anestesia general Anestesia general balanceada: uso de drogas de forma no tóxica, combinando distintas drogas para no usarlas en dosis muy altas y así cumplir 4 objetivos:

- Hipnosis - Relajación muscular - Analgesia - Estabilidad del SNA

Hipnosis y analgesia sería los objetivos más importantes, son complementarios porque hasta ahora no existen drogas que sólo actuén como analgesia sin producir compromiso de la ventilación (opioides). Acto Anestésico: consta de la inducción anestésica, la mantención y el despertar.

1. Inducción anestésica: - Hipnótico: ev (Ej. Propofol), inhalatorio - Analgésico: Ej. Opioides (fármacos más potentes actualmente). Para pasar tubo por

CV. - Relajante muscular: para que la laringoscopía sea más facil y las cuerdas estén más

relajadas. 2. Mantención anestésica: se usa TOT + ventilador mecánico.

- Hipnótico: en gral halogenados (más barato que propofol), se da por vaporizador de maquina de anestesia.

- Analgesia: la misma que en la inducción - Relajante: si se necesita también con el mismo de la inducción

3. Despertar: no se usan fármacos para revertir el efecto de las drogas, se espera la metabolización de ellas.

INDUCTORES ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:

- Barbitúricos: Ej. Tiopental. En retirada - Propofol - Etomidato - Ketamina. retirada - Benzodiazepinas (no se usan en pabellón por ser poco predecibles en cuanto a su efecto

en una persona que ya consume BZP vs una no consumidora. Además son lentos en su actuar)

Propofol: + usado en pabellón. Es un alquiferol insoluble en agua, liposoluble. Latencia muy corta, en 25 seg produce hipnosis y apnea. Su metabolización dura 4-6 hrs, pero su efecto clínico es de 5-10 min porque sale rápidamente del intravascular al tejido graso, disminuyendo su concentración plasmática y en cerebro. Metabolización principalmente hepática, aunque también pulmonar. Acciones: - Depresión SNC a través de RCs GABA, aumenta la conductancia de cloro con lo que se

hiperpolariza la célula y disminuye su capacidad de responder ante estímulos. - Vasodilatación y cardiodepresión (bradicardia, inótropo negativo), produce hipotensión por lo

que no sería buena alternativa en paciente en shock. - Respiratorio: apnea y disminución de la respuesta a hipercarbia/hipoxia por tanto hay que

ventilar al paciente luego de pasar propofol inmediatamente. - Duele al pasar al intravascular (se puede pasar lidocaína) - Antiemético

- Sd post infusión propofol: acidosis metabólica, hipertrigliceridemia, rabdomiolisis. Esto ocurre en infusiones continuas (pac en UCI).

Uso clínico: - Inducción 2 mg/kg - Sedación 50 mcg/kg/min

Presentación: Ampolla de propofol al 1% de 20 ml (10 mg por ml), de una solución de aspecto lechoso. Etomidato: también es liposoluble, alta unión a proteínas plasmáticas. Latencia de 20-25 seg. Redistribución en 5-10 min. Metabolización por estearasas plasmáticas. Eliminación renal (no requiere ajuste en insuf. Renal). Acción clínica de 5-10 min. Acciones: - SNC: depresión sustancia reticular, RCs GABA, aumento actividad foco epileptógenos - CV: mínima repercusión hemodinámica. Es de elección en pacientes hipotensos,

hipovolémicos, en shock. - Respiratorio: depresión ventilatoria leve, de muy pocos segs. - Esteroidogénesis: inhibición reversible y dosis dependiente de 11-betahidroxilasa. Produce

disminución del cortisol (inhibe la capacidad de respuesta al estrés), no aconsejado en infusión continua, normalización de niveles tras 5-6 hrs. Por esta razón es que no se usa en UCI, a pesar de que esto fue demostrado en un estudio antiguo en el que se usó dosis de sedación.

- Otros: náuseas y vómitos, dolor a la inyección Acciones similares a propofol, se supone que el sueño con propofol sería más agradable que con etomidato. Además del efecto en la esteroidogénesis. Uso clínico: 0.2 – 0.3 mg/kg ANESTÉSICOS INHALATORIOS: Usados principalmente en mantención de la anestesia. - Gases anestésicos: óxido nitroso, ciclopropano (no se usa por ser explosivo) - Líquidos volátiles: halotano, enofluorano, isofluorano*, sevofluorano*, desfluorano.

*mas usados. Son hidrocarburos con halógenos en sus radicales (fluor-bromo-cloro), se vaporizan a temperatura ambiente, no inflamables, no explosivos. Tienen múltiples mecanismos de acción, la más importante a través de Rcs GABA. Mecanismos de acción:

o Depresión reversible del SNC: Sistema reticular ascendente o Múltiples mecanismos:

Canales iónicos Canales activados por ligando Enzimas Ácido gamma amino butírico (GABA a): hiperpolariza la membrana.

Anestésico ideal:

Inducción y recuperación rápida y placentera (requiero fcos q se muevan rápido) Cambios rápidos en la profundidad Amplio margen de seguridad Sin efectos indeseables

MAC: Concentración alveolar mínima: es un método de comparación inventada (1963) que hace referencia a la potencia que tiene el halogenado. Presión parcial del anestésico en el alveolo una vez alcanzado el equilibrio.

MAC50 es la concentración del halogenado a la cual a la mitad de la población le duele y a la otra mitad no.

Halotano 0.74 Enfluorano 1.7 Desfluorano 6.0 Isofluorano 1.2 Sevofluorano 2.0 Óxido nitroso 104

Según esto el halotano sería el mejor pero hay otros factores también. Disminuyen: hipotermia, hipoxemia, hipotensión, anestésicos, embarazo Aumentan: hipertermia, hipertiroidismo, alcohol, edad, anfetaminas Factores determinantes de la anestesia inhalatoria: Concentración del anestésico en aire inspirado: Ventilación y concentración Gradientes de concentración AV Solubilidad: Coeficiente de partición sangre/gas encéfalo/sangre Gasto Cardíaco Solubilidad = Coeficientes de partición: describe la afinidad relativa del anestésico entre dos fases, una vez conseguido e equilibrio. Un ml de sangre puede contener x veces más anestésico que un ml de gas alveolar. El equlibrio está referido a presiones parciales. Se el coeficiente de partición es 1 quiere decir que la presión parcial que ejerce el líquido voláteril es igual en alveolo que en sangre, si es dos y tengo 4 partículas en alveolo necesito el doble de partículas (8) para generar la misma presión en sangre. Desfluorano 0.42 Sevofluorano 0.69 Enfluorano 1.8 N2O 0.47 Isofluorano 1.4 Halotano 2.5 Según esto el desfluorano sería el mejor y el halotano el peor, me demoro mucho en dormir al paciente y en despertarlo. Farmacodinamia: - CV: - PA ↓(por vasodilatación) del 25% a 1 MAC. N20 no la afecta.

- FC: Iso y N20 ligero aumento - GC: Halotano y Enfluorano lo disminuyen - RVS: Iso la disminuye

- Respiratorio: - disminuye el tono broncomotor (broncodilatación) útil en asmaticos - Irritabilidad vía aérea (isofluorano es tan irritante que no se puede usar como inductor, sí el sevofluorano) - RVP – VPH - Respuesta al CO2 - Respuesta al 02 - SNC: consumo de oxígeno, flujo sanguíneo cerebral, actividad convulsiva Eliminación vía respiratoria. Salvo el halotano (20%) en general no se metabolizan por tanto se eliminan sólo por la ventilación. Metabolismo: halotano 20%, sevo 5%, enfluorano 2%, iso <1% Halotano: tiene metabolización aeróbica y anaeróbica. En su metabolización en algunos casos se generaba un hapteno que en una segunda exposición generaba una hepatitis autoinmune en adultos (1:35000). Toxicidad: - Renal: hemodinámico, daño por fluor. Metoxifluorano>Sevofluorano>Enfluorano

- Otras: mutagenicidad, aborto espontáneo, hipertermia maligna. La inducción inhalatoria generalmente se usa en niños. Inducción de secuencia rápida: se usa para intubar pacientes con riesgo de aspirar, consiste en dormir rápidamente al paciente para así poder intubarlo. Elegir una droga rápida: inductores menos BZP, fentanyl (ponerlo primero porque demora 4 min), succinilcolina (demora 30-45 seg). Además se hace la maniobra de Selik (compresión cricotiroidea mientras se anestesia) la cual no está demostrado que sirva pero igual se usa. ANALGÉSICOS OPIOIDES: Grupo de fármacos de distintas familias pero que comparten su afinidad selectiva por los RC opioides, y su actividad analgésica es producto de su unión a ellos. Naturales, sintéticos ó semisintéticos. Sustancias derivadas o no del opio. Producen farmacodependencia (porque generan estado de euforia importante) y ocasionan efectos psicológicos. - Opiáceos endógenos: derivan de 3 prohormonas

• Proencefalina encefalinas • Prodinorfina dinorfinas y neoendorfinas • POMC endorfinas

- Opiáceos sintéticos: derivados de síntesis de laboratorio a partir del opio. Los opioides interaccionan de forma reversible con los RCs opioides, los cuales están acoplados a proteína G. Tienen amplia distribución en el SNC y SNP. Los más importantes son m (m1, m2 (mu)), k (kappa), d (delta), s (sigma), e (épsilon). Efectos de opioides. - μ: analgesia supraespinal, espinal y periférica, efecto antitusígeno, rigidez torácica (raro),

estreñimiento, dependencia, depresión respiratoria, bradicardia e hipotensión, miosis, euforia. - Κ: analgesia espinal, sedación, disforia. - δ: analgesia inducida por el estrés, modulación de efectos mediados por RC μ - σ: taquicardia e hipertensión, midriasis, excitación y disforia. Farmacodinamia: - Respiratorio:

o deprimen la ventilación dosis-dependiente (sobre todo en ancianos y si se adm. con otros depresores del SNC). Primero disminuyen la FR con un volumen inspiratorio normal, y al aumentar la dosis también disminuyen el volumen inspiratorio hasta la apnea.

o Disminuye la respuesta fisiológica a la hipoventilación (P CO2) y a la hipoxia. La hiperventilación hipocápnica favorece la penetración de los opiodes en el cerebro. (La hipocapnia aumenta la forma no ionizada del fentanilo).

o Rigidez de la pared torácica (por acción sobre los núcleos mesencefálicos). o La morfina tiene un efecto depresor del flujo mucociliar en la tráquea.

- CV: o FC : Meperidina aumenta la FC por su efecto anticolinérgico (similitud estructural con la

atropina), el resto en dosis altas disminuyen la FC, secundariamente a la estimulación del núcleo central del vago.

o Contractibilidad: no depresores excepto la meperidina.

o PA : Descenso por bradicardia, venodilatación, liberación de histamina (sobre todo morfina y meperidina) y de reflejos simpáticos.

o Flujo coronario: Dosis elevadas mantienen la perfusión mocárdica y la proporción entre demanda y aporte de O2.

o *sin gran cambio HD salvo paciente que llega “colgado de su stst. Simpático” - SNC:

o Sensación de intenso bienestar y euforia porque modifican la vivencia subjetiva del dolor. Dicen que el dolor está presente, pero lo sienten como más llevadero.

o Estimulación de la zona del bulbo quimiorreceptora ( IV ventrículo) o Náuseas y vómitos o Miosis: Núcleo de Edinger-Westphal. En situaciones de hipoxia intensa, como en la

sobredosis de opiáceos, hay midriasis. o Analgesia sin alteración de otros sistemas sensoriales. Este efecto es a nivel central

(nivel medular y supratentorial). o Efecto antitusígeno por bloqueo medular de este reflejo. o Disminución de la tº corporal y del umbral termorregulador. o Rigidez muscular, se piensa que el mecanismo está en el núcleo del rafe en la

protuberancia. - Gastrointestinal:

o Retrasan el vaciamiento gástrico y relajan el EEI. o Retrasan el tránsito intestinal por aumento del tono miógeno de las asas: estreñimiento

