Aproximación al uso de los medios de contraste radiológicos

Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos

Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología

Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid

Contrastes utilizados en Rx y TC

Tabla de contenidos

Introducción

Contrastes baritados

Contrastes paramagnéticos - RNM

Futuro de los medios de contraste

Contrastes yodados

Introducción

Introducción

Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: 1896 Dutto realizo investigaciones de anatomía en cadáveres inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente con una sustancia llamada yeso de Paris.

Hascheck y Lindenthal inyectaron una sustancia química en los vasos de una mano amputada llamada pasta de Teichman (mescla de cal, cinabrio y vaselina liquida),

1903, Wittec, utilizando aire realizó las primeras cistografías para demostrar un cálculo en la vejiga,

1906, Fritz Voelquer y Alexander Von Lichtenberg, utilizaron una preparación de plata coloidal para la visualización de los uréteres por vía retrograda.

Introducción

Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: 1910 Paul Krause (BaSO4) Carl Bachem y Hans Gunther inician la utilización del sulfato de bario en estudios gastrointestinales.

1929 Moses Swick introdujo los medios de contraste yodados de núcleo de piridina, lo que dieron lugar a los monómeros iónicos.

1968 Torsten Almen, incremento el numero de partículas de yodo en solución, produciendo así dímeros y trímeros de los aniones existentes y aumentando la hidrosolubilidad, atreves del uso del grupo hidroxilo, desarrollo el primer medio de contraste no iónico.

Introducción

Medios de contraste Radiológico (MCR) definición: Son sustancias que se aplican por diversas vías a nuestro organismo (intravenosa, oral, rectal, etc…), como elementos complementarios esenciales para realizar diversas exploraciones en el campo de la imagen.

La utilización de medios de contrate tanto oral como endovenoso, tiene por objeto mejorar la visualización de las distintas estructuras o fluidos dentro del cuerpo.

Objetivo del uso de MCR:

Incrementar las diferencias de densidad entre los diversos tejidos y estructuras del organismo.

Mejorar la visualización

Introducción

Contrastes positivos

Contrastes negativos

sitivos

Introducción

Contrastes negativos: Los gases absorben los rayos X en menor medida que los órganos y los líquidos corporales y por esto, se designan como medios de contraste negativos.

Como elementos de débil absorción se emplean gases indiferentes, solubles en sangre y rápidamente eliminables

El aire produce un contraste natural de los pulmones en la placa simple de tórax y posibilita la representación del tracto gastrointestinal mediante el sistema conocido como doble contraste.

Los principales son:

Aire

Oxigeno

Dióxido de carbono

Introducción

Contrastes positivos: Tienen un número atómico elevado, por lo que van a absorber o atenuar una gran cantidad de radiación. Esto hace que sean sustancias radiopacas a los rayos X:

Baritados

Yodados

Iónicos

No iónicos

Introducción

Contrastes radiológicos Clasificación

Rx Convencional – TAC

Baritados Yodados

Ionicos No Ionicos

RMN

Para-magnéticos

Ecografía

Contrastes ECO

Introducción

Medio de contraste ideal

Farmacológicamente inerte.

La misma osmolaridad que la sangre:

Baja osmolaridad <-> isosmolares.

Preferentemente no iónico.

Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefalica).

Estabilidad química.

Introducción

Medio de contraste ideal Farmacológicamente inerte.

No deben ser tóxicos.

No deben degradarse o metabolizarse en el organismo.

En lo posible deben ser eliminados rápidamente del organismo.

Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar, básicamente, síntomas irritativos.

Introducción

Medio de contraste ideal

Los MCR para vías digestivas deben ser excretados en lo posible, sin absorción por la mucosa digestiva y, en caso de una eventual mínima absorción, deben ser bien tolerados.

En su empleo diagnóstico deben poseer una absorción óptima de los rayos X y producir un buen contraste.

Deben permanecer lo suficiente en los órganos investigados o en los sectores vasculares para permitir la exploración.

