GUIA DE ATENCIONDEL ASMA BRONQUIALARMANDO JURADO FORTOUL.

JUSTIFICCION

El asma bronquial se ha convertido en una patología de interés en salud publica en Colombia.

El manejo oportuno del asma bronquial disminuye la morbilidad, permite eliminar síntomas, o reducirlos en forma importante, mantiene la capacidad ventilatoria normal, o lo mas cercano a la normalidad, previene agudizaciones

DAÑO PULMONAR

OBJETIVO

Detectar tempranamente el asma bronquial.

Controlar factores de riesgo Reducir secuelas, complicaciones y muerte.

DEFINICION Y CONCEPTO

Enfermedad inflamatorias crónica de las vías aéreas donde participan mastocitos, eosinofilos, linfocitos T, macrofagos, neutrofilos, células epiteliales.

CUADRO CLINICO

SINTOMATOLOGIA

SibilanciasTos

DisneaOpresión torácica

FACTORES DE RIESGO

Alergenos inhaladosAlergenos de animales domésticos, humo de

cigarrillo, ácaros del polvo casero, alergenos de cucaracha, hongos intradomiciliarios

Alergenos ambientalesExposición ocupacional, productos animales,

irritantes ambientales.

____________________________

Otros factoresRinitis , sinusitis, reflujo gastroesofagico,

sensibilidad a la aspirina, y aines beta bloqueadores sistémicos y tópicos.

DIAGNOSTICO

Historia clínicaRecurrenciaExacerbación, día o noche.Ejercicio, infecciones virales, animales

peludos, ácaros domésticos, humo, polen, cambios de temperatura, estrés emocional.

DIAGNOSTICO

Examen físicoLo mas importante es excluir otras

enfermedades que puedan confundirse.El examen físico del paciente con asma puede

ser normal durante los periodos de remisión o durante las crisis leves.

Crisis moderada o severa: atrapamiento de aire, músculos accesorios, tirajes.

DIAGNOSTICO

Sibilancias no son patognomónicas pero si características, presente durante las exacerbaciones.

Rinitis, pólipos nasales, dermatitis, eczemas pueden asociarse con asma.

EXPLORACION FUNCIONAL

ESPIROMETRIADetermina la presencia de obstrucción de la

vía aérea, mide su severidad y reversibilidad. Esta mide a partir de una inspiración máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.

Relación entre VEF1/CVF = DX OBSTRUCCION < valor de referencia.

_______________________________DX REVERSIBILIDAD OBSTRUCCIONAumento del VEF1> 12 % y 200ml después

del broncodilatador.

FLUJO ESPIRATORIO PICO ( FEP)Flujo máximo de aire que el paciente puede

espirar. Lt/ min.Para seguimiento del asma.

Dx…

RADIOGRAFIA DE TORAXNo es esencial para el diagnostico.

PRUEBAS CUTANEAS CON ALERGENOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EpocDisfunción de cuerdas vocalesTumores y estenosis vía aérea superiorInsuficiencia cardiaca izquierdaBronquitis- bronquiolitisCuerpos extrañosTraqueo malasiaReflujo gastroesofagico

CLASIFICACION DEL ASMAIntermitenteIntermitente <1sem<1sem

Noche<2mesNoche<2mes

asint. Ínter crisisasint. Ínter crisis

Crisis cortasCrisis cortas

normalnormal

Leve -persistenteLeve -persistente >1sem<1dia>1sem<1dia

noche>2 mesnoche>2 mes

normalnormal

Moderada-persistenteModerada-persistente DiarioDiario

Noche>1semNoche>1sem

Crisis>2 semCrisis>2 sem

VEF1 Y FEP>60%<80%VEF1 Y FEP>60%<80%

Severa-persistenteSevera-persistente Continuo, noche, Continuo, noche, limitación física.limitación física.

VEF1 Y FEP< 60 %VEF1 Y FEP< 60 %

TRATAMIENTO

Eliminar factores desencadenantes

Educación a paciente y familiares

Medicación.

ESTEROIDES

INHALADOSAsma leve, moderada-persistente, severa-

persistente.Efectos 2rios: candidiasis oral, disfonía, tos.SISTEMICOSAsma severa-persistente, no controlados.Efectos 2rios: cushing, osteoporosis,

HTA,intolerancia a la glucosa, obesidad.

B2 ACCION PROLONGADA

Asma nocturna, ejercicio.

Efectos 2rios: taquicardia, ansiedad, pirosis, temblor.

TEOFILINA

Asma nocturna

Efectos 2 rios: irritación gástrica, arritmias, RGE, convulsiones.

OTROS

CROMOGLICATONEDOCROMIL

ANTILEUCOTRIENOS

CRISIS ASMATICA

LEVELEVE MOD.MOD. SEVERASEVERA Insf.resp.inminent.Insf.resp.inminent.