(naloxona). o Contracción del esfínter de Oddi que revierte con naloxona, salvo el que produce la

meperidina. - Endocrino: disminuyen la respuesta al estrés por estimulación quirúrgica (beneficio en la

cardiopatía isquémica). - Genitourinario:

o Retención urinaria por aumento del tono del esfínter vesical y del m. detrusor. o Disminución tono, frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. La meperidina

puede aumentar las contracciones uterinas. - Piel:

o Rubor y prurito por liberación de histamina.?? Morfina: opiáceo más utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crónico. Potencia relativa 1. Efecto eufórico-sedante. Genera liberación de histamina por lo que puede disminuir la PA en dosis altas. Además genera depresión respiratoria, rigidez muscular, náuseas y vómitos, prurito (más frecuente vía espinal que sistémica), miosis (correlación con el grado de depresión respiratoria). Latencia 30 min. Fentanilo: potencia analgésica 50-100 v morfina gracias a la alta afinidad por los R m. Efectos: gran cardioestabilidad y bloqueo de la respuesta endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica, depresión respiratoria, rigidez muscular, prurito facial, efecto tusígeno, no histaminoliberación, disminución de la CAM dosis-dep. Latencia 4 min. Remifentanilo: agonista m sintético de acción ultracorta y elevada potencia. Se puede usar en infusión continua sin que se acumule, se puede tener infusión por 6 horas, luego la discontinuo y el efecto clínico se pasa en 5-7 min, pero es caro. Efectos: analgesia intensa y sedación, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, bradicardia e hipotensión arterial, rigidez muscular (sobre todo si

a dosis altas y aislado) y prurito, disminución de la CAM de los agentes inhalatorios, disminución de la dosis de los anestésicos iv, no histaminoliberación, sinergia leve con los hipnóticos para pérdida de conciencia, sinergia importante con los hipnóticos para la disminución de movimientos y la respueta HD frente a estimulos nocivos. Antagonistas opioides: se unen a los RCs opioides, pero la unión no conlleva la respuesta esperada. Producen aumento de la frecuencia respiratoria, reversión de la sedación, aumento de la TA si estuviera disminuida, desaparición de la miosis. - Naloxona. Antagonista opioide puro. Muy liposoluble, atraviesa la BFP (sd. de abstinencia del rn). Permite la antagonización completa, es decir, también del componente analgésico, por lo que se asocia a un riesgo de taquicardia y de una crisis hipertensiva si ocupa todos los receptores; por ello, debe graduarse su adm, empezando con dosis bajas que pueden repetirse en función del efecto observado. Por la escasa duración del efecto de la naloxona (30 min) puede reaparecer la depresión respiratoria inducida por el agonista inicial (efecto rebote). Se usa como prueba terapéutica. RELAJANTES NEUROMUSCULARES: Usos clínicos:

- Intubación endotraqueal - Parálisis muscular anestésico-quirúrgica - ¿Ventilación en UCI?

Los RCs de acetilcolina (ACh) se abren al unirse 2 Ach, dejando libre paso de Na, Ca y K (catiónico inespecífico). Al abrirse se genera un diferencial de potencial que al convertirse en potencial de acción se distribuye por la membrana activando canales de Na. Existen 2 familias de relajantes dependiendo de su mecanismo de acción: - Depolarizantes: succinilcolina. Efecto similar a Ach, con respuesta bifásica. Actúa como Ach en

el espacio sináptico, la diferencia es que la Ach al abrirse el canal es rápidamente metabolizada en cambio la succinilcolina se queda pegada. Al principio se producen fasciculaciones (duran 5 seg), los canales de Na soportan un rato pero después se inactivan y se produce relajación. Todo el proceso dura 30-45 seg (latencia). Duración de 5 min. Dosis 1 mg/kg. Metabolización por estereasas plasmáticas. Aumentan su efecto el daño hepático, embarazo, diálisis.

o Efectos cardiovasculares: bradicardia o Efectos musculares: fasciculaciones, espasmo de los maséteros o Metabólico: hipercalemia 0.5 meq/lt (quemados, lesiones neurológicas) o Aumenta la PIC - PIO o Anafilaxia

Indicaciones: o Vía aérea con estómago lleno o Vía aérea difícil

Contraindicaciones: o Alergias o Hipercalemia

o Hipertermia maligna o Miopatias, distrofias musculares

Por los efectos secundarios ya no se usan en general en pabellón, si en urgencia. - No depolarizantes: agonistas competitivos con el RC de Ach, impidiendo que se abra.

o Esteroideos: pancuronio, rocuronio, vecuronio. Alta potencia, vagolíticos, no liberan histamina.

o Bencilisoquinolinas: atracurio, cisatracurio, mivacurio. Alta potencia, liberan histamina.

Duración: o Larga duración: 80 – 120 minutos. Pancuronio o *Intermedia: 45 – 60 minutos. Rocuronio, Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio o Corta: 12 – 15 minutos. Mivacurio Los más usados son el rocuronio (tan rápido como la succinilcolina), vecuronio, atracurio, cisatracurio.

Reanimación Cardiopulmonar

Definiciones: El paro cardiorespiratorio es una falla cardiaca aguda súbita, inesperada y potencialmente reversible. Se produce un flujo aórtico nulo o insuficiente o que lleva a isquemia miocárdica y cerebral. La reanimación cardiopulmonar corresponde a un conjunto de maniobras para reestablecer el flujo aórtico. El objetivo de la RCP es evitar lesiones neurológicas irreversibles. Ritmos en PCR:

FV/ TV sin pulso → Desfibrilables

AESP No desfibrilables

Asistolía

- En paros extrahospitalarios, > 70% se encuentra FV/TV sin pulso, y la mayoría son de causa cardiaca. Por lo tanto tienen mejor pronóstico ya que tienen mayor probabilidades de salir del paro con una desfibrilación precoz.

- En paros intrahospitalarios, > 70% se encuentra asistolía o AESP, y la mayoría se debe a causas secundarias.

Del total de paros extrahospitalarios, el 2- 10% logra salir del paro Las recomendaciones de RCP nacen de una asociación de comité de expertos, son recomendaciones basadas en evidencia. Las últimas guías salieron en Octubre, 2010. Diagnóstico de paro cardiorespiratorio:

- Inconciente - Apnea o respiración agónica - Sin pulso: en las nuevas guías, si es que la persona que reanima es “de la calle” no hace

falta buscar el pulso. Persona con experiencia, deben buscar el puslo, sin tardar más de 10 segundos.

Si se cumplen los criterios de PCR se debe comenzar la reanimación. Cadena de supervivencia: El éxito de la reanimación depende de la cadena de supervivencia, la cual consiste en:

1. Diagnosticar PCR 2. Pedir ayuda 3. Iniciar reanimación básica: el DEA corresponde a reanimación básica 4. Ver ritmo y desfibrilar 5. Reanimación avanzada (drogas, manejo vía aérea, desfibrilación manual) y traslado 6. Manejo post parto: este nuevo eslabón de la cadena, se agregó en la nuevas guías de

reanimación Soporte vital básico:

- Asistencia vía aérea y ventilación - Compresiones torácicas - Desfibrilación (DEA)

Resumen RCP:

Un cambio importante en las nuevas guías fue la secuencia de RCP, que pasó de ABC a CAB. Esto se debe a que el éxito de la reanimación está dado por la mantención de la perfusión miocárdica lo más precoz y efectivo posible, además de la desfibrilación precoz (esto evidenciado en paro extrahospitalario). Algunos trabajos muestran que incluso solo masajeando y no ventilando el resultado es igual o mejor. Compresiones torácicas: Son esenciales para proveer flujo de sangre a cerebro y corazón. Es la única medida que ha demostrado mejorar posibilidades de sobrevida, junto con desfibrilación precoz!!!

¿Cómo realizar compresiones torácicas?

- Talón de la mano sobre mitad inferior de esternón, en linea intermamilar - Frecuencia: al menos 100 x minuto (antes era 80- 100 x min) - Profundidad de compresión: al menos 5 cm (antes 4 a 5) - Permitir completa reexpansión del tórax luego de cada compresión, para permitir un adecuado retorno venoso - Relación compresión / ventilación: 30/2, independiente si es 1 o 2 reanimadores. No hay evidencia suficiente para suspender ventilaciones en los trabajos publicados. En caso de que el reanimador no quiere ventilar (ej: paciente con vómito) o no sabe ventilar, puede solo comprimir. - Evitar al máximo interrupciones del masaje cardiaco externo Desfibrilación: La desfibrilación es una descarga eléctrica que despolariza el miocardio lo que permite reanudar actividad eléctrica normal y ayuda a revertir arritmia. Tipo de ondas:

- Monofásica: corriente en una dirección - Bifásica: corriente en dos direcciones opuestas. Son la mayoría de los desfibriladores.

No hay evidencias de que algún tipo de onda tenga mejores resultados a largo plazo en sobrevida. La onda bifásica es más efectiva en sacar al paciente del paro, además tiene una menor intensidad de corriente por lo que se produce menos daño miocárdico.

- La sobrevida aumenta en un 90% si la Desfibrilación se realiza en el primer minuto. Cada

minuto sin desfibrilar la sobrevida disminuye 7- 10% - La sobrevida mejora de un 49 a un 75% si se desfibrila antes de 3 a 5 min - Escasa posibilidad de reanudar ritmo propio luego de 20 minutos

Descargas:

• Monofásico 360 J • Bifásico Dosis recomendada por fabricante

120 – 200 J • Niños 2 J/Kilo 4 J/Kilo

Despues de desfibrilar se debe reiniciar masaje inmediatamente, el ritmo se verifica a los 2 minutos. Cuando veo actividad eléctrica, recién ahí debo verificar el pulso, para descartar que no sea AESP. Ventilación: Se debe evitar ventilar fuerte y rápido, por el riesgo de producir:

- distensión gástrica: que disminuye volumen pulmonar y aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración. (durante una reanimación el 40% de los pacientes aspira)

- aumento de la presión intratorácica - disminución retorno venoso - disminución gasto cardiaco - que finalmente llevará a disminución del flujo cerebral y coronario

La ventilación tiene un rol importante en el paro en niños y en los paros de causa hipoxia. En los PCR de causa respiratoria, el ritmo que se encuentra es la asistolía.

Algoritmo simplificado soporte vital básico:

En cuanto llega el desfibrilador, se debe dejar de masajear para así verificar ritmo y desfibrilar si corresponde, luego se debe masajear inmediatamente y verificar el ritmo a los 2 minutos. Soporte vital avanzado:

• Manejo avanzado de la vía aérea: • IOT: logro vía aérea segura y disminuye el riesgo de aspiración, además puedo

trasladarlo mejor. La intubación debe realizarse en menos de 10 segundos. • dispositivo supraglótico: puede ser una máscara laringea o un tubo laringeo No existen evidencias de que uno de estos métodos sea mejor que otro en cuanto a sobrevida. Tampoco existe evidencia suficiente de que haya un momento específico o mejor para realizar soporte avanzado vía aérea. Cuando paciente tiene TET o un dispositivo supraglótico, las compresiones deben ser constantes y la ventilación debe ser con una frecuencia de 8- 10 x min.

• Administración de drogas iv

Algoritmo circular de soporte vital avanzado:

En las nuevas guías se agregó monitorizar la calidad de la reanimación. El mejor masaje produce un 40% del GC normal Monitorización calidad reanimación:

- Registro capnografía: el CO2 espirado depende del gasto cardiaco. Debe ser mayor que 15. si ETCO2 < 10 mmHg; mejorar calidad de RCP

- Presión Arterial: la presión de perfusión corononaria es igual a: PA diastólica aortica – presión fin diástole VI

si presión arterial de fase de relajación (diastólica) es menor de 20 mmHg; mejorar calidad de RCP. Si la PA diastólica es mayor que 40, es un buen masaje. Si después de mejorar calidad de masaje la PAD sigue menor que 20, se debe cambiar al masajeador. La recomendación actual es cambiar al masajeador cada 2 minutos, ya que decae la calidad del masaje.

Esquema resumen:

- Si es desfibrilable: después de la segunda descarga puedo administrar vasoconstrictores. Despues de la tercera descarga puedo administrar antiarrítmicos.

- Si es no desfibrilable: puedo darle fármaco altiro, además debo pensar en causas probables:

o 5H: Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion – acidosis, Hyper/hypokalemia, Hypotermia

o 5 T: Tablets (drugs, accidents), Tamponade, cardiac,Tension Pneumothorax,

Thrombosis, coronary (ACS), Thrombosis, pulmonary (embolism) Drogas ev En el paro las drogas son secundarias a otras intervenciones. El objetivo de las drogas ev es optimizar el gasto cardiaco y PA y lograr un ritmo cardiaco capaz de generar un gasto cardiaco normal. Ninigun fármaco mejora la sobrevida Vasocontrictores: no aumentan la sobrevida neurologicamente intacta al alta, pero favorecen el retorno a la circulación espontánea

- Epinefrina: dosis de 1 mg cada 3- 5 min. - Vasopresina: se podría utilizar después de la primera dosis de epinefrina, pero en general

se prefiere la epinefrina. Dosis: 40 ui. Antiarrítmicos:

- Amiodarona: mejora sobrevida al ingreso hospitalario. Dosis 300 mg (ampollas son de 150 mg).