Introducción

Contrastes baritados


Tipos de MCR utilizados en Rx y TC

Atenuación que producen

Positivos

Atenúan la más la radiación que los tejidos biológicos

Negativos

Atenúan menos la radiación que los tejidos biológicos

Según la vía de administración:

Gastrointestinales: VO –VR

Intravasculares: IV – IA


Contrastes radiológicos

Clasificación

Rx Convencional – TAC

Gastrointestinal

Baritados Yodados

Intravascular

Yodados

Sulfato de Bario (BaSO4):

Aislado por primera vez en 1808

Elemento blando, plateado y altamente reactivo

Solo existe en la naturaleza como compuesto:

Carbonato de bario

Sulfato de bario

Se utiliza en radiología desde 1920

Se presenta en forma de polvo blanco.


Características

Ausencia de actividad/toxicidad

Excelente capacidad de opacificación

Ausencia de falsas imágenes – Falsos positivos

Tránsito óptimo

Permite obtener una dilución y preparación sencillas

Viscosidad adecuada

Concentración adecuada

Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario

Sulfato de Bario (BaSO4) – mecanismo de acción

Se utiliza como MCR para opacificar el tracto GI

Vía ora y rectal

Actúa “tapizando” la mucosa del tracto GI:

Incrementa la absorción de RX

No se absorbe por vía gastrointestinal

No interfiere con la secreción gástrica o intestinal

No produce artefactos radiográficos erróneos.


Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones Indicado por vía oral o rectal Ayuda en el diagnostico de:

Estenosis Defectos de repleción Úlceras esofágicas Dilataciones esofágicas Síndrome de Malabsorción Tumores Enfermedad de Crohn Motilidad, tono y dimensión del intestino


Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones

RX-Convencional

Oral

Contraste simple

Doble contraste

Rectal

Simple

Doble contraste

TAC

Oral

Rectal


Sulfato de Bario

Rx Convencional

764,32g 830 mg/ml

AD 327,25g

TAC

50 mg / ml

150 ml 2000 ml

7,5 g sobres


Sulfato de Bario (BaSO4) – Contraindicaciones Sospecha de perforación

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes

Irritación peritoneal conocida o sospechada

Obstrucción completa conocida o sospechada del tracto gastrointestinal (sólo para uso por vía oral)

Estenosis pilórica (sólo para uso por vía oral)

Perforación del tracto gastrointestinal conocida o sospechada

Sospecha de fistulas

Inmediatamente antes de una cirugía


Sulfato de Bario (BaSO4) – Precauciones Riesgo de aspiración

Si se bebe rápido

Cuando hay problemas funcionales

Error en la vía de administración

Cuidado en pacientes pediátricos con sonda nasogástrica y vía central.


Sulfato de Bario (BaSO4) – opciones y técnicas Sulfato de bario de “baja densidad”

Se utilizan a concentraciones < 85%

Sulfato de bario de “alta densidad”

Se utiliza a concentraciones 95 - 250% p/v

Las preparaciones AD nos permiten obtener mayor definición

Mayores riesgo de obstrucción Solo vía oral.



Sulfato de Bario (BaSO4) – Baja densidad – Radiología Convencional Se utilizan a concentraciones < 85%

Uso vía oral y/o rectal

Suspensión lista para utilizar

Uso aprobado en adultos y niños

Adultos: Dosificación* oral: Esófago: 83 % (p/v) - 50 ml

Estomago: 41,5 % (p/v) - hasta 400 ml

Intestino delgado: 41,5 % (p/v) – hasta 800 ml

Adultos: Dosificación Rectal: Contraste simple: 1:3 (21 % (p/v) – hasta 1,2 L

Doble contraste: 83 % (p/v) – hasta 1,2 L


Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional Vía de administración oral.

Permite obtener suspensiones de 96 – 229 %

Las preparaciones AD permiten mayor definición de imagen.

Para técnicas de simple y doble contraste.


Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional Dosificación Adultos

Oral: Técnicas de SC o DC

Esófago: 229 – 241 % (p/v)

Estomago – Intestino delgado : 182 – 214 % (p/v).

