Anorexia Nerviosa Purgativa

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Anorexia nerviosa purgativa: Terapia cognitivo-conductual

Mohammed Jamil El Bahi Psiclogo/Psicoterapeuta

Col: AN01915 www.psicoaverroes.es

Las metas generales a alcanzar a medio y largo plazo en el

tratamiento, principalmente son: Normalizacin de la dieta y restauracin del peso a un nivel saludable para el paciente;

Reduccin de la insatisfaccin con la imagen corporal; Mejora del funcionamiento interpersonal y social. En este sentido, los objetivos

teraputicos tienen que ir encaminados necesariamente a: Incrementar la motivacin del paciente y de su familia para entender

y cooperar en su recuperacin fsica y psicolgica; Proporcionarles

pautas educativas relacionadas con patrones alimenticios y

nutricionales sanos; Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender y modificar las conductas, cogniciones, emociones y

actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno; Tratar la psicopatologa coadyuvante y los conflictos psicolgicos que

mantienen la alteracin alimentaria y por ltimo adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles reca-das

futuras.

TRATAMIENTO DE ELECCIN.

El Tratamiento de eleccin depende de las caractersticas personales

de cada paciente, su ambiente socio-familiar, la gravedad de los sntomas que presente, as como el nivel de deterioro. En general el

tratamiento ms apropiado puede llevarse a cabo en modalidad

ambulatoria, semi-hospitalizacin o en modalidad de hospitalizacin, si se dan los criterios necesarios para ello (Prdida ponderal grave:

IMC < 15 en mayores de 14 aos, prdida de peso > 25%,

alteraciones hidroelectrolticas, presencia de estresores adicionales o de psicopatologa que requiera hospitalizacin). En cuanto al formato

de terapia cabe sealar que, a pesar de que el formato grupal

presenta mayor ventaja coste/beneficio, respecto al formato


individual, a veces resulta difcil de llevar acabo debido a las

caractersticas de estas patologas y a la dificultad de formar grupos razonablemente homogneos.

RECUPERACIN FSICA Y REHABILITACIN.

Siendo el primer objetivo del tratamiento la recuperacin fsica y

rehabilitacin nutricional inicialmente se remite al paciente a su

mdico para abordar el factor fsico general y al nutricionista para

restablecer el peso y normalizar los patrones alimentarios. La rehabilitacin nutricional debe permitir la recuperacin del peso de

forma controlada, ajustando el contenido calrico de las ingestas iniciales a las necesidades del paciente e ir incrementndolo

progresivamente hasta llegar a un peso saludable. La actividad fsica debe ser adaptada a la ingesta y al gasto energtico del paciente. De

igual modo en esta fase resulta fundamental la adecuada colaboracin familiar (tener claro cmo deben realizarse las comidas,

cantidades, horarios y pautas de actuacin, etc.) para evitar la

ansiedad aadida y posibilitar la recuperacin del paciente.

Una vez iniciada la ganancia de peso, se inicia la terapia psicolgica

centrndose primero en las conductas potencialmente peligrosas, tales como la restriccin alimentaria, las purgas y el uso de laxantes.

Posteriormente, se trata de mejorar las reas problemticas y caractersticas clnicas de cada caso (cogniciones y actitudes,

preocupaciones por la imagen corporal, baja autoestima,

perfeccionismo, necesidad de control o miedo a perder el mismo,

estilos de afrontamiento y estrategias de resolucin de problemas,

problemas afectivos y familiares asociados, etc.). Finalmente y de cara al seguimiento se prepara al paciente para la prevencin de

recadas.

ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL.

Desde una perspectiva teraputica multidisciplinar, en el abordaje

cognitivo-conductual, las estrategias a emplear consisten

principalmente en el empleo de un conjunto de tcnicas educacionales centradas en la alimentacin, el peso y la familia;

tcnicas conductuales (tcnicas operantes y de reforzamiento

positivo) y cognitivas (restructuracin cognitiva para el cambio de


pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupacin por el

peso y la silueta) y tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento.

El programa teraputico se estructura en torno a las siguientes fases:

Fase1: Educacin nutricional y motivacin para el tratamiento.