- Magnesio: considerar si FV/TV se asocia a torsade de pointes. Dosis: 1- 2 gr en 20 ml, 20´ - Lidocaína: se puede usar como antiarrítmico solo en caso de que no haya amiodarona. 1-

1,5 mg/kg Otros:

- atropina: eliminado de algoritmo RCP ya que no logró demostrar beneficio terapeutico. - calcio: sin evidencias de beneficio en PCR. Probablemente util en caso de hiperkalemia (ej:

en insuf. Renal crónica), hipocalcemia (politransfundido), toxicidad por bloqueadores de calcio. Se recomienda no usar.

- Bicarbonato de sodio: el equilibrio acido base depende de ventilación alveolar y flujo sanguíneo efectivo a tejidos durante RCP. Sería útil usar bicarbonato de sodio en caso de: Acidosis metabólica preexistente, Hiperkalemia, Sobredosis fenobarbital o ATC, Luego de PCR o medidas de reanimación muy prolongadas. La Dosis es 1meq/K, evitar corrección completa de déficit base

Recomendaciones: II b (considerar):

- epinefrina - amiodarona - magnesio en torsión de puntas - vasopresina - lidocaína

III (no usar): - calcio - bicarbonato - magnesio - fibrinolíticos

EVALUACIÓN PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR Complicaciones perioperatorias más frecuentes (Gilsanz 1999):

- CV (38,54%): Alteraciones de la PA (16,22%) - Bradicardia / taquicardia (14,93%) - Gastrointestinales (22,87): Náuseas (12,44%) - Vómitos (9,97%) - Respiratorias (10,03%): Apnea (1,63%) - Broncoespasmo (1,35%) - Hipoventilación (1,01%) - S.Nervioso (3,89%): Cefalea (1,74%) - Renales (3,55%): Oliguria (2,47%)

En general la mayoría de las complicaciones son cardíacas trascendentales o respiratorias (10%). La cefalea va en relación a la anestesia neuroaxial. Las complicaciones renales a alteraciones HD. En grupos de riesgo coronario existe un 4% de eventos mayores CV (IAM, paro cardíaco, muerte), en población general 1,5%. 90% de las coplicaciones CV son coronarias, el resto son alteraciones del ritmo (la mayoría de causa coronaria), valvulopatías descompensadas, insuficiencia cardíaca de otro origen. Epidemiología: Hoy:

• > 1/3 de los adultos sometidos a cirugía no cardiaca padecen o tienen riesgo coronario • 100 millones de cirugías al año – 500 mil a 900 mil pacientes presentan morbilidad mayor • Mortalidad IAM perioperatorio es 2-3 veces más alta (50-70%) probablemente porque en

este caso la terapia de reperfusión tiene más complicaciones (hemorragia). El mañana:

• Población de >65 años aumentará en 25-35% en los próximos 30 años en USA • Aumento de 6-12 millones de procedimientos por año en USA, por tanto el problema va

en aumento. El problema: “Identificar a quienes tienen un riesgo elevado de hacer complicaciones CV en el perioperatorio para realizar una mejor intervención con una óptima utilización de los recursos” ¿Cómo enfrentarlo? “La evaluacion preoperatoria es una intervención cuyo principal objetivo es determinar el riesgo al que será expuesto el paciente durante el perioperatorio” ¿Para qué? “Identificar la población de riesgo nos permite realizar intervenciones eficientes para disminuir o controlar ese riesgo” ¿Qué intervenciones podemos hacer?

• Modificar el tratamiento preexistente • Posponer la cirugía hasta mejorar las condiciones del paciente • Establecer el tipo de manejo intraoperatorio • Definir un manejo postoperatorio específico • Revascularizar al paciente previo a la cirugía no cardíaca • No operar

En el fondo el problema sería “Identificar a los pacientes que tienen un bajo riesgo de hacer eventos cardiovasculares”. En general pacientes de bajo riesgo que se van a operar de cirugía de bajo riesgo son el 80%. ACC/AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVASCULAR EVALUATION AND CARE FOR NONCARDIAC SURGERY: estudio multidisciplinario, basado en evidencias. … proporcionan un marco para evaluar el riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca … incorporar el conocimiento actual

… la intervención rara vez es necesaria para disminuir el riesgo de la cirugía a menos que dicha intervención esté indicada, independientemente del contexto preoperatorio … la evaluación preoperatoria no es una “consulta médica” … los test de evaluación no se deben realizar si no van a influir en la toma de decisiones … el objetivo de la evaluación es el óptimo cuidado del paciente Algoritmo de evaluación CV: considera 3 niveles a evaluar

• Condición clínica activa – Factores clínicos de riesgo (condición activa manda sobre FR) • Capacidad funcional (gran peso por sí sola) • Riesgo de la cirugía (alto si es >5%, si no es de bajo riesgo)

Da 16 recomendaciones. El algoritmo consta de 5 pasos. Condición clínica activa: con una de las siguientes, el paciente no se puede operar de cirugía electiva (10% de probabilidad de eventos CV importantes). 1. Síndromes coronarios inestables: angina severa o inestable; IAM reciente (aquél que no ha terminado su riesgo de isquemia, ej IAM no Q el cual es subendocárdico y puede transformarse en transmural en cualquier momento). 2. IC descompensada: capacidad funcional IV NYHA; debut o agravamiento. 3. Arritmias significativas:

• Bloqueo AV alto grado (Mobitz II o de tercer grado) • Arritmias ventriculares sintomáticas • Arritmias supraventriculares (incluye FA) con respuesta ventricular no controlada (FC >

100 lpm en reposo) • Bradicardia sintomática (en general reflejan enfermedad del nodo) • Taquicardia ventricular (diagnostico reciente)

4. Enfermedad valvular severa • Estenosis aortica severa (gradiente > 40 mm Hg, area valvular < 1.0 cm2, o sintomático) • Estenosis mitral sintomática (disnea progresiva en ejercicio, pre sincope o IC en ejercicio)

La estenosis aórtica tiene disminución de perfusión y además aumento de consumo por la hipertrofia a diferencia de la mitral en que solo influye la disminución de perfusión.

Indice cardiaco de riesgo revisado (Lee y colab, 1999):

• Cirugía de alto riesgo • Cardiopatía Isquemica • Insuficiencia cardíaca. • Accidente Cerebro Vascular (ACV) • Diabetes Mellitus • Creatininemia > 2 mg/dL

El corte estaría en 3 o más factores de riesgo. Esto tiene menos evidencia pero se usa el modificado. Ojo que la HTA no aparece ya que el manejo de tensiones arteriales en el perioperatorio es fácil para el anestesista. Indice cardíaco de riesgo revisado modificado:

• Historia de cardiopatía isquémica • Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada • Historia de enfermedad cerebro vascular • Diabetes Mellitus • Insuficiencia renal

Capacidad funcional: se evalúa según METS. Con más de 4 METS es buena. Preguntar si puede caminar dos cuadras o subir dos pisos sin detenerse, si puede hacer cualquier deporte. Estratificación de riesgo de la cirugía:

- Cirugía vascular, riesgo alto (>5%): aorta y otra vascular mayor, cirugía vascular periférica. - Riesgo intermedio (1-5%): cirugía intraperitoneal e intratorácica, cabeza y cuello,

ortopédica, próstata - Bajo (<1%): procedimientos endoscópicos, de superficie, cataratas, mama, ambulatoria.

Cirugía de alto riesgo son la cirugía vascular mayor (aorta, carótida en Chile) y la cirugía vascular periférica pero arterial

Si yo no puedo definir la capacidad funcional por clínica ya se que no puede responder el paciente o no puede hacer ejercicio (ej Fx) puedo ayudarme con exámenes de laboratorio. El paso 5 corresponde a pacientes de riesgo intermedio, este grupo tiene menor evidencia. Acá se puede pedir ayuda a especialistas. Importante que si un paciente tiene mala CF y no tiene ningún factor de riesgo, se opera.

ANESTESIA REGIONAL ANESTÉSICOS LOCALES

Incluye la anestesia: • Regional Neuroaxial (administrada en el neuroeje)

Espinal (raquídea, subaracnoidea)

Peridural (epidural) Combinada

• Regional Periférica (en plexos nerviosos, ramas o raíces nerviosas)

Cada una de estas puede utilizarse con técnica: • Única

• Continua (importante como analgesia en el post-op (disminuye las atelectasias y

complicaciones tromboembólicas al disminuir el dolor y permitir mas movilidad)

Anestesia neuroaxial balanceada: Cosiste en utilizar múltiples agentes asociados, disminuyendo así la dosis de c/u de los agentes; optimizando la analgesia (sinergia) y disminuyendo los efectos adversos (imp. Por ej. En anestesia continua en trabajo de parto). Se puede utilizar tanto en anestesia por Vía epidural ó Vía espinal; usando anestésicos locales u opioides. Hay distintos receptores espinales Anestesia Regional Balanceada:

• Anestésicos locales

• Opioides

• Epinefrina : se usaba para aumentar duración del anestésico local por vaso contricción.

También posee efecto directo en el asta anterior y efecto motor, logrando un bloqueo mas

consistente (imp. En Cx traumatológicas)

Anestésicos locales: Actuan bloqueando canales de sodio, manteniendo asi la membrana despolarizada, con lo que no se conduce potencial de acción. Clasificación:

Grupo ester: cocaína, tetracaína, procaína, cloroprocaína. No se usan ahora, salvo en

odontología. Usan un vehículo que causa importante reacción alergica (mediado por IgE).

Grupo amida: Dibucaína, bupivacaína, etidocaína, mepivacaína, levobupivacaína, ropivacaína,

lidocaína, prilocaína. Utilizados actualmente en humanos. La levobupivacaína es una imagen

en espejo de la bupivacaína, pero mejorada principalmente en sus características de

cardiotoxicidad.

Absorción según via de administración (de < a >). Mientras mas cerca de vasos, mas se absorve y hay mayor riesgo de concentraciones mas altas y por lo tanto mayor toxicidad.

• Espinal o raquideo

• Bloqueo periférico

• Peridural: masa de droga es mayor. Riesgo de infiltrar un vaso

• Intercostal

• Intrapleural: absorción es muy rápida.

A los anestésicos en ocasiones les adicionan un azúcar para lograr un mayor peso. Presentaciones, según baricidad (con respecto al LCR)

• Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)

• Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml)

• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)

Intoxicaciones: En pacientes más añosos es importante considerar que las dosis tóxicas se acercan al rango mas bajo. Las complicaciones dependen de la dosis/concentración plasmática y el tiempo. Van desde adormecimiento de la lengua, alteraciones sensoriales y de conducta, inconciencia, convulsiones, falla respiratoria, paro cardiaco, toxicidad cardiovascular y muerte. Las más clásicas son diferentes según el fármaco, por ejemplo las convulsiones se ven más en lidocaína, y la cardiotoxicidad en la bupivacaína (pero ambas pasan por las mismas etapas solo que bupi más rapido, llegando a la cardiotoxicidad). Contraindicaciones de la anestesia regional: Es importante conocer bien la técnica, para explicarla al paciente ya que podría rechazarla. • Paciente no cooperadora , rechazo

• Aumento PIC: porque pueden enclavarse

• Enfermedades neurológicas activas: ya que no tengo como saber si alguna alteración

neurológica que ocurra es parte de su cuadro, o se debe a la punción o al fármaco.

• Infección sitio de punción: riesgo de contaminar el neuroeje

• Sepsis : paciente ya está muy vasodilatado, y con la anestesia vamos a bloquear el SNS.

• Coagulopatía evidente: neuroeje no es compresible en caso de sangrado. Frente a una

complicación es mas difícil actuar, y si se forma un hematoma comprime sistema nervioso.

Antes contraindicaban el uso de Aspirina; hoy no a menos que este asociada a otras cosas

como heparina o fármacos que contengan ajo. HBPM contraindicada, está pautado el tiempo

que hay que esperar entre HBPM y la anestesia.

• Hipovolemia no corregida: riesgo de causar una hipotensión severa.