Dosificación pediátrica

Oral: Técnicas de SC

Esófago: 57 % (p/v).ç

Estomago – Intestino delgado: 96 % (p/v)


Técnica de doble contraste Vía oral

Tras administrar sulfato de bario de AD se administra un productor de gas

Vía rectal

Consiste en rellenar el colon mediante la administración de bario de baja densidad y tras ser expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste).

De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa.


Técnica de doble contraste Via oral - esófago

Esofagograma de doble contraste (proyección OPI) que muestra los signos más típicos de la esofagitis por reflujo: un patrón nodular o micronodular, traduciendo edema e inflamación de la mucosa.

Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”


Técnica de doble contraste Via oral - esófago

Carcinoma epidermoide del tercio medio esofágico presentándose en el esofagograma a doble contraste como una neoformación estenosante de segmento largo, de bordes irregulares, con pequeñas úlceras (cabeza de echa).



Técnica de doble contraste Via oral – estómago

La exploración del estómago ha de ser realizada siempre con doble contraste y bario de alta densidad, salvo en pacientes con escasa movilidad o con sospecha de obstrucción del tracto de salida del estómago en los que se realizará estudio con contraste simple


Úlcera con características de

malignidad en curvatura menor que

correspondió con adenocarcinoma

gástrico


Técnica de doble contraste Via oral – intestino delgado

Divertículos yeyunales múltiples. Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”


Técnica de doble contraste Via oral – intestino delgado

Lesión submucosa ulcerada en segunda porción duodenal

que correspondió a un leiomioma.



Técnica de doble contraste Via oral – intestino grueso

62-year-old man with constipation. Spot radiograph

obtained during barium enema of sigmoid colon shows 5-mm

sessile polyp (arrows).

Glick S. Double-Contrast Barium Enema for Colorectal Cancer Screening A Review of the Issues and a Comparison with Other Screening Alternative. AJR. 2000;178: 1529-37


Barilux (Sulfato de bario) Barigraf (Sulfato de bario) Gastrolux (Yodado)

Uso habitual para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto intestinal

Indicado si hay sospecha de perforación

Se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal Útil de cara al diagnóstico

diferencial y a una posible intervención quirúrgica urgente.

Lista para utilizar Hay que re-suspender

Sin riesgo de floculación Riesgo de floculación

Multidosis Monodosis

Dosis pediátrica Sin Dosis pediátrica

Contraindicado ante sospecha de perforación intestinal Permanece mucho tiempo en peritoneo y produce reacción a cuerpo extraño,

con formación de granulómas. Engorroso para el cirujano de cara a posible intervención quirúrgica urgente.

No indicado de rutina por su menor opacidad


Sulfato de bario – TC – Contraste positivo Se utilizan a concentración muy baja 1 – 1.5 g/ 100 ml (1 – 1.5 %).

Excelente visualización

Menor incidencia de EA:

Nauseas

Vómitos

Diarreas


Sulfato de bario – TC – Contraste negativo Se utilizan a concentración muy baja

Marcado de heces en Colonoscopia virtual:

Suspensiones al 1,5 – 2 % (p/v).

presentan la ventajas que es una sustancia inerte, no se absorben en el tracto gastrointestinal

Contraste negativo para perfilar el TGI en CT y RM:

Suspensiones muy diluidas al 0,15 – 0,10 % (p/v).

Mejor distensión del Intestino delgado

Contrastes Yodados

Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados

Contrastes yodados - Introducción Corresponden al grupo mas importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente,.

Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:

Alta densidad de contraste

Baja toxicidad

Alta afinidad por el benceno


Contrastes yodados - Introducción El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada.

Además la molécula de benceno es fácilmente modificable con lo que se pueden alterar sus propiedades biológicas


Contrastes yodados – Mecanismo de acción En solución estos productos se disocian en:

Catión (solubilizante)

Anion (Opacificante)


Contrastes yodados – Mecanismo de acción El Yodo lo que hace radiopaco a un agente.

Se pueden clasificar de acuerdo a su contenido de yodo:

Alto

Moderado

Bajo.

La concentración a elegir variara según el procedimiento.

La angiografía requiere de altas concentraciones de yodo.

La angiografía periférica moderadas a moderadamente altas.