ConcienciaConciencia agitadoagitado Mas agitadoMas agitado Muy agitadoMuy agitado confusoconfuso

disneadisnea caminarcaminar hablarhablar reposoreposo ortopneaortopnea

Flujo pico (L/m)Flujo pico (L/m) 300300 150-300150-300 <150<150 <100 no medible<100 no medible

FCFC <100<100 100-120100-120 >120>120 120120

Pa CO2Pa CO2 <45<45 <45<45 >45>45 >45>45

Pao2Pao2 normalnormal >60>60 <60<60 <60<60

hablahabla oraciónoración frasesfrases palabrapalabra silabasilaba

sibilanciassibilancias ModeradaModerada IntensasIntensas Intensas o ausentesIntensas o ausentes ausentesausentes

FRFR altaalta altaalta >30>30 Alta, baja, agotadoAlta, baja, agotado

Musc. Accesor.Musc. Accesor. nono sisi sisi sisi

VEF1VEF1 >70>70 50-7050-70 <50<50 No medibleNo medible

TTO CRISIS

Clasif.Clasif. tratamientotratamiento

leveleve O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.

ModeradaModerada O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o prednisona 30-60 mgs.vo.prednisona 30-60 mgs.vo.

No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.

Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.

SeveraSevera O2, B2 acción corta, 2-6 inh.O2, B2 acción corta, 2-6 inh.

Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.

No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.

Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.

Aminofilina.Aminofilina.

e p o c

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Obstrucción de las vías aéreas por

bronquitis crónica y/o enfisema. Es poco o nada reversible. Ataca a cualquier persona que se exponga a

los factores desencadenantes.

FACTORES DESENCADENANTES

TABAQUISMO. (sólo el 3.5% de éstos enfermos no son ó fueron fumadores).

LEÑA. HUMO. QUIMICOS.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Déficit de α-1 antitripsina, como único antecedente familiar.

Tabaquismo, atopia, historia ocupacional, tratamientos previos, trastorno del sueño, etc.

SINTOMAS…

Tos constante, productiva, de predominio matutino.

Disnea que puede ser progresiva. Con dos fases:La primera, con concentraciones de O2 en

sangre ↓, pero el anhídridro carbónico está estable.

La seg. o fáse avanzada, los valores del anhídrido carbónico se elevan y el O2 sigue en declive.

EPOC.

Los síntomas pueden aparecer al cabo de 5 a 10 años de fumar ó de exponerse a contaminantes.

Tendencia a sufrir resfriados de pecho, los cuales pueden tener esputo, quq con el tiempo cambia de color, debido a la presencia de pus.

Respiración sibilante. Sensación de ahogo cuando se hace un esfuerzo. Pérdida de peso, edema de M.I. ↓ de m. vesicular.

__________________________

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ESPIROMETRÍA FORZADA.Imprescindíble para establecer el diagnóstico.CAPACIDAD VITAL FORZADA: catidad total de aire

espirado. Suele estar reducida de forma paralelaal grado de atrapamiento aéreo. (normal >80%).

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO: (FEV1), es la cantidad de aire espirado en el primer segundo de la maniobra de CVF, sirve para ver la gravedad del EPOC. >80%.

RELACIÓN FEV1 Y CVF: sanos:>70%, porque menos implica limitación del flujo aéreo. (EPOC).

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Patrones espirométricos: PATRON FEV1 FVC FEV1/FVC Obstructivo ↓

o ↓↓ Normal o ↓ < 70% Restrictivo Normal o ↓ ↓↓ > 70% .

EL Dx. EPOC. se confirma por la espirometría.Siempre el EPOC. tiene flujo <70%.<80% luego del broncodilatador.

PRUEBA BRONCODILATADORA Tras 20 mins de 2-4 inhalaciones con β2, de

corta duración, se repite la espirometría y se mide el VEF1. SE CONSIDERA QUE UN NCREMENTO DEL 12% (asociado a una ganancia de 200 ml ) DA POSITIVA. ■ GASOMETRIA ARTERIAL

Fundamental para ver gravedad y/o empeoramiento de la enfermedad. Básicamente para saber si el paciente necesita O2 domiciliario.

■Rx. Tórax, HLG (poliglobulia por hipoxia crónica) y EKG (cor pulmonale y/o arritmias).

INTERVENCIÓN MÍNIMA FRENTE AL CONSUMO DE TABACO PREGUNTAR sobre el consumo de tabaco. ACONSEJAR a todos los pacientes que dejen de fumar. AYUDAR al paciente a dejar de fumar - Fijar una fecha. - Proponer conductas alternativas. - Proponer un sistema de recompensas. - Considerar soporte farmacológico. FIJAR visitas de seguimiento.

FUMAR MATA !

- Broncodilatadores: . Anticolinérgicos. Bromuro de ipatropio y

tiotropo. Se utilizan por vía inhalatoria. Son el tratamiento inicial de elección de la EPOC estable.