Indicaciones de anestesia espinal: (en gral cx bajo el ombligo o xifoides) • Procedimientos abdominales: principalmente cirugías bajo el ombligo, aunque podría ser bajo

el xifoides. Produzco como una sección medular, con bloqueo del simpático, sensitivo y motor.

• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.

• Obstetricia

• Intervenciones urológicas.

• Operaciones de urgencia: porque siempre considero estomago lleno, por lo tanto prefiero

tener al paciente conciente antes que aspire.

• Analgesia postoperatoria

Indicaciones de anestesia peridural: Va un espacio antes que las meninges, por lo que produce cinturones de anestesia; puede utilizarse a cualquier nivel: cervical, en torax, abdomen. Como no atravieso la duramadre, no lesiono la médula.

• Cirugía de cadera y rodilla

• Revascularización de la extremidad inferior

• Partos

• Analgesia postoperatoria: principalmente

Bajo L1 está la cola de caballo, por lo que puedo hacer espinales. Peridural puede ser en cualquier parte. En cirugía de hernias se tracciona el peritoneo por lo que necesito un nivel mínimo T6. En rodillas, al menos T12. Mientras más alto el nivel, habrá más hipotensión. T4 se encuentra a nivel de las mamilas, T6 en xifoides, T10 en ombligo, T12 caderas?. T4 simpatico cardiaco. Siempre en el lugar donde bloqueo se produce vasodilatación y por lo tanto hipotensión. Aquí puede además producirse bradicardia. Importante tener preparada una bandeja con:

- Efedrina: vaso activo de efecto rápido alfa y beta. Dar 6mg en bolo (para hipotensión)

- Atropina: para aumentar la frecuencia cardiaca.

Sitio de punción: La punción a nivel medular no produce parálisis. Es la complicación de esta, como un hematoma o un absceso que por compresión pueden producirla. Si por equivocación pongo una espinal sobre L1 paciente sentirá dolor y parestesia; si pasa esto sacar la aguja y ponerlo mas abajo. Si sigo insistiendo puedo producir una lesión. Ubicarse con crestas iliacas (L4) y punta de la escapula (T7). Punción se puede hacer con paciente acostado de lado: cómodo para paciente (especialmente embarazadas y hombres jóvenes por lipotimia), o sentado: mas cómodo para el médico, se reconocen mejor las estructuras.

Atravieso: piel, celular, supraespinoso, interespinoso, lig amarillo y llego al espacio peridural que es un espacio virtual que se objetiva con la perdida de resistencia (aquí pongo anestesia peridural).

Debo poner un conductor (25 G en la espinal y 16-18 G en las peridural), mientras más grande el número mas fino es este. A través de éste atravieso con un trocar fino el ligamento amarillo. En la peridural el líquido de anestesia se deposita después de lig amarillo (sin atravesar duramadre) y se ocupa cateter grueso para pasar mayor volumen. En la espinal se usa trocar delgado y el líquido se deposita luego de atravesar la duramadre. El cateter tiene niveles que corresponden a 1 cm, al notar la pérdida de resistencia fijarme en la marca, que implica a cuantos cm está el lig amarillo de la piel. Esto me sirve para evaluar cuantos cm mas debo pasar el catéter, en general esto sería la marca sumado a 3-4 cms más. Es importante al realizar el procedimiento siempre tener soporte ventilatorio cerca, carro de paro, bandeja con atropina y efedrina, etc. Es importante cuando otra persona prepara los fármacos a administrar, fijarse que la ampolla usada sea la correcta, dejarla cerca ya que en caso de una complicación debo corroborar que es lo que era. Para el procedimiento:

Ubicar al paciente

Utilizar delantal y guantes estériles.

Lavar la piel

Pincelar con antiséptico desde central a lateral

Ubicar el lugar y hacer una pápula con anestesia local

Poner el conductor

Enhebrar el catéter espinal en el conductor

Apoyarse con el dorso de la mano en la espalda del paciente para afirmar el trocar

Identificar salida de LCR (si estoy en espacio intratecal)

En general el nivel que se logra con la anestesia depende principalmente de la masa de droga, la baricidad de la droga y el espacio donde la coloco. Después de poner la droga si quiero lograr un nivel más alto puedo poner al paciente en trendelemburg, excepto si fuese isobara. Hasta 20 min puedo ubicar la anestesia. El catéter se deja puesto en el espacio peridural; el intratecal en general no se deja puesto porque pudiese ser riesgoso en términos de contaminación y si alguien se equivocara de droga.

Anestesia combinada: Utilizo el peridural como conductor y dentro pongo el espinal. Después atravieso con el espinal y pongo la anestesia. Al buscar la perdida de resistencia puedo encontrar:

- Sangre: canulé un vaso (riesgo de toxicidad convulsiones y paro). Es importante

aspirar antes de infiltrar anestesia y pasar lentamente esta, evaluando la FC.

- LCR a chorro

Anestesia neuroaxial produce un bloqueo simpático importante. Los primeros 20 minutos seguir controlando la PA y FC porque puede haber una repercusión hemodinámica (HD) importante. Controlar siempre a los pacientes mayores porque suelen tener disfunción diastólica, lo que sumado al ayuno y la vasodilatación presentan alteraciones HD. En pacientes cardiópatas bloquear solo hasta el nivel que se necesita. Anestesia regional periférica: Utilizada en un plexo, nervio específico. Se utiliza levobupivacaína. Se emplean agujas especiales con un estimulador de n.periférico para identificar bien el área. Existen diferentes abordajes, hoy con las ecografías la técnica es más segura (no dañar vasos, vía aérea). Secuencia clínica de la anestesia :

• Bloqueo simpático, Vasodilatación: piel roja

• Menor sensación de dolor y temperatura: probarlo con algodón frío

• Perdida de propiocepción: no sabe donde están sus pies

• Perdida de sensación de tacto y presión: siente que lo tocan pero no sabe donde

• Parálisis motora

Cefalea post punción: Fistula de LCR producía cefalea post-punción. Si con un trocar grueso perforo la duramadre, se produce cefalea post-punción. El numero 27G casi no produce cefalea. Es por lo tanto más frecuente como una complicación al realizar la anestesia peridural (trocar mas grueso) que la espinal.

RECOMENDACIONES PRACTICAS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA Dra. MARGARITA ARIZA DE ARTEAGA Profesora Asociada

INTRODUCCIÓN

El presente Protocolo de Manejo de la Vía Aérea integra una serie de pautas para lograr el control de la oxigenación y la ventilación del los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico-quirúrgico en las salas de cirugía.

1. OBJETIVOS

1.1 GENERAL

Establecer normas para el manejo de la vía aérea en pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva y de urgencias.

1.2 ESPECIFICOS

1.2.1 Definir pautas para la evaluación de la vía aérea en la consulta preanestésica 1.2.2 Establecer parámetros para la identificación de la vía aérea difícil y describir pruebas que ubiquen a los pacientes en determinado grado de dificultad 1.2.3 Reconocer los elementos disponibles para instrumentar la vía aérea 1.2.4 Definir pautas para la escogencia de determinado instrumento 1.2.5 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea en los pacientes que van a ser intervenidos en cirugía programada 1.2.6 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea en los pacientes que van a ser intervenidos de urgencia 1.2.7 Establecer la técnica de extubación de la tráquea

2. CONTENIDO 2.1. RECOMENDACIONES REFERENTES AL MANEJO DE LA VÍA AÉREA 2. 1.1 En todos los pacientes que van ser sometidos a anestesia general se debe hacer una evaluación de la vía aérea, de la que se debe extraer una conclusión con respecto a las posibles dificultades 2.1.2 Se debe elaborar un plan anestésico que tenga en cuenta estas posibles dificultades 2.1.3 Los anestesiólogos deben estar familiarizados con las técnicas de intubación y las técnicas alternativas a la laringoscopia directa 2.1.4 En caso de laringoscopia difícil no prevista se debe considerar una técnica alternativa para intubar 2.1.5 En las salas de cirugía se debe contar con los medios necesarios para afrontar una intubación difícil, (ej.: fibrolaringoscopio de adultos y pediátrico) 2.1.6 Se debe elaborar una estrategia para asegurar la permeabilidad de la vía aérea antes de proceder con la extubación de un paciente que fue difícil de intubar 2.1.7 Se debe informar a los pacientes sobre su intubación difícil 2.1.8 En caso de vía aérea difícil prevista o inesperada, se debe escribir en la historia clínica y en el registro anestésico una nota detallada sobre las dificultades y la forma de resolverlas 2.1.9 Los programas de residencia en anestesiología deben incluir en su curriculum un entrenamiento en las técnicas alternativas a la intubación endotraqueal

2.2 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA El examen de la vía aérea tiene tres fines: (1) conocer con anterioridad las características anatómicas del paciente que se pretende intubar, (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubación endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la vía aérea cada caso particular.

DEFINICIONES

La ASA definió la vía aérea difícil como la situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con máscara facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o ambas. Ventilación difícil con máscara es (1) la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de mantener la saturación de oxígeno (SpO2) > 90% al administrar oxígeno al 100% y ventilar con presión positiva mediante máscara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes de la intervención anestésica, o (2) la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con presión positiva mediante máscara facial. Estos signos incluyen: cianosis, ausencia de movimientos del tórax, signos auscultatorios de obstrucción severa de la vía aérea, distensión gástrica por entrada de gas y cambios hemodinámicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia. Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia convencional. Intubación difícil: Situación en la que se requieren más de tres intentos o más de diez minutos para la inserción adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional .

La laringoscopia difícil se mide de acuerdo con la clasificación descrita por Cormack y Lehane : Grados de laringoscopia: Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis Grado II: la glotis está parcialmente expuesta y se observa sólo la comisura posterior Grado III: sólo se visualiza la epiglotis Grado IV: no se visualiza la epiglotis

2.2.1 ANTECEDENTES: Se debe indagar sobre intubaciones previas difíciles, anormalidades faciales congénitas, trauma previo de la vía aérea, cirugía o irradiación de la vía aérea y algunas condiciones médicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas recientes o antiguas, u osteoporosis de la columna cervical.

2.2.2 EXAMEN FÍSICO Se deben buscar las características que hagan sospechar una vía aérea difícil. Las más comunes son: Examen general: obesidad, cuello corto y grueso Examen de cabeza y cuello: Estado de la dentadura, presencia de prótesis dentales Incisivos y maxilar prominentes Paladar ojival Acromegalia Mandíbula pequeña Micrognatia con ángulos mandibulares obtusos Inestabilidad o limitación de los movimientos de la columna cervical (el arco de movimiento total desde la máxima flexión hasta la máxima extensión normal es de aproximadamente 90°) Limitación de la movilidad de la articulación temporomandibular Disminución de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares Disminución de la apertura oral (que puede estar determinada por la reducción de la movilidad de la articulación temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis perilabial) Desproporción lengua-faringe

Disminución de la distancia atlantooccipital Infecciones y tumores orofaríngeos Estridor o disfonía (signo de epiglotitis o masas) Disnea por obstrucción respiratoria alta Hematomas o abscesos cervicales Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe Cirugía de la región cervical anterior Anormalidades de la columna cervical Síndrome de Pierre-Robin Implantación baja de las orejas

A los pacientes que presenten limitación de la extensión del cuello debe solicitarse una radiografía lateral de cuello con la cabeza en posición neutra para evaluar el ángulo formado por el eje de la cavidad oral y el eje faríngeo, la distancia atlanto-occipital y la distancia mandíbulo-hioidea. A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos superiores se les debe informar sobre la posibilidad de pérdida de estos dientes, especialmente a aquéllos en los que se sospeche intubación difícil.

3. PRUEBAS PARA EL EXAMEN DE LA VÍA AÉREA Después de haber realizado una inspección general a las fosas nasales, los labios, la lengua, los dientes y el cuello, después de haber descartado aumento de volumen en tórax y abdomen como en el caso de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluación preanestésica, se deben examinar los siguientes aspectos:

3.1 APERTURA ORAL: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prevé una intubación difícil. 3.2 PROPORCIÓN LENGUA-FARINGE: Prueba de Mallampati: Mallampati , ha clasificado la vía aérea de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente sentado abriendo al máximo la cavidad oral, sin provocar fonación, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican así: Clase I: Son visibles las fauces, la úvula, los pilares de las amígdalas y el paladar blando Clase II: Son visibles las fauces, la úvula y el paladar blando Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la úvula Posteriormente Samsoon y Young añadieron una cuarta clase: Clase IV: Sólo el paladar duro es visible

3.3 DISTANCIA MENTOTIROIDEA: se mide desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prevé una intubación difícil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio.