La urografía moderadas a bajas concentraciones


Contrastes yodados – Osmolaridad Expresa el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución

Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre (300 mOsm/L) y otros fluidos corporales.

La osmolaridad está relacionada con los Efectos Adversos

Clasificacion:

Alta osmolaridad.

Baja osmolaridad.


Contrastes yodados – Osmolaridad Varios de los factores adversos de los MC yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre):

Daño endotelial

Alteración en la barrera hematoencefalica

Dolor en el sitio de inyección

Trombosis

Hipertensión pulmonar

Bradicardia en el caso de angiografias coronarias.

La dosis de todos los medios de contraste yodados deben ser adaptadas al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes


Contrastes yodados – Viscosidad Esta en relación directa con la temperatura del medio, con la concentración del I, y con el tamaño de la molécula.

La temperatura de administración debe de ser de 37 C, lo cual disminuye la viscosidad en un 50%.

al

Los medios de contrastes con una viscosidad elevada propician un enlentecimiento en la circulación capilar

Irritación del endotelio vascular y dificultad de la inyección


Contrastes yodados – Acciones “biológicas” Son farmacológicamente “inertes”

Se unen a las proteínas del plasma sanguíneo

Se eliminan por la orina

Alteran en distinto grado la actividad enzimática. (Inhibiendo la lisozima y la colinesterasa), y potencian la actividad del complemento sérico y liberan histamina.

Activan el sistema de coagulación

Son citotóxicos.


Contrastes yodados – Caracteristicas “ideales” Poca incidencia sobre la función cardiovascular.

Buena tolerancia endotelial.

Debe modificar muy levemente el grado de fluidez de la sangre

Administración indolora

Distribución rápida por el torrente sanguíneo.

Eliminación rápida.

Efectos mínimos sobre la función renal.


Contrastes yodados – Vías de administración IV-IA.

Bomba de inyección Asegura un flujo continuo y constante Elimina la necesidad de exposición a la radiación. Dosificación (aprox)

Adultos 1-3 ml/kg=150-300 mg I /ml (1-3 mg/kg); max 5ml/kg Niños 2-3 ml/kg=280-300 mg I /ml; max 150 ml ( 50 kg o más)

Oral RX: 100-300 mg /ml TC: 10-15 mg/ml


Contrastes yodados – Indicaciones Oral y Rectal

RX convencional

Exploración del TGI mediante técnicas de RX convencional cuando “cuando la utilización del sulfato de bario sea insatisfactoria, no deseable o esté contraindicada”

Exploración mediante TAC

Región abdominal

Se usan a menor concentración que en el caso de RX convencional:

Amidotrizoato de Na y Me: soluciones al 3 % vs RX convencional

l


Contrastes yodados – Indicaciones IV - IA

IV e IA

Adultos:

Cardioangiografía, angiografía cerebral y arteriografía periférica (convencional y ASD intraarterial), angiografía abdominal (ASD intraarterial), urografía, venografía y TC de contraste; mielografía lumbar, torácica y cervical; artrografía, CPRE, histerosalpingografía y estudios gastrointestinales.

Niños:

Cardioangiografía, urografía, TC de contraste y estudios gastrointestinales.

Osmolaridad (respecto la osmolaridad de la sangre: 290

mOsm/kg)

Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O)

Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O)

Tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1, 3

y 5 del núcleo benzoico)

Iónicos (radical carboxilo): Se disocian en

iones cuando se disuelven en agua.

No iónicos (radical hidroxilo): No se

disocian, por lo tanto su osmolaridad es menor.

Estructura molecular (determinado por el número

de núcleos benzoicos)

Monoméricos (un núcleo benzoico)

Diméricos (dos núcleos benzoicos)


cleos

Contrastes yodados – Clasificación

MCY

Iónicos Dimeros

Monomeros

No Iónicos Dimeros

Monomeros


Contrastes yodados – Clasificación


Contrastes yodados – IONICOS Los cationes generados por los medios de contraste yodados ionicos son responsables de muchos de los efectos toxicos de los mismos.

La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas.

No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.


