ASMA BRONQUIAL

DEFINICIÓN ASMA

CLINICA

Enfermedad crónica, caracterizada por: obstrucción variable de las vías aéreas, frecuentemente reversible, espontánea o con tratamientomédico. Se manifiesta como episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias, principalmente nocturnas o temprano en la mañana, desencadenados por múltiples estímulos externos como alérgenos, infecciones virales, humo del cigarrillo y otros irritantes, ejercicio,llanto y risa.

OPS,OMS,IAC,SVAAI, 1999.25-33

DEFINICIÓN FISIOPATOLÓGICA

Enfermedad inflamatoria crónica que resulta de la interacción de diversas células como: mastocitos, basófilos, linfocitos, eosinófilos, neutrófilos y sus mediadores respectivos, con otras células y tejidos propios de la vía aérea.

OPS,OMS,IAC,SVAAI, 1999.25-33

DEFINICIÓN DE CRISIS AGUDA DE ASMA

SON EPISODIOS AGUDOS QUE SE CARACTERIZAN POR

DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOS SIBILANCIAS Y

RETRACCIÓN DEL TÓRAX.

DISMINUCIÓN DE FLUJO DEL AIRE.

INMUNOPATOLOGIA DEL ASMAANTÍGENO

CPA

ACTIVA

LTh2CP

IL3IL4IL6 IL9IL13

IgE

MASTOCITO A-A

DEGRANULACIÓN

FQ DE NEUT. YEOSINÓFILOS

HIPERSECRECIÓN DE MOCOBRONCOCOSTRICCIÓNVASODILATACIÓN

LINF

BAS

MON

NEUT

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

PAF

MEDIADORES NEOFORMADOS:

5-LIPOOXIGENASA

CICLOOXIGENASATROMBOXANO A2

PGs

LEUCOTRIENOS CD4D4E4

BRONCOCONSTRICCIÓNVASODILATACIÓN↑ SECRECIÓN DE MOCO

(1000 veces máspotentes que las Histaminas)

Fase temprana: predomina broncoconstricción. Duración: 4 – 6 horas

PCPBM

NECROSIS DELEPITELIO BRONQUIAL

SEROTONINAHISTAMINA

FASE TARDÍA

LINF

BAS

MON

NEUT

CÉLULAS INFLAMATORIAS

• LEUCOTRIENOS• TROMBOXAN A2• PAF• IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNFα, GM-CSF

BRONCOCONSTRICCIÓNVASODILATACIÓN↑ SECRECIÓN DE MOCOLESIÓN EPITELIAL

↑ REACTIVIDAD BRONQUIAL

MECANISMO MEDIADO POR Linf T, INDEPENDIENTE DE IgE.

LINF

IgE

CITOQUINASACUMULACIÓN Y ACTIVACION DE EOSINÓFILOS

LINF - ACTIVADO

INFLAMACIÓN

IL (3, 4, 5, 9, 13)

GM-CSFLTh2

CÉLULAS INFLAMATORIAS

INICIAR

MANTENER

PROPAGAR

INFLAMACIÓN ALÉRGICA DE LAS VÍAS AÉREAS

FACTORES DESENCADENATES DEL ASMA BRONQUIAL

• INFECCIONES VIRALES (Rinovirus, VSR, e Influenza).

• EXPOSICIÓN AL HUMO DEL CIGARRILLO (Activo y Pasivo).

• ALERGENOS (Polvo domestico y ácaros del polvo domésticos, Pólenes,etc)

• EJERCICIO.

• CAMBIOS DE CLIMA.

• FARMACOS (ASA, Antiinflamatorios no esteroideos, Beta bloqueantes

orales u oftálmicos, aditivos en alimentos).

• STRESS

• FACTORES LABORALES

ASMA BRONQUIAL Asma Extrínseca Asma Intrínseca

Inicio Niño Adulto ( > 25)Hist.Fliar Importante AusenteAsociada Rinitis, dermatitis Bronquitis, Sinusitis.Test Cutáneo Positivo NegativoIGE Elevada NormalEosinofilia Elevada ante Ag. Fcte ElevadaEosinófilos enSecreción Elevados VariablePronóstico Bueno Regular o malo

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA

OBJETIVOS:

• ESTIMAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS.