3.4 MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, o capacidad para la subluxación de la mandíbula (Sblux). Mide el máximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores.

Grado I - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores (intubación fácil) Normal, Sblux > 0 cm Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores, (alguna dificultad) Sblux = 0 cm Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detrás de los incisivos superiores (difícil de intubar) Sblux < 0 cm

3.5 MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL (1) Con el paciente de pie y la cabeza en posición neutra, se le pide que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y esta misma línea con la cabeza en su máxima extensión es de aproximadamente 35°. (2) Con el paciente de pie y la cabeza en su máxima flexión, se le pide que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y la misma línea con la cabeza en su máxima extensión es de 90º. Los pacientes con limitación de la flexo-extensión del cuello tienen estos ángulos por debajo de estos valores y están asociados con intubación difícil. Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del paciente, o la descrita por Wilson y colegas en la que se coloca un lápiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide que extienda al máximo la cabeza y el cuello mientras se observa la excursión del lápiz para medir el ángulo en uno de tres niveles: < 80°; 80 - 90°; > 90°.

3.6 DISTANCIA MANDÍBULOHIOIDEA : es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la mandíbula y el hioides (normal en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm). Se mide radiológicamente.

En la hoja de evaluación preanestésica, en la sección dedicada a la vía aérea, se deben consignar los siguientes datos (Anexo 1): Antecedentes médicos y quirúrgicos relacionados con la vía aérea o movilidad articular, según la descripción hecha en 2.1.2 En la sección de examen físico se debe anotar: Peso Estatura Apertura oral, según lo descrito en 3.1 Proporción lengua-faringe (Mallampati), según lo descrito en 3.2 Distancia mento-tiroidea, según lo descrito en 3.3 Grados de subluxación de la mandíbula, según lo descrito en 3.4 Movilidad de la columna cervical, según lo descrito en 3.5 Distancia mandíbula-hioidea según lo descrito en 3.6 (se debe medir si la movilidad del cuello está reducida, mediante radiografía lateral de cuello con la cabeza en posición neutra) Predictores multivariados de dificultad en el manejo de la vía aérea (Anexo 2)

Cada una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para proporcionar una predicción precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas se genera un índice de riesgo de dificultad más confiable. El-Ganzouri et al calcularon la seguridad de cada uno de los factores de riesgo que predicen una intubación difícil (Anexo 3) y elaboraron una escala de 1 a 12, que combina seis medidas (Anexo 2) más el antecedente de intubación endotraqueal difícil. El índice de intubación difícil será alto cuando la suma de las medidas

simplificadas de riesgo sea ³ 4.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Se recomienda seguir el Algoritmo para la vía aérea difícil, definido por la ASA (Anexo 4) Las técnicas alternativas más usadas para el manejo de la vía aérea difícil son: Uso de diferentes hojas de laringoscopio Intubación con paciente despierto Intubación oral o nasal a ciegas Intubación con fibrolaringoscopio Intubación con guía o intercambiador de tubos Intubación con estilete luminoso Intubación retrógrada Acceso quirúrgico a la vía aérea

Ante una intubación difícil no prevista, el primer paso a seguir es ventilar con máscara facial para mantener la oxigenación y, si se considera conveniente, la anestesia se puede revertir en cualquier momento y postergar la operación, si ésta no es de urgencia. Si el paciente no se puede ventilar con máscara facial ni intubar, en primera instancia se utilizará la máscara laríngea , ya que permite la ventilación del paciente y puede servir para dar paso a un tubo endotraqueal (Anexo 4: Algoritmo para la vía aérea difícil).

4. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Mango de laringoscopio con baterías en buen estado Hojas de diferentes tamaños (0 - 4) con luz funcionante Pinzas de Magill Guía, conductor o introductor flexible Jeringa de 10 cc Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo Intercambiador de tubos Tubos endotraqueales (2.5 a 8.5) (Elección del diámetro interno del tubo en niños: Edad/4 + 4) Tubos de doble luz, izquierdo y derecho (26 Fr - 41 Fr) Respirador manual (Ambú) para transporte de pacientes intubados Máquina de anestesia Máscaras faciales de diferentes tamaños Aparato de succión con cánula de Yankauer y catéter para succión endotraqueal Receptáculo para colocar el laringoscopio y las máscaras usadas Elementos opcionales: Fibrolaringoscopio, máscara laríngea Fastrach, Combitubo, estilete luminoso.

5. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno fracción inspirada de oxígeno(fiO2) de 1 con máscara facial y monitorear pulsoximetría, electrogardiograma contínuo en DII, y presión arterial automática.

En esta sección se presentarán algunos de los métodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes. Para el manejo de la vía aérea existen procedimientos no invasivos -en los que no se instrumenta la vía aérea- utilizando la máscara facial junto con cánulas oro y nasofaríngeas, medianamente invasivos como la máscara laríngea, e invasivos, que implican intervención sobre la vía aérea -intubación orotraqueal o nasotraqueal, cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica, y traqueostomía.

5.1 VENTILACIÓN CON MÁSCARA FACIAL Su función principal es mantener la permeabilidad de la vía aérea en el paciente inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso. Se debe acompañar con una cánula nasofaríngea u orofaríngea para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atrás.

5.2 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Previa administración de oxígeno suplementario, la técnica se debe realizar con la cabeza en posición de olfateo -flexión del cuello y extensión de la cabeza-. Esto se logra colocando una almohada de 8 a 10 cm en el occipucio. Si a pesar de la correcta posición de la cabeza la visión laringoscópica que se obtiene es Grado II o III de la clasificación de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra de empujar el cartílago tiroideo hacia atrás, arriba y a la derecha , con la que se logra una mejor visión laringoscópica de la glotis.

INDICACIONES: Oxigenación inadecuada que no se corrige con oxígeno suplementario administrado con máscara facial, ventilación inadecuada (PCO2 arterial elevada), necesidad de controlar y succionar las secreciones pulmonares y bronquiales, necesidad de proporcionar protección de la vía aérea a los pacientes inconscientes o con los reflejos laríngeos deprimidos, en anestesia general, cuando hay necesidad de aislar la vía aérea del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiración, y en paro cardiorrespiratorio.

CONTRAINDICACIONES: La intubación endotraqueal sólo tiene contraindicaciones relativas asociadas con su dificultad, imposibilidad y falta de indicación.

5.2.1 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT) Es la técnica practicada con mayor frecuencia en anestesia y la Unidad de Cuidados Intensivos.

TÉCNICA DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA Posición del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara quede al nivel del apéndice xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que permite una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea recta. Cuando la cabeza está en posición neutra, los dos ejes del ángulo oral y faríngeo forman un ángulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensión de la articulación atlantooccipital lo convierte en 125° y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un ángulo de 180° (Chou, Wu).

Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente de luz funcione y que todo el material necesario esté al alcance de la mano. Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente. Cuando la punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visión laringoscópica de la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto más profundo de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la tráquea contra la columna vertebral para mejorar la visión directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que obstruya la visión de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito neumotaponador para reducir el escape de gas al mínimo al comprimir el balón o bolsa respiratoria. Se auscultan los ápices y las bases pulmonares para asegurarse de que el tubo está correctamente colocado en la tráquea, y el epigastrio para descartar intubación esofágica inadvertida. Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; también se puede fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral.

5.2.2 INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL (INT) Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que van a ser sometidos a cirugía oral para evitar la interferencia en el campo quirúrgico y cuando se planea dejar un cerclaje intermaxilar postoperatorio. La intubación nasotraqueal también se puede considerar cuando la vía oral es difícil o imposible (eg, apertura oral limitada secundaria a cicatrices o a disfunción de la articulación temporomandibular), o en situaciones en las que la visualización por laringoscopia directa o con fibrolaringoscopio es deficiente (eg, trauma oral severo y hemorragia). Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturas de base de cráneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo.

5.2.3 INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL A CIEGAS Indicaciones: Paciente disnéico que no tolera la posición supina, cavidad oral que no permite el acceso de un laringoscopio (ej.: cerclaje intermaxilar, anquílosis temporomandibular, macroglosia, cicatrices periorales), convulsión en curso, lesiones que obstruyen la orofaringe (ej.: tumores, edema lingual, hematoma), trismus. Es más seguro practicar la técnica con el paciente que ventila espontáneamente, sin embargo, algunos anestesiólogos con bastante experiencia la pueden realizar con el paciente apnéico o relajado siempre que puedan garantizar la ventilación con máscara. Se puede practicar en posición supina o sentado, en posición de olfateo. Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturas de base de cráneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo, desconocimiento de la técnica.

5.2.4. INTUBACIÓN ORAL Y NASAL CON FIBROLARINGOSCOPIO Es la técnica de elección en pacientes que de otra manera serían imposibles de intubar. Es la técnica de primera línea cuando se prevé una intubación difícil, y no se debe usar como último recurso cuando las demás técnicas han fallado. Está contraindicada en hemorragia nasal porque la

presencia de sangre impide la visibilidad.

5.2.5 INTUBACIÓN RETRÓGRADA La intubación retrógrada ha sido utilizada recientemente para vías aéreas traumatizadas o difíciles cuando las técnicas convencionales han fallado. Se debe realizar con anestesia local en paciente despierto para evitar la depresión ventilatoria ocasionada por los medicamentos anestésicos; también se ha descrito en paciente anestesiado para cirugía electiva siempre que otro anestesiólogo se encargue de ventilar al paciente mediante con la máscara facial (Mehmood Durrani, Indirect Tracheal Intubation). La intubación retrógrada está contraindicada en pacientes que requieren intubación inmediata, en paciente no cooperador, en coagulopatías, en infección en el sitio de la punción, cuando hay imposibilidad de abrir la boca para sacar la guía, y en alteraciones anatómicas del cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas, hematomas y abscesos.

5.2.6 INTUBACIÓN CON PACIENTE DESPIERTO Está indicada cuando se prevé la posibilidad de una intubación difícil y el paciente debe conservar la capacidad de ventilar espontáneamente. Se puede realizar por vía oral o nasal, si bien la ruta nasal es más fácil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. La técnica requiere un paciente cooperador y experiencia por parte del anestesiólogo. El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicación exhaustiva del procedimiento y la concientización de la necesidad de ser intubado despierto; se puede administrar una sedación ligera utilizando pequeñas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el paciente esté tranquilo pero que sea capaz de sostener una conversación y obedecer órdenes sencillas, conociendo el antecedente de estómago vacío. El uso de un narcótico, también titulado, proporciona además analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la manipulación de la vía aérea. Se debe administrar un anestésico tópico para la mucosa nasal y/o orofaríngea, que puede ser lidocaína en aerosol al 4% o una solución de cocaína al 5% si existe la disponibilidad. Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio laríngeo superior que da la inervación de las estructuras supraglóticas y la mucosa laríngea o la rama lingual del nervio glosofaríngeo (IX par craneal), si no está contraindicada la parálisis de las cuerdas vocales (estómago lleno). El bloqueo por vía externa del nervio laríngeo superior se realiza en el sitio donde el nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el pulgar y el índice, se palpa la depresión entre el cuerno superior del cartílago tiroideo y el hioides; después de una aspiración negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocaína al 2% bilateralmente, con una aguja Nº 23. Para el bloqueo interno de este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeñas empapadas con anestésico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infección local, tumor y diátesis hemorrágica . Además de la anestesia tópica en las mucosas y el bloqueo regional, se debe administrar anestesia transtraqueal a través de la membrana cricotiroidea.

5.2.7 INTUBACIÓN CON ESTILETE LUMINOSO El estilete luminoso permite la intubación a ciegas por transiluminación con un tubo endotraqueal montado sobre el estilete. Cuando la guía penetra en la tráquea, se ve la luz brillante a través de la piel. Se necesita que el recinto esté oscuro. La técnica es más difícil en pacientes obesos.

5.2.8 INTUBACIÓN CON INTRODUCTOR Un introductor, guía o conductor hecho de un material flexible, generalmente una sonda de goma (también llamado estilete de Eschmann), sirve para controlar la forma del tubo endotraqueal durante las intubaciones difíciles, en las que la glotis no se puede ver en toda su extensión. No se usa como intercambiador de tubos. El introductor debe tener un asa en un extremo para evitar que se movilice dentro del tubo y el otro extremo debe ser redondeado para evitar la lesión de las estructuras durante el uso. En las laringoscopias grado II, III o IV la angulación de la punta del tubo en forma de "palo de golf" mediante el introductor permite el acceso a la glotis. Una vez ha pasado la apertura glótica, se debe retirar el introductor para evitar la lesión de la pared anterior de la tráquea.