Contrastes yodados - IONICOS – Dimeros vs Monomeros Los dimeros ionicos, consiste en dos anillos bencenicos unidos (dimero), que al disociarse dan lugar al cation y a un anión que contiene el doble de yodo que los monomeros. De modo a igualdad de átomos de yodo, la osmolalidad se reduce a prácticamente la mitad. 600-800 mosm/kg

Ac Ixogálico - Dímero Ac diatrizaoico - Monomero


Compuesto

Peso molecular

(Da) [] Yodo (mg/ml) % Yodo

Osmolalidad (mOsm/kg de

agua)

Viscosidad a 37° (cP)

MONÓMEROS IÓNICOS Alta osmolaridad

AMIDOTRIZOATO 613 370 62,2 1.520 2,4

IOTALAMATO 613 400 62,2 1.485 3,0 IOXITALAMATO 643 380 59,3 1.500 5,2 METRIZOATO 627 350 60,7 1.460 3,4

DÍMEROS IÓNICOS Baja osmolaridad

IOXAGLATO 1.269 320 60,0 555 7,5

Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación

Nombre comercial Presentación Vía de administración

Diatrizoato de Na y Me PLENIGRAF® 100 y 200 ml IV

Diatrizoatos de Na y Me PIELOGRAF 30%® 100 y 250 ml IV PIELOGRAF 76%® 20, 50 y 100 ml IV

Amidotrizoato de Na y Me GASTROGRAFIN solución® 100 ml Oral

GASTROLUX solución oral y rectal®

100 ml Oral y rectal

Amidotrizoato de Me RADIALAR 280 60%® 20, 50 y 100 ml IV

Amidotrizoato de Na y Me TRAZOGRAF 50%® 10, 25 y 50 ml IV

Amidotrizoato de Me URO ANGIOGRAFIN® 50 y 100 ml IV

Amidotrizoato de Na y Me UROGRAFIN 76%® 20,50 y 100 ml IV

Ácido iopanoico COLEGRAF® 500 mg/comp Oral Ácido ioxáglico HEXABRIX 200 y 320® 20, 50, 100 y 200 ml IV


Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación


Contrastes yodados – NO IONICOS Se ha sustituido el Radical COOH por un OH

No se disocian Menor osmolaridad

Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en melografía, y menor incidencia de efectos adversos.

La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no contienen cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático.

Son utilizados en mielografias, colangiografias, arteriografías, urografías y contraste intravenoso en TC, angiocardiografia y urografía pediátrica


Contrastes yodados – NO IONICOS Monomeros NO IONICOS

Mayor índice de eficacia que los monómeros iónicos, lo que determina una mayor atenuación a los rayos X.

Dimeros NO IONICOS

Duplican el índice de eficacia.

Probablemente presenten además una mayor tolerancia renal.

Mayor viscosidad, lo que representa su principal inconveniente.

También presentan una mayor proporción de reacciones adversas tardías de tipo cutáneo

CContrastes Yodados No Iónicos

Tipos

Monómeros

METRIZAMIDA

IOMEPROL

IOVERSOL

IOHEXOL

IOPENTOL

IOPAMIDOL

Dímeros

IOTROLÁN IODECOL

IODIXANOL

Contrastes yodados – NO IONICOS


ANOLL


Contrastes yodados – NO IONICOS – Monomeros vs Dímeros Los dímeros no ionicos, En este caso la osmolalidad se vuelve a reducir ya que tenemos seis átomos de yodo, contiene el doble de átomos de yodo que el monomero y no se disocia en solución por lo tanto n=1, cada molécula da lugar a una partícula

Iopamidol - Monomero Iodaxinol - Dímero

Contrastes yodados – NO IONICOS



Contrastes yodados – SEGURIDAD La introducción de contrastes yodados de baja osmolaridad no iónicos ha supuesto una disminución del total de reacciones alérgicas

No obstante las reacciones fatales se han mantenido sin cambios (1/170.000)


Contrastes yodados – Reacciones adversas

Tipos de Reacciones adversas

REACCIONES TIPO A (augmented)

REACCIONES TIPO B (bizarre)

REACCIONES TIPO C (continuous)

REACCIONES TIPO D (delayed)

REACCIONES TIPO E (ending of use)

REACCIONES TIPO A (augmented)

Relacionadas con mecanismo de acción

Dosis-dependientes

Predecibles

Menos graves

Frecuentes

Conocidas antes de la autorización




REACCIONES TIPO B (bizzare)

NO relacionadas con mecanismo de acción

NO dosis-dependientes,

Impredecibles

Graves (a veces mortales)

Infrecuentes

Suelen no ser conocidas antes de autorización.




