Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala L Arenas, Enrique c. Centro Mdico Santa Fe S.A.C. y otro. 28/05/1996 Buenos Aires, mayo 28 de 1996.El doctor Giardulli dijo:Contra la sentencia de fs. 512/516 vta. apela la demandada y expresa agravios a fs. 547/553, que fueron respondidos por la actora a fs. 554/556 vuelta.Las quejas se centran en que el actor pertenece a un plan cerrado de los ofrecidos por Centro Mdico Santa Fe y en virtud de dicha pertenencia slo puede recurrir a los servicios y prestaciones de los profesionales y establecimientos que figuren en la cartilla mdica. Por tanto rechaza la ejecucin por un tercero y sostiene que el actor debi demostrar que el mdico actuante habra incumplido los deberes inherentes a su profesin a fin de que ello importe para el incumplimiento de la obligacin primordial asumida en la convencin que los ligaba.A fs. 5/10 (sealado con el N 29 en el sobre de documentacin original) se halla agregado el reglamento para la prestacin de servicios mdicos integrales del Centro Mdico Santa Fe. A fs. 7 --en lo atinente a especificacin de planes-- en el punto 4.2 se hace referencia a que el adherente al plan "C" deber hacer uso en forma exclusiva de los servicios y prestaciones establecidos en la correspondiente cartilla mdica, no reconocindose atenciones recibidas de profesionales y/o servicios que no sean los pertenecientes al CMSF, excepto en los casos especficamente determinados. A fs. 8, en el punto 7 se enumeran las excepciones y en el punto 7.1 se refiere a "ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea"... A fs. 11 (N 30/31 de dicho sobre) se halla agregada una promocin del Centro Mdico en la que se enumera los servicios que brinda y se halla la ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea sin cargo para el referido plan. Asimismo a fs. 13 se halla agregada una carta emitida por el CMSF a sus adherentes comunicando un reajuste de la cuota de afiliacin a partir del 1 de abril de 1983 y les informa que, a partir de dicha fecha, se reconocer ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea, sin gasto alguno para el afiliado. A fs. 14 se acompaa una carta firmada por el doctor Jorge D. Arabetti (jefe de ciruga cardiovascular de adultos de la Clnica Bazterrica) dirigida al doctor Navia a fin que proceda a dar su opinin con respecto al paciente. A fs. 328 presta declaracin testimonial Jos A. Navia, mdico especialista en ciruga cardiovascular (ver respuesta pregunta 2). En la pregunta 3 contesta que vio al actor con autorizacin de su mdico de cabecera, doctor Senz de Luque y "su diagnstico era angina inestable (sndrome intermedio) que no responda al tratamiento mdico farmacolgico ...La indicacin quirrgica en esos casos es perentoria y en especial en el caso ste, la masa de msculo en riesgo era de suma importancia dado que estaban involucradas las dos ramas mencionadas"... (ver fs. 328 vta.). Asimismo manifest que el enfermo en angina inestable que no responde al tratamiento mdico, tiene un riesgo aumentado con respecto al paciente estable, de todas formas, para este paciente el riesgo, en cualesquiera de los servicios cardiovasculares de experiencia, no se le pasa entre un 3 a 5% cuando se habla de riesgo se refiere a mortalidad. A fs. 330 declara Ricardo F. Senz de Luque, mdico cardilogo quien atendi al actor a fines de marzo a abril de 1983 con motivo de su internacin en la unidad coronaria, ingres al paciente con diagnstico de angina de pecho inestable, y dada la juventud del paciente y la no adecuada respuesta del tratamiento se le solicit una cineangiocoronariografa, a fin de evaluar la jerarqua de la lesin anatmica de la coronaria.Visto el estudio consider que el paciente era quirrgico en cuanto a su tratamiento aplicable por razones siguientes: la juventud del paciente, por sus antecedentes coronarios familiares, por la sintomatologa repetitiva a pesar del tratamiento dado. Considerando los riesgos de la operacin y de no hacerlo, era ms favorable su operacin con menos riesgo ... era un paciente de alto riesgo si se quedaba sin operarse, porque dado el cuadro que presentaba daba indicios de que la arteria iba a taparse, producindose un infarto que podr llevarlo a la muerte o no... El doctor Arabetti decide que no es quirrgico porque los riesgos de la ciruga eran mayores --a su entender-- que los beneficios, opinin que no comparte... Cuando existen divergencias, lo normal es que se llame a otro mdico para que tambin d su diagnstico y tratamiento, que los sistemas mdicos cerrados, el afiliado puede consultar slo con el mdico de la especialidad de que se trate, que normalmente es uno