5.2.9 INTUBACIÓN CON INTERCAMBIADOR DE TUBOS El intercambiador de tubos o catéter para ventilación endotraqueal es un tubo semirígido de poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble a la de un tubo endotraqueal convencional, con un orificio distal y perforaciones laterales. Un conector proximal permite la unión a una fuente de gas de alta presión para ventilación jet . En laringoscopias grado II, III o IV, se introduce el intercambiador de tubos, y sobre él se pasa el tubo endotraqueal al interior de la tráquea. Adicionalmente, este dispositivo se puede introducir a través de un tubo endotraqueal antes de retirarlo, y luego ser usado como guía para reintubar. También se pueden utilizar para administrar oxígeno y monitorear el CO2 de final de la espiración.

5.2.10 SITUACIONES ESPECIALES 5.2.10.1 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RÁPIDA Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubación de emergencia: Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas por otros medios Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología neuromuscular Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8) Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos depresores respiratorios Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gástrico en paciente con alteración del estado de conciencia La práctica de la intubación de secuencia rápida exige las siguientes condiciones: Estómago lleno Intubación fácil; la intubación de secuencia rápida está contraindicada cuando se prevé una intubación difícil Posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación falla Disponibilidad de un equipo hábil para practicar un acceso quirúrgico de la vía aérea en caso de que la intubación falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual

SECUENCIA: Evaluación preanestésica, monitoreo de rutina, oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos. Se administran medicamentos opiáceos; el más común es fentanyl; en casos de alto riesgo o en crisis hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k IV de esmolol en bolo. Dosis de desfasciculación de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10 de la dosis de relajación para prevenir las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina, que pueden aumentar la presión intracraneana o la presión intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio = 0.06 - 0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k. Sedación y relajación muscular - se administra un agente de inducción inmediatamente antes de la

relajación muscular - Si el paciente no está deteriorado hemodinámicamente se pueden administrar etomidato, tiopental sódico o propofol; la ketamina es especialmente útil en crisis asmáticas o hipotensión arterial. La sucinilcolina sigue siendo el relajante de elección en adultos en inducción de secuencia rápida; en niños se pueden utilizar rapacuronio o rocuronio porque la succinilcolina se asocia con bradicardia severa. Protección de la vía aérea - La presión cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina desde el momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado el manguito neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración, así como, la posición de anti-Trendelemburg para la mesa quirúrgica; la presión cricoidea se debe realizar cuando el paciente está inconsciente y apnéico, lo que ocurre 20 a 30 segundos después de la administración rápida y en bolo del agente de inducción. Paso del tubo endotraqueal y confirmación de la correcta posición - El intubador debe esperar hasta que la relajación muscular de la mandíbula y la apnea hayan ocurrido (45 segundos después de la administración de la succinilcolina) y no debe ventilar con presión positiva. Si la intubación no es posible después de tres intentos, se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con máscara facial, especialmente cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o cuando la saturación de oxígeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de intubación no debe tomar más de 20 - 30 segundos. Post-intubación: Se confirma la correcta posición del tubo mediante auscultación pulmonar y capnografía fijándolo firmemente con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma permanente con esparadrapo con la cabeza en posición neutra para evitar que el tubo de movilice hacia adentro o afuera de la tráquea en el momento de retirar la almohada.

5.2.10.2 VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN La ventilación de un solo pulmón se puede llevar a cabo mediante (1) la Intubación del bronquio fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal corriente, (2) el bloqueo de uno de los bronquios con un catéter de Fogarty y la colocación de un tubo normal, (3) un tubo endotraqueal Univent, que tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo endotraqueal de doble luz (técnica preferida).

Indicaciones para la ventilación de un solo pulmón: Absolutas:

1. Aislamiento de cada pulmón para prevenir la contaminación del pulmón sano a. Infección (absceso, quiste infectado) b. Hemorragia masiva 2. Dirección de la ventilación hacia un solo pulmón a. Fístula broncopleural b. Fístula bronco-pleuro-cutánea c. Quiste o bula unilateral d. Solución de continuidad bronquial 3. Lavado bronquial unilateral

Relativas: 1. Exposición quirúrgica - alta prioridad a. Aneurisma de la aorta torácica

b. Neumonectomía c. Lobectomía superior 2. Exposición quirúrgica - baja prioridad a. Cirugía de esófago b. Lobectomía media o inferior c. Toracoscopia bajo anestesia general El diámetro interno en milímetros(mm) se puede traducir a "french catheter gauge": 4 x mm diámetro interno + 2. En mujeres se puede utilizar el 35F y 37F, y en hombres el 39F y el 41 French. El tubo más pequeño disponible es 26 F. La ventilación de un solo pulmón se relaciona casi siempre con la posición lateral. Esta posición, sin tener en cuenta los efectos de la ventilación de un solo pulmón, ocasiona la redistribución de la ventilación y el flujo sanguíneo pulmonares. El pulmón no dependiente recibe el 40% del flujo sanguíneo, mientras que el pulmón dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilación de un solo pulmón, se modifica la proporción del flujo sanguíneo a 22.5% al pulmón no dependiente y el 77.5% al pulmón dependiente. Por otra parte, la ventilación se dirige principalmente hacia el pulmón no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la posición lateral durante la ventilación de un solo pulmón es el 27.5%. Es de esperar una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2 con este shunt (a nivel del mar). Durante el aislamiento de un pulmón las prácticas se deben orientar más a la optimización de la oxigenación, que la remoción del CO2. El volumen corriente durante la ventilación de un solo pulmón debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se calcula para la ventilación de ambos campos pulmonares. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener una PaCO2 de cerca de 35 mmHg (a nivel del mar). La fiO2 debe ser del 1. Si la oxigenación no es adecuada, se debe administrar CPAP (5-10 cm H20) en el pulmón no dependiente. El PEEP en el pulmón dependiente no es muy útil porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por tanto, el flujo sanguíneo se desvía hacia el pulmón no dependiente aumentando así el Qs/Qt. El PEEP puede ser útil si se calcula para recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmón dependiente. Otros métodos para mejorar la oxigenación son la ventilación intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos extremos, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmón no dependiente. Es conveniente revisar la ubicación del tubo después de cada cambio de posición del paciente, lo mismo que al extender o flexionar la cabeza. El tubo de doble luz derecho se debe posicionar con fibrobroncoscopio. En el izquierdo la posición broncoscópica es opcional. Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posición incorrecta, laceraciones traqueales o bronquiales, herniación del manguito neumotaponador hacia la tráquea, ruptura traqueal o bronquial. Contraindicación absoluta: lesión de la vía aérea

Contraindicaciones relativas: intubación difícil (en estos casos se puede introducir en la glotis un intercambiador de tubos y deslizar el tubo de doble luz sobre él), y pacientes que no toleran el periodo de apnea que supone la intubación con el tubo de doble luz.

En los niños, la ventilación de un solo pulmón se lleva a cabo en dos formas posibles: avanzando un tubo endotraqueal hasta el bronquio fuente del lado opuesto al que se va a intervenir o ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que se va a operar. La técnica para la colocación del bloqueador bronquial se puede realizar a través del tubo endotraqueal utilizando un broncoscopio fibroóptico . El bloqueador puede ser un catéter de Fogarty. También se puede utilizar un tubo "Univent", específicamente diseñado para el propósito.

5.2.10.3 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

Intubación difícil reconocida Intubación fácil reconocida

En paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general Intubación orotraqueal con Intubación con tracción axial tracción axial Intubación nasal a ciegas Estilete luminoso Aplicar el resto del Intubación retrógrada algoritmo de la ASA Intubación con fibrobroncoscopio para intubación difícil

5.3 TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIÓN 5.3.1. MÁSCARA LARÍNGEA (ML) Además de usarse para ventilar pacientes de cirugía programada con estómago vacío, se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubación endotraqueal sea difícil (Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la vía aérea en situaciones de emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso más seguro, a pesar de que no garantiza el aislamiento de la vía aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por personal que no está entrenado en intubación endotraqueal. Contraindicaciones Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar con máscara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation).

5.3.2 OBTURADOR ESOFÁGICO

Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un balón de alta capacidad, que, cuando está inflado, sirve para ocluir el esófago. En el extremo proximal está acoplado a una máscara transparente que permite la visualización del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen múltiples perforaciones que permiten la ventilación mediante los orificios ubicados al nivel de la faringe. Se introduce a ciegas hasta cuando la máscara se adapte a la cara del paciente; si el tubo entra por la tráquea no se observarán los movimientos del tórax se escucharán ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar al paciente con máscara facial antes de intentar reposicionar el obturador esofágico.

5.3.3. TUBO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO) Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la vía aérea en una situación de emergencia. Su diseño permite ventilar tanto si entra a la tráquea como si entra al esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. En esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plástico de doble lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen faríngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda

entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofágico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento. El balón proximal o faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago, según el sitio donde se ubique una vez insertado.

6. EXTUBACIÓN La extubación se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, esté ventilando espontáneamente, los reflejos laríngeos estén presentes, tenga un volumen corriente aceptable y la presión de CO2 al final de la espiración sea normal. La seguridad en la extubación se fundamenta en la evaluación de signos clínicos para evaluación del tono muscular que incluyen movimientos diafragmáticos y ventilación espontánea, deglución, reflejos de protección de la vía aérea, así como, la evaluación con estimulador de nervio periférico para observar estado de relajación muscular residual. Si la intubación ha sido difícil, la extubación debe ser muy cuidadosa porque existe la posibilidad de que se requiera reintubación. El paciente siempre debe estar completamente despierto, colaborador y ser capaz de mantener la ventilación espontánea. Si hay alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la extubación es insertando una guía o intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a través de ella, de modo que si se requiere reintubar el tubo pueda ser introducido con facilidad.

7. MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA 7.1 CRICOTIROIDOTOMÍA Consiste en la perforación de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir algún dispositivo que permita la insuflación de oxígeno a los pulmones. Es un procedimiento de emergencia indicado solamente cuando no es posible la ventilación por otros medios menos invasivos. Hay dos formas de realizarlo:

7.2 CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTÁNEA La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia y sólo debe realizarse cuando es imprescindible una mantener permeable una vía aérea, después de que hayan fracasado los intentos de intubación orotraqueal o nasotraqueal. Está contraindicada si es posible recurrir a otros medios para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. No es una vía para ventilación prolongada, por tanto se debe reemplazar con la cricotiroidotomía quirúrgica una vez se haya logrado estabilizar al paciente. Indicaciones: Trauma facial severo, obstrucción orofaríngea (ej. ingestión de cáusticos, quemaduras por inhalación de humos, edema lingual o laríngeo, edema angioneurótico, cuerpos extraños, tumores o masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2, e Intubación oral o nasal imposible. Contraindicaciones: Niños menores de 10 años, trauma laríngeo, coagulopatía, tumor laríngeo o estenosis, estenosis subglótica, hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la técnica.

7.3 CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA

Con una hoja de bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la incisión utilizada para la cricotiroidotomía percutánea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemostática y se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotomía (técnica de Seldinger) a través de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de diámetro interno hasta cuando haya pasado el manguito neumotaponador. Se verifica la ventilación en ambos pulmones.

7.4 TRAQUEOSTOMÍA Esta técnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor solución cuando la intubación endotraqueal es imposible. Es una técnica rápida, excepto en los niños, en quienes se ha utilizado ketamina para facilitar esta opción. Consiste en una incisión en la cara anterior de la tráquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las indicaciones son: obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños; intubación prolongada; retención de secreciones respiratorias con necesidad de aspiraciones frecuentes, reducción del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crónica.