REACCIONES TIPO C (Continuous)

FARMACODEPENDENCIA por fenómenos adaptativos

celulares

NEFROTOXICIDAD crónica por analgésicos antitérmicos

RETINOPATÍA PIGMENTARIA por cloroquina

DEPÓSITOS CORNEALES por amiodarona

DISCINESIA TARDIA por neurolépticos




REACCIONES TIPO D (delayed)

REACCIONES TIPO E (ending of use)

Respuesta diferida Carcinogénesis Toxicidad prenatal / teratogénesis

Cese de uso Efecto rebote Síndrome de abstinencia




Tipo A – No idiosincrásicas: Son predecibles, gracias a esto pueden prevenirse Están en relación con la dosis de contraste yodado administrado

Tipo B –Idiosincrásicas: Más del 90% ocurren en los primeros 20 minutos No están en relación con la dosis administrada Se clasifican en:

Leves Moderadas Severas Muerte (1/170.000)


Tipo A – No idiosincrásicas:Tipos de Reacciones adversas


La incidencia de efectos adversos por MCY depende de:

Las condiciones del paciente

Tipo de procedimiento radiológico

MCY utilizado

Dosis empleada

Condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento.

Incidencia de reacciones fatales por si mismas, es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico (la mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000 a 1/50000)



Reacciones idiosincrásicas inmediatas

– Ocurren en la primera hora

(La mayoría ocurren en los primeros 220 minutos)

– Están provocadas por la liberación de Histamina por degranulación de mastocitos y células plasmáticas

Reacciones idiosincrásicas tardías

– Ocurre entre la primera hora y días tras la administración del contrate

– La gran mayoría son reacciones cutáneas leves


Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas

Reacciones Leves Reacciones Moderadas Reacciones Severas

Nauseas Vómitos severos Edema pulmonar

Vómitos Urticaria extensa Arritmias cardiacas

Urticaria limitada Edema laríngeo Parada cardiaca

Palidez Disnea Colapso circulatorio

Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste

Hipotensión Inconsciencia


Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas

Provocadas por un efecto fisiológico del medio de contraste y toxicidad orgánica

Son reacciones dosis dependiente y por tanto son predecibles (así que serán prevenibles)

La sensación de calor, el sabor metálico, la bradicardia, son ejemplos de este tipo de reacciones


Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas

La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patología renal

En pacientes de riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administración del contraste IV

(Esto supone una alta morbi-mortalidad en este grupo de pacientes)



Toxicidad renal

Valoración del riesgo

Creatinina: Identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste

– porque los pacientes con niveles de creatinina normales no tienen prácticamente ningún riesgo.

MDRD: Mas precisa



Toxicidad renal

Factores de riesgo:

– Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal)

– Deshidratación

– Fármacos Nefrotóxicos, diuréticos

– Enfermedad cardiovascular

– Edad avanzada (>70 años)

– Mieloma

– Hipertensión arterial

– Hiperuricemia



Toxicidad renal

Prevención:

– Hidratación del paciente

– Utilización de Bicarbonato

– N-acetilcisteina

– Ojo en pacientes diabéticos que usen Metformina:

Riesgo de acidosis láctica.



Toxicidad renal

Contrastes para Resonancia Magnetica

El diagnóstico por Imágenes por Resonancia Magnética (RM) es una modalidad no invasiva que permite obtener imágenes tridimensionales de alta resolución de estructuras internas del organismo, resultando adecuada para el estudio morfológico, muesculoesquelético, sistema cardiovascular e imágenes oncológicas dado que ofrece información sobre anatomía, función y metabolismo celular.

