REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAHOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZAPOSTGRADO PEDIATRIA Y PUERICULTURA

San Juan de los Morros Marzo 2016DRA. KAREN DELGADO

DRA. ARIANA VILLASMIL

DEFINICIÓN

Según la OMS El asma es una enfermedad crónica que se

caracteriza por ataques recurrentes de disnea y

sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los síntomas

pueden sobrevenir varias veces al día o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad física o por la noche.

DEFINICIÓN

Según GINA 2015 El asma es una enfermedad heterogénea,

usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea.

Está definido por la historia de síntomas respiratorios como las

sibilancias, la dificultad para respirar, la opresión torácica y la tos los cuales varía en el tiempo e

intensidad, conjuntamente con la limitación variable del flujo

espiratorio.

SIBILANCIAS• El termino ingles wheezing con

frecuencia es traducido por “silbante” o “sibilancia”, aunque tiene otras connotaciones, como jadeo, dificultad respiratoria o ruido respiratorio, que son síntomas que, por lo general, acompañan al silbido, en definitiva, un concepto equivalente a lo que antes se había denominado “tórax silbante”.

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS

• Comienzan antes del primer año y ceden hacia los 3 años.

• IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos.

• Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16 años.

• Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF) negativos a los 11 años.

• Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.

Guía Española para el manejo del asma GEMA

SIBILANCIAS ATÓPICAS• El primer episodio aparece después del año

y predominan en varones. • IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas,

rasgos y antecedentes familiares atópicos. • Función pulmonar normal al nacer con

descenso hasta los 6 años y posterior estabilización por debajo de la normalidad.

• Existe hiperrespuesta bronquial. • Suelen persistir en la adolescencia.

Guía Española para el manejo del asma GEMA

SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICAS

• Comienzan generalmente antes del primero año y persisten a los 6 años.

• Afectan por igual a ambos sexos. • IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos

ni antecedentes atópicos.• Función pulmonar normal al nacimiento y

disminuida a los 6 y a los 11 años.• Hiperreactividad bronquial que disminuye con

la edad. • Suelen desaparecer en la adolescencia.

Guía Española para el manejo del asma GEMA

EPIDEMIOLOGÍA• Es la enfermedad crónica más frecuente

en la infancia.• De acuerdo a la Organización Mundial de

la Salud (OMS), se calcula que hay 235 millones de asmáticos en el mundo.

• Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia ISAAC

Organización Mundial para la Salud OMS

EPIDEMIOLOGÍA

Universidad de ValparaísoHospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar

EPIDEMIOLOGÍA

• La epidemiología del asma en Latinoamérica ha sido abordada recientemente gracias a estudios poblacionales comparativos en todo el mundo

Universidad de ValparaísoHospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar

Universidad de ValparaísoHospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar

EPIDEMIOLOGÍA• El Dr. Arnaldo Capriles, pediatra y alergólogo de la

Unidad de Alergología en el Hospital San Juan de Dios de Caracas, refiere que:

• En Venezuela, específicamente en Caracas, se determinó que en el grupo de niños de 13-14 años de edad la prevalencia de asma es de 16% y en el grupo de 6-7 años del 20%.

• “Es decir, uno de cada cinco niños en edad escolar sufre de asma y la mitad de ellos presentan características severas, crisis recurrentes y complicaciones que demandan servicios, asistencia y hospitalizaciones”. Esta estimación fue realizada en 2003 por el ISAAC.

Sociedad Venezolana de Alergia Asma e Inmunología

EPIDEMIOLOGÍA• Programa de Salud Respiratoria• El Ministerio del Poder Popular para la

Salud (MPPS), a través del Hospital Clínico Universitario (HUC), atiende unos 200 casos de asma mensuales, los cuales reciben tratamiento gratuito y de alta eficacia, a esta dolencia que afecta en términos relativos a 5% de la población mundial, más de 300 millones de personas.

Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)

ETIOLOGÍA Factores predisponentes• Genética• Sexo• Edad• Atopia• Broncolabilidad

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

FACTORES DESENCADENANTESEspecíficos:

Alérgenos, Medicamentos y AlimentosAlérgenos de exterior:• Pólenes de árboles, de gramíneas y de arbustos• HongosAlérgenos de interior:• Polvo y ácaros del polvo• Epitelio de animales, escamas y secreciones• Esporas de mohos• Cucarachas

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

ALERGENOSSustancias o elementos habituales en nuestro entorno, bien toleradas por quienes no tienen la predisposición atópica.

ALÉRGENOS POR

INHALACIÓN

ALÉRGENOS POR

INGESTIÓN

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

No específicos:• Olores Intensos.• Contaminantes del aire.• Actividad física.• Factores Climáticos.• Infecciones Respiratorias.• Emociones.• Influencia de hormonas.

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

FACTORES ASOCIADOS

• Farmacoterapia• Psiquismo• Obesidad

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

FACTORES DE RIESGO• Factores del huésped:• Atopia• Menarquia precoz• Obesidad• Hiperrespuesta

bronquial• Rinitis

Guía Española para el manejo del asma GEMA

FACTORES DE RIESGO• Factores perinatales:• Prematuridad• Ictericia neonatal• Lactancia• Cesárea• Tabaco en gestación

Guía Española para el manejo del asma GEMA

FACTORES DE RIESGO• Factores ambientales:• Aeroelergenos• Alergenos laborales• Infecciones respiratorias• Tabaquismo

Guía Española para el manejo del asma GEMA

FACTORES DE RIESGO• Fármacos:• Antibióticos

Guía Española para el manejo del asma GEMA

CRITERIOS CASTRO RODRÍGUEZ

Guía Española para el manejo del asma GEMA

ETIOPATOGENIA • Inflamación de las vías respiratorias asociadas a

obstrucción e hiperreactividad bronquial.

• Activación de mastocitos, aumento de los eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores (Th2 y Natural killer)

• Las células estructurales no solo son diana sino son parte activa del proceso inflamatorio.

• Interacción entre mediadores celulares y moléculas con funciones determinadas.

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

ETIOPATOGENIA• Engrosamiento de la capa

reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa, proliferación y dilatación de los vasos.

• Hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción , con pérdida progresiva de la función pulmonar.

Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA• Sibilancias• Tos• Disnea• Opresión torácica

Global Initiative for Asthma GINA 2015

CLÍNICA• Son habitualmente variables,

de predominio nocturno o de madrugada, provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio, emociones, etc.).

• Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes a considerar.

• Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma

Guía Española para el manejo del asma GEMA

Siempre preguntar por:• Respiración ruidosa, vómitos asociados con

tos• Retracciones del tórax• Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala

succión)• Alteración de la frecuencia respiratoria.• Disnea • Fatiga o disminución de la actividad física. • Deficiente rendimiento escolar o absentismo

escolar• Desencadenantes específicos • Adolecentes si fuman

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

Guía Española para el manejo del asma GEMA

Exploración Física:• Eccema o dermatitis atópica • Piel seca• Ojeras • Irritación de las conjuntivas• Edema en la mucosa nasal,

secreción nasal, pliegue en el puente nasal

DIAGNOSTICO

Guía Española para el manejo del asma GEMA

DIAGNÓSTICO• El objetivo del estudio

alergológico es determinar la existencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de asma alérgica, o que desencadenen exacerbaciones.

• Prueba de función epidérmica o prick

• Medición de IgE específica

Guía Española para el manejo del asma GEMA

DIAGNOSTICO

Guía Española para el manejo del asma GEMA

DIAGNÓSTICO

• LAS PRINCIPALES ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ASMA SON LA OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO AÉREO,

SU REVERSIBILIDAD, LA VARIABILIDAD Y LA

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL.

Guía Española para el manejo del asma GEMA

Estudio de la Función Pulmonar: • Medición de flujo espiratorio máximo

(PEF).• Asa de flujo-volumen espiratorio

forzado.• Entre los 5 y 6 años de edad y

algunos de 3 años. • Respuesta a los broncodilatadores:

incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.