ANEXO 1 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA DE LA VÍA AÉREA Antecedentes: Intubaciones previas difíciles Anormalidades faciales congénitas Enfermedad autoinmune Trauma, cirugía, tumor o irradiación de la vía aérea Diabes mellitus Fracturas recientes o antiguas de los maxilares Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical Examen físico: Peso________ k Estatura_________m Apertura oral___________ cm Proporción lengua-faringe Clase______ Distancia mento-tiroidea__________cm Grados de subluxación de la mandíbula Grado_____ Flexo-extensión de la columna cervical______º Distancia mandíbulo hioidea según lo descrito en 3.6 (si la movilidad del cuello está reducida) Otras mediciones________________________________________

ANEXO 2 PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Variable Medida simplificada del riesgo

Apertura oral ³ 4 cm 0 < 4 cm 1

Distancia mentotiroidea > 6.5 cm 0 6.0 a 6.5 cm 1 < 6 cm 2 Mallampati clase I 0 II 1 III 2 Flexo-extensión del cuello > 90º 0 80 - 90º 1 < 80º 2 Capacidad para subluxar la mandíbula Si 0 No 1 Peso < 90 k 0 90 - 110 k 1 > 110 k 2 Antecedente de intubación difícil No 0 Cuestionable 1 Positivo 2

El índice de riesgo de intubación difícil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo es ³ 4.

ANEXO 3

SEGURIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDICEN UNA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DIFÍCIL Factor de riesgo Grado Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predict laringoscopia * positivo (%) negativo (%)

Apertura oral < 4 cm ³ III 26.3 94.8 25.0 95.2 < 4 cm IV 46.7 93.9 7.4 99.4 Dist. Mentotiroidea < 6 cm ³ III 7.0 99.2 38.5 94.3 IV 16.9 99.0 15.4 99.1 Mallampati clase III ³ III 44.7 89.0 21.0 96.1 IV 59.8 87.4 4.7 99.5 Movimiento cuello < 80º ³ III 10.4 98.4 29.5 94.4 IV 16.8 97.9 7.9 99.1 Incapacidad para subluxar ³ III 16.5 95.8 20.6 94.6 IV 26.2 95.3 5.4 99.2 Peso > 110 k ³ III 11.1 94.6 11.8 94.2 IV 13.1 94.3 2.3 99.1 Antecedentes de intubación ³ III 4.5 99.8 69.0 94.1

difícil IV 9.3 99.7 23.8 99.1 * Grado de laringoscopia tomado como sólo IV, o III y IV combinados DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Verdadero positivo: intubación difícil que había sido prevista como difícil Falso positivo: intubación fácil que había sido prevista como difícil Verdadero negativo: intubación fácil que había sido prevista como fácil Falso negativo: intubación difícil que había sido prevista como fácil Sensibilidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones difíciles previstas correctamente como difíciles y la suma de las intubaciones difíciles (previstas e imprevistas): Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos negativos) Especificidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones correctamente previstas como fáciles y la suma de las intubaciones fáciles (previstas e imprevistas): Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos positivos) Valor predictivo positivo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones difíciles previstas correctamente como difíciles y la suma de todas las intubaciones previstas como difíciles: Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos positivos) Valor predictivo negativo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones fáciles correctamente previstas como fáciles y la suma de todas las intubaciones previstas como fáciles: Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos negativos)

ANEXO 4 ALGORITMO PARA LA VÍA AÉREA DIFÍCIL SEGÚN LA ASA

Vía aérea difícil

Reconocida No reconocida Inadecuada

Preparación Paciente no colabora Anestesia Ventilación adecuada general con máscara Protocolo de urgencia Paciente anestesiado, intubación fallida

Opción de intubación no quirúrgica en Adecuada Pida ayuda paciente despierto

Un intento más de intubación Protocolo no urgente Cancele el Paciente anestesiado, intubación fallida Exitoso Fallido procedimiento Exitosa Fallida Vía aérea Otras opciones (a) Opciones alternativas (b) quirúrgica (d) Vía aérea Vía aérea de Quirúrgica (d) Exitosas Fallidas después emergencia, de varios intentos no quirúrgica (c) Despertar al

paciente

(a) Otras opciones incluyen: cirugía bajo anestesia con máscara facial o laríngea, bajo anestesia infiltrativa, local o regional, o más intentos de intubación después de la inducción de la anestesia.

(b) Opciones alternativas para la intubación difícil incluyen: uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubación con paciente despierto, intubación oral o nasal a ciegas, intubación con fibrolaringoscopio, intubación con intercambiador de tubos o con guía, uso de estilete luminoso, intubación retrógrada y acceso quirúrgico a la vía aérea.

(c) Vías de emergencia no quirúrgica: incluyen ventilación jet transtraqueal, máscara laríngea o Combitubo.

(d) Vía aérea quirúrgica incluye: cricotiroidotomía quirúrgica, traqueostomía.

ANESTESIOLOGIA, ANESTESIA Y FUNCIÓN PULMONAR Y EN PATOLOGÍA PULMONAR

ANESTESIOLOGÍA “El gas de la risa”: óxido nitroso Después se vió una asociación de la risa pero también analgesia. En odontología se empieza a usar. Luego se empieza a probar con otros gases. En 1846 William Morton (Boston, Massachusetts) vaporiza el eter y lo usaba a inhalar como analgesia mientras un cirujano operaba un tumor de cuello. Se empezaron a ver complicaciones como apnea, con lo que se inicia la manipulación de vía aérea. En 1844 se instala cocaína en un ojo para extracción de cristalino. Esto basado en el antiguo uso que se le daba a esta drogas por los aztecas. Anestesiología: Práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado total del paciente quirúrgico antes, durante y después del acto quirúrgico. Anestesia: privación general o parcial de la sensibilidad con o sin pérdida de conciencia, mediante la administración de una sustancia anestésica.

Anestesiar: insensibilizar por medio de un anestésico

Anestesiar: - Asegurar al paciente el mejor momento para su procedimiento - Ofrecer un procedimiento seguro - Proveer un perioperatorio estable, seguro y confortable - Otorgar adecuada analgesia (para la cirugía pero tb para el postoperatorio) - Proveer de bienestar al paciente

Evaluación preanestésica: su objetivo es buscar factores modificables para obtener un mejor resultado (outcome) del paciente de modo que el procedimiento no se azaroso.

Tipo de anestesia: - Cuidados anestésicos monitorizados - Anestesia local c/s sedación - Bloqueo regional (especialmente extremidades) - Anestesia neuroaxial (epidural y raquidea) - Anestesia General (ev o inhalatoria) - Anestesia mixta (bloqueo regional + anestesia general)

Monitorización: a) No invasiva:

- Monitor electrocardiográfico (para ver ritmo y signos de isquemia) - Oximetría de pulso - Capnografía (si es anestesa gral; mide el CO2 espirado para ver si la ventilación alveolar

es adecuada) - Presión arterial no invasiva - Temperatura (perentorio en pacientes pediátricos, ancianos, grandes cirugías)

b) Invasiva: - Presión arterial directa - Medición de diuresis (mide perfusión tisular) - Medición de PVC - Medición de presión de arteria pulmonar - Ecocardiografía transesofágica (para ver función cardíaca)

Cuidado intraoperatorio:

- Vigilancia constante del paciente - Conocimiento de efectos de anestesia y cirugía (mayoría de las drogas producen

depresión cardiorrespiratoria y tb hay ciertos eventos en la cirugía que producen repercusión)

- Correcta interpretación de la información entregada por los monitores - Seguimiento de los tiempos quirúrgicos - Manejo hemodinámico, parámetros ventilatorios, temperatura, balance hídrico, estado

metabólico - Protección de puntos de apoyos (sobretodo en cirugías prolongadas) - Cuidados específicos de las distintas posiciones quirúrgicas (lesión de estructuras

nerviosas, compresión vascular, etc.). Analgesia Postoperatoria:

Dolor agudo: tiene una duración <6 meses, es de causa conocida y remite superada la causa. Función de alerta.

El dolor produce distintas alteraciones, entre ellas: - psicológicas - respiratorias - aumenta FC, PA, consumo O2 miocárdico - estado protrombótico - náuseas y vómitos - disminuye motilidad GI

- efectos metabólicos (catabólicos): aumenta lipólisis, cuerpos cetónicos, ácido láctico, hipercatabolismo proteico

- hiperglicemia, glucosuria, oliguria, est.RRA - aumenta liberación CATs, cortisol, aldosterona, glucagón, GH.

CLASIFICACIÓN DE A.S.A: del estado físico preoperatorio (clínica), relacionado con reserva fisiológica preoperatoria. Predictor grueso de resultado postoperatorio

I Paciente sano

II Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional

III Enfermedad sistémica severa-limitación funcional

IV Enfermedad sistémica severa que es una constante amenaza para la vida

V Moribundo, menos de 24 hrs. de sobrevida con o sin cirugía

E cirugía de urgencia

Importancia Clasificación de ASA: - Creada para estratificar y comparar pacientes ( trabajos de investigación) - Se correlaciona con el riesgo perioperatorio - Permite definir algunas conductas evaluación preoperatoria, conducta intraoperatoria y

manejo postoperatorio

FUNCIÓN RESPIRATORIA Y ANESTESIA: La cirugía significa disrupción muscular, dolor y reflejos inhibitorios de la ventilación. Es importante saber dónde es la cirugía. Todo esto va a gatillar efectos negativos sobre la ventilación, produciendo hipoventilación y riesgo de atelectasias. Anestesia y Función Respiratoria:

- Reducción CRF - Disminución tono músculos intercostales - Disminución Distensibilidad Pulmonar - Disminución volúmenes pulmonares - Alteración V/Q - Alteración de la vasoconstricción pulmonar hipóxica

Alteración de la Mécanica Ventilatoria: - Alteración movimiento y la posición del diafragma al final de la espiración - Alteración de la propiedades elásticas del pulmón y de la pared torácica - Alteración de la resistencia pulmonar y pared torácica - Alteración de la ventilación y perfusión - Alteración en surfactante pulmonar y metabolismo del agua intrapulmonar

Complicaciones Respiratorias: - Aumentan el riesgo quirúrgico - Aumento de la hospitalización en 1-2 semanas - Son incluso más frecuentes que las complicaciones cardiovasculares

Definición: aquellas que prolongan los tiempos de hospitalización o que aumentan la morbimortalidad de los pacientes. Patologías:

1. Neumonia 2. Insuficiencia Respiratoria Aguda 3. Ventilación Mecánica Prolongada 4. Broncoespasmo 5. Atelectasias 6. Descompensación de Enfermedad Pulmonar Crónica

Factores de riesgo: derivados del paciente o del tipo de procedimiento

- Paciente: EPOC, tabaquismo, estado general del paciente, edad, obesidad. - Tipo de procedimiento: sitio de la Cirugía, técnica Quirúrgica, duración del Procedimiento,

técnica Anestésica, cirugía Electiva o de Urgencia, uso de Relajantes Neuromusculares de Acción Prolongada (pancuronio)

Factores de riesgo derivados del paciente: 1. EPOC: riesgo muy elevado de Complicaciones Respiratorias, RR 2.7 – 4.7.

Capacidad de cierre: el cierre se refiere al momento de la espiración en el que las vías aéreas pequeñas se cierran y tienen riesgo a colapsarse. Normalmente ocurre mucho más abajo del punto espiratorio, pero en obesos, tabáquicos y EPOC ocurre cierre precoz, produciendo más atelectasias, neumopatías, etc.

2. Tabaquismo: RR ↑ 1-4 veces, riesgo disminuye después del cese y se normaliza 8 semanas

después del cese. Fisiopatología: efectos CV: nicotina, CO efectos respiratorios: ↑ mucus, ↓Cl traqueobronquial, ↑R v.a.pequeña Cese del tabaquismo: carboxihemoglobina 12-48 hr Contenido arterial O2 12 hr P50 de disociación de Hb 12 hr Nicotina 30-60 min de vida media Por tanto siempre sirve dejar de fumar incluso si es menor a 8 semanas. El paciente tabáquico tiene menor incidencia de náuseas y vómitos. Normalización respiratoria: Cl mucociliar varios meses

V.a pequeña 1-6 meses Disminución del riesgo 8 semanas

3. Estado General del Paciente: fuertemente correlacionado con la clasificación de ASA (IV-E). Probablemente porque incluye tanto los factores pulmonares como no pulmonares. Es importante evaluar capacidad funcional disminuida.

4. Edad (quiebre a los 65 años): relacionado con las patologías coexistentes. Aumentarían más

las complicaciones cardiovasculares e infecciosas. 5. Obesidad: controversial actualmente. Aumento de la morbimortalidad respiratoria

aproximadamente 3-5 veces. Causa disminución de CRF, del VRE, de la Distensibilidad Pulmonar. Mayor incidencia de atelectasias e hipoxemia, mayor trabajo respiratorio, mayor riesgo de aspiración.