solo como persona o como equipo, en caso de duda se consulta a otro mdico quirrgico --ya sea persona o equipo-- sea a requerimiento del paciente o a propuesta del propio mdico tratante ...Con relacin a la posibilidad de que la coronaria afectada se obstruya provocando el infarto, es un criterio que responde a estadsticas, pudiendo decirse que pasa as en el 90% de los casos, que el infarto puede producirse en cualquier momento, en los prximos dos minutos o en meses, pero siempre dentro del ao. A fs. 332 contesta Luis M. F. Amaya, mdico cardilogo del Centro Mdico Santa Fe, e indica que a la fecha de 1983 era mdico de guardia de la Clnica Basterrica, su unidad coronaria y realiz la confeccin de la epicrisis sobre la base de los datos que constan en la historia clnica sin que necesariamente involucre opinin mdica personal. A fs. 346 presta declaracin Casimiro Pietko, mdico que tuvo relacin comercial con Centro Mdico Santa Fe, y prest atencin mdica al actor y contesta que tuvo criterio personal en cuanto a la posibilidad de la ciruga como un tratamiento adecuado (respuesta a pregunta quinta, fs. 346 vuelta).A fs. 357/363 se halla agregado el peritaje mdico practicado en autos; sostiene que el tratamiento fue controvertido ya que el doctor Arabetti pensaba que no era quirrgico, mientras que consultado el doctor Navia dijo que s. A las preguntas de la parte actora, el perito explic: que en virtud del cuadro clnico de angor inestable a pesar de la medicacin y del estudio cineangiogrfico que mostraba una lesin severa de la arteria descendente anterior, considero estaba indicado el tratamiento quirrgico de revascularizacin del miocardio, tal como lo hizo. En las condiciones generales que presentaba el paciente en ese momento, el riesgo operatorio estaba dentro de lo habitual, alrededor del 5%. Habiendo dado muestra de pequea elevacin enzimtica (fs. 158 y otras) durante su internacin, lo que habla de la inminencia de un infarto y que prcticamente constituy un sndrome intermedio, la necesidad de una operacin inmediata estaba indicada a los fines de evitar la constitucin del infarto y preservar la mayor cantidad de msculo sano en la zona afectada, evitando de ese modo un accidente mayor que pudiera derivar en una incapacidad permanente ... Contest afirmativamente porque la intervencin quirrgica era una indicacin de necesidad ya que se haba instalado una situacin de sndrome intermedio sobre un cuadro de angor inestable, que podra evolucionar al infarto, lesin irreparable, de evolucin y resultado "a priori" imposibles de evaluar, pero estadsticamente con mayor morbimortalidad que la ciruga oportunamente y eficazmente realizada, que brinda al paciente beneficios de la revascularizacin completa de su miocardio. Asimismo afirm que el riesgo operatorio de la ciruga practicada en este paciente es evidentemente menor... En las conclusiones sostiene que cabe consignar que los pacientes internados en Unidad Coronaria, con sndrome intermedio, que no responden al tratamiento en horas, con normalizacin de los cambios electrocardiogrficos y enzimticos, en ms del 90% evolucionan hacia el infarto agudo de miocardio, con las consecuencias imprevisibles del mismo y destruccin de la masa muscular, y con riesgo aproximado de muerte del 12% hasta un 54% (fs. 362 vta. y 363).Las impugnaciones que formula el doctor Arabetti (fs. 364/369 vta.) no logran conmover el peritaje corroborado por los testimonios de los restantes profesionales aportados a la causa. Por otra parte, la contestacin a las impugnaciones formuladas por el perito designado son categricas en tal sentido. De la prueba aportada por la parte demandada se desprende el reconocimiento de la relacin contractual de Centro Mdico Santa Fe y la Clnica Basterrica, que haba opiniones diversas entre el doctor Arabetti y los doctores Navia y Senz de Luque respecto del tratamiento adecuado. A fs. 464 el testimonio de Pimentel, mdico residente de ciruga cardiovascular a la poca de los hechos a estudio, remarca la posibilidad de un pequeo infarto aunque admite que la ciruga no le aseguraba ciento por ciento de beneficio. "Ese infarto, segn las estadsticas lo tena que hacer en el trmino de seis meses, un ao...".Contratar servicios mdicos por el sistema prepago implica acordar un contrato con clusulas predispuestas lo que equivale a hablar de un contrato por adhesin. No cabe duda que, como se ha sealado en doctrina y jurisprudencia, el poder negociador de ambas partes es diferente y en variadas ocasiones se han presentado desequilibrios en la relacin contractual ocasionando perjuicios a la parte ms dbil que es el adherente. Bsicamente debe ser la