DIAGNOSTICO

Guía Española para el manejo del asma GEMA

CLASIFICACIÓN DEL ASMA

CLASIFICACION SEGUN CONTROLA. Control de los síntomas

En las ultimas semanas el paciente tiene: Bien controlada

Parcialmente controlada

No controlada

• Sintomas de asma durante el día más de 2 veces por semana?

Si No

Ninguno de estos 1-2 de estos 3-4 de estos

• Despertar nocturno debido a Asma?

Si No• Necesidad de terapia de rescate más d 2 veces

por semana?

Si No• Cualquier limitación de la actividad debido a

Asma?

Si No

Nivel de control de síntomas de Asma

B. Factores de riesgo para pronóstico pobre

• Determinar factores de Riesgo• Medir VEF1 al comienzo del tratamientot, después de 3 a 6 meses de tratamiento para

registrar el mejor valor personal del paciente, y determinar periodicamente los factores de riesgo

DETERMINAR FACTORES DE RIESGO PARA :• EXACERBACIONES• Limitacion al flujo de aire• Medication side-effects

Global Initiative for Asthma GINA 2015

MANEJO

Menores de 6 años

Mayores de 6 años

MANEJO

Guía Española para el manejo del asma GEMA

PASOS DE FARMACOTERAPIA

*Para niños de 6 a 11 años no se recomienda Teofilina se prefiere dosis media de ICS

**Para pacientes a quienes se les prescribe BDP/formoterol o BUD/ formoterol mainteMantener Terapia de Rescate

# Tiotropium en polvo seco solo está indicado en adultos(≥18 años) con historia de exacrbaciones

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo(incluyendo función pulmonar)

Técnica de inhalación y adherenciaPreferencia del paciente

Medicaciones para AsmaEstrategias no farmacológicasFactores modificables de tratamiento

SintomasExacerbacionesEfectos colateralesSatisfacción del PacienteFunción Pulmonar

Otras opciones de

controladores

Rescate

Paso 1 Paso 2Paso 3

Paso 4

Paso 5

Bajas dosis de CI

Considerar dosis bajas de

CI

Antagonistas de receptores de Leucotrienos(LTRA)Baja dosis de Teofilinae*

Dosis Media altaDosis bajaICS+LTRA

(or + theopf*)

BBAC cuando sea necesario BAAC cuando sea necesariolow dose ICS/formoterol**

Baja dosis ICS/LABA*

Media altah ICS/LABA

Referir para

añadir tratamiento anti Ig E

Controlador de elcción

Añadir TiotropiumAlta dosisICS + LTRA (or + theophf

Añadir Tiotropium y bajas dosis de Esteroides Orales

Global Initiative for Asthma GINA 2015

*Para niños de 6 a 11 años no se recomienda Teofilina se prefiere dosis media de ICS

**Para pacientes a quienes se les prescribe BDP/formoterol o BUD/ formoterol Mantener Terapia de Rescate

# Tiotropium en polvo seco solo está indicado en adultos(≥18 años) con historia de exacrbaciones GINA 2015 (upper part)

Otras opciones de controlador

es

Rescate

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Bajas dosis de CI

Considerar dosis bajas

de CI

Antagonistas de receptores de Leucotrienos(LTRA)

Baja dosis de Teofilina*

Dosis Media altaDosis bajaICS+LTRA

(or + teof*)

BBAC cuando sea necesarioBAAC cuando sea necesario

low dose ICS/formoterol**

Baja dosis

ICS/LABA*

Media alta

ICS/LABA

Referir para

añadir tratamiento anti Ig

E

Controlador de

elección preferida

Añadir TiotropiumAlta ICS + LTRA (or + theophf

Añadir Tiotropium y bajas dosis de E.O.

PASOS DE TRATAMIENTO 6-11 a

Global Initiative for Asthma GINA 2015

© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (4/7)

ATENCION PRIMARIA PACIENTE QUE PRESENTA EXACERBACION.

