Apendicitis en niños

¿Qué datos de la historia clínica y de la exploración son útiles para el diagnóstico de

apendicitis en niños?

Bundy DG, Byerley JS; Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis?JAMA 2007; 298: 438-451.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]


Antecedentes

• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.

• Habitualmente se debe a causas banales, pero en un pequeño porcentaje de los casos puede deberse a causas importantes, entre las cuales la más frecuente es la apendicitis.

• A pesar de que se ha investigado la utilidad de diferentes exploraciones complementarias, en especial de imagen, la evaluación clínica es el primer y en muchas ocasiones el único instrumento de evaluación del cuadro.

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Objetivos

• Revisar sistemáticamente la exactitud y la precisión de los signos y síntomas y las exploraciones complementarias simples en el diagnóstico de apendicitis en los niños con dolor abdominal.



Diseño (1)

• Búsqueda:– en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias

bibliográficas de los artículos localizados y en libros de texto – para localizar los estudios publicados en inglés sobre el

diagnóstico de apendicitis en personas de 0-18 años.

• Criterios de inclusión: – proporcionar datos sobre el número de niños en los que se

sospechó el diagnóstico de apendicitis, presentaban los datos de la historia clínica, los hallazgos en la exploración y los de laboratorio y

– que confirmaron o excluyeron la apendicitis mediante los hallazgos patológicos de la cirugía, la observación clínica o el seguimiento.



Diseño (2)

• A cada uno de los estudios se les asignó un grado de calidad del 1 (mayor calidad) al 5 (menor calidad) de acuerdo con criterios objetivos.



Resultados (1)

Excluidas2 .265

Excluidas2 14

Analizadas42

Revisadas2 56

Citas localizadas2 .521

• 25 tenían un nivel de calidad ≥3, que fueron los que se incluyeron en el análisis.

• En el único estudio del máximo nivel de calidad la prevalencia de apendicitis (probabilidad preprueba) fue del 10%. En los de calidad inferior, las prevalencias fueron bastante superiores.

• La precisión de la exploración fue baja. Únicamente el dolor de rebote tuvo una Κ >0,5.



Resultados (2)

Estudios nivel 1 Estudios nivel 3

RPP RPN RPP RPN

Duración de los síntomas <24 h

0,83(0,55 a 1,2)

1,3(0,82 a 1,9)

0,82 (0,56 a 1,2)

1,2 (0,85 a 1,7)

Fiebre 3,4

(2,4 a 4,8) 0,32

(0,16 a 0,64) 1,2

(1,1 a 1,4) 0,53

(0,29 a 0,97)

Anorexia 0,77

(0,34 a 1,7) 1,1

(0,87 a 1,35) 1,4

(1,2 a 1,6) 0,57

(0,44 a 0,73)

Náuseas 1,4

(0,7 a 2,7) 0,9

(0,69 a 1,2)

1,0

(0,5 a 2,0) 0,50

(0,38 a 0,66)

Vómitos 2,2

(1,7 a 2,9) 0,33

(0,15 a 0,71) 1,4

(1,3 a 1,6) 0,57

(0,47 a 0,69)

Diarrea 2,6

(1,3 a 4,9) 0,77

(0,58 a 1,0) 0,83

(0,59 a 1,1) 1,0

(0,97 a 1,1)

Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%).



Resultados (3)

RPP RPN

Dolor en cuadr. inferior dcho. 1,2 (1,0 a 1,5) 0,56 (0,43 a 0,73)

Migración del dolor 1,9 (1,4 a 2,5) 0,72 (0,62 a 0,85)

3,1 (1,8 a 5,3) 0,41 (0,30 a 0,57)

Inicio brusco del dolor 1,0 (0,82 a 1,3) 0,98 (0,82 a 1,2)

Dolor intermitente 0,48 (0,33 a 0,70) 1,4 (1,2 a 1,6)

0,75 (0,49 a 1,2) 1,3 (0,91 a 1,8)

Incapacidad para caminar normal

1,7 (1,4 a 2,0) 0,38 (0,27 a 0,54)

Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%) [Estudios de nivel 3].



