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Caso clnico 3 1

EL PROBITICO

PROGRAMA DE FORMACIN ONLINEBASADO EN CASOS CLNICOS

EL PROBITICO

Dra. Claudia Herrera de Guise

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Antecedentes

Datos generales y antecedentes patolgicos

Varn de 46 aos de edad.

Colitis ulcerosa diagnosticada en el ao 1998, con buenaevolucin hasta el 2012, en que present un brote gravecorticorrefractario sin respuesta a la ciclosporina, requiriendocolectoma total con construccin de reservorio ileal en Jen dos tiempos.

Antecedentes familiares

Madre con diabetes mellitustipo 2.

Dos hermanos, uno con diabetes mellitustipo 2.

Antecedentes personales

Tabaquismo de los 20 a los 34 aos (ndice tabquico: 1,8),consumo de alcohol de los 20 a los 28 aos.

Historia actual

El paciente inici un cuadro progresivo de dolorabdominal en el flanco derecho, asociado aun aumento en el nmero de deposiciones de

hasta 15 al da, con urgencia inmediata, llegandoocasionalmente a la incontinencia, especialmentenocturna. Estos sntomas los ha presentado durante15 das.

No refiere otros sntomas.

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Examen fsico y analca

Examen fsico

Abdomen blando, dolor a la palpacin profundaen flanco derecho y mesogastrio. Resto de laexploracin sin hallazgos relevantes.

En la analca destaca:

Hb: 11,7 g/dl; VCM: 77; ferritina: 11; SatO2: 16%.

Plaquetas: 402.000; PCR: 1,8 (nl

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A] Cus.

B] Reservoris.

C] Enfermedad de Crohn.

D] Enteropaa secundaria a infeccin (C. difcile, CMV).

E] Enteropaa por AINE.

PREGUNTA 1

Cul es el diagnsco ms probableen este paciente?

A] Cus.

B]Reservorits.

C] Enfermedad de Crohn.

D] Enteropaa secundaria a infeccin (C. difcile, CMV).

E] Enteropaa por AINE.

PREGUNTA 1

Cul es el diagnsco ms probable

en este paciente?

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Reservorits

Los pacientes con reservoritis suelen presentarse conaumento de la frecuencia de las deposiciones, urgencia,tenesmo, incontinencia, filtracin nocturna de heces,dolor abdominal y molestias plvicas. Las deposicionescon sangre son infrecuentes en la reservoritis tpica, peropueden presentar anemia por deficiencia de hierro.

Estos sntomas pueden estar presentes en otrostrastornos, incluyendo cufitis, enfermedad de Crohn de labolsa, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgadoproximal, reservoritis secundaria a procesos infecciososo el uso de AINE. Estos diagnsticos alternativosdeben excluirse mediante anamnesis y las pruebascomplementarias.

Tratamiento

Se inici tratamiento con ciprofloxacino (500 mg/12 h)y metronidazol (15 mg/kg/da) durante 2 semanas.

El paciente present mejora clnica con estetratamiento, sin embargo experiment 3 nuevosepisodios en los siguientes 12 meses, requiriendotratamiento antibitico con ciprofloxacino ymetronidazol durante cuatro semanas por cadaepisodio.

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A] Cambio del anbico e intentar nueva remisin.

B] Connuar con el tratamiento anbico actual,a las dosis actuales, de forma permanente.

C] Tratamiento con ganciclovir.

D] Inducir remisin con ciprooxacino/metronidazoldurante 4 semanas, y luego tratamiento demantenimiento con VSL#3.

PREGUNTA 2

El paciente presenta reservoris recidivante,qu tratamiento subsecuente debe considerarse?

A] Cambio del anbico e intentar nueva remisin.

B] Connuar con el tratamiento anbico actual,a las dosis actuales, de forma permanente.

C] Tratamiento con ganciclovir.

D]Inducir remisin con ciprofoxacino/metronidazoldurante 4 semanas, y luego tratamiento demantenimiento con VSL#3.

PREGUNTA 2

El paciente presenta reservoris recidivante,

qu tratamiento subsecuente debe considerarse?

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Antbitcos + probitcos

En pacientes con reservoritis dependiente de antibiticos(>3 recadas/ao), el tratamiento con el probitico VSL#3 adosis alta ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento dela remisin. El probitico VSL#3 contiene 5 x 1011/g de 4cepas de Lactobacilli, 3 de Bifidobacteria, y 1 de Streptococcussalivariussubsp. thermophilus.

En 5 estudios en los que se evalu al VSL#3 para elmantenimiento de la remisin en la reservoritis, se encontrbeneficio en su uso, comparado con el grupo control.

En un metaanlisis de 4 estudios se encontr un RR de0,17 (IC95%: 0,10-0,30) para el uso de probiticos en elmantenimiento de la remisin, sin embargo se encontr altaheterogeneidad entre los estudios (I2=92%).

Tratamiento y evolucin

Se inici el tratamiento con probitico a dosisde 6 g/da junto con un nuevo ciclo combinadode antibiticos, con notable mejora, llegando a laremisin, dejndose entonces el tratamiento conprobitico como mantenimiento.