EVALUAR AL PACIENTE.

Es asma ?Factores de riesgo para muerte relacionada con asma ? Gravedad de la exacervbacion ?

LEVE O MODERADA.Habla en frases, prefiere sentarse.Aumento de la frecuencia respiratoria.No usa musculos accesorios.Pulso 100–120 bpmSaturacion de oxigeno entre 90–95%PEF >50% del predicho.

SEVERA.Habla solo palabras.Agitado, se sienta hacia delante.Uso de musculos accesorios.Pulso mayor 120ppm.Saturacion de oxigeno menor a 90%. PEF ≤50 % del predicho

Torax silente.Alteracion del estado de

conciencia.

INICIO DE TRATAMIENTO.SABA 4–10 puffs por IPDM + espaciador, repita cada 20 minutos por 1 hora

Prednisolona:adultos 1 mg/kg, max. 50 mg, niños 1–2 mg/kg, max. 40 mg

oxigeno(si esta disponible): mantener saturacion 93–95% (niños: 94-98%)

TRASLADAR A UNIDADES DE CUIDADOS.

En la espera dar inhalaciones con SABA, bromuro de ipatropio,

corticoides sistemicos.Oxigeno.

URGENT

EMPEORA

GINA 2015, Box 4-3 (7/7)

Continuar tratamiento con SABA, segun sea necesario. EVALUAR RESPUESTA EN 1 HORA.

Traslado a unidad de cuidados criticos

a la espera dar inhalacion conSABA y bromuro de ipatropio,

oxigeno y corticoesteroides sistemicos

empeora

PREPARAR ALTA.RESCATE:continuar de ser necesariocontrolador:iniciar o intensificarPrednisolona:continuar, por lo general 5–7 dias (3-5 dias en niños) seguimiento: dentro 2–7 dias

EVALUAR REPUESTA.Mejoran los sintomas sin necesidad de SABA.Mejora FEM mayor de 60-80% del major valor predicho.Saturacion mayor a 94% aire ambiente.Evaluar recursos

SEGUIMIENTO.Rescate :segun sea necesarioControlador:continuar dosis mas altas durante corto plazo 1-2 semanas o largo plazo 3 meses , dependiendo de las exacerbaciones.Factores de riesgo: comprobar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido con la exacerbacion , incluyendo tecnica de inhalacion y adherencia.Plan de accion :se entiende?fue utilizado apropiadamente? Necesita modificacion ?

IMPROVING

empeora

INICIO DE TRATAMIENTO.SABA 4–10 puffs por IPDM + espaciador, repita cada 20 minutos por 1 horaPrednisolona:adultos 1 mg/kg, max. 50 mg, niños 1–2 mg/kg, max. 40 mgoxigeno(si esta disponible): mantener saturacion 93–95% (niños: 94-98

ENFOQUE ESCALONADO EN LA FARMACOTERAPIA (NIÑOS ≤5

AÑOS)

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

SIBILANCIAS DE ORIGEN VIRAL , CON POCOS EPISODIOS

SINTOMAS PARECIDOS AL ASMA CON MAS DE 3 EXACERBACIONES AL AÑO.

PATRON DE SINTOMAS NO COHERENTE CON ASMA ,PERO LOS EPISODIOS RECURREN CON FRECUENCIA CADA 6 A 8 SEMANAS. .

Probable diagnostico de asma, no controlada con ICS a dosis baja.

No controlada con dosis media

Primer diagnostico, verique tecnica de inhalacion ,adherencia y exposicion

CONSIDERAR ESTOS CASOS EN NIÑOS CON:

RESCATE

Otra opcion en

el tratamient

o controlado

r

Controlador de eleccion preferido.

As-needed short-acting beta2-agonist (all children)

Antagonista de los receptors de leucotrienos. (LTRA) Dosis baja ICS + LTRA Asociar LTRA Inc. ICS

frequencyAdd intermitt

ICS

Dosis baja diaria de ICS

Doble ‘dosis baja’

ICS

Continuar control y referir a

especialista.