Factores de riesgo derivados del tipo de procedimiento: 1. Sitio de cirugía: factor más importante. Riesgo aumenta en la medida que se acerca al

diafragma. Riesgo de Complicaciones Respiratorias: 10-40% en cirugías de Abdomen Superior o Torácica. En abdomen superior el riesgo es de 18%, abdomen inf 6.8%, cx ortopédica mayor 8.5%, cx menor 1.1%.

2. Técnica quirúrica: laparoscópica disminuye incidenciad de complicaciones respiratorias post-

operatorias. Ej. Colecistectomía laparoscópica riesgo 0.4%, clásica 13-33%. 3. Duración: si dura más de 3 horas tiene mayor incidencia de complicaciones respiratorias (por

la VM). Incidencia de 10-53% vs 3-15%. RR 2-5. 4. Técnica anestésica: regional < general; entonces en pacientes de alto riesgo elegir espinal o

epidural y bloqueos regionales. 5. Electiva o de urgencia: urgencia 6.1%, vs electiva 3.2% (se puede preparar) 6. Uso de relajantes neuromusculares de acción prolongada (pancuronio): incremento en 3 veces

de incidencia de complicaciones respiratorias post-operatorias. Se debería a Bloqueo Neuromuscular residual más frecuente y más prolongado.

Si el paciente tiene factores de riesgo, previo a la cirugía preparar con KNT respiratoria, tratar infecciones, etc. HASTA ACA LLEGA LA CLASE, EL RESTO ES LO DEL PPT… Evaluación preoperatoria:

- Evaluación Clínica - Estudio de laboratorio

Evaluación clínica:

- Historia clínica y examen físico detallado - Dirigido a determinar el riesgo de Complicaciones Respiratorias - Historia:Intolerancia al ejercicio,tos crónica, disnea no explicada - Examen Físico:disminución de M.V., timpanismo, sibilancias, roncus, espiración

prolongada Test de función pulmonar:

- Debe realizársele a todos los candidatos a Resección Pulmonar - Considerar que la espirometría tiene un valor predictivo variable - Hallazgos clínicos serían más predictivos

Estudio espirométrico:

- En pacientes de alto riesgo - Cirugía de Tórax o Abdomen Superior con síntomas respiratorios no explicados por la

historia y el examen físico - En aquellos con COPD o Asma para determinar el grado de reversibilidad - Aparentemente estos resultados no deben ser usados para suspender pacientes.

Gases arteriales:

- PaCO2 > de 45 mmHg. se correlaciona con > CR post-operatorias - PaO2< de 60 mmHg. también se correlaciona con >Complicaciones Respiratorias

Manejo: - Destinado a disminuir el riesgo - Debe plantearse en etapas:

- PREOPERATORIO Cese del tabaquismo: idealmente 8 sem Kinesiterapia respiratoria destinada a minimizar la reducción de CRF Disminución de peso en obesos Antibióticos en pacientes con infección aguda Drogas específicas (Agonistas B, anticolinérgicos, corticoides, teofilinas)

- INTRAOPERATORIO Limitar la duración de la cirugía a< de 3 hrs. Uso de anestesia Espinal o Epidural u otras técnicas regionales Evitar uso de pancuronio Usar Técnica Laparoscópica en lo posible Sustituir por procedimientos < extensos en Cx. de Abdomen Superior o Torácico

- POSTOPERATORIO Kinesiterapia respiratoria precoz Uso de CPAP Analgesia Epidural Uso de Bloqueos Regionales

Cuidado Postoperatorio Inmediato - Dolor Agudo Postoperatorio

Cuidados Post operatorios inmediatos:

Recuperación de conciencia.

Recuperación de motilidad y sensibilidad.

Manejo del dolor post operatorio.

Prevención y tratamiento de las complicaciones Recuperación de Rutina:

Despertar

Transporte

Ingreso a la unidad

Cuidado post-anéstesico

Alta de la unidad Unidad de Post anestesia:

Ubicación y dimensiones (cerca de pabellón)

Instalaciones

Personal

Monitorización

Equipamiento Complicaciones en PACU

Respiratorias

Hemodinámicas

Náuseas, vómitos

Agitación

Dolor

Hipotermia Complicaciones Respiratorias:

Obstrucción de vía aérea (lengua, espasmo, secreciones, cuerpo extraño)

Hipoxemia (atelectasia) en anestesia general prolongada

Hipoventilación (drogas)

Aspiración Pacientes de riesgo de complicaciones respiratorias:

Patología broncopulmonar

Obesidad

Añosos (edades extremas)

Cirugía tórax , abdomen sup.

Tabaquismo

Pacientes de riesgo de broncoaspiración: - estómago lleno - RGE - edades extremas - cirugía urgencia

_ Prevención: aporte O2 _ Monitorización: oximetría _ Manejo causa origen → TOT Si pensamos que hay obstrucción de v.a.superior lo primero que hacemos es colocar en posición de olfateo con tracción de mandíbula. Si con esto aún no ventila ponemos canula Mayo, sino pido ambú y laringoscopio. Complicaciones Hemodinámicas:

Hipotensión (hipovolemia, ↓ RVS por ej por alergia a droga, ICC)

Hipertensión (dolor) mayoría son pacientes hipertensos con mal tto.

Arritmia (más fcte por alteración hidroelectrolítica, tb por isquemia, hipokalemia en pacientes con preparación de colon)

Isquemia miocárdica Agitacón: riesgo daño del paciente Causas : dolor, hipoxia, distensión gástrica, distensión vesical, patología previa, fármacos (droperidol, ketamina) Prevención Tratar causa Ajustar dosis de analgésicos Dexmedetomidina (α2 agonista) (Presedex) en delirio postop, no solo seda sino tb produce analgesia. Náuseas y vómitos: - Disconfort - Prolonga estada en postanestesia - Agitación - Broncoaspiración - HTA, taquicardia - Aumento de la PIC Origen multifactorial: paciente, género, cirugía, drogas anestésicas En cirugías ORL, estrabismo en niños. Factores de riesgo: sexo femenino, no fumador, uso de opioides. Manejo: droperidol, setrones, dexametasona, metoclopramida. Dexa se pasa antes del estímulo quirúrgico. Metoclopramida ya no se usa mucho, torecan tampoco. Hipotermia: rango normal t°: 36.5 – 37.5°c hipotermia : bajo 35°c En cirugías traumatológicas Causas: -“ disfunción hipotalámica” - abolición mec. generadores de calor - aumento de pérdidas: irradiación, evaporación, conducción, convección Efectos: - ↓ Umbral arritmias - Alteración de la coagulación (disfunción plaquetaria principalmente) - Desviación curva disoc. HbO2

- Calofríos al despertar - Mayor riesgo infección herida operatoria - ↑ Actividad Simpática Criterios de Alta: Escala de Aldrete

Tiene que tener el puntaje máximo para el alta. En anestesia regional también importa para el alta que el paciente recupere su función neurológica. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Def. dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable en respuesta a un estímulo nocivo. Escala Numérica o visual Análoga: Rango de 0 a 10 De 0 a 4 se considera aceptable De 5 a más se debe reforzar analgesia a la brevedad. Efectos adversos del dolor postoperatorio:

Aparato respiratorio

Aparato cardiovascular

Trastornos gastrointestinales y urinarios

Sistema neuroendocrino y metabólico

Inmunodepresión

Efectos sicológicos Los Derechos de los Pacientes Los pacientes tienen el derecho de un adecuado diagnóstico y tratamiento del Dolor. Los pacientes tienen derecho a que su tratamiento sea respetado y solventado. Los pacientes tienen derecho a opinar sobre su terapia, esto incluye el adecuado alivio del Dolor

Analgesia Postoperatoria:

Comienza con la anestesia, planificación de analgesia postop por ej catéter epidural en cirugía torácica o abdominal alta, renales.

Conocer el impacto de la cirugía

Conocer anatomía sistema nervioso

Conocer alternativas de analgesia

Posibilidades de la institución

Analgesia preventiva: Ventajas

Menores complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas y urinarias

Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrés

Rehabilitación temprana

Menor incidencia de dolor agudo cronificado

Reducción de costo y estadía hospitalaria Analgesia multimodal y balanceada

Modos de acción diversos

Vías y técnicas de administración variadas

Bajas dosis y menos efectos adversos Ventajas:

Es la técnica adecuada en el manejo del dolor.

Acción en distintos niveles.

Evita la sensibilización periférica y central.

Disminuye complicaciones farmacológicas dependientes de dosis. Tipos de Analgesia:

Sistémica (ev)

Regional (neuroeje , periférico)

Local En el dolor agudo postoperatorio el uso de la vía intramuscular no tiene ninguna indicación. Analgesia Sistémica Endovenosa

Aines: I.V. Infusión continua – bolos. Fármacos: Dipirona, Diclofenaco, Ketorolaco, Ketoprofeno. Indicación: dolor leve a moderado (exclusiva), dolor severo (combinada).

Opioides: infusión continua, bolos, PCA. Fármacos: fentanyl, morfina. Indicación: dolor severo (combinado o uso exclusivo)

PCA:

Alta calidad de la analgesia

Autonomía en manejo del dolor

Dosis se ajusta al requerimiento

Menos efectos secundarios

Confortable

Sistémico o regional

Limita circuito de demanda de analgésico (lo que se demora entre producido el dolor y la analgesia)

Efectos indeseables de AINES:

Trastornos gastrointestinales

Trastornos renales

Trastornos de la coagulación

Trastornos hepáticos

Hipersensibilidad Efectos indeseables de opioides:

Depresión respiratoria. Revertir con naloxona (el frasco se lleva a 10 cc) pasar de a poco de a 2 cc porque una reversión abrupta es peligrosa (dolor abrupto que puede producir incluso EPA)

Retención urinaria

Náusea y vómito

Prurito

Constipación Analgesia Regional:

Analgesia Peridural

Bloqueos extra- axiales: Plexo, Bloqueo para-vertebral, de n.periféricos, Bloqueos periféricos (articular,local)

Analgesia Peridural

Mezcla de anestésicos locales y opiodes

Menos efectos colaterales

Posibilidad de usar PCA Cateter epidural dejarlo por 2-3 días y no mas porque se puede complicar por ej con infección, absceso epidural. Morfina Peridural

Uso en dolor severo

Excelente calidad de analgesia

Puede ponerse sola, y se coloca en cualquier sitio porque asciende (ascenso rostral)

Efectos colaterales frecuentes

Riesgo depresión respiratoria (tardía, a las 11 hr)

Un bolo dura 12-24 hr

Necesita cuidados postoperatorios (mínimo en intermedio) Fentanyl Espinal

Dosis única 25 mcg

Es más lipofílica por lo que tiende a quedarse en el sitio de inyección (sin ascenso rostral)

Duración 2-6 horas

No útil para dolor prolongado

Menos efectos colaterales Ej embarazadas en trabajo de parto. Complicaciones de analgesia Peridural:

Rotura de dura

Cefalea

Aracnoiditis

Hematoma

Abceso Inconvenientes de analgesia peridural:

Interfiere con tromboprofilaxis perioperatoria.

Necesita óptimo estado de coagulación.

Requiere técnica cuidadosa

Vigilancia postoperatoria más rigurosa que otras técnicas Pacientes anticoagulados pueden formar hematoma al poner el catéter, y el canal no es compresible y puede producirse isquemia medular. Retiro de catéter: según tiempo de heparinas Heparina (cada 12 horas):

Retiro: 4-6 horas

Reanudar: 2 horas Heparinas de BPM:

Retiro:12 horas - 24 horas (full terapia)

Reanudar:4-6 horas

Bloqueos Periféricos:

Mezcla de anestésicos locales

Fácil de realizar

Requiere conocer anatomía topográfica

Uso de estimulador y/o ultrasonido

Puede combinarse con otros bloqueos Complicaciones de bloqueo de Plexo Braquial:

Bloqueo del nervio frénico (paresia o parálisis)

Bloqueo del nervio laríngeo recurrente

Penetración o difusión al canal raquídeo

Hematomas

Neumotórax

Plexitis Complicaciones Bloqueo Ciático: -Por anestésicos locales: Inyección vascular, Bloqueo motor, Hipotensión -Por bloqueo: Lesión nervio Anestesia Local

- Útil en analgesia postoperatoria. - Disminuye los requerimientos de otros analgésicos.

Ej. Analgesia en Prótesis de Cadera

- Infusión peridural - Opiodes peridurales

- PCA endovenosa - Opiodes espinales - Aines sistémicos

Estrategias Institucionales:

- Unidades de Dolor Agudo - Protocolos - Monitoreo del dolor