• IDENTIFICAR FACTORES PRECIPITANTES.

• IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOS DE CRISIS SEVERA DE ASMA.

• CONSIDERAR DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA EN LA SALA DE EMERGENCIA

HISTORIA CLINICA:

• BREVE

• INVESTIGAR EXPOSICIÓN A FACTORES PRECIPANTES

• FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS SEVERA.

• SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA.

• SEVERIDAD DE SINTOMAS DE ASMA (No de crisis, visitas a la emergencia,

hospitalizaciones).

• MEDICAMENTOS (Beta 2 agonista, Corticoesteroides orales o inhalados)

EXAMEN FISICO DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA

• DETERMINAR SEVERIDAD DE LA CRISIS (OBSTRUCCIÓN DEL

FLUJO DE AIRE)

Tos, disnea, sibilancias, opresión en el pecho, uso de músculos

accesorios, tiraje, cianosis, estado de alerta.

• ESCALAS DE SEVERIDAD: Índice pulmonar, escala de Tal.

• IDENTIFICAR COMPLICACIONES.

“SCORE” PULMONAR

Puntos FR Sibilantes Retraccion <6A >6A

0 <30 <20 no no

1 31-45 21-35 Final espiracion Leve

2 46-60 36-50 espiracion Moderada

3 >60 >50 insp. y espirac. Severa

0-3: Leve; 4-6: Moderada; 7-9: SeveraSmith Sr, Strunk RC. Pediatr Clin N Am 1999:46:1145-65

ASMA AGUDA

ESCALA DE TAL 0 1 2 3

SIBILANTES no Final insp. Insp y esp. A distancia

CIANOSIS no Peribucal Peribucal Generalizado (llanto) (reposo) Peribucal Subungueal

TIRAJE no Intercostal Intercostal Intercostal Subcostal Subcostal Aleteo nasal Supraesternal

FRECUENCIA 30 30-45 45-60 >60 RESPIRATORIA RN 40

PUNTUACION 0 4 8 12

ASMA AGUDA

LEVE………………………………………DE 1 a 4 PUNTOSMODERADA…………....………………...DE 5 a 8 PUNTOSSEVERA………………………....………...DE 9 a 12 PUNTOS

SATURACIÓN DE OXIGENO ARTERIAL

LEVE > 95%

MODERADA 91-95%

SEVERA < 90%

ASMA AGUDA

Pruebas complementarias en la crisis de asma

Radiografía de tórax• En el primer episodio de crisis asmática y/o

bronquiolitis• Si se sospecha de neumonía (fiebre alta, mal estado

general, clínica sugestiva)• Si antecedentes de sofocación • Si clara asimetría a la auscultación post beta 2

adrenergicos• En lactantes en menos de 6 meses de edad con fiebre

ASMA AGUDA CLASIFICACION

Leve:Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado.

Taquipnea

Flujo espiratorio máximo >70% VP

Saturación de oxígeno normal (>95%)

Excelente respuesta a los B2-agonistas

ASMA AGUDACLASIFICACIÓN

Moderada a severa:Disnea, sibilancias ,incapacidad para hablar normalmente

Taquipnea y taquicardia

Flujo espiratorio máximo :50% -70% VP

Saturación de oxígeno 91-95%

Moderada respuesta a los B2-agonistas

ASMA AGUDACLASIFICACIÓN

Severa potencialmente fatal:

Disnea severa con retracción paraesternal,incapaz de hablar, confusiónCianosis, pulso paradójicoTórax silente, taquipnea ,taquicardia o bradicardiaFlujo espiratorio máximo <33%VPSaturación de oxígeno<90%

ASMA AGUDAASMA POTENCIALMENTE FATAL

ANTECEDENTES DE ATAQUES SEVEROS

FALLA RESPIRATORIA

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

ATAQUES PRECIPITADOS POR COMIDAS

ASMA AGUDAANTECEDENTES DE:

HOSPITALIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

VARIAS HOSPITALIZACIONES EN EL ULTIMO AÑO

TRATAMIENTO RECIENTE DE ESTEROIDESORALES

USO FRECUENTE DE MEDICACION DE RESCATE

HISTORIA DE ENF.PSIQUIATRICA O PROBLEMASPSICOSOCIAL

HISTORIA DE ASMA NO CONTROLADA

ASMA AGUDASignos de Insuficiencia respiratoria inminente

ObnubilaciónRespiraciones irregulares y descordinadasHipotoniaPosicion supina

LactantesImposibilidad para succionarQuejido espiratorio

METAS DEL TRATAMIENTO PARA LA CRISIS AGUDA

DE ASMA

1. REVERTIR LA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA.

2. CORREGIR HIPOXEMIA.

3. PREVENIR HOSPITALIZACIONES Y RECURRENCIA DE

SÍNTOMAS

PLAN PARA EL MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)

A. TERAPIAS PRIMARIAS PARA LA CRISIS• ADMINISTRACIÓN REPETIDA DE BETA DOS AGONISTAS DE

ACCIÓN RAPIDA INHALADOS.• INTRODUCCIÓN TEMPRANA DE GLUCORTICOIDES

SISTEMICOS.• ADMINISTRACIÓN SUPLEMENTARIA DE OXIGENOB. VIGILAR O MONITORIZAR ESTRECHAMENTE LAS

RESPUESTAS AL TRATAMIENTO, CON MEDICIONES SERIADAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR Y SÍNTOMAS CLÍNICOS.

Tratamiento de la crisis GINA 2006

• Oxigeno ( Sat O2 95%)• Los beta 2 agonistas inhalados de accion rapida(2 a 4 inhalaciones cada 20 min en la primera hora. Crisis leves continuar 2 a 4 inhalaciones cada 3 o4 horas.Crisis moderadas a severas continuar 6 a 10inhalaciones cada 1 0 2 horas.

• Glucocorticoides Orales 0.5 a 1 mg de prednisona o su equivalente

parenteral ( Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis o metilprednisolona 1 a 2 mgs /kg/dosis

Tratamiento de la crisis GINA 2006

No

No

Crisis de Asma

Esteroide + Broncodilatadores Nebulizados o Aerosolizados

Evaluacion a los 30 minutos

¿Cumple con los criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion a los 30 minutos

¿Cumple con los criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion en hora y media

¿Cumple con los criterios de egreso?

No

No

Si

Si

Reiniciar el ciclo # 1

¿Cumple con los criterios de egreso?Tratamiento de mantenimiento

esquema # 2

Hospitalizar al paciente

Ciclo#1

Si

CRISIS AGUDA DE ASMATratamiento secuencial

Ministerio de Salud y Desarrollo Social División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares

Concenso Punta Cana. 2001

Leve

2 Agonista

2 Agonista +Ipratropio +Esteroides sistèmicos

Moderada a Severa

Hospitalización o ingreso a UCI

IRA o respuesta inadecuada

ASMA AGUDAMANEJO DE LA CRISIS

Tratamientos no recomendados para la crisis GINA 2006

• Sedantes.• Drogas mucoliticas (pueden empeorar la tos)• Fisioterapia del torax (incomoda al paciente).• Hidratación con grandes volumenes de liquidos para adultos y niños mayores. Puede ser necesaria en lactantes o niños pequeños.• Antibioticos ( solo cuando se asocia neumonia o

sinusitis.

TRATAMIENTO AL EGRESO (POST EMERGENCIA)

MEDICAMENTOS A CORTO PLAZO:

BRONCODILATADORES (BETA DOS AGONISTAS INHALADOS)

POR CORTO TIEMPO.

CORTICOESTEROIDES ORALES:

CICLO CORTOS 5 – 10 DIAS

EDUCACIÓN.

a. EVITAR FACTORES DESENCADENANTES Y CONTROL AMBIENTAL

b. MEDICAMENTOS CONTROLADORES DE SÍNTOMAS.

c. DESTREZAS Y MANEJOS DE INHALADORES.

d. PLANES PARA ACTUAR EN LAS EMERGENCIAS.

e. REFERENCIA A MEDICOS ESPECIALISTAS SI ES NECESARIA.