PASO 1 PASO 2PASO 3

PASO 4

Una dosis baja se define como aquella que no ha sido asociada a efectos adversos.

CORTICOIDES INHALADOS A DOSIS BAJA (MCG/DIA)EN NIÑOS ≤5 AÑOS

GINA 2015, Box 6-6

Corticoides inhalados Dosis baja diaria (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (PMDI + espaciador) 200

Budesonide (nebulizado) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate No se ha estudiado en niños mayores de 4 años

Triamcinolone acetonide No se ha estudiado en este grupo de edad

GINA 2015, Box 6-6

ELECCION DE UN DISPOSITIVO INHALADOR PARA MENORES DE

5AÑOS.

GINA 2015, Box 6-6

Edad . Dispositivo preferido Dispositivo alternativo.0–3 años Inhalador presurizado o

Dosis medida ,ademas espaciador con mascarilla

Nebulizar con mascarilla

4–5 años Inhalador presurizado dosismedida , ademas espaciador con boquilla.

Inhalador presurizado o dosis medida, ademas espaciador con mascarilla o nebulizador mascara o boquilla.

GINA 2015, Box 6-7

PRESENTACIÓN DE AEROSOLES

IDMAerocámara

Diskus Turbohaler Diskhaler Aerolizer

Handhaler

GINA 2015, Box 6-8 (2/3)

Atencion primaria Niño que presenta exacerbation de asma o episodio agudo de sibilancias

EVALUAR AL NIÑO CONSIDERAR OTROS DIAGNOSTICOS.FACTORES DE RIESGO PARA LA HOSPITALIZACION .GRAVEDAD DE LA EXACERBACION.

SEGUIR DURANTE 1-2 H.TRASLADAR A CENTRO DE ATENCION POR

FALTA DE RESPUESTA AL SALBUTAMOL.EXACERBACION DE LOS SINTOMAS.

AUMENTO DE LA FR.DISMINUCION DE LA SATURACION

URGENT

Empeora o falta de

respuesta.

Muy graveNo puede hablar, cianocis , torax silente,

alteracion de conciencia .Fc :mayor a 200x, somnolencia , uso de musculos

accesorios, alteracion del nivel de conciencia, saturacion menor a 92%

Trasferir a alto nivel .ucip En la espera aplicar:

Salbutamol 100 mcg 6 puffs por pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repita cada 20 min segun sea necesarioOxigeno para mantener saturaciones entre 94-98% Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 años max. 30 mg for 2–5 yrs) como dosis inicialConsider 160 mcg ipratropium bromide (or 250 mcg by nebulizer). Repita cada 20 minutos si es necesario..

Leve o moderadaSin aliento , agitado

La frecuencia del pulso ≤200 bpm ( 0-3 años ) o ≤180 bpm ( 4-

5 años)La saturación de oxígeno ≥92 %

INICIO DE TRATAMIENTOSalbutamol 100 mcg dos inhalaciones por IPDM + espaciador o 2,5 mg por nebulizadorRepetir cada 20 min durante la primera hora si es necesarioOxígeno controlada ( si es necesario y está disponible): la saturación objetivo 94-98 %

GINA 2015, Box 6-8 (3/3)

Seguir de cerca durante 1-2 horasTrasladar a centrp de alto nivel si no responde a la terapia de salbutamol. 1.2 h• si presenta signos de exacerbacion , dificultad respiratoria , increment de la FR, disminucion de la saturacion.• •

Empeora o falta de mejoria.

Traslado acuidados de alto nivel.En la espera dar

Salbutamol 100 mcg 6 puffs por pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repita cada 20minutos segun la necesidadOxigeno para mantener la saturacion 94-98% Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 años max. 30 mg for 2–5 años) Considerar r 160 mcg bromuro de ipatropio(or 250 mcg by nebulizer). Repita cada 20 minutos por una hora como sea necesario.