La combinación de esta modalidad diagnóstica con medios de contraste permite mejorar su calidad y exactitud

Contrastes utilizados en Resonancia Magnética

Resonancia Magnética

La obtención de imágenes por RM se basa en:

Propiedades magnéticas del átomo de hidrógeno.

La combinación de los movimientos de rotación y precesión (movimiento circular en torno a un punto a una frecuencia determinada) de los protones genera un campo magnético.

Cuando los protones son sometidos a un campo magnético intenso externo, sus momentos magnéticos se orientan en la dirección del campo aplicado.


Resonancia Magnética - ¿cómo funciona?

La obtención de imágenes por RM se basa en:

La aplicación de pulsos de radiofracuencia ajustados a la misma radiofrecuencia de la presesión altera el alineamiento de los protones en ese campo magnético desde un eje longitudinal a un eje perpendicular.

Tras el pulso de radiofrecuencia, los protones vuelven a su estado original. Esta recuperación tanto a nivel longitudinal como transversal se denomina relajación.

El tiempo que tarda el tejido en recuperar su campo magnético longitudinal original se denomina T1 (spin lattice relaxation), mientras que el tiempo para recuperar el campo transversal se denomina T2 ( spin-spin relaxation).


Resonancia Magnética - ¿cómo funciona?

Los medios de contraste más utilizados en IRM son los que contienen iones metálicos de transición del grupo de los lantánidos tales como el manganeso, hierro y gadolinio.

Estos iones metálicos tienen un momento magnético alto y pueden disminuir los tiempos de relajación longitudinal / T1) y transversal (T2).

El gadolinio es uno de los iones con mayor efecto sobre el tiempo de relajación T1 debido a que posee 7 electrones desapareados.

El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática.


Resonancia Magnética – Medios de contraste

El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática.

Es por ello que los medios de contraste a base de gadolinio se encuentran formados por quelatos, que modifican su distribución en el organismo permitiendo garantizar su seguridad evitando la toxicidad del gadolinio y manteniendo el efecto potenciador del medio de contraste.


Resonancia Magnética – Medios de contraste

¿Cómo actúan?

Agentes de Relajación Positiva - Acortan la relajación

T1

Agentes de Relajación Negativa - Acortan la

relajación T2

Aumento de señal Disminución de señal


Aumentan la sensibilidad de la RM para detectar lesiones y su capacidad de caracterización tisular, permite realizar estudios vasculares similares a la angiografía convencional, mejora la valoración de la vascularización de un territorio anatómico

Pacientes alérgicos a contrastes yodados por alergia


Propiedades


Contrastes de gadolinio – distribución extracelular

Extracelular

Gadolinio (Gd)

Intravascular Intersticial

Intracelular

Riñon

Orina

Higado

Vesícula biliar Intestino

l l

l I t ti

I t l

iñ

i

d

l



Contrastes en RM

Extracelulares:

Gadopentetato de dimeglumina; Gd-DTPA (Magnevist®, Schering) Gadoteridol; Gd-HP-DO3A (ProHance®, Bracco) Gadodiamida; Gd-DTPA-BMA (Omniscan®, GE Healthcare) Gadoterate meglumina; Gd-DOTA (Dotarem®, Guerbet) Gadobutrol; Gd-BT-DO3A (Gadovist®, Schering)

Intracelulares (hepatobiliar): Mangafodipir trisódico; Mn-DPDP (Teslascan®, GE Healthcare). 15-20 minutos

Mixtos (extracelular/hepatobiliar): Gadoxetato disódico; Gd-EOB-DTPA (Primovist®, Schering). 15-20 minutos Gadobenato de dimeglumina; Gd-BOPTA (Multihance®, Bracco). 40-60 minutos

El gadolinio libre (Gd3+) es muy tóxico debido a su tendencia a precipitar y a depositarse en hígado, linfáticos y médula ósea.