Resultados (4)

RPP RPN

Dolor a la presión en cuadrante inf. dcho. 1,3 (1,1 a 1,4) 0,45 (0,35 a 0,59)

Dolor de rebote 3,0 (2,3 a 3,9) 0,28 (0,14 a 0,55)

Dolor rectal 2,3 (1,3 a 4,1) 0,70 (0,56 a 0,87)

Signo del psoas 2,5 (1,7 a 3,7) 0,75 (0,66 a 0,86)

2,0 (0,92 a 4,1) 0,86 (0,71 a 1,0)

Dolor a la percusión o con la tos 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)

Defensa muscular 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)

2,6 (1,7 a 3,9) 0,21 (0,12 a 0,36)

Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes signos (IC95%) en los estudios de nivel 3.



Resultados (5)

RPP RPN

Alvarado/ MANTRELS ≥7

4,0(3,2 a 4,9)

0,20(0,09 a 0,41)

Alvarado modificada ≥7

3,6(2,3 a 5,7)

0,30(0,17 a 0,54)

Pediatric appendicitis score

2,4(2,0 a 2,8)

0,27(0,20 a 0,37)

Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de algunas escalas de

valoración en estudios de nivel 3 (IC95%). • La presencia de leucocitosis (>10.000/mm3) aumentó la probabilidad de sufrir una apendicitis al doble, mientras que su ausencia, la redujo a una quinta parte. Poner el punto de corte en 14.000 no mejoró los resultados.

• La proteína C reactiva por encima de 17 o 25 mg/L también presentó un buen nivel discriminante.



Conclusiones

• Los autores concluyen que aunque la exploración clínica no basta para establecer un diagnóstico cierto de apendicitis, es útil para determinar qué niños precisan una evaluación más completa o la derivación al cirujano.



Comentario (1)

• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.

• Habitualmente se debe a causas benignas (infecciones respiratorias altas, virasis, gastroenteritis, etc.), pero en aproximadamente un 1% de los casos, el cuadro es tributario de una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos, por apendicitis.

• En una tercera parte de los casos, el apéndice llega perforado a la mesa de operaciones, lo que ilustra la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha y de llevar a cabo una evaluación cuidadosa de los niños con dolor abdominal.



Comentario (2)

• Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de su vida.

• Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente entre los 10 y 20 años.

• Ésta es en un primer momento eminentemente clínica, sobre todo en atención primaria, donde fundamentalmente se debe decidir si se deriva al niño al hospital para una evaluación más completa.

• El cuadro clínico de manual de la apendicitis consiste en la presentación de dolor abdominal en FID, fiebre y vómitos, con dolor a la presión en esa localización, defensa muscular y dolor de rebote a la exploración.



Comentario (3)

• En un artículo anterior de la misma serie se analizó cuál era el rendimiento de los datos de la historia y de la exploración en el diagnóstico de la apendicitis aguda en los adultos.

• Se llegó a la conclusión de que:– Los signos y síntomas que más aumentaban la probabilidad

de que el paciente tuviese una apendicitis eran el signo del psoas, la presencia de fiebre y la migración del dolor desde el epigastro hasta la FID.

– Los datos que iban más en contra eran la ausencia de migración del dolor, de dolor en la FID, la defensa muscular o la fiebre o el inicio de los vómitos antes del inicio del dolor.



Comentario (4)• Sin embargo, es conocido que en las edades extremas

de la vida las formas de presentación son atípicas. • En esta revisión se han detectado dos conjuntos de

artículos. • Un estudio había incluido pacientes de forma

consecutiva, con una prevalencia de apendicitis del 10%. Este estudio podría reflejar de forma aproximada la situación en atención primaria.

• En él los datos de más valor eran la presencia de fiebre, vómitos y diarrea.

• La ausencia de fiebre y de vómitos son datos que van en contra de que se trate de una apendicitis.



Comentario (5)• En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con

apendicitis era muy superior, lo que indica que se trataba de pacientes más seleccionados y que pueden ser más representativos de la situación de un servicio de urgencias hospitalario.

• En esta situación, la migración típica del dolor, la presencia de dolor de rebote, el dolor rectal y el signo del psoas aumentan la probabilidad de que se trate de una apendicitis, mientras que la ausencia de dolor de rebote, de defensa muscular y de dolor con la tos irían en contra.

• La presencia o ausencia de leucocitosis o de elevación de la proteína C reactiva también serían datos útiles para orientar el cuadro.


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