. Beta-2 agonistas: - De acción corta: Salbutamol y terbutalina. Se

utilizan por vía inhalatoria. Se pueden utilizar a demanda en las crisis de disnea o pautados en las formas más graves.

- De acción prolongada: Salmeterol y Formoterol. Pueden ser útiles en los casos que predominen los síntomas nocturnos y permiten mejorar el cumplimiento ya que se usan cada 12 horas.

. Metilxantinas: Son fármacos de 2ª línea que deben ser introducidos en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento con beta-2 agonistas y anticolinérgicos. Muy discutido su uso, limitado por la cantidad de efectos adversos.

. Glucocorticoides sistémicos: Sus efectos secundarios

hacen desaconsejado su uso en pacientes con EPOC estable. Cuando un paciente esté sintomático a pesar del tratamiento con anticolinérgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas se llevará un ensayo terapéutico con 30 mg/día durante 2 semanas y si hay respuesta pasar a corticoides orales.

No se recomienda el uso prolongado de esteroides orales en pacientes con EPOC, porque producen miopatía lo que puede empeorar la función pulmonar, y el beneficio no supera el riesgo (Evidencia A).

El tratamiento con esteroides inhalados se justifica solo en pacientes con exacerbaciones frecuentes, o en aquellos que luego del uso de esteroides inhalados por 6 semanas a 3 meses, en la espirometría haya un aumento del VEF1 de 200ml o >15% del previo.

No se recomienda el uso de antibióticos

profilácticos ni de antitusivos. Los mucolíticos sólo deben usarse en pacientes con moco muy viscoso. La N-acetilcisteína ha disminuido la frecuencia de las exacerbaciones pero se requieren más estudios, para recomendar su uso de rutina. El uso de opiáceos está contraindicado.

Oxigenoterapia: principal tratamiento no farmacológico en pacientes estadío III, aumentando la Pa O2 y la saturación de O2 en reposo.

Tabla 4.Manejo de exacerbaciones en urgencias Evaluar severidad de los síntomas, gases arteriales

y rayos x de tórax. Administrar oxígeno y repetir los gases en 30 minutos.

Broncodilatadores: Aumentar la dosis o frecuencia, Combinar agonistas 2 y anticolinérgicos, Usar espaciadores o nebulizadores, Considerar aminofilina IV si es necesario.

Adicionar esteroides orales o venosos, Considerar antibióticos, Considerar ventilación mecánica Todo el tiempo. Control del balance de líquidos y nutrición. Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Tratamiento de enfermedades asociadas.

Control de signos vitales

Tabla 5 Indicaciones de ventilación mecánica

Disnea severa con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico del abdomen.

Frecuencia respiratoria >35/min. Hipoxemia severa, PaO2<40mmHg o

PaO2/FIO2<200mmHg. Acidosis severa, pH<7.2 e hipercapnia

PCO2>60mmHg. Paro respiratorio. Alteración del estado mental. Complicaciones cardiovasculares (hipotensión,

shock, falla cardíaca). Otras complicaciones (alteraciones metabólicas,

sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo).

Criterios de gravedad en una exacerbación:

- EPOC grave : Cianosis intensa. - Disnea de mín esfuerzo o reposo :

Obnubilación. - Frecuencia respiratoria > 25 por min. -

FC > 110 por min. - Respiración paradójica. - Uso de musculatura accesoria.

Recomendaciones alimenticias

Algunas normas y consejos sobre nutrición apropiada para enfermos de EPOC son:- Comer alimentos de todos los grupos: frutas, vegetales, lácteos, cereales, fibra, proteínas.

- Limitar la ingesta de sal y de bebidas con cafeína.

- Evitar alimentos que provoquen gases o sensación de pesadez.

- La comida principal del día debe hacerse a primera hora para aportar energías al organismo.

- Optar por comidas fáciles de preparar.

- No ingiera productos de escaso valor nutritivo.

- Si utiliza oxígeno, no deje de hacerlo mientras come ni inmediatamente después: supone un aporte de energía para realizar el proceso digestivo.

- Es importante que el acto de comer se realice en un entorno relajado

- OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO: Ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad

de vida del paciente con EPOC avanzado. Está indicada en casos de insuficiencia respiratoria crónica, hipoxemia durante el sueño y en la inducida por ejercicio. La administración se debe mantener un mínimo de 15 horas diarias, que incluyan preferiblemente las horas del sueño.

Indicación: - Pacientes con una PO2 basal < 55 mmHg. - Pacientes con una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg que

presentan algunas de las siguientes situaciones: . Hipertensión arterial pulmonar. . Hematócrito superior a 55%. . Insuficiencia cardíaca congestiva. . Evidencia de cor pulmonale. . Trastornos del ritmo cardíaco.

Y USTED, TAMBIÉN FUMA ?