El paciente se mantiene en remisin clnica despusde 6 meses, presentando menos deposiciones y conresolucin del dolor abdominal.

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A] Estudios de parasitologa.

B] Evitar el uso de AINE.

C] Evaluar por posibles complicaciones mecnicasasociadas a la ciruga.

D] Evaluar posibles causas infecciosas.

E] Todas las anteriores son correctas.

PREGUNTA 3

Como parte del manejo de la reservoris crnica,cul de las siguientes recomendaciones no es correcta?

A] Estudios de parasitologa.

B] Evitar el uso de AINE.

C] Evaluar por posibles complicaciones mecnicasasociadas a la ciruga.

D] Evaluar posibles causas infecciosas.

E]Todas las anteriores son correctas.

PREGUNTA 3

Como parte del manejo de la reservoris crnica,

cul de las siguientes recomendaciones no es correcta?

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En los pacientes con reservoritis crnica deben realizarseestudios de coprocultivos y sensibilidad para guiar eltratamiento antibitico. En caso de no contar con ello, sedebe considerar el uso de tratamiento prolongado con unacombinacin de antibiticos (ciprofloxacino/metronidazol,ciprofloxacino/rifaximina, etc.)

Se deben valorar las posibles causas secundarias, como

el uso concomitante de AINE, complicaciones mecnicas(isquemia, estenosis anastomtica, fstula, etc.), o causasinfecciosas como C. difficileo CMV.

Recomendaciones en el manejo

de la reservorits crnica

A] Disbiosis de la ora del reservorio.

B] Estasis fecal.

C] Isquemia de la mucosa.

D] Factores inmunolgicos y gencos.

E] Todos los anteriores.

PREGUNTA 4

Qu factores eolgicos probablemente

juegan un papel en la reservoris?

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Caso clnico 3 10

A] Disbiosis de la ora del reservorio.

B] Estasis fecal.

C] Isquemia de la mucosa.

D] Factores inmunolgicos y gencos.

E]Todos los anteriores.

PREGUNTA 4

Qu factores eolgicos probablementejuegan un papel en la reservoris?

Etologa de la reservorits

La reservoritis es una de las complicaciones msfrecuentes de la proctocolectoma y la construccinde un reservorio ileoanal.

Existe controversia en torno a la prevalencia exacta,etiopatogenia e historia natural de esta entidad.

Los factores etiolgicos que se creen implicadosson mltiples: estasis fecal, isquemia de la mucosa,disbiosis de la flora del reservorio, as como otrosfactores inmunolgicos y genticos.

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Etologa de la reservorits

El hecho de que la reservoritis responda favorablementeal tratamiento con antibiticos apoya el papel de ladisbiosis en su etiologa. Se ha demostrado un incrementosignificativo en Proteobacteria, as como un descenso enBacteroidetesy Faecalibacteriumprausnitziien el reservoriode pacientes con colitis ulcerosa (CU).

Dentro de los factores genticos asociados se sabe quelos polimorfismos del gen NOD2/CARD15favorecen el

desarrollo de reservoritis y los portadores los alelos deToll-likereceptor 9-1237Cy CD14-260Tpresentan msfrecuentemente reservoritis crnica.

Bibliografa recomendada

Chowdhry S, Katz JA. Update on the pathogenesis and management of pouchitis. CurrInfect Dis Rep. 2014; 16 (12): 442.

Gionchetti P, Calafiore A, Riso D, Liguori G, Calabrese C, Vitali G, Laureti S, PoggioliG, Campieri M, Rizzello F. The role of antibiotics and probiotics in pouchitis. AnnGastroenterol. 2012; 25 (2): 100-5.

Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ, Pardi DS. Treatment and prevention of pouchitis afterileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev (6).2010: CD001176.

Lammers KM, Ouburg S, Morre SA, Crusius JB, Gionchett P, Rizzello F, Morselli C,Caramelli E, Conte R, Poggioli G, Campieri M, Pena AS. Combined carriership of TLR9-1237C and CD14-260T alleles enhances the risk of developing chronic relapsing pouchitis.World J Gastroenterol. 2005; 11 (46): 7323-9.

McLaughlin SD, Clark SK, Shafi S, Petrovska L, Tekkis PP, Ciclitira PJ, Nicholls RJ. Fecalcoliform testing to identify effective antibiotic therapies for patients with antibiotic-resistant pouchitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7 (5): 545-8.

McLaughlin SD, Walker AW, Churcher C, Clark SK, Tekkis PP, Johnson MW, Parkhill J,Ciclitira PJ, Dougan G, Nicholls RJ, Petrovska L. The bacteriology of pouchitis: a molecularphylogenetic analysis using 16S rRNA gene cloning and sequencing. Ann Surg. 2010; 252(1): 90-8.

Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintainingtherapy in ulcerative colitis, Crohns disease, and pouchitis: meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Inflamm Bowel Dis. 2014; 20 (1): 21-35.