Esta fase suele durar alrededor de ocho sesiones, repartidas

semanalmente. Trata temas relativos al peso y la figura y en esta se dirigen todos los esfuerzos a motivar al paciente y establecer una

relacin teraputica satisfactoria para el cambio de la conducta alimentaria inadecuada y a asegurar el apoyo familiar necesario para

el trabajo teraputico. Los procedimientos utilizados, normalmente, en esta fase son:

Presentacin y explicacin del modelo cognitivo de la anorexia nerviosa.

Partiendo del supuesto de que las ideas disfuncionales que el paciente tiene respecto a la comida y a su propio cuerpo, constituyen el eje

central del problema aspectos cognitivos como la tendencia a valorarse a uno mismo en funcin de la figura y el peso, la baja

autoestima, el elevado perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotmico. Dichos factores favorecen el miedo a engordar y la

sensacin de prdida de control. La persona se hace especialmente

sensible a los cambios de peso e intenta mantener un control estricto

sobre la comida (restriccin, purgas, ejercicio fsico, laxantes). A

pesar del autorreforzamiento inicial, dicho control incrementa a medio y a largo plazo su vulnerabilidad y ansiedad, lo que ayuda a

perpetuar el ciclo de evitacin o escape de los estmulos ansigenos (obesidad, miedo a perder de control).

Proporcionar informacin sobre el peso y su regulacin.

Desde una perspectiva educativa, se proporciona informacin sobre el

peso corporal y su regulacin, sealando las consecuencias fsicas y fisiolgicas adversas derivadas de la restriccin, el vmito auto-

inducido y el uso de laxantes. Es una informacin sobre la ineficacia

real de los vmitos y las conductas compensatorias para controlar el


peso y sobre los efectos negativos de las restricciones o dietas

prolongadas o intermitentes. De igual modo y para conseguir apoyo y colaboracin adecuada de la familia, se entrevista a sta y se le

explica en qu consiste el tratamiento y de qu manera pueden

ayudar al paciente eficazmente.

Monitorizar la alimentacin mediante un registro diario.

Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota

detalladamente su ingesta, circunstancias y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio fsico,

emociones y pensamientos antes, durante y despus de la crisis eventual; as como tambin su peso semanal. Estos registros se

revisan y se analizan en cada sesin.

Fase 2: Tratamiento cognitivo-conductual.

En esta etapa se incide principalmente en la modificacin de los

aspectos conductuales, principalmente la restriccin alimenticia y las

denominadas conductas compensatorias (purgas, uso de laxantes, ejercicio fsico excesivo) y en la modificacin de los aspectos

cognitivos del problema (pensamientos disfuncionales respecto a la comida, la dieta, el peso y la imagen corporal). Igualmente se incide

en la resolucin de problemas. La etapa se desarrolla normalmente a lo largo de unas 24 sesiones, con una frecuencia semanal.

Prescripcin de un patrn de alimentacin regular y normalizacin de la dieta.

Se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las

bases de una alimentacin sana mediante un rgimen alimenticio diario, basado en las recomendaciones del nutricionista. Es

fundamental en este apartado la superacin de las limitaciones

disfuncionales de forma progresiva y controlada, partiendo de la propia situacin del paciente y no de lo que se puede considerar

como normal. Se elabora con el paciente una jerarqua de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente segn el grado de rechazo. Como parte de una comida y en

cantidades razonables, se le recomienda consumir los alimentos de

uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Mediante el


anlisis de los auto-registros, se determina si el paciente presenta

una ingesta inferior a la esperada, en cuyo caso se le recomienda aumentarla hasta conseguir un mnimo deseado para su peso y talla.

Para fomentar hbitos alimentarios adecuados, se le recomienda una

serie de medidas de control de estmulos como: el no realizar ninguna

otra actividad durante las comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compaa de los dems, etc.

Reestructuracin cognitiva. Como ya se ha iniciado al paciente en la etapa anterior a identificar

sus pensamientos y creencias errneas, comprendiendo su papel en la adquisicin y mantenimiento de su problema, en esta fase se le

ensea a examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin se utilizan procedimientos similares a los utilizados en terapia cognitiva

para la depresin y otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con cierta adaptacin, ya que las distorsiones

cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son

similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido

(peso, figura e ingesta). Se sigue el procedimiento estndar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el valor adaptativo y

funcional de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones entre creencias, emociones y conductas. Una vez

identificados, se procede a su reestructuracin mediante un proceso que consta de cuatro etapas (Fairburn): reducir o tra-du-cir los

pensamientos a su esencia; buscar argumentos y evidencias lgicos

que apoyen los pensamientos; buscar argumentos y evidencias que

puedan refutarlos; buscar conclusiones y explicaciones alternativas

para modificar las actitudes irracionales responsables de las conductas y emociones inadecuadas.

Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se

anota en tarjetas que el paciente suele utilizar cada vez que surja el

pensamiento o la actitud disfuncional que desea controlar. Una vez que el paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos

irracionales en consulta, se le anima a practicar por su cuenta,

anotando los ejercicios en el dorso de su auto- registro diario de comidas para ser analizado durante las sesiones.

Tratamiento de la insatisfaccin con la imagen corporal.


El objetivo en esta fase es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la insatisfaccin o distorsin que presenta el paciente acerca

de su imagen fsica. Para actuar sobre el componente perceptual de

dicha distorsin, bien a travs de experimentos conductuales

(tcnicas del dibujo y marcado de siluetas, imgenes, vdeos distorsionados, espejos deformados) o mediante reconstruccin

cognitiva para la dimensin cognitiva y afectiva de la imagen corporal

(sobrestimacin de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le ayuda a

darse cuenta de la visin daltnica respecto a su figura y a examinar la conexin entre percepcin de xito y apariencia fsica. Se

le facilita los recursos necesarios que le permitan recordar esta distorsin cada vez que se vea obeso/a y aprender a valorarse de

forma objetiva, apoyndose en las opiniones de personas de confianza de su entorno, en los datos objetivos de la comprobacin

semanal del peso y las tallas o la ropa que utiliza. En el caso de presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo

(evitar mirarse, vestirse o desvestirse, usar determinada ropa, evitar

espejos, etc.) ser recomendable llevar a cabo un programa de

exposicin para tal efecto: actuar en contra de su esquema disfuncional. Resolucin de problemas. El objetivo es dotar al paciente de un repertorio que le permita

manejar las dificultades y resolver los problemas asociados a las

conductas disfuncionales (restricciones y purgas). Por lo tanto, se le

entrena en interaccionar y resolver de forma diferente los problemas

que se le plantean en el da a da. Para ello se puede seguir el esquema de DZurilla y Goldfried, 1971: Identificacin del problema;

Definicin operativa del mismo; Generacin de las alternativas posibles; Eleccin de la alternativa adecuada tras evaluar las distintas

opciones; Puesta en prctica de las soluciones adoptadas y Revisin y

evaluacin de todo el proceso para determinar su idoneidad. Para facilitar la prctica continua y el aprendizaje se emplea el registro

diario de alimentacin para anotar las incidencias surgidas y las

etapas de solucin de problemas llevadas a cabo para resolverlas.

Fase 3: Prevencin de recadas y seguimiento.


La tercera fase o de seguimiento, se lleva a cabo quincenalmente con

el objetivo de preparar al paciente para finalizar la terapia y asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos, abordando la

prevencin de recadas. En este sentido se informa al paciente sobre

los riesgos de recadas, entrenndole en la identificacin de las

situaciones de riesgo, facilitndole ciertas estrategias de adaptacin y de control. Tambin se comprueba que las expectativas del paciente

sean realistas y menos absolutas para disminuir su vulnerabilidad

ante las mismas. Se pueden simular las situaciones que favorecen y

potencian las recadas, incluso se le invita a pasarse con la comida alguna vez sin desmoronarse por ello. En esta fase se le pide realizar

una valoracin de lo aprendido en terapia y se le ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar posibles recadas en el futuro. Para

terminar, se le recuerda a modo de resumen los riesgos de hacer dieta, sealando posibles factores de vulnerabilidad.

Antes de finalizar el tratamiento, se suele lleva a cabo una evaluacin

del cuadro, para valorar si se han conseguido los objetivos planteados

a lo largo de la terapia (aceptacin del peso idneo, normalizacin de

la dieta, desaparicin de alteraciones psicopatolgicas, etc.); criterios que deben de mantenerse por lo menos durante 4 aos en los

trastornos de la conducta alimentaria (TCA) para poder hablar de una recuperacin satisfactoria.

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Mohammed Jamil El Bahi Psiclogo / Psicoterapeuta

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