Empeora o falta de

respuesta 10 puff de

salbutamol durante 3-4 h

Visita de seguimiento.Continuar o ajustar dosis de tratamiento, determiner el requerimiento con salbutamol.Determinar los factores de riesgo y corregir los modificables.Tecnica y adherencia.Programacion de la proxima visita.

Planificacion y seguimiento.Asegurarse del cumplimiento de la terapia en el

hogar.Comprobar tenica y adherencia .Supervisar la primera semana.

mejoria

Imejora

CONTINUAR TRATAMIENTO SI ES NECESARIO

Monitorear estrechamente como anteriormente

Si los síntomas se repiten dentro de 3-4 horas

• Dar salbutamol extra de 2-3 inhalaciones por hora

• Dar prednisolona 2 mg / kg (máx. 20 mg de < 2 años ; máx. 30 mg de

2 a 5 años) por vía oral

GINA 2015, Box 2-2B (4/4)

Factores de riesgo para exacerbación incluye:• Intubaciones previas por Asma• Síntomas no controlados de Asma• Tener ≥1 exacerbación en los últimos 12 meses• Bajo FEV1 medido por función pulmonar al comienzo del tratamiento, a

los 3-6 meses eligiendo el mejor valor personal.• Tecnica de inhalación incorrecta pobre adherencia• Fumar o exposición a Humo de cigarrillo• Obesidad embarazo y eosinofila

Factores de Riesgo para limitación fija al flujo aéreo incluye:

• No tratamiento con CI, CIGARRILLO, Exposición ocupacional hipersecreción de moco, eosinofilia sanguínea

Factores de Riesgo para efectos secundario de medicación antiasmática:• Uso frecuente de esteroides orales,, altas dosis de CI, Inhibidores de

P450

• ¿Qué tan frecuente debe ser evaluada la respuesta?– 1-3 semanas despues que se inició el tratamiento, luego cada 3 a 12 meses– Durante el embarazo cada 4 8 semanas– Después de una exacerbación a la semana

• Subir un paso en el tratamiento del Asma– Mantener un paso arriba, por al menos 2-3 meses si el asma es pobremente

controlada• Importante : comprobar si hay causas asociadas (sintomas no debidos a asma, mala

tecnica, mala adherencia)– Corto plazo: 1-2 semanas por ejemplo viral o alargeno.

Puede ser iniciado con un plan para asma escrito.– Ajuste diariamente

• Para pacientes con ICS dosis baja , y mantenimiento con formoterol , regimen cambiante.

• Considere bajar paso en el tratamiento– Considere bajar paso en el tratamiento despues de un buen control que se

mantuvo por 3 meses.– Encontrar dosis efectiva minima que controle los sintomas y evite las

exacerbaciones.

EVALUANDO LA RESPUESTA

GINA 2015

© Global Initiative for Asthma

PROPORCIONAR UNA INFORMACION PRACTICA DE LAS HABILIDADES DEL INHALADOR.

GINA 2015, Box 3-11 (3/4)

Error Elija un dispositivo adecuado antes de prescribir . Considere las opciones de medicamentos , las habilidades de los pacientes y los costos. Para ICS por pMDI , prescribir un espaciador.

ComprobarCompruebe técnica en cada oportunidad - " ¿Me puede mostrar cómo utilizar su inhalador en la actualidad ? " Identificar los errores con una lista de verificación específica del dispositivo

correcto• Dar una demostración física para mostrar cómo utilizar el inhalador

correctamente Compruebe de nuevo (hasta 2-3 veces) Vuelva a revisar la técnica de inhalación con frecuencia , ya que los errores se repiten a menudo dentro de 4-6 semanas

• Pobre adherencia:– La mala adherencia :– Es muy común : se estima que el 50 % de los adultos y los niños no toman los

medicamentos de control según lo prescrito– Contribuye a los síntomas del asma no controlada y el riesgo de exacerbaciones

y la muerte relacionada con el asma• Factores que contribuyen :

– No intencional(olvido, costo , confusion ) – Intencional (e.g. no persive la necesidad, miedo a efectos secundarios,

custiones culturales , costo.)• Cómo identificar a los pacientes con baja adherencia :• Haga una pregunta empática , por ejemplo, " ¿Le resulta más fácil recordar su

medicamento en la mañana o por la tarde ? " , O " ¿Diría usted está tomando 3 días a la semana , o menos , o más? "

• Revise la fecha de prescripción, fecha de etiqueta y contador de dosis• Pedir al paciente acerca de sus creencias y preocupaciones acerca de la medicación

COMPROBAR LA ADHESION DE TRATAMIENTO EN EL ASMA.