buena fe la regla primordial para la interpretacin del contrato conforme as lo establece el art. 1198 del Cd. Civil. As se ha sostenido que la libertad de contratacin que beneficia a los profesionales liberales encuentra su lmite en la funcin social que stos cumplen como prestadores de servicios esenciales para la comunidad. Si tales prestaciones han sido contratadas, parten de un acuerdo de voluntades a travs de un contrato de adhesin y se cumplen bajo la faz de organizacin empresaria, con fines mercantiles de lucro, la exigencia de la buena fe debida se torna de interpretacin ms rgida (ED, 83-571). El sistema prepago puede funcionar de diferentes maneras: sistema cerrado, abierto o mixto, pero de lo que no cabe duda que, en todos los casos la empresa debe responder por los servicios que pone a disposicin de los afiliados y responde no slo por la omisin en el servicio, sino por la eficiencia con que se prestan (conf. Bueres Alberto, "Responsabilidad civil de las clnicas y establecimientos mdicos", p. 87). As la jurisprudencia ha entendido que "la sujecin de los pacientes al rgimen establecido por el ente organizador, debiendo ser stos atendidos nicamente por profesionales que integran sus listas, determina que el incumplimiento por parte de los mdicos actuantes preestablecidos, con respecto a los deberes inherentes a su profesin, importe para la institucin el incumplimiento de la obligacin primordial asumida en el contrato" (CNCiv., sala A, ED, 72-524). Es necesario analizar las circunstancias del caso con criterio de razonabilidad y por tratarse de un reglamento general, tipificado y predispuesto por la entidad es coherente inclinarse por los lmites de su significado, en beneficio del adherente (conf. CNCiv., sala C, 15/2/94 "Diez Ruiz, Aurelio c. Intercop S.A. s/ cobro de sumas de dinero). En los casos de planes cerrados el ente organizador asume una obligacin tcita de seguridad que funciona con carcter accesorio de la obligacin principal de suministrar asistencia galnica (CNEsp. Civil y Com., sala I, 3/6/87, LA LEY, 1989-C, 624). De all que, si no lo proporciona a travs de los profesionales integrantes de su lista o lo deriva a otro centro asistencial el paciente puede obtener la satisfaccin del servicio por otro y, tal falta de cumplimiento en especie, genera la obligacin de reintegrar lo desembolsado por el enfermo conforme lo acordado en los arts. 505, 509, 902 y 909 del Cd. Civil).La prueba aportada al presente proceso y debidamente analizada otorgan la suficiente conviccin que la intervencin quirrgica que debi soportar el actor fue necesaria a fin de evitar mayores consecuencias. La Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires ha expresado que "Como el establecimiento asistencial se vale de la actividad de los mdicos para el cumplimiento integral de sus obligaciones, habr de responder por la culpa en que incurran sus sustitutos, auxiliares o copartcipes, ya que al acreedor no le interesa que el cumplimiento sea efectivizado por el propio deudor o por un tercero del cual se valga para sus fines" (15/8/89, LA LEY, 1990-A, 43). Hay un dbito asistencial incumplido del que se debe responder y la obligacin de seguridad, con adecuado fundamento en el art. 1198 del Cd. Civil, hace nacer el deber de preservar al paciente de los daos que se puedan originar por deficiencia de la prestacin prometida, siendo responsable por la intervencin de profesionales y servicios auxiliares que el ente emplee para cumplir con tal dbito (CNCiv. sala D., 9/8/89, LA LEY, 1990-E, 416).As es que tanto el ente organizador como los profesionales deben extremar los cuidados y diligencias a fin de otorgarle la adecuada prestacin conforme las caractersticas de la sintomatologa del paciente ya que las condiciones especiales de estos servicios "son las tenidas en mira por el socio, erigindose en motivos determinantes de la contratacin" (conf. Ghersi, Carlos-Weingarten, Celia e Ippolito, Silvia en "Contrato de medicina prepaga", Ed. Astrea, p. 188).Por todo ello, voto: para que se confirme la sentencia de fs. 512/516 vta. en todo lo que ha sido materia de agravios. Con costas de alzada a cargo de la demandada (art. 68, Cd. Procesal).El doctor Pascual por anlogas razones vota en igual sentido.Por lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo transcripto precedentemente el tribunal decide: Confirmar la sentencia de fs. 512/516 vta. en todo lo que ha sido materia de agravios. Con costas de alzada a cargo de la demandada (art. 68, Cd. Procesal).Se encuentra vacante una vocala (art. 109, Reglamento para la Justicia Nacional). -- Jorge A Giardulli. -- Emilio M. Pascual.