El Gd quelado se tolera muy bien tanto a dosis bajas como altas; la incidencia de efectos adversos (0,07-2,4%) resulta muy inferior a la descrita para los efectos secundarios de los contrastes yodados


Seguridad

Locales Eritema – inflamación Dolor local

Sistémicos. Cefalea Urticaria Nauseas y vómitos Alteración pruebas de laboratorio Aumento concentración sérica de: Bilirrubina: 3-4 %. Hierro libre: 10 – 30 %


Seguridad

Reacciones adversas leves

Efectos tóxicos y anafilaxia.

Reacciones adversas tardías:

Hipertensión

Síncope

Fenómenos Vasovagales

Extravasación

Nefrotoxicidad.

Fibrosis sistémica nefrogénica


Seguridad

Reacciones adversas Graves


Seguridad

Reacciones adversas Graves – Fibrosis sistémica nefrogénica

1. Contrastes de gadolinio de riesgo alto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina):

Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático, y en neonatos de menos de cuatro semanas. Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad. Respetarse un periodo de, al menos, 1 semana entre resonancias Suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas Antes de recibir estos contrastes, debe evaluarse en todos los pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio

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Seguridad

Reacciones adversas graves - FSN

2. Contrastes de gadolinio de riesgo medio (gadofosveset trisódico, ácido gadoxético, gadobenato de dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de dimeglumina, gadoteridol, gadobutrol):

Se deben incorporar a la ficha técnica, advertencias Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes que van a recibir trasplante hepático y neonatos y niños de hasta un año de edad. Periodo de, al menos, una semana entre resonancias. La decisión de continuar o suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas después de la resonancia debe ser adoptada por la mujer y el médico que la atiende. Se recomienda que, antes de recibir estos contrastes, se evalúe en estos pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio.


Seguridad


3. Para todos los contrastes de gadolinio se incluirá en la ficha técnica información referente a:

Advertencias relativas a que los pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo especial de desarrollar FSN, dado que, por las características de su función renal, la eliminación del contraste de gadolinio puede ser más lenta. No hay evidencia que apoye el uso de la hemodiálisis para prevenir o tratar la FSN en pacientes que no la están recibiendo


Seguridad


1. Mejorar la Seguridad Evitar aparición de efectos secundarios Mejorar la seguridad renal


Nuevos medios de contraste

Cardiotrofina-1 (CT-1) Proteina perteneciente a la familia de las citoquinas de la interleukina-6 (IL-6). Medicamento huérfano (EMA) para la prevención de la lesión por isquemia/ reperfusión asociada al trasplante de órganos sólidos

Cardiotrofina-1 (CT-1) En estudios experimentales previene el daño renal provocado por los MCR

2. Mejorar la Eficacia Entre las estrategias más actuales y que en un futuro próximo estarán disponibles como medios de contraste para resonacia magnética, se encuentran las nanopartículas inyectadas de manera intravenosa. Nanoesferas de óxido de hierro de muy pequeño tamaño que presentan en su superficie pequeños péptidos o anticuerpos que pueden unirse a moléculas presentes en la superfice de las células tumorales


Nuevos medios de contraste

Wankhede M, Bouras A, Kaluzova M, Hadjipanayis CG. . Magnetic nanoparticles: an emerging technology for malignant brain tumor imaging and therapy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 Mar;5(2):173-86.


Extracellular CM Blood-Pool CM Targeted/Intracellular CM Targeted CM

Gd-DTPA Gd-DOTA

Gd-DTPA-BMA Gd-DTPA-BMEA

Gd-BT-DO3A Gd-HP-DP3A

Protein-binding Gadofosfeveset

BR 22

Macromolecular Gadomer-17

P792

High-Reflexivity CM USPIO

Supravist Combidex (ferumoxtran-10)

Hepatocyte-specific + Primovist (Gadoxetate) Multihance (Gadobenate)

Fibrin-targeted EP-2104

RES-specific + Resovist (Ferucarbotran)

Plaque-imaging Gadofluorin

+ RES-specific Feridex(Ferumoxides)

MRI CM

ellular CM Blood

d-DTP

d Pool CM

in b

l

SPI

cyte

Targeted/Intracellular CM TargetedTargeted/Intrac

Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos

Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología

Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid

Aproximación al uso de los medios de contraste radiológicos

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Transcript of Aproximación al uso de los medios de contraste radiológicos