GINA 2015, Box 3-12

• Los pacientes con mayor riesgo de muerte relacionada con asma deben ser identificados.

• Cualquier historia de asma casi fatal que require ventilacion – Hospitalizacion por asma en los ultimos 12 meses.– No utilizan ICS o mala adherencia .– Actualmente uso de OCS , o dejado recientemente.

• (que indica gravedad recientemente)– Exceso o uso frecuente de SABAs, especialmente 1 por

mes– Historia psiquiatrica.– Historia de alergia confirmada en un paciente.

IDENTIFICAR LOS PACIENTES CON RIESGO DE MUERTE RELACIONADA

AL ASMA

GINA 2015, Box 4-1

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS:• Broncorelajantes:

• 2 de acción corta:• Salbutamol: 0,10-0,15 mg Kg/dosis cada 20 min x 3 dosis continuar cada hora

si no hay mejoría o por nebulización continua.• Fenoterol + Bromuro de Ipatropium: 0,010 mg/Kg dosis.

• Antiinflamatorios:• Esteroides:• Orales• Prednisona – Prednisolona - Deflazacort: 1-2 mg/Kg. Dexametasona 0,6 mg/Kg • Endovenosos• Hidrocortisona: 10 mg/Kg en Bolus y continuar con 5 mg/Kg cada 6 horas• Metilprednisolona: 6 mg/Kg en Bolus y continuar con 1 mg/Kg/dosis

• Medidas Generales:• Oxigenoterapia• Posición Semisentada• Vigilar F.R. Pulso, Frecuencia Cardíaca, Equilibrio Acido-Básico• Estado de Hidratación• Aporte Calórico

Global Initiative for Astma GINA 2015

Sociedad Española de Pediatría

Sociedad Española de Pediatría

ASMA FATAL

• Ingreso a UCIP

• Adrenalina: 0,1 mg/Kg cada 20 minutos por tres dosis.

• Heliox: 80:20 inhalado (Helio + Oxígeno) por nebulizador Hope®. Se puede dar oxígeno suplementario por cánula nasal para mantener Sat O2 por encima de 98%

• B2 de acción corta en forma continua: 0,3-0,5 mg/Kg/hora. Nebulizador Heart® o Hope ®. Nebulizador Standard con bomba intravenosa

• Sulfato de Magnesio: Bolus:75mg/Kg (Max: 2 gra dosis) repetir cada 6 horas SOS a 25mg/Kg

• Ketamina: Bolus 1-2,5 mg/Kg seguida de infusion continua a 0,2 mg/Kg/hora

• Aminofilina: 3-5 mg/Kg/dosis cada 6 horas

• Ventilación Asistida + Anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano) Asociación Española de Pediatría

TRATAMIENTO AMBULATORIOTratamiento Post Crisis

• Esteroides Orales: Prednisolona, Betametasona, Prednisona: 1-2 mg/Kg día cada 8 horas por 5 días

Tratamiento de Mantenimiento

Combinaciones para Tratamiento a Largo Plazo:

• Esteroides inhalados + Teofilinas• Esteroides inhalados + Antileucotrienos• Teofilinas + Antileucotrienos• Esteroides inhalados + 2 de acción prolongada• Antileucotrienos + 2 de acción prolongada• Teofilinas + 2 de acción prolongada• Teofilina + Cromonas• Esteroides + Cromonas

Global Initiative for Astma GINA 2015

HIDROCORTISONA VS METILPREDNISOLONA

Inmunosupresor, como

tratamiento a reacciones

alérgicas graves, como

la anafilaxia y el angioedema

Propiedades inmunosupresora

s y anti-inflamatorias, por lo que su

administración alivia la

inflamación

HIDROCORTISONA VS METILPREDNISOLONA

FármacoDosis equivalente

(mg)Potencia

antiinflamtoriaPotencia para retención Na+

Supresión del eje HHA (dosis/día - mg)

Vía de administrac

ión

ACCIÓN CORTA*

Hidrocortisona 201 1 20-32 oral, im, iv

Cortisona 250,8 0,8 20-32 oralACCIÓN INTERMEDIA**

Deflazacort 7,54 0,5 9 oralPrednisolona 54 0,8 7,5 oralPrednisona 54 0,8 7,5 oral

Metilprednisolona 45 0,5 6oral, im, iv, local

Triamcinolona 45 0 6 oral, im, local

Parametasona 210 0 2 im, localFludrocortisona 210 125 2,5 oral

ACCIÓN PROLONGADA***

Dexametasona 0,7525 0 1 oral, im, iv

Betametasona 0,625-30 0 1 oral, im, local

VIDA MEDIA BIOLÓGICA: *8-12 HORAS, **18-36 HORAS, ***36-54 HORAS.

USO DEL SULFATO DE MAGNESIO

• Es una sal fuerte, libera el ión Mg++• Al disociarse; este ión, por su similitud

con el Calcio, induce un desacoplamiento no - selectivo del proceso excitación - contracción. La acción del magnesio se observa en todo fenómeno de excitación que requiera calcio, incluyendo la neurotransmisión.

• Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son:

• Competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo liso.

• Inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo sarcoplásmico.

• Inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos e inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas.

USO DEL SULFATO DE MAGNESIO

• IV: 25-75 mg/Kg en perfusión durante 15-30 minutos. Dosis máxima: 2 gramos. Ha demostrado su utilidad en el asma severo, sobre todo cuando se administra de forma precoz.

• Nebulizado (off-label): 2.5-5 ml de una solución isotónica de sulfato de magnesio, conteniendo 250-500 mg de sulfato de magnesio. Se puede repetir tres veces

AMINOFILINA• Bloqueo de los receptores

de adenosina• Inhibición de la

fosfodiesterasa.• Efectos directos en la

concentración de calcio intracelular, por modificación de los mecanismos de secuestro intracelular y extrusión de calcio, sin que existan resultados definitivos.

• Desacoplamiento del calcio intracelular con los elementos contráctiles del músculo.

PREVENCIÓN• Iniciar la lactancia materna• Inmunizaciones• Mantener aseada su vivienda y limpiar

las superficies con paños húmedos• Evitar los juguetes de peluche • Evite el humo del tabaco • Mantener una adecuada ventilación de

los ambientes intradomiciliarios y tener una alimentación balanceada.

Guía Española para el manejo del asma GEMA

• La educación sanitaria del niño y del adolescente que padece de asma y de su familia es un componente fundamental.

EDUCACIÓN

Guía Española para el manejo del asma GEMA

Guía Española para el manejo del asma GEMA

BIBLIOGRAFÍA• Manuel Cruz Hernández. Tratado de Pediatría.• Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma , Iniciativa Global

para el Asma ( GINA ) 2015. Disponible en: http://www.ginasthma.org/• Guía pacientes asma infantil. Disponible en:

http://www.neumoped.org/docs/guiapacientes_asmainfantil.pdf • OMS: 235 millones de asmáticos en el mundo. Disponible en:

http://www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_content&view=article&id=3387&Itemid=18

• 1 de cada 5 niños en Venezuela en edad escolar sufre de ASMA. Disponible en: http://cuidadospediatricos.com/1-de-cada-5-ninos-en-venezuela-en-edad-escolar-sufre-de-asma/

• Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Crisis asmática. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/crisis_asma.pdf

• Sulfato de magnesio. Disponible en: http://pediamecum.es/wp-content/farmacos/Sulfato_de_magnesio.pdf